Ejacularea prematura si prostatita cronica

AA Kamalov și colab. (2000) consideră că disfuncția sexuală la pacienții cu prostatită cronică este caracterizată printr-o dezvoltare etapă care corespunde cursului procesului inflamator. În primul rând există ejaculare prematură (sau accelerată în comparație cu aceiași parametri), atunci calitatea se deteriorează erectii adecvate, iar apoi scaderea libidoului. Tulburarea de ejaculare este uneori combinată cu durere a senzațiilor orgasmice. Într-o serie de cazuri, există o creștere a erecțiilor nocturne datorită hiperemiei crescute a prostatei. Schimbarea senzațiile orgasmice datorită faptului că aproximativ o treime din pacienții cu prostatita cronică este combinat cu o uretrita spate și zonele tuberculoși colliculitis și semințe sunt locuri în care sentimentul de orgasm se naște cu eliberarea seminței prin gura îngustă a semyaizvergayuschie. Proces lent cronic în zona uretroprostaticheskoy duce la iritație constantă a tubercul de semințe cu impulsuri aferente in spinarii centre sexuale. Clinic se manifesta erecții nocturne inadecvate prelungite, iar apoi acestea sunt slăbirea din cauza funcționale epuizare centrul erectiei.

Unul dintre cele mai frecvente tipuri de tulburări sexuale la prostatita cronică este ejacularea prematură. Potrivit OB Loran și colab. (1996), 420 de pacienți cu prostatită cronică detectat la 35% din ejaculare precoce, iar jumatate dintre ei la uretroskopii a arătat, de asemenea, un model colliculitis caracteristic. Liang S.Z. Et al. (2004) a constatat PE la 26% dintre pacienții cu prostatită cronică chineză. . Screponi E. și colab, (2001), E. Jannini și colab, (2002), ejacularea precoce, de asemenea, asociată cu inflamația în prostată: autorii au identificat prostatită cronică la 56,5% dintre pacienții cu ejaculare precoce, inclusiv prostatita bacteriana - y 47,8% dintre pacienți.

In inflamatia cronica a prostatei, posterior uretră și tubercul de semințe perturbate sensibilitatea terminațiilor nervoase periferice care provoacă o schimbare de excitabilitate reflex centrelor respective ale coloanei vertebrale. Astfel, ejacularea precoce care rezulta din boli urologice intim legate de ejaculare precoce spinal, dar în primul caz, centrele sexuale ale coloanei vertebrale implicate in procesul de cale reflex secundar.

Unii autori subliniază prezența semnelor de disfuncție erectilă la pacienții cu prostatită cronică în 60-72% din cazuri, ceea ce este semnificativ mai mare decât în cazul populației generale. Totuși, deteriorarea componentei erectile a ciclului de copulație în prostatita cronică nu mai este, și în unele cazuri chiar mai puțin pronunțată decât în cazul bolilor somatice cronice ale altei localizări. Potrivit lui A.L. Vertkina și Yu.S. Polupanova (2005), frecvența disfuncției erectile în hipertensiunea arterială esențială este de 35,2%, cu boală coronariană - 50,7%, diabet zaharat de tip I - 47,6%, de tip II - 59.2%.

Berghuis JP și colab. (1996) au raportat că prostata conduce la o reducere a frecvenței actului sexual la 85% dintre pacienți, împiedică sau conduce la concluzia că au loc relațiile sexuale (67%) și împiedică stabilirea unor noi relații sexuale în 43% din cazuri. Motivul pentru aceasta este hipohondria, depresia și isteria, care se manifestă mai des la pacienții cu prostatită cronică de natură autoimună.

În ceea ce privește libidoul, slăbirea acestuia poate avea loc pe bază psihogenică în legătură cu depresia și anxietatea crescută a pacientului, o încălcare a orgasmului și o relaxare secundară a erecției. Pacientul, temându-se de un fiasco, evită în mod deliberat și inconștient intimitatea sexuală. În plus, acest fenomen poate fi explicat prin hipoandrogenismul inerent la pacienții cu prostatită prelungită, conform unor date. Potrivit cercetătorilor, glanda prostatică și testicul se află într-o corelație pozitivă, iar în caz de încălcare a unuia dintre organe un alt suferă. În acest caz, testiculul produce mai puțin androgen. Pe de altă parte, prostata este organul responsabil pentru metabolismul hormonilor sexuali, care poate fi deranjat de boala glandei.

Oamenii de știință au examinat 638 pacienți cu prostatită cronică de natură infecțioasă și prostatită neinfecțioasă cu vârsta cuprinsă între 19 și 60 de ani (o medie de 36,1 ± 11,9). Dintre acestea, 216 de persoane (33,9%) au prezentat plângeri referitoare la diverse tulburări sexuale. Dintre acești 216 pacienți, 32 s-au plâns de o scădere a libidoului (14,8% dintre pacienții cu tulburări sexuale și 5% din toți pacienții cu prostatită cronică). Deteriorarea calității erecției a fost găsită la 134 pacienți (62 și 21%, respectiv), inclusiv deteriorarea erectii adecvate și spontane în 86 persoane (39,8 și 13,47%) și deteriorarea erectii adecvate 48 persoane (22,2 și 7,5%).

Optzeci de pacienți s-au plâns de ejaculare accelerată (41,7% și 14,1%). 8 pacienți (1,25 și 3,70%) au avut o ștergere a culorii emoționale a orgasmului, la 1 pacient (0,46 și 0,16%) - absența completă a orgasmului.

În mod tradițional, principala tulburare sexuală, cel mai deranjant om, este disfuncția erectilă. În consecință, eforturile industriei farmaceutice și medicale, cercetarea sa axat în principal pe îmbunătățirea / recuperarea erecției. Desigur, succesele în acest domeniu au fost impresionante: cu rare excepții, funcția erectilă poate fi restaurată într-un fel sau altul. Cu toate acestea, actul sexual nu poate fi redus doar la o erecție, aceasta include atât atracția (libidoul), cât și ejacularea - expresia orgasmului. Din nefericire, aceste două componente ale actului sexual nu primesc suficientă atenție. Ca rezultat, avem de multe ori un pacient cu o erectie mare, dar, cu toate acestea, nemultumit de viata sa sexuala.

Parametrul principal în definirea ejaculării premature este IELT - intervalul de timp dintre introducerea penisului în vagin și debutul ejaculării. O definiție clară și lipsită de ambiguitate a ejaculării premature ca condiție patologică nu există. Una dintre primele definiții a fost sugerată de sexologii americani, Masters și Johnson, în 1970, care au considerat ejacularea prematură dacă s-ar fi întâmplat înainte ca femeia să fi primit orgasm în 50% din cazuri și în castron.

Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mentale (DSM-IV), emis de American Psychiatric Association (1994), oferă următoarea definiție ejaculării precoce: „ejaculare persistentă sau recurentă cu stimulare sexuală minimă în timpul sau la scurt timp după introducerea penisului in vagin inainte de parteneri ar dori să; această stare le provoacă inconveniente și anxietate, întrerupe relația. " Cu toate acestea, nu este specificat, ceea ce înseamnă "repetarea" - la fiecare 2, 5, 7 ori? „Stimularea minimă sexuală“ pentru fiecare pereche de propriile sale „la scurt timp după“ - când este „supărătoare“ - este foarte individuală.

Această incertitudine este, în linii directoare pentru gestionarea ejaculării precoce a Urologica Asociatiei Americane (2004), în care ejaculare prematură - „ejaculare, oricare dintre acestea este mai devreme decât aș dori, înainte sau la scurt timp după introducerea în elementul vagin, perturbând unul sau ambii parteneri“

În 1992, în Statele Unite, un studiu direct efectuat la 1.243 de bărbați cu vârste între 18 și 59 de ani a constatat că 28 până la 32% dintre aceștia au observat ejacularea prematură; frecvența depinde de vârstă, de obiceiurile sexuale etc. La analizarea răspunsurilor la chestionarele a 100 de bărbați căsătoriți, a fost observată ejacularea prematură la 36 de ani. Potrivit lui Aschaka, S. și colab. (2001), 66 din 307 de pacienți au prezentat ejaculare prematură cel puțin o dată în viața lor.

Waldinger MD și colab. (2005) consideră ejacularea prematură drept disfuncție neurobiologică cu un risc inacceptabil de mare de a dezvolta probleme sexuale și psihologice pe tot parcursul vieții. Autorii au masurat durata cronometru contact sexual la 491 pacienți din cinci țări (Olanda, Marea Britanie, Spania, Turcia și Statele Unite) și a concluzionat că bărbații cu o IELT de mai puțin de 1 minut poate fi atribuit „definitiv“ prematur ejaculat, iar în IELT de la 1 la 1,5 min - pentru a "suferi" acest lucru. Gradul de severitate al ejaculării premature (absent, ușor, moderat, sever) a fost sugerat a fi determinat de starea psihologică.

O gamă largă de cifre se datorează lipsei unei definiții clare și a criteriilor de diagnostic, lipsa expresiei cantitative a ejaculării premature. Cu alte cuvinte, în timp ce nu putem estima prevalența adevărată a ejaculării premature într-o populație, deși o astfel de problemă este evidentă. Pacienții nu consultă frecvent un doctor cu privire la problema ejaculării precoce datorată timidității, ignorării posibilităților de medicină modernă, neînțelegând pericolul acestei boli. Ejacularea prematură, desigur, reduce stima de sine sexuală, afectează negativ relațiile de familie. Calitatea vieții sexuale a partenerilor de sex masculin cu ejaculare accelerată, de regulă, este, de asemenea, redusă.

Există o primă ejaculare prematură care a fost observată de la debutul activității sexuale; În cazul formării ejaculării prematură persistente după mai mulți ani de viață sexuală normală, ar trebui să vorbim despre boala dobândită.

Caracteristica cea mai caracteristică a ejaculării premature primare a fost sugerată de Waldinger MD și colab. (2005) - ca un set de următoarele simptome:

• ejacularea apare prea devreme în aproape fiecare întâlnire;
• aproape cu orice partener;
• marcate cu prima experiență sexuală;
• aproximativ 80% din relațiile sexuale sunt finalizate în 30-60 de secunde și în 20% din cazuri se continuă 1-2 minute;
• timpul de ejaculare este constanta pe tot parcursul vietii (70%) sau chiar scade odata cu varsta (30%).

Unii bărbați au ejaculare deja în timpul preludiului, înainte de introducerea penisului în vagin. Perspectivele terapiei medicamentoase în astfel de cazuri sunt scăzute, dar uneori puteți obține îmbunătățiri.

Ejacularea precoce (secundară) dobândită are o natură diferită și depinde de starea somatomatică și psihologică a pacientului. De regulă, un bărbat a avut o viață sexuală normală înainte, dar la un moment dat această tulburare a apărut brusc sau treptat. Cauza ejaculării precoce dobândite pot fi boli urologice, în special disfuncția erectilă, și prostatita cronice, disfuncții tiroidiene și alte tulburări endocrine, probleme familiale, etc., astfel încât pacienții cu ejaculare prematură secundară are nevoie de examen clinic și de laborator cuprinzătoare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tratamentul ejacularii premature

Formele dobândite de ejaculare precoce precum și primar, poate fi extrem de greu de ejaculare, manifestă deja în timpul preludiului sau la momentul intrării în vagin, dar boala secundara poate fi vindecată.

• Consumul zilnic de medicamente serotoninergice. Au fost efectuate mai multe studii controlate pentru a studia eficacitatea aportului zilnic de antidepresive: paroxetină, sertralină, clomipramină, fluoxetină. O meta-analiză a demonstrat eficacitate absolută a antidepresivelor în termeni de alungire IELT, dar această metodă de tratament este plină cu efecte secundare grave: oboseală, greață, creștere în greutate, reducerea libidoului și erecție.

Cu toate acestea, aportul zilnic de antidepresive este metoda de alegere în tratamentul ejaculării premature primare. Avantajul său față de consumul de droguri "la cerere" - posibilitatea unui act sexual spontan. Efectul survine, de obicei, la sfârșitul celei de-a doua săptămâni, dar nu se știe ce procent din bărbați a primit un curs lung de tratament și care sunt rezultatele pe termen lung.

• Antidepresivele "la cerere". Această metodă de tratament este dedicată doar câtorva studii; deoarece toate acestea sunt foarte diferite în metodologie, este imposibil să se facă o concluzie unificată cu privire la rezultate. Principalul dezavantaj al consumului de droguri "la cerere" este necesitatea de a calcula cu exactitate timpul de admitere - timp de 4-6 ore înainte de actul sexual.
• Anestezie locală. Este posibil să se aplice pe capul sprayului penisului sau unguentului care conține lidocaină, cu 15-20 de minute înainte de actul sexual. Deși această metodă este cunoscută de foarte mult timp, nu au existat practic studii științifice care să determine eficacitatea acesteia. Anestezia locală nu este întotdeauna eficientă, la unii pacienți provoacă iritarea mucoasei uretrei, reduce erecția. Cu toate acestea, această metodă ar trebui recomandată pacienților care refuză să ia antidepresive și, de asemenea, ca un prim tratament pentru cei care au solicitat asistență pentru prima dată.
• Utilizarea inhibitorilor de tip fosfodiesterază de tip "on demand" (PDE-5). Mai multe studii au arătat eficacitatea acestui grup de medicamente la pacienții cu ejaculare prematură. Cu toate acestea, proiectarea acestora a fost studiată și nu permite o concluzie clară; este necesar un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, al efectului inhibitorilor PDE-5 asupra ratei de debut a ejacularii. Explicarea mecanismului de acțiune prin creșterea pragului de ejaculare apare speculativă.
• Terapia comportamentală. Pentru o lungă perioadă de timp, ejacularea prematură a fost văzută ca o problemă psihologică, iar diferite poziții speciale, o tehnică specială pentru sex, au fost oferite pentru ao rezolva. Cu toate acestea, nu există nici o dovadă a eficacității acestor tehnici, altele decât experiența personală a indivizilor.

Nici una dintre metodele de tratament dezvăluite de ejaculare precoce (antidepresive, inhibitori ai PDE5, anestezia locală) nu sunt aprobate de Food and Drug Administration din SUA, deoarece nu există studii randomizate placebo kontrolirusmyh care sa demonstreze eficacitatea lor.

Astfel, ejacularea prematură apare destul de des și este foarte deranjantă pentru pacient și partenerul său. Cu toate acestea, nu există încă o metodă eficientă și sigură de tratament.

Un studiu prospectiv deschis și incomparabil a fost efectuat pentru a determina eficacitatea fitanamelor interne și a fito-nonsens în normalizarea parametrilor neurofiziologici ai actului sexual.

28 de pacienți au fost monitorizați pentru prostatită cronică cu vârsta cuprinsă între 21 și 58 de ani, în medie 36,4 ± 5,7 ani, observând de asemenea ejacularea prematură. Durata bolii este de 2 până la 18 ani, în medie 4,8 ± 2,3 ani. Frecvența exacerbărilor este de 1-3 ori pe an. La toți pacienții, înainte de boala cu prostatită cronică, a existat un act sexual normal care satisfăcea durata și calitatea orgasmului atât al pacienților, cât și al partenerilor lor. În prezent, toată lumea sa plâns de o scădere a dorinței sexuale, de accelerare a ejaculării, de ștergere a orgasmului.

La internare și la o lună de la începerea tratamentului efectuat standard de studiu: hemoleucograma, 3-cupe de probe de urina, proba Nechiporenko, teste biochimice (zahar din sange, colesterol, bilirubina, transaminaze), controlul tensiunii arteriale. Toți pacienții au fost supuși unei examinări rectale cu un masaj precaut de prostată. Efectuat microscopie cu lumină native și colorate prin secreție de prostată preparare Gram și semănat-l pentru a identifica microflore nespecifică studiu detaliat al ejaculatului, PCR secreție diagnostic și razuitura ale mucoasei ADN uretră principalelor infecții genitale (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma). Principalii parametri de material seminal care au fost analizate, au fost volumul ejaculat, vâscozitatea spermei conta, proporția formelor mobile, prezența numerelor crescute de celule albe din sânge și celule roșii din sânge într-un ejaculat.

De asemenea, pacienții au completat independent un chestionar privind evaluarea funcției lor sexuale. Severitatea semnului a fost estimată prin puncte (6 puncte):

• 0 - fără indicații;
• 1 - foarte slab (foarte puțin exprimat);
• 2 - rău (slab exprimat);
• 3 - satisfăcător (moderat pronunțat);
• 4 - bun (bine exprimat);
• 5 - excelent (puternic pronunțat).

Toți pacienții au fost supuși aceluiași tratament timp de 4 săptămâni: la 8.00 și la ora 14.00 - 0.5 extract de linguriță de Prostanorm în apă sau pe zahăr timp de 30-40 de minute înainte de mese; la 20.00 - 0.5 lingurita de extract de fitto vermis, dizolvat intr-o cantitate mica de apa, 1-1.5 ore dupa cina.

Alegerea schemei de tratament sa datorat următoarelor considerente. Prostanorm este un extract lichid de sunătoare, iarbă canadiană, rădăcină de lemn dulce și rizomi cu rădăcini de Echinacee violet. Phyto novosed de extract de prime de origine vegetală: plante medicinale balsam de lamaie, măceșe și fructe păducel, plante medicinale Leonurus și ierburi purpurea Echinacea. Proprietățile acestor plante medicinale ne permit să normalizăm procesele de excitație și inhibare în sistemul nervos central, care contribuie la reglarea raporturilor sexuale. In plus, un efect benefic asupra evoluției proceselor inflamatorii ale prostatei, prostanorm înlătură premisele pentru astfel de complicații (sau display-uri) prostatita ca reducerea libidoului si ejaculare precoce. Totuși, aceste medicamente sunt lipsite de toate proprietățile negative inerente metodelor de tratament de mai sus.

Toți cei 28 de pacienți s-au plâns de pierderea interesului pentru sex, relaxarea erecției, ejacularea accelerată. Nu am încercat să exprimăm acest indicator (PE) în unități de timp, pe baza scorurilor în care pacientul și-a evaluat subiectiv starea. Toți bărbații și-au legat boala de prostatita cronică, observând o deteriorare semnificativă a funcției sexuale în timpul exacerbării și câteva săptămâni după terapia cu antibiotice.

Parametrii hemogramei și analiza a trei porțiuni de urină au fost în regulă atât la admitere, cât și la sfârșitul tratamentului; leucocitrila latentă nu a fost, de asemenea, determinată. In secret de prostata initial cantitate moderata de globule albe (10-25) a fost determinată la 17 pacienți, în 11 pacienți numărul de leucocite rămase au depășit 25 în vedere. În toate cazurile, a fost determinată o cantitate redusă de boabe de lecitină. Creșterea microflorei nu a fost obținută în niciun caz. Folosind metoda de diagnosticare PCR, micoplasma a fost detectată la 2 pacienți, la 1 - ureaplasmă. Nici un pacient nu a fost spermă normală: scăderea volumului a fost observat la 28 (100%), reducerea viscozității ejaculatului în 26 (92,9%), astenozoospermia detectat la 15 (53,6%), oligospermie - 8 (28,6 %) și 12 (42,9%) - hipozoospermie.

Presiunea arterială a fost moderat crescută (140/100 mm Hg) la 6 pacienți, restul având normotonie.

Astfel, la toți cei 28 de pacienți la momentul înscrierii, a existat o PAC complicată de disfuncție sexuală. Având în vedere lipsa de creștere a microorganismelor patogene în eksprimatah gonadele, precum și hemograma normale, am descoperit antibioticele nu sunt prezentate și limitate prostanorm fitoterapie combinate cu Phyto nostru nou sistem vechi menționat mai sus.

La examenul de control după 4 săptămâni, 27 de pacienți au înregistrat o îmbunătățire semnificativă; 1 pacient, un student, terapie întreruptă, pe măsură ce cursul tratamentului a căzut pe sesiune, iar debutul libidoului crescut la distras din studiile sale. La 22 de pacienți (81,5%), secretul de prostată a fost dezinfectat, ceilalți au avut o îmbunătățire semnificativă; numărul mediu de leucocite a fost de 8,1 celule în câmpul vizual. Saturarea frotiului cu boabe de lecitină a crescut la 25 de pacienți, în 3 acest indice nu sa schimbat. S-au îmbunătățit, de asemenea, parametrii de spermogramă: numărul pacienților cu astenozoospermie a scăzut de 3 ori, iar oligo-hipozoospermia a fost de 2 ori mai mare. Volumul de ejaculare a crescut de 2,3 ori în medie.

Aproape toți parametrii au primit o îmbunătățire semnificativă, cu excepția calității orgasmului - dinamica pozitivă a acestui parametru a apărut, în medie, la pacienții noștri mai puțin expresivă. În nici un caz nu a existat nici un efect secundar semnificativ (cu excepția eficacității excesive a elevului). Nu există nici un efect negativ al medicamentelor asupra hemodinamicii: nici la pacienții cu normotonie inițială, nici la pacienții cu hipertensiune inițială nu a avut o creștere a tensiunii arteriale. În contrast, dintre 6 pacienți cu hipertensiune arterială, 4 au avut o scădere a presiunii arteriale cu o medie de 12,4 mm Hg. Art.

Deoarece a fost utilizată o metodă subiectivă de evaluare a funcției sexuale a bărbaților, au fost intervievați 14 parteneri sexuali normali ai pacienților pentru o mai mare fiabilitate. Femeilor li sa cerut să evalueze viața sexuală la aceeași scală de scală înainte și după tratament. Trebuie remarcat că, inițial, doamnele s-au uitat la viața sexuală mai pesimist decât partenerii lor, dar rezultatele pe care le-au evaluat mai sus.

Astfel, toate femeile erau mulțumite de rezultatele tratamentului partenerilor lor sexuali și chiar mai mulțumiți de pacienții înșiși. La momentul sesizării cu medicul, toate cele 14 femei au considerat viața sexuală cu pacientul "rău", nu au simțit dorința de intimitate, actul sexual a avut loc într-o situație nervoasă și satisfacția sexuală nu a fost primită. O lună mai târziu, 13 (92,9%) dintre soțiile pacienților au înregistrat o îmbunătățire, 9 dintre acestea (69,2%) au evaluat rezultatul ca o "îmbunătățire semnificativă". Una dintre femeile intervievate părea neconvingătoare, deși soțul ei era mulțumit de ei.

Astfel, utilizarea de fitopreparate de prostanorm și Fito Novened este foarte eficientă ca monoterapie a pacienților pentru prostatita cronică, complicată de disfuncție sexuală. Preparatele nu cauzează complicații și reacții adverse, au un efect benefic asupra stării somatice globale a pacientului, asupra procesului inflamator al prostatei și asupra tuturor componentelor actului sexual.

Realizările științifice moderne nu lasă nici o îndoială că ejacularea este un fenomen neurobiologic. Procesul de ejaculare este reglementat de creier prin neurotransmițători, cei mai importanți fiind serotonina, dopamina și oxitocina. Serotonina și oxitocina sunt produse de neuroni ai creierului. O celulă creier ca răspuns la un stimul trebuie să fie excitat rapid și repetat. Primii care răspund la canalele de sodiu semnal (sodiul intră în celulă), aproape imediat urmate de canalele de potasiu (potasiul părăsește celula, asigurându-i inhibarea și pregătirea pentru sosirea unui nou puls). Dar deja în mijlocul creșterii potențialului, sunt incluse canalele de calciu, care asigură intrarea în celula de calciu și activarea tuturor proceselor funcționale ale celulei. Fără calciu, neuronul nu funcționează: nu produce serotonină, oxitocină etc. Nu transmite impulsuri.

Producția de neurotransmițători, precum și alte funcții ale neuronului poate fi afectată din cauza disfunctiei specific creierului proteina S 100, care joaca un rol cheie în procesele de schimb de ioni de neuron. S 100 este un antigen, astfel încât apariția anticorpilor în lichidul cefalorahidian la aceasta cauzează o stimulare crescută a sintezei proteinelor, reface functia neuronale inlatura buzunarele stagnante de conducere / frânare normalizează producția de neurotransmițători. Scop preparare tenoten care prezintă o afinitate de anticorpi purificați la creier specific proteina S 100. 1 comprimat de 2-3 ori pe zi timp de 8 săptămâni 6 sublingual permite obtinerea anxiolitică durabile, antidepresiv, stres al benzii de rulare, efect antiasthenic. Astfel tenoten nu produce sedare și holinoliticheskogo miorelaksantnogo. Realizarea tenotenom complex de tratament, în combinație cu terapia locală cu laser de nivel scazut la pacientii cu prostatita cronica complicată de ejaculare afectata, permite prelungirea actului sexual la o durată rezonabilă, elimina anxietatea pacientului cu privire la acest lucru și în mod semnificativ îmbunătățirea calității vieții.