Politraumatism

Polytrauma în literatura de limbă engleză - traume multiple, polytrauma.

Trauma combinată este un concept colectiv care include următoarele tipuri de leziuni:

• multiple - daune mai mult de două organe interne într-o singură cavitate sau mai mult de două unități anatomice și funcționale (segmente) sistemului musculo-scheletice (de exemplu, leziuni hepatice și ulcere, fractură a femurului și antebraț),
• sochetannye - deteriorarea simultană a două sau mai multe anatomice regiuni ale celor două cavități sau deteriorarea organelor interne și a sistemului musculo-scheletice (de exemplu, splina si vezica urinara, cavitatea si membrelor fractura oaselor toracice, traumatismelor craniene și deteriorarea pelvis)
• combinate - daune cauzate de factori traumatici de natură diferită (mecanică, termică, radiații) și numărul lor este nelimitat (de exemplu, o fractură a femurului și o arsură a oricărei zone a corpului).

Codul ICD-10

Principiul de codare multiple leziuni ar trebui să fie utilizate cât mai larg posibil combinată la poziția pentru mai multe leziuni utilizează în detrimentul de detaliu natura prejudiciului individuale sau dezvoltarea statistică primară, atunci când este mai convenabil pentru a înregistra un singur cod, în alte cazuri, toate componentele de leziuni trebuie codificate separat

T00 Leziuni superficiale care profite de mai multe zone ale corpului

• T01 Deschide răni care prind mai multe zone ale corpului
• T02 Fracturi care capturează mai multe zone ale corpului
• T03 Dislocări, entorse și leziuni ale aparatului capsular-ligamentos al articulațiilor, care prind mai multe zone ale corpului
• T04 Vătămare prin strivire, zone multiple ale corpului
• T05 Amputări traumatice care implică mai multe zone ale corpului
• T06 Alte leziuni care implică mai multe zone ale corpului, neclasificate în altă parte
• T07 Leziuni multiple, nespecificate

Cu un prejudiciu combinat, poate fi necesar să codificați daunele cauzate de alți factori:

• Т20-Т32 Arsuri termice și chimice
• T33-T35 Degeraturi

Uneori, unele complicații ale polytrauma

• T79 Unele complicații precoce ale rănilor, care nu sunt clasificate în altă parte

Epidemiologia politraumului

Potrivit OMS, până la 3,5 milioane de persoane mor anual în urma unui accident. În țările dezvoltate economic, leziunile ocupă locul al treilea în lista cauzelor de deces în Rusia - al doilea în Rusia, la barbati mai tineri de 45 de ani, iar femeile sub 35 de ani de leziuni traumatice - principala cauza de deces, cu 70% din cazuri - traumatisme severe combinate. Victimele cu leziuni multiple reprezinta 15-20% din numărul total de pacienți cu daune mecanice prevalenta politraumatism supuse unor fluctuații semnificative și depinde de condițiile specifice ale unui anumit domeniu (datele demografice, caracteristicile de producție, predominarea populației rurale sau urbane, și așa mai departe. D.). Cu toate acestea, în general, lumea a observat o tendință de a crește numărul victimelor cu leziuni multiple. Frecvența politraumului în ultimul deceniu a crescut cu 15%. Letalitatea cu acesta este de 16-60%, iar în cazuri severe - de 80-90%. Potrivit cercetătorilor americani, în 1998, 148 de mii de americani au murit din cauza diferitelor leziuni traumatice, iar rata mortalității a fost de 95 de cazuri la 100 mii din populație. În Regatul Unit, în 1996, au fost înregistrate 3.740 de decese ca urmare a leziunilor grave, care au reprezentat 90 de cazuri la 100 mii din populație. În Federația Rusă pe scară largă studii epidemiologice au fost efectuate, cu toate acestea, după unii autori, numărul de decese la 100 mii populație politraumatism - 124-200 (ultima cifră - pentru orașele mari). Costul aproximativ al tratării fazei acute a leziunilor traumatice în SUA este de 16 miliarde USD pe an (a doua unitate medicală cea mai scumpă din unitatea medicală). Daunele economice totale cauzate de leziuni (luând în considerare moartea și handicapul victimelor, veniturile pierdute și impozitele, costul asistenței medicale) în SUA este de 160 miliarde USD pe an. Aproximativ 60% dintre victime nu supraviețuiesc unei îngrijiri medicale calificate și mor în cel mai scurt timp după accidentare (la fața locului). Dintre pacienții internați cu cea mai mare rată de mortalitate observat în primele 48 de ore, care este asociat cu dezvoltarea de pierderi masive de sânge, șoc, leziuni ale organelor vitale si grave leziuni traumatice ale creierului. Mai mult, principalele cauze ale morții sunt complicațiile infecțioase, sepsisul și PON. În ciuda realizărilor medicinei moderne, mortalitatea de la politrauma în unitățile de terapie intensivă în ultimii 10-15 ani nu a scăzut. 40% dintre supraviețuitori rămân invalizi. În majoritatea cazurilor, populația în vârstă de 20-50 ani suferă, iar numărul bărbaților este de aproximativ două ori mai mare decât cel al femeilor. Leziunile la copii sunt înregistrate în 1-5% din cazuri. Nou-născuții și sugarii sunt mai susceptibili să sufere ca pasageri în accidente rutiere, la vârste mai înaintate - ca bicicliști și pietoni. Evaluarea daunelor cauzate de politraumatism, trebuie remarcat faptul că numărul de ani unlived, el este semnificativ mai mare decât cea a cardiovasculare, cancer si boli infectioase combinate.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cauzele politraumului

Cea mai comună cauză a traumei combinate este accidentele auto și feroviare, care se încadrează din înălțime, daune violente (inclusiv răni de pușcă, minelor explozive etc.). Potrivit cercetătorilor germani, în 55% din cazuri, politrauma este rezultatul unui accident, în 24% - răni industriale și odihnă activă, în 14% - căderi de înălțime. Cele mai complexe combinații de vătămări sunt observate după un accident (57%), cu leziuni toracice care apar în 45% din cazuri, TBC în 39% și leziuni la 69%. Important pentru predicția CCT, a traumatismului toracic și abdominal (în special cu sângerări în stadiul pre-spital). Deteriorarea organelor stomacului și a oaselor pelvine ca componentă a politraumului este întâlnită în 25-35% din toate cazurile (și în 97% sunt închise). Datorită incidenței ridicate a afectării țesuturilor moi și a sângerărilor, letalitatea la leziunile pelvine reprezintă 55% din cazuri. Deteriorarea coloanei vertebrale ca o componentă a politraumului este întâlnită în 15-30% din toate cazurile, în legătură cu care fiecare pacient este suspectat în mod inconștient de traumă spinării.

Mecanismul traumatismului are un efect semnificativ asupra prognosticului tratamentului. Într-o coliziune cu o mașină:

• în pietoni 47% dintre cazuri sunt întâlnite cu TAC, în 48% - leziuni ale extremităților inferioare, în 44% - traumatisme ale pieptului,
• la bicicliști în 50-90% din cazuri - leziuni la nivelul membrelor și la 45% - CCT (utilizarea căștilor de protecție reduce semnificativ cantitatea de leziuni grave), traumatismul toracic este o raritate.

În caz de accidente de mașină, utilizarea centurilor și a altor elemente de siguranță determină tipurile de răniri:

• Persoanele care nu poartă centuri de siguranță sunt dominate de TBI sever (75% din cazuri), în timp ce cei care le utilizează sunt mai susceptibili de a suferi de traume abdominale (83%) și coloanei vertebrale.
• La impacturile laterale se înregistrează leziuni ale pieptului (80%), abdomenului (60%), oaselor pelvine (50%).
• La impacturile din spatele coloanei vertebrale cervicale suferă mai des.

Utilizarea sistemelor de securitate moderne reduce semnificativ numărul de cazuri de leziuni grave la nivelul cavității abdominale, pieptului și coloanei vertebrale.

Căderile de la o înălțime pot fi fie o consecință a unei șanse, fie o încercare de sinucidere. La căderi neașteptate se remarcă adesea grele TBT și la sinucideri - traume ale extremităților inferioare.

[6], [7], [8]

Cum se dezvoltă politrauma?

Mecanismul de dezvoltare a traumei combinate depinde de natura și tipul de leziuni primite. Principalele componente ale patogenezei sunt pierderea acută de sânge, șocul, boala traumatică:

• apariția simultană a mai multor focare de impulsuri patologice nociceptive conduce la dezintegrarea mecanismelor compensatorii și la întreruperea reacțiilor de adaptare,
• existența simultană a mai multor surse de sângerare externă și internă face dificilă estimarea adecvată a volumului de pierderi de sânge și corecția acesteia,
• endotoxicoza posttraumatică precoce, observată cu leziuni grave ale țesuturilor moi.

Una dintre cele mai importante caracteristici ale dezvoltării polytrauma este povara reciprocă cauzată de multiplicitatea daunelor mecanice și efectul multifactor. În același timp, fiecare prejudiciu agravează gravitatea situației patologice generale, are loc mai sever și cu un risc mai mare de complicații, inclusiv infecții, decât cu traume izolate.

Daune CNS atrage după sine o încălcare a regulamentului și coordonarea proceselor neurohormonali reduce dramatic eficiența mecanismelor compensatorii și crește semnificativ probabilitatea complicațiilor septice. Trauma la nivelul sânului duce în mod inevitabil la agravarea hipoxiei ventilatoare și a circulației. Deteriorarea cavitatea abdominală și endotoxicozei spațiu retroperitoneal însoțită de o creștere pronunțată și semnificativă a riscului de infecție, care este cauzata in special de strukturnofunktsionalnymi acestei regiuni anatomice, participarea lor în metabolismul, de cuplare funcțională la activitatea microflorei intestinale. Leziuni musculo-scheletice creste riscul de deteriorare secundar la nivelul țesuturilor moi (apariția hemoragiilor, necroză), amplifică impulsurile patologice din fiecare din zona afectată. Imobilizarea segmentelor deteriorate ale corpului este asociat cu lipsa de activitate fizică prelungită a pacientului, care exacerbează simptomele de hipoxie, care, la rândul său, crește riscul infecțios, trombembolicheskih, trofice și complicațiile neurologice. Astfel, patogeneza impovarator reciproce a prezentat mai multe mecanisme de ori-noplanovyh, dar pentru cele mai multe dintre ele un link versatil si importanta - hipoxie.

Simptomele politraumului

Imaginea clinică a traumei combinate depinde de natura, de combinația și de severitatea componentelor sale, un element important fiind împovărarea reciprocă. În perioada inițială (acută) este posibilă discrepanță între leziuni vizibile și severitatea afecțiunii (gradul de tulburări hemodinamice rezistente la terapia), care necesită atenția medicului pentru recunoașterea în timp util a componentelor politraumatizați. In perioada posleshokovom timpurie (după oprirea sângerării și stabilizarea hemodinamicii sistemice) au suferit o mare probabilitate de apariție a ARDS, tulburări acute ale metabolismului sistemic, complicațiile coagulopatice, embolie grăsime, ficat si insuficienta renala. Astfel, trăsătura distinctivă a primei săptămâni este dezvoltarea MES.

Următoarea etapă a bolilor traumatice se caracterizează printr-un risc crescut de complicații infecțioase. Există o posibilă localizare a infecției ranilor, a pneumoniei, a abceselor în cavitatea abdominală și în spațiul retroperitoneal. În rolul agenților patogeni pot acționa ca microorganisme endogene și nosocomiale. Există o mare probabilitate de generalizare a procesului infecțios - dezvoltarea sepsisului. Riscul ridicat de complicații infecțioase la politrauma se datorează imunodeficienței secundare.

În perioada de convalescență (de obicei prelungită), astenia predomină, iar corecția progresivă a tulburărilor sistemice și a tulburărilor funcționale apare în activitatea organelor interne.

Există următoarele caracteristici ale prejudiciului combinat:

• dificultăți obiective în diagnosticarea pagubelor,
• împovărarea reciprocă,
• o combinație de leziuni care exclud sau împiedică desfășurarea măsurilor de diagnosticare și terapeutice,
• frecvența crescută a complicațiilor severe (șoc, ODN, artrită, comă, coagulopatie, grăsime și tromboembolism etc.)

Există complicații timpurii și târzii ale traumei.

Complicații ale perioadei timpurii (primele 48 de ore):

• pierderi de sânge, tulburări hemodinamice, șoc,
• embolie grasă,
• coagulopatie
• constienta defectuoasa,
• OPN,
• tulburări respiratorii,
• tromboza venelor adanci si PE,
• hipotermie.

Complicațiile perioadei târzii:

• infecțioase (inclusiv nosocomiale) și sepsis,
• tulburări neurologice și trofice,
• PON.

Cercetătorii interni combină manifestările timpurii și târzii ale poli-traumelor cu conceptul de "boală traumatică". Afecțiunea traumatică este un proces patologic cauzat de traume mecanice grave, iar schimbarea factorilor de patogeneză principali determină o secvență regulată de perioade de curs clinic.

Perioadele bolilor traumatice (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• șoc și alte tulburări acute - 12-48 ore,
• PON - 3-7 zile,
• infecții complicate sau un risc special de apariție a acestora - 2 săptămâni - 1 lună sau mai mult,
• întârzierea convalescenței (tulburări neurologice și trofice) - de la câteva săptămâni până la câteva luni.

Clasificarea politraumului

Cu privire la răspândirea leziunilor traumatice:

• trauma izolată - apariția unui accent traumatic izolat într-o regiune anatomică (segment),
• multiple - mai mult de două focare traumatice într-o regiune anatomică (segment) sau într-un sistem,
• combinate - apariția a mai mult de două focare traumatice (izolate sau multiple) în diferite regiuni anatomice (segmente) sau deteriorarea a mai mult de două sisteme sau cavități sau cavități și sisteme,
• combinate - rezultatul a mai mult de doi factori fizici.

Pe gravitatea leziunilor traumatice (Rozhinsky MM, 1982):

• traumatismul nu pune în pericol viața - toate variantele de afectare mecanică fără tulburări pronunțate în activitatea organismului și pericol imediat pentru viața victimei,
• pune în pericol viața - leziuni anatomice ale organelor vitale și ale sistemelor de reglementare, chirurgicale detașabile cu furnizarea în timp util de îngrijire calificată sau specializată,
• mortal - distrugerea organelor vitale și a sistemelor de reglementare, care nu pot fi îndepărtate chirurgical, chiar și cu îngrijire calificată în timp util.

La localizarea rănilor traumatice capul, gâtul, pieptul, abdomenul, pelvisul, coloana vertebrală, membrele superioare și inferioare, spațiul retroperitoneal.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnosticul politraumului

Întrebarea pacientului vă permite să clarificați plângerile și mecanismul vătămării, ceea ce facilitează foarte mult cercetarea și examinarea diagnosticului. Adesea, istoricul anamneziei este dificil datorită unei încălcări a conștiinței victimei. Înainte de examinare, victima ar trebui să fie complet dezbrăcată. Acorde o atenție la aspectul general al pacientului, colorarea pielii și mucoaselor, starea pulsului, răni localizate, abraziunile, echimozele, poziția afectată (stimulată, pasivă și activă), care permite detectarea aproximativ daune. Metodele de percuție și auscultare examinează toracele, palpatează abdomenul. Inspectați cavitatea orală, îndepărtați mucusul, sângele, vărsătura, protezele detașabile, fixați limba scufundată. La examinarea atenția plată piept la suma de tur sale, se stabilește dacă există o retragere sau părți bombate, de aspirare a aerului în rana, umflarea venelor gâtului. Creșterea surzilor de tonuri cardiace, dezvăluită în timpul auscultării, poate fi un semn de deteriorare și tamponare a inimii.

Pentru evaluarea obiectivă a stării victimei, gravitatea pagubelor și a prognosticului, sunt utilizate scalele de comă Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Majoritatea evenimentelor prezentate în figură sunt efectuate simultan.

La pacienții aflați în stare stabilă, este efectuată CT a craniului și a creierului înainte de examinarea cavității abdominale.

În cazul în care pacienții într-o stare instabilă (există simptome neurologice focale, în conformitate cu ultrasunete si lavaj peritoneal - lichidului liber în cavitatea abdominală) terapie de perfuzie nu reușește să mențină parametrii tensiunii arteriale în condiții de siguranță, scanare CT a capului pentru a efectua o laparotomie.

Înainte de evaluarea stării neurologice, victimele încearcă să nu prescrie sedative. Dacă pacientul are tulburări de respirație și / sau tulburări de conștiență, atunci este necesar să se asigure o prudență fiabilă a căilor respiratorii și o monitorizare constantă a oxigenării sângelui.

Pentru a selecta tactica terapeutică corectă și secvența intervențiilor chirurgicale, este necesar să determinăm cât mai repede posibil leziunile dominante (care determină severitatea stării victimei în momentul de față). Este demn de remarcat faptul că, în timp, locul de conducere poate merge la diferite leziuni. Tratamentul politraumului este împărțit condiționat în trei perioade de resuscitare, tratament, reabilitare.

[14], [15], [16], [17], [18]

Explorări instrumentale

Studii urgente

• lavajul peritoneal
• CT a craniului și a creierului,
• X-ray (piept, pelvis), dacă este necesar - CT,
• Ecografia cavităților pleurale și pleurale, rinichi

În funcție de severitatea afecțiunii și de lista procedurilor de diagnostic necesare, toate victimele sunt împărțite condițional în trei clase:

1. Origine - severă, leziuni amenințătoare de viață nu este pronunțată neurologice, respiratorii și tulburări hemodinamice procedurile de diagnosticare toracica cu raze X, ultrasunete a abdomenului, ecocardiografie (dacă este necesar). CPR paralel efectuat și de urgență acțiuni medicale intubare și VI A (în traumatism cranian sever, disfunctie respiratorie), și un toracostomie puncție (cu revărsat pleural masiv), oprirea sângerării chirurgicale.
2. Al doilea este un prejudiciu grav, dar pe fondul unei terapii masive de perfuzie, starea victimelor este relativ stabilă. Examinarea pacienților este direcționat pentru a găsi și de a elimina pune viata in pericol complicatii cu ultrasunete a abdomenului, organele piept rengenografiya în patru poziții anigiografiya (cu embolizarea ulterioară a sursei de sângerare), CT cerebral.
3. Al treilea - victimele într-o stare stabilă. Pentru diagnosticarea rapidă și precisă a daunelor și determinarea tacticii ulterioare, acești pacienți sunt recomandați să efectueze CT a întregului corp.

Cercetare de laborator

Toate testele de laborator necesare sunt împărțite în mai multe grupe:

Disponibil în 24 de ore, rezultatul este gata într-o oră

• determinarea concentrației de hematocrit și hemoglobină, numărul diferențial al numărului de leucocite,
• determinarea în sânge a concentrației de glucoză, cloruri de Na +, K ', azot de uree și creatinină,
• definirea indicatorilor de hemostază și coagulogramă - PTI, timp de protrombină sau INR, APTT, concentrația de fibrinogen și numărul de trombocite,
• analiza generală a urinei.

Disponibil în 24 de ore, rezultatul este gata în 30 de minute, iar la pacienții cu perturbări severe ale oxigenării și ventilației se efectuează imediat:

• analiza gazului de sânge arterial și venos (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), echilibrul acido-bazic

Disponibil zilnic:

• determinarea microbiologică a agentului patogen și sensibilitatea sa la antibiotice,
• determinarea parametrilor biochimici (CK, LDH din fracțiile a-amilazei ALT serice, ACT, concentrația bilirubinei și fracțiunile acestuia, activitatea fosfatazei alcaline, y-glutamil, etc.),
• controlul concentrației de medicamente (glicozide cardiace, antibiotice etc.) în fluidele corporale (de preferință).

Când un pacient intră într-un spital, este obligat să determine grupul de sânge și factorul Rh, să efectueze teste pentru infecțiile transmise prin sânge (HIV, hepatită, sifilis).

În anumite stadii de diagnosticare și tratare a victimelor, poate fi utilă studierea concentrației de mioglobină, hemoglobinei libere și procalcitoninei.

Monitorizarea

Observații constante

• controlul frecvenței cardiace și ritmului cardiac,
• puls oximetrie (S02),
• concentrația de CO2 în amestecul de gaze expirat (pentru pacienții cu IVL);
• măsurarea invazivă a presiunii venoase arteriale și centrale (cu starea instabilă a victimei);
• măsurarea temperaturii centrale,
• măsurarea invazivă a hemodinamicii centrale prin diverse metode (termodiluție, termodiluție transpulmonară - cu hemodinamică instabilă, șoc, ARDS).

Observații observate în mod regulat

• măsurarea tensiunii arteriale de către manșetă,
• măsurarea CB,
• determinarea greutății corporale,
• ECG (pentru pacienții cu vârsta peste 21 de ani).

Tehnici invazive (cateterism arteriala periferica, inima dreapta) prezinta victimele cu hemodinamică instabilă (rezistente la tratament), edem pulmonar (terapia cu lichide pe fundal), precum și pacienți care au nevoie de oxigenare monitorizare arteriale. Cateterizarea inimii drepte este, de asemenea, recomandată pentru cei cu OPL / ARDS care au nevoie de suport respirator.

Este necesară echiparea unității de terapie intensivă

• Echipament pentru suport respirator.
• Seturi pentru resuscitare (inclusiv sacul Ambo și măștile faciale de diverse dimensiuni și forme) - pentru transferul pacienților la ventilația mecanică.
• Tuburi endotraheale și traheostomice de diferite dimensiuni cu manșete de joasă presiune și non-manichiură (pentru copii).
• Echipament de aspirație a conținutului cavității bucale și a căilor respiratorii cu un set de catetere de salubritate de unică folosință.
• Catetere și echipamente pentru accesul permanent venos (central și periferic).
• Truse pentru efectuarea toracocentezei, drenajul cavităților pleurale, traheostomie.
• Paturi speciale.
• Soferul unui ritm de inima (echipamentul pentru EKS).
• Echipamente pentru încălzirea victimei și controlul temperaturii în cameră.
• Dacă este necesar - aparatură pentru înlocuirea terapiei renale și detoxifiere extracorporală.

Indicatii pentru spitalizare

Toate victimele cu suspiciune de politraum pentru examinare și tratament sunt spitalizate într-un spital cu posibilitatea de a oferi asistență specializată. Este necesar să se adere la strategia logică de spitalizare, care permite în cele din urmă recuperarea cea mai rapidă a victimei cu cel mai mic număr de complicații și nu este banal să livreze pacientul la cea mai apropiată instituție medicală. În majoritatea victimelor cu traume combinate, condiția este inițial evaluată ca fiind severă sau extrem de dificilă, astfel că sunt internați în UTI. Atunci când este necesară intervenția chirurgicală, terapia intensivă este utilizată ca preparat preoperator, scopul acesteia este de a menține funcțiile vitale și pregătirea minimă suficientă a pacientului pentru operație. În funcție de natura pagubelor, pacienții trebuie spitalizați sau transferați către spitale specializate - leziuni ale măduvei spinării, arsuri, microchirurgie, intoxicații, psihiatrie.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Tratamentul victimelor cu traume severe combinate necesită implicarea specialiștilor din diferite profiluri. Numai prin eforturi comune de medici de terapie intensiva, chirurgi de diferite specializări, traume, radiologi, neurologi si alti specialisti, putem spera la un rezultat favorabil. Tratamentul cu succes al acestor pacienți necesită consecvență și continuitate în acțiunile personalului medical în toate etapele de îngrijire. O condiție necesară pentru a obține cele mai bune rezultate ale tratamentului de politraumatism - instruit personalul medical și de îngrijire medicală, atât la spital și prespitalicească asistență, coordonarea eficientă a spitalizării victimei la un spital, în cazul în care asistența de specialitate vor fi furnizate imediat. Majoritatea pacienților cu politermă după ciclul principal necesită un tratament lung de recuperare și reabilitare cu implicarea medicilor de specialități relevante.

Tratamentul politraumului

Scopurile tratamentului sunt terapia intensivă a victimelor cu o traumă combinată - un sistem de măsuri medicale menite să prevină și să corecteze încălcările funcțiilor critice de viață, asigurând răspunsurile normale ale organismului la daune și obținând o compensație durabilă.

Principiile primului ajutor:

• asigurarea permeabilității căilor respiratorii și a strâmtorării pieptului (cu rănile sale penetrante, pneumotoraxul deschis);
• întreruperea temporară a sângerărilor externe, evacuarea prioritară a victimelor cu semne de sângerare internă continuă,
• asigurând accesul vascular adecvat și inițierea timpurie a terapiei prin perfuzie,
• anestezie,
• imobilizarea fracturilor și deteriorarea excesivă a pneurilor de transport,
• atent transportul victimei pentru furnizarea de îngrijiri medicale specializate.

Principii generale de tratare a victimelor cu politrauma

• cea mai rapidă recuperare și întreținere a perfuziei țesuturilor adecvate și a schimbului de gaz,
• dacă sunt necesare măsuri de resuscitare generală, acestea se efectuează în conformitate cu algoritmul ABC (Airways, Breath, Circulation - permeabilitatea căilor respiratorii, respirația artificială și masajul indirect al inimii);
• anestezie adecvată,
• menținerea hemostazei (inclusiv metodele chirurgicale și farmacologice), corectarea coagulopatiei,
• asigurarea adecvată a nevoilor de energie și de plastic ale corpului,
• monitorizarea stării pacientului și creșterea vigilenței cu privire la posibila dezvoltare a complicațiilor.

Terapia tulburărilor circulatorii

• Este necesar să se monitorizeze constant situația victimei.
• Victimele vin adesea cu hipotermie și vasoconstricție, care pot masca și împiedica recunoașterea în timp util a hipovolemiei și tulburărilor de circulație periferică.
• Prima etapă a suportului hemodinamic este introducerea soluțiilor perfuzabile pentru restabilirea rapidă a perfuziei adecvate. Soluțiile coloidale izoterice cristaloide și izocice au aceeași eficacitate clinică. Pentru a menține hemodinamica (după restaurarea stării volemice), uneori este indicată introducerea medicamentelor vasoactive și / sau cardiotonice.
• Monitorizarea transportului de oxigen face posibilă detectarea dezvoltării disfuncției multiple a organelor mai devreme decât manifestările sale clinice (acestea se observă la 3-7 zile după traumă).
• Odată cu creșterea acidozei metabolice, este necesar să se verifice adecvarea terapiei intensive efectuate, să se excludă sângerarea latentă sau necroza țesuturilor moi, OCH și leziuni miocardice, artrita.

Corectarea tulburărilor respiratorii

Toate victimele sunt expuse imobilizarea gâtului până când fracturile și instabilitatea vertebrelor cervicale sunt excluse. Mai întâi de toate, ele exclud trauma la nivelul gâtului la pacienții fără conștiență. În acest scop, se efectuează un examen cu raze X, victima fiind examinată de un neurolog sau neurochirurg.

În cazul în care pacientului i se administrează ventilație, înainte de a se opri, trebuie să vă asigurați stabilitatea hemodinamicii, starea satisfăcătoare a parametrilor de schimb de gaze, eliminarea acidozei metabolice, încălzirea adecvată a victimei. Dacă starea pacientului este instabilă, atunci transferul la respirație independentă trebuie amânat.

Dacă pacientul respiră independent, trebuie furnizat oxigen pentru a menține oxigenarea arterială adecvată. Cu ajutorul anesteziei non-opresive dar eficiente, se obține o adâncime suficientă de respirație, care împiedică atelectazia plămânilor și dezvoltarea unei infecții secundare.

Când se prevede o ventilație prelungită, este prezentată formarea timpurie a traheostomiei.

[19], [20], [21], [22], [23]

Terapie prin transfuzie

Transportul adecvat al oxigenului este posibil la o concentrație de hemoglobină mai mare de 70-90 g / l. Cu toate acestea, pacienții cu boli cronice ale stistemy cardiovasculare exprimat acidoză metabolică, scăzută CO și presiunea parțială a oxigenului din sânge venos amestecat este necesară pentru a menține o valoare mai mare - 90-100 g / l.

În cazul reapariției sângerării sau dezvoltării coagulopatiei, este necesară stocarea masei eritrocitare, în comparație cu gruparea și afinitatea cu rhesus.

Indicații pentru utilizarea FFP - pierderi masive de sânge (pierderea bcc pe zi, sau o jumătate, timp de 3 ore) și coagulopatie (timpul de trombină și APTT mai mult de 1,5 ori mai mult decât normal). Doza inițială recomandată de FFP este de 10-15 ml / kg de greutate corporală a pacientului.

Este necesar să se mențină un număr de trombocite 50h10 ⁹ / l, și la pacienții cu hemoragie masivă sau TBI severe - mai mult de 100x10 ⁹ / L. Volumul inițial al trombocitelor donatoare este de 4-8 doze sau o doză de tromboconcentrat.

Indicare pentru utilizarea factorului VIII de coagulare (crioprecipitat) - scăderea concentrației de fibrinogen mai mică de 1 g / l. Doza inițială este de 50 mg / kg.

În terapia intensivă pentru hemoragii severe cu leziuni închise, se recomandă utilizarea factorului VII de coagulare a sângelui. Doza inițială a medicamentului este de 200 μg / kg și apoi după 1 și 3 ore - 100 μg / kg.

Anestezie

Anestezia adecvată este necesară pentru a preveni dezvoltarea instabilității hemodinamice, pentru a crește excursiile toracice respiratorii (în special la pacienții cu leziuni toracice, abdominale și spinale).

Anestezie locală (în absența contraindicațiilor ca o infecție locală și coagulopatii), precum și metode de analgezie, controlată de pacient, contribuie la o mai bună ameliorare a durerii.

Opioidele sunt utilizate într-o perioadă de traume acute, iar AINS sunt mai eficiente pentru stoparea sindromului de durere cu leziuni osoase. Cu toate acestea, ele pot provoca coagulopatie, ulcere de stres ale membranei mucoase a stomacului și intestinelor și afectarea funcției renale.

La determinarea indicațiilor pentru anestezie trebuie amintit că anxietatea, agitația victimei pot fi cauzate de alte cauze (leziuni cerebrale, infecții etc.) decât durere.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Sursă de alimentare

Administrarea precoce a suportului nutrițional (imediat după normalizarea hemodinamicii centrale și a perfuziei tisulare) conduce la o reducere semnificativă a numărului de complicații postoperatorii.

Puteți utiliza o nutriție parenterală completă sau enterală, precum și combinațiile acestora. În timp ce victima este în stare gravă, valoarea energetică zilnică a alimentelor este de cel puțin 25-30 kcal / kg. La o dietă completă enterală, pacientul ar trebui să fie transferat cât mai curând posibil.

[31], [32], [33], [34]

Infecții complicate

Dezvoltarea complicațiilor infecțioase depinde în mare măsură de localizarea vătămării și natura vătămării (deschisă sau închisă, indiferent dacă există o contaminare a plăgii). Tratamentul chirurgical, profilaxia tetanosului, terapia cu antibiotice (de la o singură programare la tratament timp de câteva săptămâni) pot fi necesare.

Cateterele intravenoase instalate în timpul măsurilor urgente și de resuscitare (uneori fără a observa condițiile aseptice) trebuie înlocuite.

La pacienții cu politraumatism observat un risc crescut de infecții secundare (infecții ale tractului respirator în special și suprafețele plăgilor asociate cu cateterizarea vaselor mari, cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal). Pentru diagnosticul lor în timp util ar trebui să fie realizată în mod regulat (la fiecare 3 zile) investigația bacteriologică a fluidelor corporale (sânge, urină, aspirate traheobronsice, descarcarea de gestiune din canalele de scurgere), precum și pentru a monitoriza posibila focar de infecție care.

Pericole și complicații periferice

Cand un prejudiciu apare frecvent la nivelul membrelor nervilor daune și musculare, tromboza vaselor de sânge, aport sanguin insuficient, care, în final poate duce la rabdomioliza și sindromul de compresie. În ceea ce privește dezvoltarea acestor complicații, este necesară o vigilență sporită pentru a efectua o intervenție chirurgicală corectivă cât mai curând posibil.

Pentru prevenirea tulburări neurologice și trofice (escare, ulcere venoase) utilizează metode și echipamente speciale (în special, saltele speciale anti-bedsore și paturi, care să permită să efectueze o terapie completă cinetică).

Prevenirea complicațiilor majore

Pentru a preveni dezvoltarea trombozei venoase profunde, numiți heparină. Utilizarea lor este deosebit de importantă după operațiile ortopedice la nivelul extremităților inferioare, pelvisului și, de asemenea, cu imobilizare prelungită. Trebuie remarcat faptul că administrarea de doze mici de heparine cu greutate moleculară mică este asociată cu mai puține complicații hemoragice decât tratamentul cu medicamente nefracționate.

Pentru prevenirea ulcerului de stres al tractului gastro-intestinal, cele mai eficiente sunt inhibitorii pompei de protoni.

Prevenirea infecțiilor nosocomiale

Monitorizarea regulată a pacienților este necesară pentru detectarea în timp util și corectarea eventualelor complicații tardive (pancreatită, colecistită nekalkulezny, PON), care ar putea necesita punerea în aplicare a laparotomie repetate, ecografie, CT.

Tratamentul medicamentos al politraumului

Etapa de resuscitare

Dacă intubarea se formează la cateterism venos central, adrenalina, atropina si lidocaina pot fi administrate endotraheal, creșterea dozei de 2-2,5 ori comparativ cu administrarea intravenoasă necesară.

Este foarte util să utilizați soluții saline pentru a umple bcc. Utilizarea soluțiilor de glucoză fără monitorizarea glicemiei este nedorită din cauza efectelor adverse ale hiperglicemiei asupra sistemului nervos central.

Adrenalina pentru resuscitare este administrată începând cu o doză standard de 1 mg la fiecare 3-5 minute, dacă este ineficientă, dozele sunt crescute.

Bicarbonatul de sodiu se administrează cu hiperkaliemie, acidoză metabolică, stop de circulație prelungită. Cu toate acestea, în ultimul caz, utilizarea medicamentului este posibilă numai cu intubarea traheei.

Dobutamina este indicată la pacienții cu CB scăzut și / sau saturație scăzută a sângelui venos mixt, dar cu o schimbare adecvată a tensiunii arteriale ca răspuns la încărcarea prin perfuzie. Medicamentul poate determina scăderea tensiunii arteriale, tahiaritmiile. La pacienții cu semne de afectare a fluxului de sânge al organelor, numirea dobutaminei poate îmbunătăți performanța de perfuzare prin creșterea CB. Cu toate acestea, utilizarea de rutină a medicamentului pentru a menține un supranormalnom hemodinamicii centrale la nivelul [index cardiac mai mare de 4,5 l / (minhm ² )] nu este însoțită de o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor clinice.

Dopamina (dopamina) și norepinefrina cresc efectiv tensiunea arterială. Înainte de a le folosi, este necesar să se asigure reaprovizionarea adecvată a CCA. Dopamina crește CB, dar utilizarea sa este limitată în unele cazuri din cauza dezvoltării tahicardiei. Norepinefrina este utilizată ca un medicament vasopresor eficient.

Nu recomandați utilizarea unor doze mici de dopamină pentru a menține funcția renală.

Fenilefrina (mezaton) este un medicament alternativ pentru creșterea tensiunii arteriale, în special la pacienții predispuși la tahiaritmiile.

Utilizarea epinefrinei este justificată la pacienții cu hipotensiune refractară. Cu toate acestea, atunci când se utilizează, se observă adesea efecte secundare (de exemplu, este capabil să reducă fluxul sanguin mesenteric, provocând dezvoltarea hiperglicemiei persistente).

Pentru a menține o valoare adecvată pentru media BP și CB, este posibilă administrarea simultană separată a vasopresorului (noradrenalină, fenilefrină) și a medicamentelor inotropice (dobutamina).

Tratamentul non-farmacologic al politraumului

Indicatii pentru intubarea imediata a traheei:

• Obstrucția tractului respirator, incluzând severitatea moderată și deteriorarea severă a țesuturilor moi ale feței, oasele craniului facial, arsurile tractului respirator.
• Gipoventilyatsiya.
• Hipoxemie severă cu inhalare de O2.
• Oprirea conștiinței (Scala Glasgow Coma este mai mică de 8 puncte).
• Insuficiență cardiacă.
• Șoc hemoragic sever.

Recomandări pentru o intubare urgentă a traheei

• Metoda principală este intubarea orotraheală de către un laringoscop direct.
  • Dacă pacientul păstrează tonusul muscular (nu puteți lua maxila inferioară), utilizați medicamente farmacologice pentru a atinge următoarele obiective:
    • blocarea neuromusculară,
    • sedare (dacă este necesar);
    • menținerea unui nivel sigur de hemodinamică,
    • prevenirea hipertensiunii intracraniene,
    • avertizare privind vărsăturile.

Creșterea siguranței și eficacității procedurii depinde de:

• din experiența unui medic,
• puls oximetrie de monitorizare,
• menținerea coloanei vertebrale cervicale într-o poziție neutră (orizontală)
• presiune asupra cartilajului tiroidian (recepția lui Selik),
• monitorizarea nivelului de CO2.

Conicotomia este indicată dacă corzile vocale nu sunt vizibile atunci când laringoscopia sau orofaringelele sunt umplute cu cantități mari de sânge sau vărsături.

Lacena masca - o alternativă la conicotomie cu experiență insuficientă în implementarea acesteia.

Tratamentul chirurgical al polytraumiei

Principala problemă cu polytrauma este alegerea timpului optim și a volumului intervențiilor chirurgicale.

La pacienții care au nevoie de o oprire chirurgicală de sângerare, intervalul dintre momentul rănirii și operația trebuie să fie cât mai scurt posibil. Victimele aflate într-o stare de șoc hemoragic cu o sursă stabilită de sângerare (în ciuda resuscitării inițiale reușite) sunt operate imediat pentru oprirea chirurgicală finală. Victimele aflate într-o stare de șoc hemoragic cu o sursă neidentificată de sângerare sunt imediat examinate suplimentar (inclusiv ultrasunete, CT și metode de laborator).

Operațiile efectuate cu politrauma sunt împărțite în:

• urgentă prima linie - urgentă, menită să elimine amenințarea directă la adresa vieții,
• urgenta a doua linie - menite sa elimine amenintarea de a dezvolta complicatii care pun viata in pericol,
• stadiul 3 de urgenta - asigurarea prevenirii complicatiilor la toate stadiile bolilor traumatice si cresterea probabilitatii unui rezultat functional bun.

În termeni mai îndepărtați, efectuați intervenții chirurgicale și intervenții de reconstrucție și reconstrucție pentru a dezvolta complicații.

Când se tratează pacienții într-o stare extrem de dificilă, se recomandă să se respecte tactica "controlului daunelor". Principiul de bază al acestei abordări - efectuarea de proceduri chirurgicale într-un volum minim (timp scurt și cel mai puțin traumatice) și numai pentru a elimina amenințările imediate pentru viața pacientului (de exemplu, oprirea sângerării). În astfel de situații, operația poate fi suspendată pentru resuscitare, iar după corectarea încălcărilor grave ale homeostaziei este reluată. Cele mai frecvente indicații pentru utilizarea tacticii "controlul daunelor" sunt:

• necesitatea de a accelera sfârșitul operației la pacienții cu pierdere masivă de sânge, coagulopatie și hipotermie,
• surse de sângerare care nu fac obiectul unei eliminări în stadiu (de exemplu, rupturi multiple ale ficatului, pancreas cu flux sanguin în cavitatea abdominală);
• lipsa posibilității de a coase o rană operațională în mod tradițional.

Indicare pentru operații urgente - sângerare externă sau internă în curs, tulburări externe mecanice de respirație, afectarea organelor interne vitale, acele condiții care necesită măsuri anti-șoc. După finalizarea lor, acestea continuă terapia intensivă complexă cu stabilizarea relativă a parametrilor vitali de bază.

Perioada de stare relativ stabilă după ieșirea din șoc victimă utilizat pentru a efectua intervenții chirurgicale de urgență doua coadă. Operațiunea vizează eliminarea sindromului de impovarator reciprocă (dezvoltarea sa depinde direct de durata unui SIDA chirurgicale complete) sunt deosebit de importante (în cazul în care nu sunt îndeplinite în timpul funcționării primei etape) eliminarea timpurie a încălcări ale fluxului sanguin principal la nivelul membrelor, stabilizarea leziunilor sistemului musculo-scheletic, eliminând pericolul de complicații în caz de avarie organe interne.

Fractura de oase pelvine, cu o violare a integrității inelului pelvian, trebuie imobilizată. Pentru hemostaza se utilizează embolizarea angiografică, oprirea chirurgicală, inclusiv tamponarea.

Hipodinamia este unul dintre mecanismele patogenetice importante ale sindromului de împovărare reciprocă. Pentru eliminarea timpurie se utilizează imobilizarea chirurgicală a fracturilor multiple ale oaselor membrelor, utilizând dispozitive de fixare cu bandă ușoară de fixare în exterior. Dacă vă permite starea victimei (fără complicații, cum ar fi șocul hemoragic), utilizarea timpurie de reducere (în termen de 48 de ore) chirurgicală și fixarea afectării osoase duce la o reducere semnificativă a numărului de complicații și reduce riscul de deces.

Prognoza de polytrauma

Dintre cele peste 50 de clasificări propuse pentru cuantificarea severității leziunilor traumatice și a prognosticului bolii, doar câteva au devenit răspândite. Cerințele principale pentru sistemele de notare sunt valoarea predictivă ridicată și comoditatea în aplicare:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score - evaluare daune scală în timpul traumelor), ISS {Injury Severity Score - evaluare la scară a prejudiciului), RTS (Trauma Scor revizuit - evaluarea fiziologică gravitatea prejudiciului) special conceput pentru a evalua gradul de severitate a prejudiciului și prognosticul pentru viață.
• APACHE II (acută Fiziologie și Evaluare Sănătate cronică - scale de evaluare a modificărilor funcționale acute și cronice), SPUS (Simplificată acută Fiziologia Scor - simplificat la scara de evaluare modificări funcționale acute) sunt folosite pentru evaluarea obiectivă a majorității pacienților severitate și rezultatul prognosticul bolii în ICU (APACHE II Nu utilizați pentru a evalua starea victimelor cu arsuri).
• SOFA (secvențială a insuficienței de organ EVALUĂRII - Scala de evaluare insuficient de organe de precizie), MODS (multiple de organe disfuncție Scor - scale de evaluare de disfuncție organică multiplă) permit evaluarea dinamică a severității disfuncției de organ, evalua și anticipa rezultatul tratamentului.
• GCS (scor Glasgow Coma - scor Glasgow Coma) este folosit pentru a evalua severitatea conștiinței depreciate și prognosticul bolii la pacienții cu leziuni cerebrale.

În prezent, standardul internațional de evaluare a stării victimelor cu politrauma este sistemul TRISS, ținând cont de vârsta pacientului și de mecanismul traumatismului rezultat (constând în scale ISS și RTS).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]