Tulburare psihopatică

În 1994, a fost publicat raportul grupului de lucru al Ministerului Sănătății și al Ministerului Afacerilor Interne privind o astfel de tulburare mentală ca tulburare psihopatică condusă de dr. John Reed. Raportul conținea o revizuire foarte informativă a tulburării psihopatice, precum și 28 de recomandări pentru viitor, dintre care unele au constituit baza pentru modificarea legislației.

Legea privind infracțiunile din 1997 conținea modificări ale Legii privind sănătatea mintală din 1983, în special în ceea ce privește gestionarea cazurilor de persoane izolate din societate în categoria tulburărilor psihopatice. Pentru perioada de scriere a acestui capitol, textul anchetei Fallon Inquiry din departamentul de personalitate al spitalului Ashworth a fost citit cu 58 de recomandări care sunt în prezent studiate de părțile interesate. În 1999, se va auzi raportul grupului de lucru al Ministerului Sănătății și al Ministerului Afacerilor Interne privind tulburarea psihopaticii.

Ce este o tulburare psihopatică?

Walker, citând Pinel, arată că psihiatrii au fost înclinați de mulți ani să trateze persoanele cu tulburări de personalitate grave și manifestări de agresiune și iresponsabilitate ca obiecte de tratament psihiatric. De-a lungul timpului, au existat schimbări numai în ceea ce privește nivelul de înțelegere a subiectului și în termeni de diagnosticare. Printre acestea din urmă au fost sans Manie délire, nebunie morală, imbecilitate morală, psihopatie, constituție degenerativă, inferioritate constituțională, eșec moral, sociopatie, și altele.

Termenul "psihopatie" a apărut la sfârșitul secolului al XIX-lea în Germania și a fost inițial aplicat (și încă folosit în Europa continentală) tuturor tulburărilor de personalitate. Pentru prima dată, termenul a fost redus în Statele Unite, unde a fost aplicat persoanelor care prezintă comportament antisocial, iar în această interpretare sa importat în Anglia. Termenul a fost inclus în Legea privind sănătatea mintală din 1959 ca o "tulburare psihopatică". Acest termen general a înlocuit termenii "nebunitate morală" și "defect moral", utilizat anterior în legile privind insuficiența mintală. În ciuda discuțiilor în curs despre sensul utilizării acestui termen, acesta este totuși păstrat în Legea privind sănătatea mintală din 1983. După cum sa menționat în Raportul Butler, termenul legal "tulburare psihopatică" nu implică o unitate separată de diagnostic sub această denumire; mai degrabă, este un termen generic utilizat pentru clasificarea juridică și cuprinde mai multe diagnostice specifice. Pe de altă parte, diagnosticele specifice fiabile în acest domeniu trebuie încă dezvoltate. Pentru a evita confuzia, termenul "tulburare psihopatică" ar trebui utilizat doar ca un concept juridic. Nu ar trebui să fie utilizat pentru a descrie starea clinică, cu toate acestea, din păcate, confuzie nu poate fi evitată complet, și, după cum vom vedea din conținutul acestui capitol, uneori, pentru a discuta literatura de specialitate existente, este necesar să se aplice tulburare psihopatic ca o condiție clinică.

Acest termen legal include o serie de tulburări de personalitate în conformitate cu ICD-10 și B8M-1U. De exemplu, deși tulburarea de personalitate dissocial ICD-10 (B60.2) și tulburare de personalitate antisociala de B5M-1U (301.7) cel mai apropiat abordare înțelegerea clinică a termenului „tulburare psihotică“ termenul legal „tulburare psihotică“, așa cum este utilizat cu referire la unii oameni cu personalitate paranoidă în conformitate cu ICD-10 (B60.0), tulburări de personalitate emoțional instabil (inclusiv tipul i'pogranichnogo impulsiv - Bb0.Z0, B60.31), în conformitate cu ICD-10, tulburarea de personalitate borderline (301.83) pentru EBMTU și personalitatea schizoidă stnogo tulburări în ICD-10 (BbOL). De fapt, în conformitate cu definiția Mental Health Act, include orice tulburare de personalitate, în care există „un comportament iresponsabil și anormal agresiv expresie puternică.“ În plus, această categorie legală tulburare psihopați sunt oameni cu deviații sexuale, combinate cu tulburări de personalitate, deși în sens psihiatric, ele pot fi clasificate ca tulburare impersonală, și includ astfel de grupări B5M-1U și ICD-10 ca sadism / sadomazochism sexuală , pedofilia și expoziționismul.

Din cauza problemei de definire, Comisia lui Butler a recomandat renunțarea la termenul de "tulburare psihopatică". Cu toate acestea, în ciuda tuturor dificultăților, termenul a fost reținut în Legea privind sănătatea mintală din 1983, deși cu câteva schimbări practice importante. În primul rând, este clar acum că diagnosticul unei tulburări psihotice numai prin Actul din 1983 nu este suficient pentru a aplica un mandat de tratament. Înainte de a decide asupra sesizării pentru tratament, trebuie de asemenea să se arate că tratamentul medical este susceptibil de a atenua starea subiectului sau de a preveni deteriorarea acestuia. Și, în al doilea rând, posibila aplicare a Legii din 1983 pentru sesizare de tratament involuntar, în cazul tulburării psihopata în temeiul dreptului civil (sub rezerva respectării condițiilor de tratament) persoanelor de toate vârstele, nu doar cei cu vârsta mai mică de 21 de ani, conform prevederilor Legea din 1959.

Curabilitatea unei tulburări psihopatice

În ciuda aspectului pozitiv al includerii criteriului de "curabilitate" în criteriul de spitalizare, în rândul psihiatrilor nu există în prezent niciun acord cu privire la ceea ce este vindecător și care nu este. Acest lucru este bine ilustrat într-o revizuire a Sore a opiniilor tuturor psihiatrilor medico-legale din Anglia, Scoția și Țara Galilor. În această recenzie, consilierii psihiatri medico-legale au răspuns la întrebări privind trei scurte descrieri ale cazurilor care ar putea fi clasificate ca o tulburare psihopatică. Cel mai puțin acord a fost cazul lui A (un om schizoid, posibil un pacient pre-psihotic): 27% dintre psihiatri au considerat că acesta este incurabil și 73% au considerat că este tratabil. Cea mai mare parte a consimțământului a fost făcută cu ocazia lui B (o femeie care suferă de tulburare de personalitate limită): 5% dintre psihiatri consideră că este incurabilă și 95% - vindecabilă. În 1993, rezultatele acestui studiu au fost revizuite de către Grupul de lucru al Ministerului Sănătății și al Ministerului de Interne pentru o tulburare psihopatică condusă de Dr. John Reed.

În ciuda acestei lipse de acord, pacienții sunt spitalizați și tratați în categoria tulburărilor psihopatice. Când se ia în considerare problema spitalizării în baza Legii privind sănătatea mintală, ar fi mai bine să se trateze curabilitatea ca o perfecțiune, care, după cum știe, are o viziune diferită. Ar fi greșit să declarați o persoană curabilă și să o spitalizați dacă nu aveți la dispoziție servicii adecvate pentru a efectua un tratament. De exemplu, dacă pentru tratament este nevoie de mai mult de un an și cu un volum mare de psihoterapie, iar serviciul dvs. Este capabil să ofere doar spitalizări pe termen scurt și puțină psihoterapie, atunci persoana care se află în acest serviciu este incurabilă. Ordinele speciale ale Serviciului Național de Sănătate permit tratamentul pe un alt teritoriu (direcții contractuale suplimentare), dar atunci există probleme etice asociate cu necesitatea de a lua decizii cu privire la măsura în care pacientul poate fi îndrumat în absența unor servicii adecvate în regiune.

Izolarea din societate din cauza unei tulburări psihopatic implică luarea în considerare a curabilitatea de admitere, dar nu la fata de descărcare, adică, un pacient care a devenit incurabilă, nu pot fi emise pe această bază, cu excepția cazurilor în care Tribunalul are o decizie de constatare nici un risc de curability în cazul izolației continue a pacientului din societate. Acest lucru a fost ilustrat în mod clar în cazul considerat de Tribunal privind sănătatea mintală în Canon Park, în care pacientul staționar în orice stadiu de spitalizare a refuzat să accepte singurul tratament care sa crezut ea ar putea ajuta - psihoterapie. Protecția pacienților utilizați următorul argument: în cazul în care pacientul a fost acum incurabile (la fel ca în cazul lipsei de cooperare în psihoterapie sunt alte optiuni de tratament nu sunt lăsate pentru ea), acesta va fi descărcat (în ciuda pericolului și că a fost conținută în compartimentul cu putere modul de siguranță). Tribunalul a refuzat să elibereze acest pacient. Pacientul a solicitat o revizuire a Tribunalului districtual (a Curții de Apel), care a anulat decizia tribunalului, ceea ce a însemnat un extras al pacientului. În concluzie, LJ Mann a Tribunalului districtual a declarat următoarele: „Sunt, totuși, convins că, pentru motivele prezentate J. Sedley și adoptate de Parlament, un psihopat incurabilă nu poate fi izolat, indiferent de pericol, el a avut nici o idee.“

Această decizie a provocat o îngrijorare serioasă: în prezent, în spitale cu regim de securitate strict, există mulți psihopați "incurabili" extrem de periculoși - înseamnă că toți aceștia ar trebui eliberați acum? Tribunalul a formulat un recurs și, ulterior, această decizie a fost anulată de sesiunea completă a Curții de Apel. Curtea de Apel a remarcat că formularea din Legea privind sănătatea mintală este că, chiar dacă utilizați „testul tratabilității“ la etapa de admitere, nu este necesar să se ia în considerare atunci când se analizează problema continuării detenției pacientului în spital. În acest stadiu, tribunalul trebuie să ia în considerare continuarea detenției în spital, adică să utilizeze un "test de conformitate". Prin urmare, dacă se consideră că o persoană care în prezent refuză tratamentul sau care a devenit altfel incurabilă, poate deveni vindecătoare în timpul unei șederi spitalicești ulterioare, continuarea spitalizării este o măsură legală și adecvată. Decizia tribunalului din Parcul Canon a fost din nou examinată într-un alt caz, însă, în esență, poziția instanței nu sa schimbat.

"Psihopatii" primari si secundari,

În trecut, practicanții au împărțit personalitățile antisociale în psihopatii primari și secundari (nevrotici). Această diviziune nu se găsește acum în ICD-10 și nici în DSM-IV, dar mulți psihiatri consideră că acest concept este util. Sindromul psihopatului primar este descris de Cleckley. La prima vedere, acești oameni par normali, fermecători, inteligenți, comunică ușor cu ceilalți, fără timiditate excesivă. Cu toate acestea, dacă vă uitați la istoria lor, atunci există un comportament extrem de egocentric, impulsiv și bizar, care în cele din urmă contravine intereselor acestui subiect. Confruntările cu agențiile de aplicare a legii nu pot fi pe o durată nedeterminată, deoarece acești oameni sunt inteligenți și fermecători și pot obține o poziție înaltă în societate până când adevărata lor esență este dezvăluită. Uneori, un astfel de subiect vă spune o poveste despre o traumă psihologică timpurie, de obicei, acest lucru este de interes pentru psihiatri, dar investigația ulterioară nu confirmă aceste date. Comportamentul lor nu poate fi înțeles în termeni de psihologie obișnuită. Cleckley susține că astfel de psihopați au o tulburare de funcții cerebrale înnăscute, ducând la disocierea emoțiilor (de exemplu, sentimente de vinovăție) și a cuvintelor. Prin urmare, Cleckley a considerat psihopatii primari practic incurabili. Conceptul de psihopatie primară este utilizat pe scară largă în unele instituții de cercetare și psihiatrie, dar, în general, în Anglia, acesta nu a primit prea mult sprijin în rândul medicilor. Psihopatii secundari se aseamana cu descrierea persoanelor antisociale cu anxietate severa. Personalitatea lor este în mare măsură înțeleasă în lumina traumelor psihologice pe care le-au experimentat la o vârstă fragedă. Manifestările clinice ale psihopatiei secundare sunt, de obicei, mai vizibile - acestea sunt cele mai grave abilități de coping și frecvente auto-vătămare.

Tulburarea psihopatică și simptomele psihotice

Perioadele comparativ scurte de manifestare a simptomelor psihotice sunt adesea observate în închisori și spitale cu un regim de siguranță sporit în rândul persoanelor clasificate ca tulburare psihopatică. Ele sunt observate în aproape toate tulburările de personalitate grave, de obicei în momente de stres, dar uneori se întâmplă fără nici un motiv evident. Omet a studiat 72 de femei cu tulburare de personalitate limită și sunt într-un spital special. El a descris în ele un model ciclic al tulburărilor afective (care este adesea similar cu cel endogen), ale cărui principale caracteristici sunt anxietatea, furia, depresia și stresul. După creșterea acestor simptome (în câteva ore sau zile), ei constată o constrângere a răspunsului extern sub forma unui comportament criminal (de exemplu, incendiere) sau autodistructiv. Răspunsul ar trebui să fie ameliorarea temporară a simptomelor. Apoi ciclul se repetă.

Gestionarea unor astfel de perioade poate fi dificilă, deoarece aceste state sunt dificil de introdus într-un canal controlat. În perioadele psihotice, există, de obicei, o stare paranoică cu iluzii și halucinații. Cu privire la experiențele psihotice, subiectul poate reacționa cu tensiune, ostilitate și distructivitate, ca, de exemplu, într-o tulburare afectivă. Dificultățile în gestionarea cazurilor sunt aceleași, deși farmacoterapia antipsihotică oferă de obicei un efect destul de rapid. Unele dintre aceste persoane devin mai stabile dacă iau antipsihotice în mod regulat. Mai mult, dozele relativ mici pot fi suficiente aici.

Tulburare psihopatică, boală mintală și abuz de substanțe

Psihiatrii de multe ori întâlni cu oameni care au un istoric de o lungă istorie de comportament perturbator și dificultăți personale, inclusiv un control slab al acțiunilor impulsive, repetate și auto-vătămare intenționată, violență îndreptate împotriva proprietății și violente față de ceilalți. Adesea, astfel de persoane abuzează de asemenea de droguri și au episoade foarte asemănătoare cu cele psihotice. Acestea pot fi probleme grave, atât în ceea ce privește organizarea acestora asistența necesară, cât și din punct de vedere al diagnosticului, deoarece acestea sunt prea dezorganizate pentru a le plasa în secția de psihiatrie de obicei. De obicei, acestea se deplasează între serviciile de psihiatrie și sistemul de justiție penală, dar se pot încadra și în categoria persoanelor fără adăpost. Răspunsuri simplu la întrebarea cum să ajute acești oameni, nu, cu excepția cazului, desigur, nu le plasează în compartimentul cu modul de securitate îmbunătățită. Astfel de spitalizări sunt adesea făcute printr-o închisoare sau o secție de poliție. Psihiatrii medico-legale sunt deseori diagnosticate la acești pacienți, conținute într-un mediu structurat și supraveghere, boli psihotice, care se bazează pe probleme personale îmbunătățită. Spitalizarea pe termen lung poate duce adesea la o îmbunătățire funcțională semnificativă la un astfel de pacient.

Tratamentul tulburării psihopatice

Tratamentul adulților cu tulburare psihopatică a fost revizuit în mare măsură într-o revizuire făcută de Dolan și Coid într-un studiu comandat de Ministerul Sănătății și Ministerul de Interne. Ca rezultat al acestui studiu, a fost elaborat un document intitulat "Revizuirea serviciilor medicale și sociale pentru criminali care suferă de tulburări psihice, precum și a altor persoane care au nevoie de servicii similare", sub conducerea dr. John Reed. Necesitatea unei astfel de revizuiri a fost dictată de lipsa de consens în ceea ce privește abordarea optimă a tratamentului, precum și de curabilitatea principială a acestor pacienți. Vom cita cateva afirmatii care reflecta insuficienta cunostintelor noastre privind tratamentul tulburarii psihopatice:

• "Desigur, nu există dovezi care să susțină sau să demonstreze că psihiatria a reușit să găsească o terapie care vindecă sau profund schimbă un psihopat" (Cleckley, 1964)
• "Privind prin literatura de specialitate cu privire la tratarea unei tulburări de personalitate, sunteți involuntar uimiți de cât de puțin știm despre aceste condiții" (Frosch, 1983)
• "Literatura privind tratamentul tulburărilor de personalitate antisocială este în mod clar inadecvată" (Proiectul de Asigurare a Calității, 1991)
• "Atunci când analizăm literatura științifică pe tema tratării psihopatiei, două lucruri inevitabil grevă: primul este că studiile științifice ale rezultatului tratamentului psihopatiei sunt foarte puține și de slabă calitate; iar cea de-a doua (care, din păcate, provoacă mai multă îngrijorare) este că, în ciuda faptului că autorii au rezumat și comentat aceste studii timp de mai multe decenii, până acum nu au existat realizări evidente "(Dolan și Coid, 1993)

Aspectul de vârstă

Înainte de a ajunge la tratamentul psihopatiei, este important să recunoaștem caracteristicile dezvoltării naturale a tulburărilor de personalitate găsite în "psihopat". Răspunsuri clare și coerente, pe baza datelor de cercetare științifică nu este aici, dar este general acceptat faptul că anumite tulburări de personalitate în unele persoane cu varsta oarecum redus - în special în ceea ce privește controalele la frontieră, anti-sociale și lichyostnogo tulburări isterice. Alte tulburări sunt mai stabile. Printre acestea, tulburarea de personalitate paranoidă, obsesiv-compulsivă, schizoidă, evitând, dependentă și pasivă-agresivă. Pentru acele cazuri care se îmbunătățesc în timp, schimbările încep să apară după atingerea vârstei medii.

[1], [2], [3], [4]

Tratamentul tulburării psihopatice în închisoare

În majoritatea țărilor, închisorile au încercat de mai mulți ani să folosească o varietate de abordări pentru a reforma sau reabilita criminali-recidiviști, folosirea instruirii religioase, a educației, introducerea eticii de lucru, a metodelor punitive etc. Abordările psihiatrice tipice sunt după cum urmează:

Centrul terapeutic Herstedwester, Danemarca

Acest centru, deschis în anii 30 ai secolului XX, a fost prima închisoare care încearcă să trateze psihopatii cu ajutorul metodelor de psihoterapie. Centrul era condus de un psihiatru Dr. Sturrup, iar lucrarea în el era construită pe principiile comunității terapeutice. Inițial, pentru a motiva deținuții să participe la orice activitate accentul a fost pus pe o perioadă nedeterminată de condamnare și anume, participarea la programe, deținuții ar putea câștiga de eliberare prin realizarea unei îmbunătățiri corespunzătoare. Închisoarea susține că a reușit să obțină îmbunătățiri durabile în rândul clienților săi. Cu toate acestea, un studiu comparativ, descris în raportul Comisiei Butler nu indică nicio diferență în performanța finală a recădere penale comise de către foști deținuți Herstedvestera, comparativ cu o concluzie similară dintr-o închisoare normală, deși perioada de tratament au observat într-adevăr îmbunătățiri evidente.

Prison Grendon Underwood, Anglia

Aceasta este o închisoare pentru 200 de locuri, planificată în anii '30, creată în 1964, pe baza ipotezei că infracțiunea poate fi o consecință a nevrozelor, care, la rândul ei, poate fi vindecată. În practică, această închisoare a fost folosită pentru a trata criminalii de grup cu criminali care suferă de tulburări de personalitate care ar putea lucra în grup în beneficiul lor și care au executat deja o pedeapsă cu închisoarea. Prizonierii s-au dus la închisoarea Grendon în direcția serviciului medical din penitenciar după ce a fost impusă pedeapsa. Selecția finală a fost efectuat pe site-ul Grendon personalul închisorii pe baza nivelului intelectual al deținutului, capacitatea sa de a-și exprima verbal ideile sale, capacitatea sa și dorința de a lucra în grupuri și unele dovezi de realizare personală. Regimul din închisoarea Grendon în perioada 1987-1994 este descris în detaliu de Genders & Player. Gunn a arătat că atitudinea și comportamentul prizonierilor Grendon îmbunătățit în comparație cu aceiași indicatori de deținuți în alte închisori, dar în același regim efect benefic în Grendon după revenirea la comunitatea se confruntă cu realitatea dură a mediului. Sa constatat că factorii aleatorii în comunitate (de exemplu, ocuparea forței de muncă, căsătoria) nu au fost la fel de importanți pe termen lung decât întreaga experiență a lui Grendon. În general, după zece ani în comunitate, ratele de recidivă a foștilor prizonieri din Grendon erau aceleași ca și în grupul echivalent dintr-o închisoare convențională, cu toate că persoanele mai motivați și mai dezvoltați din punct de vedere intelectual ar putea fi ajutați mai mult. Studiul Cullen a urmărit evenimentele a 244 de prizonieri cu sentințe fixe mai mult de 2 ani după ce au fost eliberați din închisoare. Sa dovedit că acei prizonieri care au rămas în Grendon mai puțin de 18 luni au dat o rată de recidivă de 40%, iar cei care erau în Grendon mai mult de 18 luni - 20%.

Trebuie menționat aici că în intervalul dintre studiile lui Gunn și Cullen populația deținuților sa schimbat. În timpul cercetării lui Gunn în închisoare, procentul tinerilor care au condamnat la mai puține sentințe pentru infracțiunile de autoservire a fost mai mare.

Wing din închisoarea Parkhurst, Anglia

Această aripă, închis în 1995, a fost destinat bărbaților care suferă-ing tulburări de personalitate însoțite de un nivel ridicat de stres, instabilitate emoțională, violență și tulburări de comportament (automutilare, atacuri impulsivitate, comportament distructiv, care reduce nivelul de stres). Astfel de oameni nu sunt în măsură să facă față cu obychnydo regimului penitenciar și prea dezorganizate (prea impulsiv sau agresiv) să se bazeze pe un fel de succes în închisoare Grendon. Regimul actual este de a ajuta acest lucru extrem de frustrat în sens mental, prizonierii ispășească pedeapsa pus. Acest lucru este realizat printr-o mai mare flexibilitate și o mai mare atenție deținuților (farmacoterapie și consiliere psihologică) decât într-o închisoare obișnuită. A existat o impresie de ansamblu clinică o reducere semnificativă a numărului de incidente violente și dezorganizarea prizonierii în timpul șederii lor în această aripă. Studiile privind efectele pe termen lung ale acestui serviciu nu au fost efectuate. Un studiu al unei unități similare în închisoare Barlinnie în Scoția (care este acum închis) a fost o reducere rapidă a comportamentului violent în unitate și indică o scădere a numărului de recidive ulterioare.

Tratamentul tulburării psihopatice în spital

Spitalul obișnuit

Spitale generale trata pacienții cu tulburări de personalitate în vremuri de criză, adică, în perioadele de depresie, un nivel ridicat de anxietate sau în timpul psihoză, iar acest lucru poate fi util în ceea ce privește prevenirea efectelor nocive pe care un pacient poate face pentru ei sau pentru alții. Cu toate acestea, cei mai mulți cred că nu pot trata astfel de pacienți pe termen lung din cauza comportamentului lor persistent de dezorganizare, care nu recunoaște nici o autoritate pe care nu o pot schimba. Poate, acest lucru reflectă tendința generală de scădere în ultimii ani a numărului de mandate de spitalizare, numiți de instanțe persoanelor care suferă de tulburare psihopatică.

Spital special

În ultimii ani, a existat o scădere a plasării pacienților cu tulburare psihopatică într-un spital special: de la aproximativ 60 pe an în 1986-1990 până la 40 pe an în 1991-1996. Aceasta este mai mică decât una pentru fiecare 2.000 de persoane condamnate pentru crime violente sau sexuale. Tratamentul tulburării psihopatice în spitalul Brodmur include metode psihoterapeutice, educație și reabilitare în condiții de control total. Tratamentul acestor pacienți în condiții stricte de securitate este un proces foarte prelungit și, prin urmare, pacienții devin adesea incurabili de ceva timp și chiar pentru totdeauna. Acești "psihopați incurabili" pot juca un rol foarte negativ, dezorganizând alți pacienți într-o anumită secție și în spital în ansamblu.

Departamente cu mod de securitate îmbunătățit

În rândul pacienților plasați în unități regionale cu regim de siguranță sporit, doar o parte foarte mică, deoarece diagnosticul principal este o tulburare psihopatică. Majoritatea acestor pacienți sunt transferați aici de la spitale speciale - ca o încercare de reabilitare a pacientului în comunitate. Foarte puțini oameni vin direct din tribunale, din penitenciare și din comunitate. Abordarea terapeutică este aceeași ca și în spitalul special. Atenția suplimentară și controlul consolidat par a fi instrumente eficiente pentru reducerea nivelului tulburărilor comportamentale, cel puțin în instituția însăși.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Spitalul Henderson, Anglia

Această unitate, aflată la Spitalul Belmont din Sutton, a luat naștere în 1947 pentru a trata pacienții cu o "tulburare psihopatică" în sistemul național de sănătate. Cel mai bun lucru este că funcționează cu psihopați bine exprimați, inteligenți și tineri, fără o istorie vastă a criminalității sau violenței. Această unitate este cunoscută pentru abordarea sa - pe principiul unei comunități terapeutice, dezvoltat sub conducerea lui Maxwell Jones. Spitalul Henderson acceptă numai pacienți voluntari. Are 29 de paturi, iar aproximativ jumătate dintre deținuții ei au condamnări penale. Potrivit cercetărilor disponibile, în prezent Spitalul Henderson oferă cele mai bune rezultate pentru pacienții cu "tulburări psihopatice", deși, bineînțeles, trebuie luate în considerare aici criteriile foarte ridicate pentru selectarea pacienților.

Clinica Van der Hoeven, Utrecht, Olanda

Este una dintre cele mai cunoscute clinici olandeze care, sub îndrumarea psihiatrilor, sunt implicate în tratamentul infractorilor care suferă de tulburare psihopatică. Clinica privată Van der Hoeven este o comunitate terapeutică (într-o clădire cu un regim fizic adecvat de siguranță), care utilizează psihoterapia de grup în combinație cu programele de formare în domeniul reabilitării și resocializării. Acest lucru este completat de un sistem bun de eliberare "parole". Deținuții sunt în clinică timp de doi ani. Deși clinica indică succesul său atât în termeni de schimbări pe termen scurt, cât și pe termen lung la clienții săi, aceste afirmații nu au fost încă confirmate în studii controlate.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Organizarea șederii în serviciile de probă de dormit

Serviciile de probațiune de la cămine diferă în ceea ce privește abilitatea lor de a îmbunătăți comportamentul probatorilor în timpul șederii lor în pensiune. Studiul a arătat că cele mai eficiente erau pensiuni cu o atmosferă de atenție pentru locuitorii săi, deși cu un program strict. Cele mai puțin eficiente erau pensiuni cu o atmosferă de permisivitate sau indiferență și lipsă de interes pentru locuitorii pensiunii. Din păcate, acele succese care sunt consemnate în comportamentul persoanelor care se află în stare de proba în timpul șederii lor în pensiune nu persistă după părăsirea comunității. După doi sau trei ani, nivelul recidivelor sa dovedit a fi același, indiferent de caracteristicile pensiunii.

Psihoterapia individuală în comunitate

Cea mai faimoasă lucrare în această direcție este studiul Cambridge-Somerville, care a început în SUA. A fost o încercare de a vedea cum consilierea psihologică individuală poate împiedica dezvoltarea unei personalități antisociale în rândul tinerilor expuși riscului. În timpul experimentului, grupurile tratate și netratate au fost comparate. Sa presupus că tinerii din grupul de tratament ar trebui să se întâlnească voluntar săptămânal cu același consultant. Din nefericire, experimentul a fost întrerupt de cel de-al doilea război mondial, iar consultanții au fost luați în armată. În general, se poate spune că persoanele care au primit consiliere psihologică nu au fost mai bune decât cele care nu au primit-o.

Alte abordări clinice individuale

Întrebările legate de psihoterapia persoanelor cu tulburări de personalitate și limită narcistică sunt incluse în revizuire. Principala concluzie din acest studiu este necesitatea aderenței pe termen lung la tratament. Suporterii fiecărei metode își declară succesul, dar, totuși, fără teste comparative, rămâne neclar ce abordare va fi eficientă în fiecare caz particular.

Terapia este o realitate

Aceasta este o încercare de a preda delincvenților abilități practice practice - cum să rezolve problemele reale în prezent.

Consiliere psihologică de susținere

Acesta este principalul sprijin al serviciilor de probațiune și ambulatoriu. Poate că fermitatea, combinată tact cu acceptarea psihologică a clientului și cu atitudinea caldă față de el, este cea mai eficientă metodă, deși nu există dovezi că o astfel de abordare poate oferi schimbări de durată în client. Din punct de vedere clinic, metoda le ajută să nu intre în probleme în timp ce sunt implicați în programul de consiliere și sprijin.

Psihoterapia dinamică

Au existat multe afirmații individuale despre utilizarea cu succes a psihoterapiei dinamice, dar nu există dovezi coerente care să susțină aceste metode. În principiu, este imposibil să se utilizeze psihoterapia dinamică cu pacienții care suferă de o tulburare de personalitate antisocială, deși există rapoarte despre unele succese într-un cadru spitalicesc. În general, psihoterapia dinamică nu este potrivită pentru tratamentul pacienților izolați din societate pe baza tulburărilor psihopatice.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Terapia familială

Acest tip de intervenție va face posibilă expunerea dinamicii familiei și este un instrument foarte puternic. Studiile empirice privind eficacitatea acestei metode la criminali cu tulburări de personalitate nu.

[28], [29], [30], [31], [32]

Terapie de grup

Lucrul într-un grup poate fi foarte util și este de obicei folosit în instituții care conțin persoane cu tulburări de personalitate. Terapie cognitivă

Printre persoanele care au probleme cu furia și violența, s-au înregistrat unele succese în utilizarea terapiei psihologice bazate pe recunoașterea gândurilor automate combinate cu relaxarea, precum și pe tehnicile de modificare a cunoașterii și comportamentului. În special, s-au înregistrat unele succese în schimbarea comportamentului violent, cel puțin pentru o perioadă scurtă de timp. Această abordare terapeutică va contribui la tratarea anumitor aspecte specifice ale comportamentului sau a atitudinii la fiecare pacient. Criteriile de selecție sunt aceleași ca și în cazul psihoterapiei la persoanele "non-psihopatice".

Metode de terapie fizică

Au fost încercări de a trata "psihopatii" cu ajutorul terapiei cu electroșoc, precum și a psihoterapiei. Cu toate acestea, nu există dovezi fiabile privind eficacitatea ambelor metode menționate pentru acest grup de pacienți.

Tratamentul medicamentos al tulburării psihopatice

Tulburările de personalitate nu pot fi vindecate prin medicamente, dar medicamentele pot oferi un ajutor, în special persoanelor cu simptome severe de tensiune și anxietate. Utilizarea atentă a medicamentelor ajută cel mai adesea pacienții cu tulburare de personalitate limită. Impresia că tratamentul medicamentos poate ajuta persoanele care suferă de tulburări de personalitate schizotipala, precum și unele tulburări de personalitate asociate cu pierderea controlului asupra propriului comportament. Prezentare foarte detaliată a efectelor farmacoterapie asupra persoanelor incluse în categoria de tulburare psihopate, a fost preparat de Dr. Bridget Dolan (B. Dolan) si Dr. Jeremy Koidu (J. Coid) pentru raportul Grupului de lucru privind tulburarea psihopatice sub îndrumarea Dr. Reed . Dolan și Coid și-au publicat rezultatele într-o carte publicată în 1993. Aceste rezultate sunt incluse în informațiile scurte de mai jos.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Benzodiazepină

Literatura existentă privind efectul benzodiazepinelor asupra comportamentului și a tulburărilor de personalitate nu este de înaltă calitate. Cu toate acestea, așa cum este dovedit de experiența clinică, benzodiazepine ar putea fi utilă în situații acute de pierdere a controlului și a exprimat în comportament încălcare a pacientului, sau folosite pentru perioade scurte de recepție de anxietate și de tensiune. Cu toate acestea, este necesară prudență aici, deoarece există rapoarte că unii reacționează la benzodiazepine prin dezinhibare și reacții furioase. În general, aceste medicamente nu ar trebui utilizate pentru a trata tulburările de personalitate, în special datorită potențialului lor de dependență ridicat.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Antidepresive

Depresia este o parte integrantă a multor tulburări de personalitate și, de obicei, fluctuează, indiferent de utilizarea antidepresivelor. Pana acum nu mai există studii efectuate în mod adecvat, care au arătat că atunci când se iau antidepresive imbunatatire la pacientii apare ca rezultat direct al efectului farmacologic al medicamentului, și este nu numai o schimbare naturală a statului existent. Cu toate acestea, pacienții cu tulburări de personalitate pot dezvolta depresie severă severă și cu depresie severă este important să se utilizeze antidepresive. Dysphoria stabilă și depresia atipică cu tulburare de personalitate limită pot răspunde inhibitorilor MAO. Cu toate acestea, având în vedere potențialul pericol al efectelor secundare ale acestor medicamente și nesiguranței pacienților cu tulburări de personalitate severe, inhibitori MAO poate fi adecvată numai după încercări nereușite de a utiliza litiu și carbamazepina.

Terapia de susținere cu litiu pare a fi o direcție promițătoare în tratamentul tulburărilor de personalitate. Litiul este indicat în special pentru pacienții cu tulburări de personalitate cu manifestări impulsive, stări instabile sau focare agresive neintenționate.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Liniști mari

Pentru a reduce tensiunea constantă poate fi oricare dintre majore tranchilizante - uneori ele sunt chiar în doze relativ mici (de exemplu, flupentixol 20 mg pe lună sau mai puțin), dar in timpul perioadelor de stres ridicat pot necesita doze mai mari. Tratamentul cu doze mici poate fi deosebit de eficient pentru pacienții cu caracteristici schizotipice, precum și pentru persoanele în care apare tulburare psihopatică cu episoade recurente, scurte. De asemenea, neurolepticele ajută unii pacienți cu tulburare de personalitate limită cu auto-vătămare, focare agresive și perioade de anxietate și depersonalizare.

Stimulente

De mult timp am constatat că amfetaminele pot reduce senzația de tensiune la anumiți psihopați, însă pericolul abuzului de droguri și al dependenței de droguri depășesc, în general, beneficiile posibile ale consumului de amfetamine. De mare interes este subiectul utilizării amestecurilor de amfetamine la adulții care, în copilărie, au avut un deficit de atenție persistentă cu hiperactivitate. Mulți dintre acești adulți din Statele Unite primesc derivate de amfetamine, cu un bun efect confirmat. Cu toate acestea, în Marea Britanie există încă un scepticism considerabil în această chestiune, iar numirile sunt foarte rare.

Anticonvulsivante

Se demonstrează că carbamazepina ajută la hiperactivitate, agresivitate și slăbiciune a controlului asupra comportamentului impulsiv. Acest efect nu se limitează la tulburări de personalitate individuale. Mai degrabă, este specifică simptomelor și, prin urmare, este mai bine să se utilizeze o astfel de terapie împotriva simptomului, și nu la diagnosticarea unei anumite tulburări de personalitate.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Aspecte medico-juridice ale tulburării psihopatice

În legătură cu tulburare psihopatic apare o problemă importantă de drept - este posibilitatea de a plasa în spital, în comparație cu propozițiile din comunitate pentru asistență sau închisoare. Din când în când, în cazuri de crimă, este permisă utilizarea apărării pe bază de răspundere redusă, însă astfel de cazuri sunt rare. Tulburare Psychopathic nu conduce la concluzia că eșecul de a face o declarație în instanță și să participe la acțiunea sau recunoașterea nebunie. În cazul în care nu este o premisă recomandare în spital, constatarea unei tulburări psihopate poate fi o sabie cu două tăișuri pentru a acuzat: pe de o parte, la condamnare, acesta poate fi interpretat ca un factor de atenuare, dar pe de altă parte, judecătorul, cântărire pedeapsa pentru „psihopat incurabile“ , îi poate numi o perioadă de detenție mai lungă decât de obicei pentru a proteja societatea.

Timp de mulți ani, psihiatrii au fost foarte precauți în ceea ce privește recomandările pentru tratamentul spitalicesc al "psihopatilor". Acest lucru este în mare parte din cauza lipsei de încredere în curabilitatea de tulburare, precum și lipsa resurselor necesare și experiența negativă de a lua cu privire la tratamentul pacientului cu stabilirea ulterioară a acesteia incurabile. Prin adoptarea unui pacient care este sau ulterior devine incurabilă, un psihiatru la risc pentru a face față dilema de creștere a presiunii pe fața de descărcare, periculoase pentru comunitate, pe de o parte, sau trecerea la o întreținere „preventivă“ pe termen lung a spitalului ( „preventivă“, în acest caz, înseamnă prevenirea efectelor nocive societatea, adică, îngrijirea psihiatrică devine în încheiere). Ultima opțiune este foarte posibilă dacă pacientul spitalizat în temeiul art. 37/41 Legea privind sănătatea mintală, recunoscută sau devine incurabilă, deoarece în aceste cazuri, Ministerul Afacerilor Interne și Tribunalului privind sănătatea mintală sunt extrem de reticente în a da permisiunea pentru un extras. Pentru a evita problemele similare în viitor, raportul Grupului, condus de Dr. Reed, a sugerat câteva recomandări care sunt acum implementate în practică și în legislație.

Pentru a facilita rezolvarea problemei unei definiții mai precise a curabilității, sunt sugerate două moduri. În primul rând, raportul Reed recomandă ca deciziile privind tratamentul să fie luate numai pe baza unei evaluări multidisciplinare. În trecut, deciziile au fost făcute uneori numai de către medici, deși evaluarea calitativă implică în mod corect implicarea altor discipline. În al doilea rând, Legea cu privire la crime (sentințe) din 1997 a introdus modificări în art. 38 din Legea privind sănătatea mintală din 1983. În prezent, se poate utiliza un ordin temporar de spitalizare de până la 12 luni, oferind astfel o perioadă mai lungă de timp pentru evaluarea stării pacientului și utilizarea în proces a diferitelor tipuri de tratament, înainte de a formula recomandări finale instanței.

Dacă se stabilește o curabilitate, atunci o serie întreagă de noi oportunități se deschid în condamnare. Legea cu privire la crime (sentințe) din 1997 a completat Legea privind sănătatea mintală cu noile articole 45A și 45B. Aceste articole oferă autorității instanțelor regale impunerea de pedeapsă acuzatului cu tulburare psihopatică sub formă de închisoare pentru a-l adăuga la trimiterea la spital. De fapt, în prezent, există următoarele opțiuni: Dacă psihiatru sigur curabilitatea „psihopați“ penal“, atunci instanța poate acorda o recomandare de plasarea unei persoane într-un spital, în conformitate cu art. 37 și 37/41 din Legea privind sănătatea mintală din 1983. În cazul în care medicul psihiatru consideră incurabilă un criminal, recomandările internării nu este urmat (deși poate fi urmată de o întoarcere informală la această problemă după verdict și re-ia în considerare posibilitatea de spitalizare, în conformitate cu art. 49/49 din Sanatate Mintala 1983). O nouă "ordonanță de spitalizare", în conformitate cu art. 45A (cunoscut printre profesioniști ca "mandat hibrid") este folosit numai în cazurile în care un psihiatru poate spune că un criminal poate fi vindecător. Hybrid mandat impune ca medicul recomandă utilizarea unui spitalizare mandat judiciar (v. 37), iar judecătorul poate avea, dacă doriți să decidă cu privire la o „comandă hibrid“ (medicul poate recomanda doar spitalizarea mandat, dar nu Hybrid ca atare). Esența acestei ordonanțe constă în faptul că acuzatul primește simultan spitalizare, precum și condamnarea unei durate fixe sau nedeterminate a închisorii. În acest caz, acuzatul va începe să deservească sentința în spital și, în cele din urmă, poate fi eliberat în comunitate direct din spital. Cu toate acestea, în cazul în care inculpatul devine incurabil sau încheie tratamentul înainte de expirarea pedepsei, acesta poate fi transferat în închisoare pentru a servi termenul rămas și eliberarea ulterioară din închisoare. În prezent, această nouă autoritate este testată de serviciile de sănătate mintală și de Ministerul de Interne. Din octombrie 1997, data intrării în vigoare a acestei ordonanțe și până în septembrie 1998, nu sa luat nicio decizie de aplicare a ordinelor hibride.