Tratamentul durerii acute în cancer

Se remarcă în fiecare an creșterea interesului pentru tratamentul durerii acute în cancer, care include și sindromul de durere postoperatorie. Acest lucru se datorează unei noi cercetări fundamentale în domeniul fiziologiei și farmacologiei. În literatura internă și străină această problemă este acordată o atenție deosebită, iar farmacoterapia durerii acute în cancer, potrivit experților de vârf, ar trebui privită ca o direcție independentă în anesteziologie și resuscitare.

O atenție deosebită merită tratamentul durerii acute în cancer, și acest lucru se datorează multor factori. În prezent, în cele mai multe cazuri, folosind un tratament combinat sau integrat de tumori maligne, deoarece mai mult de jumătate din pacienții admiși în instituțiile de proces au oncologic la nivel local avansat, cu un randament de tumori dincolo de leziunea primara, ganglionii limfatici regionali sau incarnarea tumorii în organele din jur și țesături.

Toate acestea presupun necesitatea unei radioterapii preoperatorii sau a unui tratament chimioterapeutic și, în unele cazuri, a combinațiilor acestora. Cu toate acestea, este bine cunoscut faptul că metodele de mai sus de tratament poate provoca reacții adverse, cum ar fi radiații și reacții toxice endotoxemiei resorbție, a căror severitate depinde de regimuri de chimioterapie, zona de iradiere și caracteristicile individuale ale pacientului.

Nivelul moderne de dezvoltare a Anesteziologie și resuscitare poate reduce semnificativ contraindicațiile pentru tratamentul chirurgical, chiar si la pacientii cu procesul tumoral comun și sindromul de intoxicație cancer (cu toate manifestările clinice și de laborator), considerate anterior inoperabil, în ciuda modificărilor marcate ale homeostaziei și concomitente severe și a bolilor concurente . In ultimii ani, cu procese tumorale masive se realizează din ce în maximum „debulking“ pentru a elimina cea mai mare parte a țesutului tumoral, decompresia de organe, țesuturi și vasele sanguine majore pentru a crea condițiile de terapie paliative radiatii sau de droguri postoperatorie și îmbunătățirea calității vieții pacienților.

Literatura de specialitate sugerează că, chiar dacă formele primare ale tumorii pentru pacientii cu cancer caracterizate prin tulburări de coagulare, hemorheology, apărării antioxidante, parametrii imunologici, să nu mai vorbim mai comune procese. De aceea, potrivit experților de vârf, este necesar să se folosească abordări delicate, patogene bazate pe alegerea metodelor de anestezie și componente pentru tratarea OPS la pacienții cu cancer. Această strategie este relevant în special pentru procesele tumorale comune, datorită probabilității de recidivă a bolii sau progresia ulterioară a procesului ridicat după un anumit timp și, prin urmare, necesitatea unui tratament ulterior folosind opiacee analgezice.

Principii de tratament al sindromului de durere acută în oncochirurgie

Orice operație reprezintă pentru agresiunea corpului pacientului un grad sau altul. Cu cât este mai mare gradul de agresivitate, cu atât mai mare și, posibil, o protecție anterioară este necesară de către pacient. Intervențiile chirurgicale în oncologie diferă de cele intervenite în clinicile non-oncologice, traumatice și reflexogene. Chiar și cu leziuni tumorale mici, tratamentul operativ implică nu numai îndepărtarea tumorii în sine, ci și a segmentării limfodistice largi și, în consecință, denervarea.

De aceea, durerea acută dintr-un pacient oncologic nu trebuie luată în considerare decât în cadrul uneia dintre varietățile sale (viscerale, somatice, neuropatice etc.). Este necesar să se vorbească despre MPS de geneză mixtă cu predominanța uneia sau a alteia componente și să se utilizeze o abordare multimodală în tratamentul acestui sindrom. Nu putem renunța la faptul că, înainte de stabilirea diagnosticului, deja intră într-un centru de cancer, pacientul suferă de stres psihologic, ceea ce poate duce la consecințe grave.

Studiile experimentale au confirmat faptul că stările de stres accelerează creșterea tumorilor. Acesta a fost în această perioadă (care poate fi numită prima etapă de protecție antinociceptivă) nevoile pacientului într-o protecție farmacologică în timp util, pentru a evita apariția tulburărilor de somn severe si depresie, ceea ce duce la neuroendocrine tulburări, și, de fapt, - „precursori“, urmată de durere acută în cancerul. Răspunsurile comportamentale în această perioadă sunt unice, diferite în grade și direcția, acestea sunt cauzate de tipul de activitate nervos superior, experienta de viata, va, educația și alți factori, dar la majoritatea pacienților este dominat de teama operațiunii iminente, rezultatul acesteia, și durerea, care poate, de asemenea duce la dezvoltarea stresului neuroendocrin.

Toate acestea se reflectă în definiția durerii dată Asociației Internaționale a Studiul Durerii, prin definiție, este o durere - nu este doar o senzație neplăcută, dar, de asemenea, o experiență emoțională, combinată cu leziuni tisulare existente sau posibile (dar cel care nu), sau descris în termeni de astfel de daune. Prin urmare, se crede că în această perioadă (după trimiterea la clinica oncologică și întreaga perioadă de diagnosticare) pacienții au nevoie de o protecție farmacologică individuală.

Medicamente pentru ameliorarea durerii acute la cancer

Rezultate bune sunt acordate preparatelor sedative pe bază de materii prime vegetale, cum ar fi valerian, mumă și alte taxe de plante diferite, care includ astfel de componente. Unii pacienți trebuie să desemneze un așa-numita zi de tranchilizante (medazepam, lizopam, et al.), Ca de la ei suficient de rapid și este necesar ca răspuns concentrat în cursul unora dintre studiile clinice și instrumentale. Pentru corectarea tulburărilor de somn la momentul pacientilor cu cancer de studiu preferat să numească nebenzodiadepinovye tranchilizante din imidazopiridine grup (zolpidem), care aparține grupului de agoniști parțiali ai complexului receptor benzodiazepină. Deoarece se leagă selectiv la subtipul ω1 al receptorilor, ele nu prezintă practic efectele nedorite cunoscute caracteristice agoniștilor receptorilor de benzodiazepină. Preparatele de imidazopiridină nu interferează cu structura somnului, dar cu tulburări existente în structura somnului, ele contribuie la restabilirea relațiilor de fază normală și a etapelor de somn. Aceste medicamente nu provoacă tulburări postsomnicheskih (slăbiciune, somnolență, stare depresivă, etc.), după trezirea de dimineață și, astfel, nu afectează pe deplin pacienții în timpul zilei de veghe.

Nu mai puțin important pas - formarea prednarkoznaya directă (premedicație) din cauza patogenă sale față de tratamentul eficient al durerii postoperatorii depinde în mare măsură (a doua etapă de protecție antinociceptivă). Prevenirea stimulare nociceptiv (efect preventiv sau cele de preempțiune asupra patogenezei de bază a durerii acute în cancer), si dezvoltarea durerii este mult mai simplă și necesită costuri mai mici de medicamente, mai degrabă decât lupta cu dureri severe deja dezvoltate.

În 1996, la Congresul Internațional din Vancouver (Congresul Mondial asupra durerii, Vancouver) analgezie metoda de avertizare (analgezie preemptiv) este recunoscută ca o direcție de perspectivă în terapia patogenica a sindroamele de durere, este utilizat pe scară largă în cele mai avansate spitale în prezent. În acest scop, cu excepția medicamentelor sedare benzodiazepina (timp de 30-40 minute înainte de operație), acțiune analgezică periferică administrate (de exemplu, ketoprofen, paracetamol, diclofenac), cu toate că unele dintre ele (ketoprofen) posedă mecanism central antinociceptive de acțiune. Ca pregătire pentru avertizare (proactivă) analgezie merită o atenție narcotic mecanism mixt analgezic al acțiunii și potența medie - tramadol. Cel mai important dintre numirea sa de scurtă durată înainte de intervenții chirurgicale, reducând astfel consumul de principalele componente ale anesteziei generale, precum și pentru a asigura analgezia postoperatorie completă.

Apoi, a treia etapă de protecție a pacientului - perioada postoperatorie precoce (până la 3 zile după intervenția chirurgicală) și componenta sa majoră - cea mai apropiată perioada postanesthetic (2-4 ore după intervenția chirurgicală), deoarece este în acest ceas este oprit, iar efectul protector al anesteziei crește impulsurilor nociceptive la chiar redresarea incompletă a funcțiilor de bază ale organismului. Se crede că atunci când analgezia ineficiente în timpul primelor zile postoperator probabil formarea la pacientii sindrom de durere cronica (CPS), doom pacient care suferă de mult timp (până la 3-6 luni). În centrul CBG, care a apărut ca urmare a unei terapii necorespunzătoare a durerii acute în cancer, potrivit experților de vârf în domeniul anesteziei, se schimbă modificările plastice ale SNC. Alegerea de medicamente pentru durere, în această etapă depinde de varianta utilizată a anesteziei, componentele de anestezie precum volumul, aria traumatice și anatomice afectate în timpul operației. La nivelul actual de dezvoltare a Anesteziologie și resuscitare este considerată optimă pentru a adera la abordarea multimodală la analgezia postoperatorie, ceea ce înseamnă că impactul asupra diferitelor link-uri de impulsuri nociceptive. Cu toate acestea, reprezentanții diferitelor școli străine și naționale diferă în opinia lor cu privire la tratamentul durerii acute în cancer.

Ca și înainte, pentru tratamentul durerii postoperatorii analgezice rol important opioide - ca și agoniștii puri ai receptorilor p-opioidici (morfină, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanil și altele), și agonist-antagonist al receptorilor opioizi (buprenorfină, butorfanol, nalbufină, dezocină, tramadol etc.).

Variantele de utilizare a analgezicelor narcotice pot fi diferite, dar mai des ele sunt combinate cu alte medicamente. Determinarea traseului analgezicelor opioide depinde de zona de operare, volumul său, disponibilitatea anumitor forme de droguri și prioritățile clinicii.

Utilizare intramusculară și intravenoasă (bolus sau prin utilizarea de pompe de perfuzie), pe cale orală, sub formă de bucală (bucal) și sublingual (sublingual) tablete, transdermică, epidural (bolus sau sub formă de perfuzie). Rezultate bune au fost obținute prin aplicarea epidurală de anestezice locale moderne (ropivacaină) și combinații ale acestora cu analgezice narcotice (morfina, trimeperidine și colab.) sau preparatele adrenopozitivnymi.

O mare importanță în efectuarea analgeziei postoperatorii este dată de medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (inhibitori ai ciclooxigenazei) și de alte analgezice periferice. Unele dintre AINS sunt permise nu numai pentru administrarea intramusculară, dar și intravenoasă (ketoprofen, lornoxicam etc.). Există diverse forme și lumanari tabletate, ceea ce este extrem de important atunci când se ia în considerare terapia durerii la diferite categorii de pacienți.

Printre medicamentele care au activitate antinociceptivă, o anumită clonidină de medicamente adenopozitive merită un anumit interes, care afectează procesele de transmisie și modulare. Clonidina stimulează adrenoreceptorii α1 (segmental) și α2 (CNS), adică are mecanisme de acțiune periferice și centrale. Există forme de tablete emulsificate și tablete ale medicamentului. Pentru a trata durerea acută la utilizarea cancerului, administrarea intramusculară, intravenoasă și epidurală a medicamentului.

Un rol important în protecția antinociceptivă inhibitor al proteazei retras multivalent (aprotinina al.), Care prin formarea de complexe inhibitor enzimatic inactiva proteaze (tripsina, chimotripsina, kallikrein etc.) ale plasmei din sânge și elementele celulare ale tesutului, adică au un efect de protecție direct în locul durerii. Introduceți medicamentul pe cale intravenoasă (bolus sau infuzie).

In ultimii ani, pentru ameliorarea durerii postoperatorii au început activ folosind antagoniști ai acizilor excitatori (tizanidine - formă tabletată, ketamină - perfuzie intravenoasa) si anticonvulsivante - gabapentin (Neurontin), pregabalin (versuri), care interacționează cu (proteina-α2 delta) tensiune dependentă canalele de calciu și, astfel, prezintă un efect analgezic. Mecanismul de acțiune al acestor medicamente se pare că nu este pe deplin înțeles, dar în terapia componentei OBS neuropatice cu primele rezultate bune au fost obținute.

După ce am studiat în detaliu activitatea specialiștilor de top în domeniul terapiei cu OBS, este posibil, de exemplu, să prezentăm câteva combinații posibile de medicamente pentru proiectarea regimurilor de analgezie postoperatorie. În plus, nu este necesar să se țină seama de necesitatea unei protecții farmacologice preoperatorii (perioada de studiu) și de numirea unei premedicații substanțial patogenetice, deoarece această problemă a fost discutată suficient de detaliat mai sus. Căile de administrare a medicamentelor pentru analgezia postoperatorie pot fi diferite în funcție de zona de operare (intramusculară, intravenoasă, epidurală, prin gură etc.). Atunci când se atribuie aceste sau alte scheme, trebuie avut în vedere faptul că reacția la durere este strict individuală și variabilă la pacienți diferiți; în cazul în care este necesar, pot fi adăugate oricare dintre schemele prescrise.

În funcție de prevalența (etapa), țesuturile canceroase proces de localizare, volum sau rezitsirovannyh la distanta reflexă chirurgie cu un grad suficient de condiționalitate toate operațiile asupra țesuturilor la nivel provocate pacientului trauma, aparent, pot fi împărțite în funcționarea traumei înaltă joasă, medie și mare.

Pentru un mic interventii chirurgicale traumatice includ, de exemplu, rezecția de sân sau de tiroidă, îndepărtarea tumorilor țesuturilor moi, etc, medie trauma -. Rezectia pulmonar, de stomac și de colon si alte tipuri nivel comparabil de chirurgie traumatism.

Pentru un nivel ridicat al operațiunilor de țesut traumatice includ gastrectomia și pneumonectomy cu limfadenectomie extinsa, extirpare abdominoperineal rect, într-o etapă de rezecție și plastia esofagului.

Deosebit traumatice sunt chirurgie cytoreductive pentru distrugerea tumorii extinse și (de exemplu, retroperitoneale), tumori inclusiv indepartarea tesuturilor moi a tumorilor mari și cu structuri osoase simultan substituție format autotranstplantatom defect revascularizat indepartarea operatiei imens. Această diviziune condiționată încă o dată menită să sublinieze faptul că tratamentul chirurgical mai agresiv, protecția antinociceptiv mai puternic dintre pacienții care au nevoie.

Mai jos sunt câteva combinații posibile de medicamente pentru proiectarea analgeziei postoperatorii. Este clar că nu este posibil să enumerăm toate variantele posibile ale schemelor, prin urmare, oferim doar câteva exemple.

Combinații posibile de medicamente pentru analgezie postoperatorie

Preparate	Chirurgie traumatică
	mic	mediu	mare
Un analgezic al acțiunii periferice (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfină	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentina	N / p	N / p	N / p
Ropivacaină	-	±	+
Benzodiazepină	+	+	+
Ketamină	N / p	N / p	N / p

Notă S / n - în funcție de indicații, dacă există o componentă neuropatică, sunt posibile ± sau-sau (sunt posibile combinații ale unor medicamente și căi de administrare).

Conform publicațiilor din ultimii ani, alegerea patogenică a medicamentelor și modalitățile de introducere a acestora pentru protecția antinociceptivă postoperatorie a corpului pacientului (inclusiv toate etapele) permite:

• oferă o stare mai confortabilă a pacienților,
• obținerea unei analgezii complete în perioada postoperatorie,
• reduce semnificativ consumul de droguri, inclusiv opiaceele,
• reducerea dezvoltării efectelor secundare,
• reduc semnificativ riscul de apariție a CHD,
• pentru a efectua o activare precoce a pacienților,
• preveni multe complicații postoperatorii.

A acumulat de către oamenii de știință și clinicieni de top, experiența arată că analgezia preventivă și multimodală este o direcție promițătoare modernă în tratamentul durerii postoperatorii la cancer, oferind analgezie de înaltă calitate.