Terapia antiretrovirală

Decizia de inițiere a terapiei antiretrovirale trebuie luată împreună de către medic și pacient. Înainte de tratament antiretroviral este atribuit în fiecare caz, este necesar să se producă examinarea de laborator clinic al pacientului, pentru a determina indicațiile clinice și contraindicațiile evaluarea parametrilor de laborator și, având în vedere datele primite, pentru a dezvolta regim acceptabil. Este extrem de important să se desfășoare o instruire psihologică cu pacientul, pentru a se asigura respectarea strictă a regimului ales.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Terapia antiretrovirală: indicații

Terapia antiretrovirala trebuie inițiat pe baza indicațiilor de laborator, iar schimbarea acestuia ar trebui să se bazeze pe monitorizarea parametrilor, cum ar fi nivelul de ARN HIV plasmatic (încărcătura virală) și numărul de celule T CD4 + în sângele periferic. Aceste teste sunt critice în evaluarea replicării virale, a stării imunitare a pacientului și a riscului de progresie a bolii. Inițial, încărcătura virală a fost determinată numai în scopul prognosticului bolii, în prezent, de asemenea, servește ca un test pentru evaluarea rezultatelor tratamentului pacienților. Numeroase observații indică o îmbunătățire a rezultatelor clinice (reducerea mortalității și progresul spre SIDA) cu o reducere a încărcăturii virale.

Comunitatea internațională SIDA a avut o întâlnire specială în Statele Unite cu privire la terapia antiretrovirală la adulți, ținând cont de consensul din decembrie 1999. Această întâlnire, în comparație cu recomandările adoptate în 1995, a oferit informații mai detaliate cu privire la monitorizarea procesului de tratament, luând în considerare definiția rezistenței.

În plus, a fost luată în considerare apariția unor noi medicamente antiretrovirale, în special efavirenz, abacavir și amprenavir, ceea ce a condus la reconsiderarea recomandărilor anterioare. În conformitate cu recomandările revizuite, tratamentul antiretroviral este indicat pacienților:

• cu niveluri de ARN HIV peste 30.000 de copii / ml,
• nivelul limfocitelor CD4 este de 350 / ml,
• tratament , de asemenea , poate fi recomandat pacienților cu ARN HIV de la 5000 la 30000 copii / ml și nivelurile de limfocite CD4 variază între 350 și 500 x 10 ⁶ / l,
• terapia poate fi de asemenea luată în considerare dacă limfocitele CD4 sunt peste 500 x 10'7l și ARN HIV este de la 5000 la 30.000 copii / ml, luând în considerare posibila evoluție a bolii la pacienții cu încărcătură virală mare.

Terapia antiretrovirală ar trebui să înceapă numai după tratamentul bolilor oportune serioase.

În 2002, terapia antiretrovirală (APT) pentru pacienții cu infecție cu HIV a fost prescrisă mai sever (Asocieri internaționale pentru SIDA JAMA, 2002, V. 288). În conformitate cu aceste recomandări, apariția APT la pacienții netratați anterior este recomandată atunci când:

• simptomatică a infecției cu HIV,
• asimptomatică a infecției HIV în celule CD4 sub 200 pe ml de sânge,
• infecție asimptomatică HIV cu CD4 peste 200 în cazuri de reducere rapidă sau încărcare virală mare, mai mare de 50000-100000 copii ARN / ml.

Acest lucru ia în considerare riscul de toxicitate individuală, interacțiuni medicamentoase și farmacocinetica acestora. O mare importanță se acordă interesului pacientului de atracție și de capacitatea de a se angaja în terapie.

Indicațiile sus APT sunt acute infecție cu HIV și stadiul III A-B și C, indicații de laborator sunt: reducerea numărului de limfocite CD4 mărește 0,3x109 cu creșterea concentrațiilor de ARN HIV in sange de mai mult de 60.000 de polițist / ml. În cazul în care acești indicatori sunt găsite în primul rând, apoi abordează problema necesității APT de a re-studiu, cu un interval de cel puțin 4 săptămâni în timp ce în stadiul 3A (clasificare 2B 1999) este atribuit la terapia antiretrovirală sub formă de mono sau diterapii. Terapia antiretrovirală este recomandată pentru CD4 sub 0,2x107L (sub 200 în ml). În IV (etapa V conform clasificării din 1999) APT nu este atribuit.

Evaluarea cantitativă a nivelului ARN HIV în plasmă se recomandă a fi efectuată chiar înainte de administrarea tratamentului antiretroviral și după 4-8 săptămâni de tratament, ceea ce permite estimarea eficacității inițiale. La majoritatea pacienților, în această perioadă apare o scădere rapidă a încărcăturii virale (0,5-0,7 log, 0 sau aproximativ 3-5 ori) și, după 12-16 săptămâni, scade sub nivelul de detecție (<500 copii ARN / ml plasmă). Rata de scădere a încărcăturii virale este individuală și depinde de mulți factori: nivelul inițial al încărcăturii virale și numărul de celule CB4GG. Prezența terapiei anterioare a duratei acesteia, precum și prezența infecțiilor oportuniste și aderarea pacientului la regimul ales.

Măsurătorile ulterioare ale încărcăturii virale trebuie efectuate la fiecare 3 până la 4 luni. Dacă, după 6 luni de tratament, încărcarea virală măsurată de două ori rămâne mai mult de 500 de copii ARN / ml de plasmă, tratamentul antiretroviral ar trebui modificat.

Au fost dezvoltate acum metode mai sensibile de determinare a încărcăturii virale (până la 50 de copii de ARN / ml). Datele clinice confirmă faptul că o scădere a nivelului de PIU HIV sub 50 copii / ml este asociată cu o suprimare virală mai completă și prelungită decât cu o scădere a ARN HIV la 50-500 copii / ml de plasmă.

Nu se recomandă măsurarea încărcării virale în decurs de 4 săptămâni după terminarea tratamentului pentru orice infecție intercurențială, boală simptomatică sau după imunizare.

Pentru a obține rezultate mai fiabile, definirea unei încărcături virale ar trebui efectuată în aceleași condiții, având în vedere diferențele existente între testele comerciale.

Terapia antiretrovirală a primei linii: terapia trebuie efectuată printr-o combinație de medicamente cu activitate antivirală mare și tolerabilitate bună. Prima schemă ar trebui să lase opțiuni strategice pentru viitor, și anume includ medicamente care dau cea mai mică rezistență încrucișată.

Schemele recomandate: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson recomandă în loc de AZT + 3TC-DDKD4T.

În prezent, există o tranziție la un nou concept al APT, bazat pe o varietate de medicamente, pentru a crea scheme de tratament mai simple, inclusiv acelea când se pot administra medicamente o dată pe zi. Schemele recomandate: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Utilizarea schemelor simple și eficiente pentru terapia de primă linie poate prelungi perioada de eficacitate, adică reduce nevoia de HAART de a doua linie.

[7], [8], [9], [10], [11],

Terapia antiretrovirală la pacienții cu infecție asimptomatică cu HIV

Până în prezent a obținut dovezi convingătoare că succesul terapiei antiretrovirale si ofera la toți pacienții cu HIV-infecție simptomatică, indiferent de indicatorii incarcaturii virale si celulele T CD4 +, dar pentru persoanele cu infecție asimptomatică cu HIV la numărul de CD4 + -T celule> 500 / ml, putem vorbi doar despre succesul teoretic anticipat de utilizare a agenților antiretrovirale din cauza lipsei datelor privind observațiile suficient de lungi.

Medicamente antiretrovirale utilizate în prezent combinate au un efect anti-viral pronunțat, cu toate acestea, ele pot provoca reacții adverse, complicații, și de a interacționa cu alte medicamente, astfel încât decizia de a numi tratamentul pacienților cu infecție HIV asimptomatică cronică trebuie să se bazeze pe o comparație a unui număr de factori care determină riscul și beneficiile tratamentului.

Argumentele serioase care influențează decizia de a iniția terapia sunt: o posibilitate reală sau potențială de a realiza o suprimare maximă a replicării virale; conservarea funcțiilor imunitare; îmbunătățirea calității și prelungirea vieții; reducerea riscului de rezistență la medicament din cauza suprimării timpurii a replicării virale; efectele toxice minime și interacțiunile medicamentoase.

Factorii negativi în administrarea timpurie a tratamentului, cum ar fi terapia antiretrovirală, includ: efectele adverse potențiale ale medicamentului; riscul potențial de dezvoltare a rezistenței timpurii la medicamente; Limitarea potențială a alegerii terapiei în viitor etc.

Atunci când se decide cu privire la numirea tratamentului pacienților asimptomatici ar trebui să ia în considerare dorința pacientului de a începe tratamentul, gradul de imunodeficienta existente, determinată de numărul de celule T CD4 +, riscul de progresie a infecției cu HIV, definit prin nivelul de ARN HIV în plasmă, beneficiul potențial și riscul terapiei inițiale, probabilitatea de aderenta pacientului prescrise.

În cazul numirii terapiei, este necesar să se utilizeze combinații puternice pentru a obține o reducere a încărcăturii virale până la un nivel nedetectabil. In general, terapia antiretrovirală la toți pacienții cu cantitatea de celule C04 + T <500 / mm3 sau încărcătura virală> 10000 KonHU (bADN) sau> 20000 copii ale ARN-ului (RT-PCR) în 1 ml de plasmă.

Cu toate acestea, pentru pacienții cu infecție asimptomatică cu HIV este activă în prezent, terapia antiretrovirală are două abordări pentru numirea: prima - un punct de vedere terapeutic mai agresiv atunci când majoritatea pacienților ar trebui să fie tratate în stadiile incipiente ale bolii, dat fiind faptul că infecția cu HIV este aproape întotdeauna yavlyaegsya progresivă; a doua este o abordare mai prudentă din punct de vedere terapeutic, permițând o instalare ulterioară a terapiei antiretrovirale, având în vedere gradul de presupus risc și beneficiu.

Prima abordare se bazează pe principiul inițierii inițiale a terapiei înainte de dezvoltarea imunosupresiei semnificative și atingerea unui nivel nedetectabil al încărcăturii virale. Astfel, toți pacienții cu cantitatea de celule C04 + T mai mic de 500 / ml, precum și cele cu numărul de celule T CD4 este mai mare de 500 / ml, dar încărcătura virală mai mare de 10.000 de copii (bADN) sau 20.000 copii (RT-PCR) în 1 ml de plasmă, trebuie să înceapă tratamentul antiretroviral. Terapia antiretrovirală precoce poate contribui la conservarea celulelor imunocompetente și la dezvoltarea unui răspuns imun adecvat, deci este recomandat ca toți pacienții cu infecție primară, dacă este posibil, să aibă terapie antiretrovirală.

Cu o abordare mai conservatoare, pacienții cu o încărcătură virală scăzută și un risc mic de boală HIV ocupațională cu celule CD4 + T mai mici de 500 / ml, nu este prescrisă terapia antiretrovirală. În astfel de cazuri, pacienții sunt monitorizați și monitorizați.

Dacă este inițiată terapia antiretrovirală la pacienții care nu au luat anterior medicamente antiretrovirale, atunci ar trebui să înceapă cu regimuri care implică reducerea încărcăturii virale la nedetectabil.

Pe baza experienței cu medicamente antiretrovirale, este recomandată terapia antiretrovirală cu doi inhibitori nucleozidici RT și un inhibitor de proteaza, puternic (SP). Alte moduri alternative sunt posibile. Acestea includ două SP, de exemplu, ritonavir și saquinavir (cu una sau două NRTI) sau nevirapină în loc de SP. Dual IP-terapie antiretrovirală saquinavir și ritonavir fără INRT suprima viremie sub limita de detecție și este potrivit pentru a primi de doua ori pe zi, dar fiabilitatea acestei combinații nu este complet stabilit, se recomandă să se adauge cel puțin un INRT, în cazul în care terapia antiretrovirală se începe cu două IP.

Înlocuirea PI cu nevirapină sau utilizarea a numai două INRT nu reduce încărcătura virală sub pragul de detecție, așa cum se combină două INR + PI, astfel încât aceste combinații ar trebui utilizate numai dacă tratamentul mai sever nu este posibil. Cu toate acestea, unii experți discută alegerea triterapiei, care include fie PI-uri, fie nevirapină pentru pacienții care nu au luat anterior agenți aniretrovirale.

Alte regimuri care utilizează două PI sau PI + INNRT ca terapie inițială sunt în prezent supuse unor studii clinice. Studiile clinice efectuate asupra a două INNRT aprobate, confirmate de rezultatele măsurării încărcăturii virale, au evidențiat avantajul nevirapinei cu supadavirdină.

Ar trebui să se țină seama de faptul că, deși ZTS este un INRT puternic în combinație cu alte INRT, pot exista situații în care nu se obține supresia virale completă și apoi rezistența virală se dezvoltă rapid la ZTS. Prin urmare, se recomandă utilizarea optimă a acestui medicament în asociere cu trei sau mai mulți agenți antiretrovirale. În astfel de regimuri, trebuie utilizați și alți agenți antiretrovirale, cum ar fi INNRT - nevirapină și delavirdină - și rezistența se dezvoltă rapid.

În ultimii ani, terapia antiretrovirală a fost propusă în variante noi. Acesta include efavirenz (Sustiva), zidovudină și lamivudină (eventual Combivir), o altă opțiune: indinavir, zidovudină și lamivudină și efavirenz, d4T, ZTS).

Utilizarea agenților antiretrovirale ca monoterapie nu este indicată, cu excepția cazului în care nu există altă opțiune sau la femeile gravide pentru prevenirea infecțiilor perinatale.

La începutul tratamentului, toate medicamentele trebuie administrate sincron, în doză completă, dar cu utilizarea ritonavirului, nevirapinei și a combinației de ritonavir cu saquinavir, dozele de medicamente trebuie schimbate. O atenție deosebită trebuie acordată interacțiunilor medicamentoase ale IP-urilor cu alte medicamente.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Terapia antiretrovirală la pacienții cu infecție HIV avansată

Stadiul infecției HIV la pacienții cu infecții oportuniste, sindrom vascular sau tumori maligne este considerat avansat. Toți pacienții cu infecție HIV avansată trebuie să primească terapie antiretrovirală, dar trebuie luate în considerare anumite caracteristici. În cazul în care pacientul are o infecție oportunistă acută sau alte complicații ale infecției cu HIV, în cazul în care decizia de a începe tratamentul trebuie selectate cu atenție regimuri antivirale bazate pe toxicitatea de droguri, acceptabilitatea terapiei alese, interacțiuni medicamentoase, și modificări de laborator. Terapia antiretrovirală inițială trebuie să includă regimurile cele mai intense (două INRT: un PI). Terapia antiretrovirală inițiată nu trebuie întreruptă în timpul unei infecții oportune acute sau a unui proces malign dacă nu este asociată cu toxicitatea medicamentului, intoleranța sau interacțiunile medicamentoase.

La pacienții cu SIDA care progresează la HIV, care primesc combinații complicate de medicamente antiretrovirale, sunt posibile multiple interacțiuni medicamentoase, deci alegerea trebuie făcută ținând seama de toate interacțiunile potențiale și de toxicitatea transversală a medicamentului. De exemplu, utilizarea rifampicinei pentru tratamentul formelor active de tuberculoză este problematică la pacienții care iau inhibitori de protează. Care afectează negativ metabolismul rifampicinei, dar, în același timp, sunt necesare pentru suprimarea eficientă a replicării virale la pacienții cu infecție HIV avansată. În schimb, rifampicina reduce concentrația de PI în sânge, ceea ce poate transforma regimul ales suboptimal. Cu toate acestea, în ciuda faptului că rifampicina este contraindicată sau nu este recomandată pentru utilizarea în comun cu toți inhibitorii de protează, se discută posibilitatea utilizării sale în doze reduse.

Alți factori care complică cursul infecției HIV avansate sunt epuizarea și anorexia nervoasă, prezența cărora la un pacient poate afecta absorbția anumitor IP și reduce eficacitatea tratamentului, cum ar fi terapia antiretrovirală.

Supresia măduvei osoase asociate cu AZT și neutropenie cauzate de ddC, d4T și DDL, poate exacerba efectele directe ale HIV, care poate duce la intoleranta de droguri.

Hepatotoxicitatea asociată cu anumite IP poate limita utilizarea acestor medicamente, în special la pacienții cu disfuncție hepatică.

Absorbția și timpul de înjumătățire a anumitor medicamente poate fi modificat în timp ce utilizați agenți antiretrovirali, în particular și PIs NNRTI a căror metabolizare implică sistemul enzimatic al citocromului P450: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir și delavirdină - ingibiruyutee, nevirapină - induse. Inhibitorii sistemului citocromului P450 are proprietatea potențial de a crește concentrația anumitor medicamente având căi metabolice similare. Adăugarea unui inhibitor al citocromului P450, pot fi uneori îmbunătățite profilul farmacocinetic al agenților selectate (de exemplu, adăugarea de ritonavir la saquinavir) și efectul lor antiviral, cu toate acestea, aceste interacțiuni pot duce la consecinte viata in pericol, deci pacienții trebuie informați asupra tuturor implicațiilor posibile și de a desemna astfel de combinații trebuie convenite cu pacientul.

Terapia antiretrovirală puternică este adesea asociată cu un anumit grad de recuperare a funcțiilor imunitare. În acest sens, la pacienții cu infecție HIV avansată și infecțiile oportuniste subclinice (mycobacterioses atipice sau CMV) pot dezvolta noi răspunsuri imune ca răspuns la agentul patogen și, în consecință, pot fi simptome noi, asociate cu modificări ale sistemului imun și / sau răspunsul inflamator. Aceste fenomene nu trebuie considerate ca eșec al terapiei antiretrovirale. In astfel de cazuri este necesară tratarea infecțiilor oportuniste în paralel cu terapia antiretrovirală și monitorizarea simultană a incarcaturii virale.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Terapia antiretrovirală pentru infecția acută cu HIV

Conform informațiilor disponibile, cel puțin 50% și, posibil, până la 90% dintre persoanele cu infecție HIV acută, au cel puțin unele simptome ale așa-numitului "sindrom retrovirus acut", prin urmare, sunt candidați pentru terapia timpurie. Datele privind efectul imediat al tratamentului asupra mărimii încărcăturii virale și a numărului de celule T04 + T au fost obținute, dar rezultatele clinice la distanță ale terapiei antiretrovirale pentru infecția primară cu HIV nu sunt cunoscute. Studiile clinice care au fost finalizate până în prezent au fost limitate la o dimensiune mică a eșantionului, o perioadă scurtă de urmărire și adesea asemenea regimuri de tratament care, conform ideilor moderne, au o activitate antivirală insuficient de optimă. Cu toate acestea, aceste studii susțin, în general, punctul de vedere al necesității terapiei antiretrovirale în stadiul infecției acute HIV. Studiile clinice actuale studiază eficacitatea clinică pe termen lung a regimurilor terapeutice mai puternice.

Justificarea teoretică a intervenției timpurii este argumentată după cum urmează:

• este necesară suprimarea "exploziei" inițiale a replicării virale și reducerea gradului de diseminare a virusului în organism;
• este necesar să se reducă severitatea fazei acute a bolii;
• eventual, terapia antiretrovirală va afecta localizarea inițială a virusului, care în cele din urmă poate reduce rata de progresie a bolii;
• este posibil ca tratamentul să reducă rata de mutație a virusurilor datorită suprimării replicării lor.

Mulți specialiști sunt de acord cu tratamentul infecției acute HIV, pe baza justificărilor teoretice și a datelor limitate din studiile clinice care vorbesc pentru aceasta, precum și a experienței dobândite de clinicienii implicați în infecția cu HIV. Cu toate acestea, medicul și pacientul trebuie să înțeleagă în mod clar că tratamentul infecției HIV primare se bazează pe considerațiile teoretice și beneficiile potențiale descrise mai sus trebuie corelate cu riscul posibil care include:

• efectele secundare legate de calitatea vieții asociate cu efectele toxice ale medicamentelor și caracteristicile administrării acestora;
• probabilitatea apariției rezistenței la medicament dacă terapia antiretrovirală inițială nu duce la suprimarea eficientă a replicării virale, ceea ce va limita alegerea terapiei în viitor;
• necesitatea unui tratament cu durată nedeterminată.

Terapia antiretrovirala este recomandată pentru toți pacienții cu dovezi de laborator a infecției acute cu HIV, care includ prezența ARN HIV în plasmă, prin PCR sensibil sau bADN, combinate cu rezultatele diagnosticul serologic al infecției cu HIV (anticorpi la HIV). Deși determinarea ARN HIV în plasmă este metoda preferată de diagnosticare, dacă acest lucru nu este posibil, poate fi adecvată testarea antigenului p24.

Odată ce medicul și pacientul au decis să efectueze terapie antiretrovirală pentru infecția HIV primară, acestea ar trebui să vizeze suprimarea concentrației de ARN HIV în plasmă sub pragul de detecție. Experiența acumulată sugerează că terapia antiretrovirală pentru infecția HIV acută ar trebui să includă o combinație de două INRT și o IP potențială. Este posibil să utilizați aceleași medicamente care sunt utilizate pentru a trata infecția HIV deja dezvoltată.

întrucât:

• scopul final al terapiei este de a suprima replicarea virusului sub pragul de detecție,
• Beneficiile terapiei se bazează în principal pe considerații teoretice și pe
• efectul clinic pe termen lung nu este încă dovedit, orice schemă care nu este de așteptat să conducă la suprimarea maximă a replicării virale nu este acceptabilă pentru persoanele cu infecție HIV acută. Pentru a studia în continuare rolul terapiei antiretrovirale în infecția primară, sunt necesare studii clinice suplimentare.

Determinarea ARN HIV plasmatic și a numărului de celule CD4 +, precum și monitorizarea efectelor toxice în faza acută a infecției cu HIV trebuie efectuată de normele obișnuite, adică la începutul tratamentului, după 4 săptămâni, și apoi la fiecare 3-4 luni. Unii experți consideră că nu obyazagelno detecta ARN HIV în a patra săptămână pentru a evalua eficacitatea tratamentului pentru infecție acută, deoarece încărcătura virală poate fi redusă (în comparație cu vârf), chiar și în absența tratamentului.

Mulți experți cred că, în plus față de pacienții cu infecție HIV acută. Tratamentul este, de asemenea, necesar pentru persoanele cu seroconversie confirmată în ultimele 6 luni. Deși inițial „explozie“ de viremie la adulți infectați dispare, de obicei, în decurs de două luni de tratament în acest moment bazat pe faptul că replicarea virusului în țesutul limfoid în primele 6 luni după infectare este în continuare sistemul imunitar cel mai suprimat.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Terapie antiretrovirală și întreruperi

Uneori, din anumite motive (efecte adverse intolerabile, interacțiuni medicamentoase, lipsa de medicamente etc.), terapia antiretrovirală este întreruptă. Informații de încredere despre câte zile, săptămâni sau luni puteți anula în siguranță un medicament sau întreaga combinație, nu. Dacă există o nevoie de întrerupere a terapiei antiretrovirale de mult timp, este teoretic mai bine să anulați toate medicamentele decât să continuați tratamentul cu unul sau două medicamente antiretrovirale. Această abordare permite minimizarea riscului apariției tulpinilor rezistente ale virusului.

O întrerupere a terapiei antivirale este, de asemenea, recomandată de autori autohtoni. Cu toate acestea, o ruptură este posibilă numai atunci când se monitorizează nivelul celulelor CD4 și încărcătura virală.

Cu ocazia pauzelor de tratament există o mare discuție. Unii autori sugerează o terapie intermitentă, alții consideră că este recomandabil să se ia pauze în tratament. Tratamentul antiretroviral intermitent este recomandat pacienților a căror ARN HIV scade sub 500 copii pe ml, întreruperile fiind considerate posibile între 3 și 6 luni. Cel mai promițător este de a menține această pauză pentru acei pacienți care au o încărcătură virală sub 50 copii pe ml, iar CD4 este peste 300 în mm3. Dybul M et al., 2001 recomandă următorul model de terapie intermitentă: zerit și lamivudină, indinavir timp de 7 zile, 7 zile pentru o pauză și acest tratament continuă pe tot parcursul anului. Autorii au raportat un rezultat pozitiv al utilizării acestei scheme. Potrivit Faussi, 2001, pacienții cu terapie intermitentă au prezentat un sindrom lipodistrofie mai mic și s-a observat o scădere a trigliceridelor totale și a colesterolului.

Ulterior, Dybul și colab. A analizat rezultatele tratamentului la 70 de pacienți care au primit tratament timp de 8 săptămâni și 4 săptămâni fără tratament (terapie antiretrovirală intermitentă). În timpul fiecărei retrageri de medicament, nivelul încărcăturii virale a crescut cu aproximativ 20%. În mod neesențial, numărul de celule CD4 a scăzut. Nivelul lipidelor din sânge a scăzut, de asemenea. Conform recomandărilor recente cu incarcatura virala peste 30-50 de copii ale ARN per număr de celule ml și CD4 sub 400 terapie antiretrovirala prelungită se recomandă, totuși, posibile pauze, dar numai în situațiile în care există o suprimare persistentă a replicării virale și o îmbunătățire semnificativă a parametrilor imunologici. Pacienții cu antecedente de CD4 sub 200 ani și care au prezentat infecții oportuniste trebuie tratați sistematic cu medicație fără întrerupere.

Studii speciale Swiss-spaniol au arătat că terapia antiretrovirală intermitent la pacienții cu valori ale ARN HIV sub 400 de copii pe ml și CD4 peste 300 mm ³ tratati cu terapie antiretrovirală foarte activă patru cicluri de 8 săptămâni de tratament și intervale de 2 săptămâni, a avut succes. Tratamentul a fost oprit după 40 de săptămâni , iar pacienții nu au primit tratament la 52 de săptămâni, inclusiv, cu toate acestea, terapia antiretrovirală administrată dacă a crescut mai mult de 5000 de copii per ml de nivelul ARN HIV plasmatic.

În studiile multicentrice efectuate de C. Fagard (2000), Lori și colab. (2000-2002) în orașele Italiei și Statele Unite, sa demonstrat posibilitatea și promisiunea întreruperilor în terapia antiretrovirală. Utilizarea unui complex de 3-4 agenți antivirali poate, cu HAART la pacienții cronici cu infecție HIV, să aibă un efect temporar, dar poate fi însoțită de o creștere a încărcăturii virale cu ricochet și o scădere a limfocitelor CD4. Având în vedere acest lucru, se propune utilizarea în timpul perioadei de întrerupere a tratamentului a medicamentelor care măresc imunitatea celulară HIV a unei celule Th1 specifice și a nivelului de interferon gamma.

În consecință, terapia antiretrovirală cu întreruperi este justificată, utilă. Cu toate acestea, ele necesită definiții de control ale CD4 și încărcăturii virale, cel puțin lunar sau mai bine la 2 săptămâni după eliminarea HAART.

[33], [34], [35],

Modificarea regimurilor ineficiente ale terapiei antiretrovirale

Terapia antiretrovirală poate să nu fie eficientă. Aceasta se datorează multor circumstanțe, cum ar fi rezistența virală inițială la unul sau mai mulți agenți, absorbția sau metabolizarea modificată a medicamentelor, efectele adverse ale farmacocineticii medicamentoase la nivelul agenților terapeutici și altele.

Parametrul principal în evaluarea rezultatului terapeutic este încărcătura virală. Complicațiile clinice și modificările numărului de celule T CD4 + pot completa testul încărcăturii virale în evaluarea răspunsului la terapie.

În cazul eșecului terapeutic, criteriile pentru schimbarea terapiei antiretrovirale sunt:

• scăderea ARN HIV în plasmă după 4-8 săptămâni de la începerea tratamentului este mai mică de 0,5-0,7 log n;
• incapacitatea de a reduce încărcătura virală la un nivel nedetectabil în 4-6 luni de la începerea tratamentului;
• Reînnoirea definiției virusului în plasmă după suprimarea inițială la un nivel nedetectabil, care confirmă dezvoltarea rezistenței;
• creștere triplă sau mai mare a ARN HIV în plasmă;
• viremie nedetectabila la pacienții care au primit terapie combinată cu doi INRT (pacientii care au primit două NRTI, atinge obiectivul încărcătura virală nedetectabilă, au o alegere -. Pentru a continua acest regim sau schimbați-o mai mare modul de prioritate experiența anterioară a arătat că majoritatea pacienților care rămân pe dublă INRT - terapia, în cele din urmă, suferă o eșec virologic în comparație cu pacienții care utilizează regimuri prioritare);
• o scădere persistentă a numărului de celule T04 + T, confirmată de cel puțin două studii separate;
• deteriorare clinică.

Terapia antiretrovirală trebuie modificată în trei categorii de pacienți:

• persoanele care iau unul sau două INRT cu o încărcătură virală detectabilă sau nedetectabilă:
• persoanele care se află într-o terapie combinată puternică, inclusiv IP. Cu niremia reînnoită, o notă de suprimare inițială la nivele nedetectabile;
• persoanele care se află în terapie combinată puternică, inclusiv AI. La care încărcătura virală nu a scăzut niciodată până la un nivel nedetectabil.

Regimul schimbat la toți pacienții ar trebui să suprime cât mai mult activitatea virală, însă pentru prima categorie de persoane, alegerea noilor combinații este mult mai amplă, deoarece acestea nu au luat IP.

Discuțiile despre regimurile alternative ar trebui să ia în considerare forțele regimului de substituție, toleranța medicamentelor și aderarea pacientului la acest regim.

Recomandări pentru modificarea terapiei ("Ghid pentru tratamentul infecției HIV la adulți și adolescenți", Departamentul de Sănătate al SUA, mai 1999).

Recomandările privind modificările în terapie variază în funcție de indicațiile de modificare. Dacă sa realizat reducerea dorită a incarcaturii virale, dar pacientul a dezvoltat intoleranta sau toxicitate, este necesar să se înlocuiască medicamentul care a provocat efecte adverse asupra celeilalte din aceeași clasă de agenți cu tolerabilitate excelentă și profilul de toxicitate. La al șaptelea Simpozion european privind tratamentul HIV „pe tot restul vieții sale“, Budapesta, 1-3 februarie 2002, au fost următoarele întrebări relevante privind tratamentul infecției cu HIV: ce să facă după primul eșec, modul de a alege o terapie de linia a doua, încercați să găsiți o schemă , în măsura maximă capabilă să suprime ARN HIV până la <50 copii. Se recomandă ca:

• Analiza istoricului medical - alegerea unui medicament antiretrovirus pe baza opiniei experților și a considerațiilor privind standardele de tratament
• Analiza rezistenței: rezistență încrucișată genotipică și / sau fenotipică.
• Evaluarea aprofundată a tolerabilității / toxicității.
• Determinarea concentrațiilor de medicamente în organism trebuie luată în considerare:
  • aderarea la tratament;
  • interacțiunile medicamentoase - IP, în asociere cu ritonavirul lor crescut, luând în considerare toxicitatea și, în special, hipertoxicitatea mitocondrială;
  • monitorizarea concentrațiilor de medicamente;
  • farmacocinetica medicamentelor.

În cazul în care a fost realizat reducerea dorită a incarcaturii virale, dar pacientul a fost primit modul nu este o categorie prioritară (două NRTI sau monoterapie), este posibil să se continue această terapie sub controlul atent al incarcaturii virale, sau de a adăuga un alt medicament la regimul actual sub regimuri terapeutice intensive. Majoritatea experților consideră că utilizarea sistemelor non-intensive se termină cu eșecul și recomandă regimurile prioritare. Există dovezi care confirmă eșecul schemelor terapeutice puternice, inclusiv a PI-urilor, datorită dezvoltării tulpinilor HIV rezistente încrucișate, în special dacă replicarea virală nu a fost complet suprimată. Astfel de fenomene sunt cele mai tipice pentru clasa IP. Evident, tulpinile virale care au devenit rezistente la unul dintre IP-uri devin mai puțin sensibile la majoritatea sau la toate IP. Astfel, succesul unei combinații de PI + două INNRT poate fi limitat, chiar dacă toate componentele diferă de regimul anterior, caz în care este posibil înlocuirea a două PI. Posibilele combinații ale celor două IP-uri sunt în prezent studiate în mod activ.

Modificarea regimului datorită unei insuficiențe terapeutice ar trebui în mod ideal să implice o înlocuire completă a tuturor componentelor pentru medicamente care nu au fost utilizate anterior de către pacient. De obicei, se utilizează două INRT noi și un PI nou, două PI cu unul sau două INRT-uri noi sau PI în combinație cu INNRT. Modificările dozelor datorate interacțiunilor medicamentoase pot fi necesare atunci când se utilizează inhibitori de protează sau PI + INNRT.

Diferite scheme de terapie antivirală sunt fundamentate. Preparate interne monoterapie - - terapie antiretrovirala ori timazidom 0,2x3 ori 0,4x3 Phosphazide se recomandă administrarea zilnică în stadiile inițiale ale infecției HIV atunci când valoarea CD4 sub 500 și / sau încărcătura virală de la 20.000 la 100.000 de copii ale ARN HIV. Terapia Bi- antiretrovirale cu inhibitori ai revers transcriptazei arată prezența proyaleny clinice și ineficacitatea monoterapie, în ceea ce privește numărul de celule CD4 și încărcătura virală. Cu toate acestea, autorii consideră că este posibilă prescrierea terapiei combinate numai pe indicații clinice în absența datelor de laborator.

Principalul om de știință pe această temă, B.Gazzard (1999), trasează o imagine pesimistă a terapiei viitoare a infecției cu HIV. Standardul terapiei antiretrovirale de înaltă activitate, incluzând 2 INRT în asociere cu inhibitori de protează sau INNRT, reduce încărcătura virală la niveluri nedetectabile prin metodele cele mai sensibile. O astfel de terapie antiretrovirală este standardul pentru tratamentul pacienților care nu au primit anterior tratament antiretroviral.

Cu toate acestea, în primul rând, studiile clinice pe termen lung timp de 3 ani ne permit să ne îndoim de eficacitatea tratamentului. În al doilea rând, costul terapiei combinate în cursul anului este destul de scump. În al treilea rând, studiile, inclusiv confortul, toxicitatea, interacțiunile farmacologice, rezistența și lipsa efectului, necesită noi idei pentru terapia antiretrovirală.

[36], [37], [38]

Respectarea regimului de tratament pentru infecția cu HIV

Terapia antiretrovirală foarte activă a determinat necesitatea aderării la regimul de tratament pentru rezultate bune. Consecința nerespectării regimului de tratament prescris reprezintă riscul ca medicamentul să nu aibă efect. Riscul principal este acela că doză insuficientă medicamente antiretrovirale datorate nerespectării tratamentului poate duce la o creștere a cantității de ADN în plasmă, dezvoltarea rezistenței la medicamente și consecințe negative în ceea ce privește progresia bolii și a morții. Factorii care afectează acuratețea medicamentelor pacientului sunt:

• stadiul bolii, pacientul trebuie să fie conștient de pericolul pe care îl produce boala și să creadă că aderarea la regimul de tratament va reduce acest pericol;
• Regimul de tratament trebuie să însemne că pacientul înțelege complexitatea. Durata, siguranța și costul regimului de tratament oferit;
• relația dintre pacient și medicul sanitar, medicul ar trebui să monitorizeze necesitatea de a observa în mod constant ciclul de tratament prescris, din cauza beneficiilor pentru pacient și a evoluției bolii.

Terapia antiretrovirală inițială trebuie selectată cu grijă în funcție de dorințele pacientului și de stilul său de viață. În acest caz, participarea unui farmacolog care prezintă caracteristici farmacologice detaliate ale medicamentului este extrem de importantă. Farmacistul trebuie să discute cu pacientul numărul de comprimate filmate pe zi, alegerea opțiunilor convenabile de tratament, constrângerea pentru a respecta intervalele dintre doze, cerințele privind restricțiile privind alimentația și nutriția. Este deosebit de important să se țină cont de reacțiile adverse, precum și de posibilitatea interacțiunilor medicamentoase (vezi anexele). De asemenea, este necesar să se țină seama de limitările privind stocarea medicamentelor. Unele dintre medicamente sunt stocate în condiții speciale, care ar trebui să fie luate în considerare pentru cei care iau medicamente în afara casei. Unii pacienți întâmpină dificultăți în înghițire, fiind necesar să se aleagă preparatele care se produc sub formă lichidă.

Unul dintre principalele puncte este uniunea dintre pacient și medicul muncitor, bazată pe respectul părților și pe schimbul cinstit de informații (înțelegere - "respectarea"). Pentru a îmbunătăți aderarea la regimul de tratament, este necesar să se țină seama de nevoile individuale ale fiecărui pacient, să se explice instrucțiunile prescrise și să se reamintească conformitatea cu programul și programul de tratament. Este recomandabil să verificați ce a amintit pacientul după fiecare consiliere. În observațiile ulterioare, este recomandabil să aveți un contact strâns cu pacientul, posibilitatea de a vizita pacientul sau de a-l suna pentru a afla dificultățile în luarea medicamentelor și aderarea la regimul de tratament. Este necesar să se respecte regula: să se ofere cel mai bun medicament pentru acest pacient, ținându-se seama de propriul său mod de viață. Farmacistul, discutând cu pacientul toate întrebările legate de medicament, poate juca un rol important și poate ajuta persoana infectată cu HIV să obțină cel mai bun rezultat al tratamentului.

Motivele pentru aderarea scăzută la APT:

• problema deprinderii psihologice a pacientului (depresie, dependență de droguri, efecte secundare psihotrope ale medicamentelor);
• un număr semnificativ de tablete pentru administrarea zilnică (uneori în jur de 40);
• consumul multiplu de medicamente pe zi,
• condiții complexe pentru administrarea de medicamente asociate cu:
  • timpul zilei,
  • prezența, natura și timpul de aport alimentar,
  • primirea altor medicamente,
  • (de exemplu, indinavir ar trebui să bea cel puțin 1,5 litri de lichid, care cu o admisie de 3 ori este de 4,5 litri în fiecare zi);
  • dimensiuni mari de tablete și capsule,
  • gustul neplăcut al medicamentelor (ritonavir, de exemplu, are gustul unui amestec de alcool și ulei de ricin);
  • reacție secundară semnificativă (mai ales a eruptiile SNC, ligyudistrofiya, hiperglicemie, acidoza lactică, hiperlipidemie, sangerare, osteoporoza, piele, etc.)
  • utilizarea continuă a medicamentelor.

Aderența scăzută la terapie duce la:

• creșterea încărcăturii virale, deteriorarea stării de sănătate și creșterea mortalității,
• dezvoltarea rezistenței,
• o scădere bruscă a eficacității sale.

Aderența necorespunzătoare la tratament este principalul motiv pentru scăderea eficacității APT. Cele mai frecvente cauze de aderenta scazuta: un mare de timp sau uitarea de pacienți (52%), a afla (46%), modificarile stilului de viata (45%), depresie (27%), lipsa de pregătire (20%), etc. Adică, prevalența încălcărilor regimului de tratament prescris variază de la 23% la 50%. Modul real de a imbunatati aderenta - utilizarea mai simple circuite preparate, de preferință, cu recepția o singură dată pe zi, de exemplu, ddl (didanozina) 400 mg, lamivudină (Epivir), 300 mg, Zerit (stavudină) 1,0 ore și altele.

Regimul de droguri o dată pe zi, după cum arată N. Nelson (2002), este eficient și bine tolerat. Reducerea numărului de tablete facilitează recepția, îmbunătățește aderența și, prin urmare, are un potențial terapeutic de succes.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Terapie antiretrovirală: efecte secundare

Conform clasificării (Referințe antiretrovirale, 2002), există efecte secundare specifice clasei (caracteristice clasei de medicamente) și specifice pentru anumite medicamente din clasă.

Efectele secundare specifice ale clasei INRT: hiperlactatemia cu posibila steatoză a ficatului, în cazuri rare, lipodistrofie (Lenzon, 1997).

Efectele secundare specifice la nivel de tulburări IP-GI, hiperlipidemie, lipodistrofie, scăderea sensibilității țesuturilor periferice la insulină. Tulburările metabolice cauzate de IP se corelează cu durata admiterii lor. Tulburările metabolismului lipidic pot fi un factor de risc în dezvoltarea bolilor cardiovasculare.

Abordări la reducerea efectelor adverse APT: alegerea combinațiilor de medicamente cu efecte secundare minime, optimizarea dozelor de medicamente (utilizate pentru monitorizarea), posibilitatea de o pauză în tratament, un mai târziu nachapaterapii data sau alternativ asignarea diferite scheme, utilizarea de medicamente noi, mai puțin toxice, sau formulări mai puțin toxice.

Utilizarea inhibitorilor de protează a rezultat sindromul lipodistrofie, care se caracterizează prin redistribuirea țesutului adipos: pierderea de grăsime în față și depunerea de grăsime în abdomen și gât (bizon „Buffalo“) cu creșterea piept si riscul de diabet și boli cardiovasculare. Inhibitorii revers transcriptazei sunt mai puțin implicați în acest sindrom. Autorul dă o caracterizare a acestui sindrom, luând în considerare alte informații din literatură. Tulburări fizice și metabolice în sindromul lipodistrofiei

A. Unul sau mai multe dintre următoarele simptome la administrarea inhibitorilor de protează.

1. Reducerea sau pierderea de grăsime pe față, brațe, picioare.
2. Acumularea de grăsime pe abdomen, zona posterioară a gâtului ("bivolul bivol"), sânii la femei.
3. Piele uscată și buze.

B. Tulburări metabolice

Hiperlipidemia este un efect specific PI. Durata tratamentului cu IP este un factor important de risc pentru dezvoltarea tulburărilor metabolice. Hipercolesterolemia se dezvoltă la 26% dintre pacienții care au luat IP în decurs de 1 an, 51% după 2 ani și 83% după 3 ani. Lipodistrofia se dezvoltă la mai mult de 60% dintre pacienții care au luat IP (Saag M .. 2002). La acești pacienți, riscul de boli cardiovasculare este crescut. Simptomele nu sunt motive pentru eliminarea inhibitorilor de protează. Este necesar să decideți dacă se transferă la efavirenz sau să se prescrie un inhibitor al proteazei atazanavir, care nu cauzează lipopolidisrofia și este chiar capabil să corecteze sindromul.

Medicamente pentru tratamentul dislipidemiei:

• Statine - suprima sinteza colesterolului.

Fibrați - stimulează activitatea LP-lipazei. Rășinile care bilează adsorbția - măresc excreția colesterolului și a lipidelor din organism.

Lipostat (pravastatin sodic). Fiecare comprimat conține pravastatin sodic de 10 sau 20 mg. Excipienți: lactoză, povidonă, celuloză microcristalină, carboximetil celuloză de sodiu și stearat de magneziu.

Lipostat aparține clasei inhibitorilor HMG-CoA, noi agenți hipolipidemici, care reduc biosinteza colesterolului. Acești agenți sunt inhibitori competitivi ai W-hidroxi-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) - enzima care catalizează etapa inițială în biosinteza colesterolului, și anume HMG conversia la mevalonat Khoam care determină viteza procesului global.

Tratamentul cu Lipostat trebuie considerat ca fiind una dintre componentele impactului asupra factorilor de risc multipli la persoanele cu risc crescut de boală vasculară aterosclerotică cauzată de hipercolesterolemie.

Lipostatul trebuie utilizat în plus față de o dietă cu o restricție asupra grăsimilor saturate și a colesterolului, în cazurile în care răspunsul la o dietă și la alte tratamente care nu sunt medicamentoase este inadecvat.

Mod de administrare și doză. Înainte de începerea tratamentului cu lipostat, pacientului trebuie să i se prescrie o dietă standard pentru scăderea colesterolului. În timpul tratamentului cu medicamentul, pacientul trebuie să continue să urmeze această dietă. Doza recomandată a medicamentului lipostat este de 10 până la 40 mg, o dată pe zi înainte de culcare. De obicei, doza inițială este de 10-20 mg. Dacă concentrația de colesterol seric este crescută semnificativ (de exemplu, colesterolul total este mai mare de 300 mg / dl), doza inițială poate fi crescută la 40 mg pe zi. Lipostat poate fi luat fără a ține seama de momentul consumului de alimente, iar doza zilnică poate fi împărțită în mai multe recepții. Deoarece efectul maxim al dozei prescrise se manifestă în decurs de patru săptămâni, în această perioadă, conținutul de lipide trebuie determinat în mod regulat și, în consecință, ajustarea dozei trebuie efectuată luând în considerare răspunsul pacientului la medicamente și regulile de tratament stabilite.

O complicație gravă este osteopenie, osteoporoză și osteoneuroză. Pacienților care suferă de durere în oase sau articulații se prezintă examinări radiografice. Tratamentul se efectuează folosind preparate de calciu-fosfor și preparate pe bază de vitamine. În cazul osteonecrozei și a fracturilor patologice, este indicat tratamentul chirurgical.

Orientări privind utilizarea integrată a medicamentelor

1. Se așteaptă abateri de la regimul de tratament. Întotdeauna urmați faptul că regimul de tratament nu va fi respectat.
2. Luați în considerare tratamentul din perspectiva pacientului. Personalul medical ar trebui să înțeleagă situația fiecărui pacient individual. Medicul trebuie să fie conștient de așteptările, obiectivele, senzațiile și opiniile pacientului privind boala și tratamentul.
3. Dezvoltați un parteneriat între pacient și medic. Responsabilitatea pentru deciziile luate trebuie să fie distribuită în mod egal între pacient și medic. Aceasta înseamnă că pacientul trebuie să obțină informații accesibile și ușor de înțeles pentru a putea lua decizii adecvate în ceea ce privește terapia.
4. Luați o poziție orientată spre pacient. Satisfacția pacientului este principalul criteriu. Întrebările, dorințele și sentimentele pacientului ar trebui să constituie punctul de plecare al terapiei. Toate abaterile trebuie negociate.
5. Personalizați tratamentul. Toate momentele de terapie, toate pentru terapie, ajutoarele necesare trebuie negociate individual. Soluțiile universale ar trebui evitate.
6. Aduceți familia să colaboreze. Familia și cercul de prieteni apropiați ar trebui să fie implicați în procesul de tratament pentru sprijin. Pacientul are nevoie de ajutor în lupta împotriva bolii pentru a nu abandona mediul social.
7. Asigurați-vă durata și disponibilitatea. Pacientul trebuie să fie absolut sigur de durata și disponibilitatea terapiei.
8. Luați în considerare serviciile altor profesioniști din domeniul social și al asistenței medicale. Un medic poate oferi doar o parte din asistența profesională în lupta împotriva bolii. Este necesar să implicăm alți specialiști.
9. Repetați toate. Eforturile de realizare a unei activități de colaborare în cadrul relației terapeutice trebuie aplicate în mod continuu pe tot parcursul tratamentului.
10. Nu renunta. Problema complexului este extrem de complexă și multilaterală. Relația cu boala și moartea este un subiect fundamental în viață, în special în relația dintre medic și pacient. Doar în strânsă și constantă cooperare, medicul și pacientul reușesc.

[45], [46], [47], [48], [49],