Expert medical al articolului
Noile publicații
Hepatita virală Epstein-Barr.
Ultima examinare: 05.07.2025
Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.
Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.
Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.
Hepatita virală Epstein-Barr este un termen care nu implică implicarea ficatului în procesul patologic în general, ca de exemplu în mononucleoza infecțioasă, ci o formă independentă de infecție virală Epstein-Barr, în care afectarea hepatică apare izolat și nu este însoțită de tabloul clinic al mononucleozei infecțioase.
Această formă de infecție cu virusul Epstein-Barr apare atunci când virusul Epstein-Barr are un tropism nu pentru epiteliul tractului biliar, ci direct pentru hepatocite. În ciuda faptului că până la 90% din populație este infectată cu virusul Epstein-Barr, hepatita virală Epstein-Barr continuă să fie considerată o manifestare rară a infecției.
Epidemiologia hepatitei virale Epstein-Barr
Virusul Epstein-Barr este răspândit în rândul populației umane, afectând 80-100% din populația lumii. Prima întâlnire cu virusul depinde de condițiile sociale. În țările în curs de dezvoltare și în familiile defavorizate social, majoritatea copiilor sunt infectați până la vârsta de 3 ani, iar întreaga populație - până la vârsta adultă. În țările dezvoltate și în familiile avantajate social, întâlnirea cu virusul Epstein-Barr poate avea loc abia la adolescență.
Sursa de infecție o reprezintă persoanele bolnave și excretoarele de virus. Principala cale de transmitere a agentului patogen este pe calea aerului, adesea infecția având loc prin saliva infectată. Sunt posibile transfuzii de sânge și transmitere sexuală a virusului Epstein-Barr. Au fost descrise cazuri de transmitere verticală a acestui virus de la mamă la făt și s-a sugerat că virusul Epstein-Barr provoacă anomalii congenitale.
În hepatita virală Epstein-Barr, căile predominante de infecție sunt aparent parenterale și perinatale, când agentul patogen pătrunde direct în sânge, ocolind aparatul limfoid al pacientului.
Ce cauzează hepatita virală Epstein-Barr?
Virusul Epstein-Barr a fost cultivat pentru prima dată în 1964-1965 de către oamenii de știință englezi E. Epstein și I. Barr, după care a fost numit. Virusul Epstein-Barr aparține familiei Herpesviridae, conține ADN și are particule sferice cu un diametru de 180 nm. Virusul este sensibil la eter și se reproduce bine într-o cultură de celule de limfom Burkitt, sângele pacienților cu mononucleoză infecțioasă, celulele leucemice și într-o cultură de celule cerebrale de la o persoană sănătoasă.
Virusul Epstein-Barr conține următoarele antigene: antigenul capsidei virale (VCA), antigenul nuclear (EBMA), antigenul timpuriu (EA) și antigenul membranar (MA). Momentul apariției și semnificația biologică a acestor antigene nu sunt aceleași. Antigenul capsidei virale este tardiv. Antigenul membranar este un complex de produse genetice timpurii și tardive. Antigenul nuclear este timpuriu deoarece în timpul fazei litice a infecției precede sinteza particulelor virale. Detectarea anticorpilor împotriva antigenelor nucleare și de suprafață timpurii în absența anticorpilor împotriva antigenelor tardive indică o infecție acută. Detectarea anticorpilor împotriva antigenului capsidei și a antigenului membranar tardiv în absența anticorpilor împotriva antigenelor timpurii servește ca marker al unei infecții de lungă durată - infecție latentă.
Nu există subtipuri ale virusului Epstein-Barr specifice bolii sau locației. Comparațiile au arătat diferențe minime între tulpinile de virus Epstein-Barr izolate din anumite zone geografice și de la diferiți pacienți.
Patogeneza hepatitei virale Epstein-Barr
Mecanismul patogenetic care provoacă distrugerea hepatocitelor și dezvoltarea colestazei în infecția cu virusul Epstein-Barr nu este pe deplin înțeles. Există sugestii conform cărora virusul Epstein-Barr nu are un efect citopatic direct, dar distrugerea acestor celule este cauzată de efectul toxic al radicalilor liberi implicați în peroxidarea lipidelor. Pacienții cu infecție cu virusul Epstein-Barr au autoanticorpi împotriva enzimei superoxid dismutază, neutralizând efectul său antioxidant. Drept urmare, radicalii liberi se acumulează în hepatocite și provoacă leziuni ale acestora.
La pacienții cu hepatită virală Epstein-Barr acută se găsesc concentrații mari de autoanticorpi împotriva superoxid dismutazei. S-a stabilit că autoanticorpii menționați mai sus reduc in vitro capacitatea antioxidantă a superoxid dismutazei cu peste 70%, ceea ce duce la citoliză în culturile celulare datorită activării proceselor de peroxidare lipidică. Recuperarea și normalizarea stării funcționale a ficatului la pacienții cu hepatită virală Epstein-Barr sunt însoțite de o scădere bruscă a nivelului de anticorpi împotriva superoxid dismutazei.
În plus, este descris mecanismul citolizei celulare dependente de anticorpi a celulelor afectate de virusul Epstein-Barr, care se dezvoltă sub influența supresoarelor T și a ucigașilor naturali. În formele icterice de hepatită virală Epstein-Barr acută, ADN-ul EBV este detectat în principal în limfocitele CD3, CD4 și CD8, în timp ce în mononucleoza infecțioasă la pacienții fără icter, limfocitele B din sângele periferic sunt infectate în principal, indicând posibila participare a limfocitelor T la dezvoltarea formelor severe de hepatită virală Epstein-Barr acută. Cu toate acestea, există și indicii că în formele icterice severe de hepatită virală Epstein-Barr, celulele T ale infiltratului sunt infectate cu virusul Epstein-Barr, nu hepatocitele.
În formarea de leziuni izolate ale hepatocitelor în hepatita virală Epstein-Barr, un rol important îl poate juca pătrunderea directă a agentului patogen în sânge în timpul infecției parenterale. Prin urmare, problema posibilelor mecanisme de afectare a hepatocitelor de către virusul Epstein-Barr necesită studii suplimentare.
Patomorfologie
Modificările histopatologice în hepatita virală Epstein-Barr nu au fost studiate în mod adecvat.
În hepatita acută virală Epstein-Barr, modificările morfologice ale țesutului hepatic sunt tipice pentru hepatita acută de alte etiologii și pot fi însoțite de colangită și endoteliită. În acest caz, etiologia bolii este confirmată nu numai prin detectarea antigenului capsidei virusului Epstein-Barr IgM și IgG, a ADN-ului EBV în serul sanguin, ci și prin detectarea ADN-ului EBV în hepatocite folosind PCR și antigene ale virusului Epstein-Barr (în special, proteina membranară latentă LMP) prin metode imunohistochimice.
În ficat, de-a lungul tracturilor portale, mai rar - în interiorul lobulilor, există infiltrare a celulelor limfoide, hiperplazie a stromei reticuloendoteliale, dar fără perturbarea structurii lobulare a ficatului. În cazurile însoțite de icter, se observă formarea de trombi biliari, depunerea de pigment biliar în hepatocitele zonelor centrale ale lobulilor, edeme, distrofie hepatocitelor și necroză diseminată a grupurilor de hepatocite.
O variantă a infecției cu virusul Epstein-Barr este hepatita colestatică acută cu colecistită acută la copiii de vârstă școlară și la adulți. Modificările morfologice includ necroza parenchimului hepatic și infiltrarea limfocitară.
Modificările morfologice în hepatita virală Epstein-Barr cronică nu sunt fundamental diferite de cele din hepatita virală de alte etiologii. În același timp, pacienții imunocompetenți sunt diagnosticați cu un grad mai mic de activitate histologică în comparație cu persoanele imunocompromise. Hepatita virală Epstein-Barr cronică la copii se caracterizează prin infiltrare mononucleară și proliferare moderată a țesutului conjunctiv în ficat. În unele cazuri, compoziția celulară a infiltratului în hepatita virală Epstein-Barr este reprezentată în principal de limfocite CD3 și CD8.
În infecția cu virusul Epstein-Barr a transplantului hepatic, ADN-ul EBV este detectat în hepatocite prin PCR, iar antigenele virusului Epstein-Barr sunt detectate prin metoda imunohistochimică, inclusiv prin proteina apsidică gp220. Acești pacienți dezvoltă hepatită virală Epstein-Barr, însoțită de infiltrare limfohistiocitară și imunoblastică. În acest caz, cea mai mare activitate histopatologică a procesului în ficat este detectată în biopsiile cu concentrații maxime de ADN EBV, ceea ce confirmă în continuare rolul etiologic al virusului Epstein-Barr în dezvoltarea hepatitei.
Simptomele hepatitei virale Epstein-Barr
Hepatita virală Epstein-Barr poate avea atât o evoluție acută, cât și una cronică.
Hepatita acută virală Epstein-Barr
Există motive să credem că leziunile hepatice se dezvoltă la 80-90% dintre pacienții cu infecție cu virusul Epstein-Barr. Cu toate acestea, activitatea crescută a enzimelor hepatocelulare rămâne adesea nediagnosticată.
Hepatita acută virală Epstein-Barr poate apărea în forme anicterice, ușoare, moderate și, în cazuri izolate, severe și chiar fulminante.
Perioada de incubație pentru hepatita virală Epstein-Barr nu a fost stabilită cu precizie. Se crede că este de 1-2 luni.
Perioada preicterică. Boala debutează treptat în majoritatea cazurilor. În această perioadă a bolii, pacienții prezintă scăderea poftei de mâncare, slăbiciune, dureri de cap și dureri abdominale. În cazuri rare, temperatura corpului crește până la 38°C. Niciun pacient nu prezintă leziuni ale orofaringelui, ganglioni limfatici măriți sau celule mononucleare atipice în sângele periferic.
Durata perioadei preicterice a hepatitei virale Epstein-Barr inițial manifestă dobândită este de 3-5 zile în forma ușoară și de 4-7 zile în forma moderată.
Perioada de icter. La pacienți, după apariția icterului, simptomele de intoxicație persistă și chiar se agravează. La unii pacienți, manifestările clinice ale perioadei preicterare sunt absente. Forma inițială manifestă a hepatitei virale Epstein-Barr la acești pacienți debutează odată cu apariția icterului.
Astfel, simptomele clinice și parametrii de laborator în hepatita virală acută Epsom-Barr la copii nu sunt fundamental diferite de cele din hepatita virală B, C etc. Pacienții nu prezintă simptome caracteristice mononucleozei infecțioase.
Durata perioadei icterice este de 15-22 de zile în forma ușoară și de 17-26 de zile în forma moderată.
Perioada posticterică se caracterizează prin normalizarea stării de bine a pacientului, o scădere a dimensiunii ficatului și splinei și o scădere semnificativă a activității enzimatice.
Rezultatele hepatitei virale Epstein-Barr acute. Evoluția bolii poate fi acută (35% din cazuri) și se poate încheia cu recuperarea completă a stării funcționale a ficatului într-o perioadă de 1 până la 3 luni. La 65% dintre pacienți, în cazul hepatitei virale Epstein-Barr manifeste, boala are o evoluție cronică.
Hepatita cronică virală Epstein-Barr
Hepatita virală Epstein-Barr cronică se poate dezvolta ca proces cronic primar sau ca urmare a hepatitei virale Epstein-Barr manifeste inițiale. În acest caz, pacienții nu au antecedente de mononucleoză infecțioasă.
La pacienți, predomină activitatea minimă a procesului (aproximativ 70%), 20-25% dintre pacienți sunt diagnosticați cu activitate scăzută și 6-10% cu activitate moderată a procesului în ficat.
La 3/4 dintre pacienți se diagnostichează fibroză hepatică ușoară, la 12-15%, fibroză hepatică moderată. Aproximativ 10% dintre pacienți nu prezintă fibroză hepatică. Semnele de fibroză hepatică severă și ciroză sunt detectate doar la pacienții izolați cu hepatită virală Epstein-Barr cronică dobândită.
Manifestările clinice și parametrii de laborator în perioada de exacerbare a hepatitei virale Epstein-Barr cronice dobândite nu prezintă diferențe fundamentale față de cei la copiii cu hepatită virală de alte etiologii.
În perioada de remisie, simptomele de intoxicație la pacienții cu hepatită virală Epstein-Barr cronică dobândită sunt practic absente. Manifestările extrahepatice dispar la majoritatea pacienților. Ficatul și splina se micșorează în dimensiuni, dar nu se observă normalizarea lor completă. În sângele periferic nu se detectează leziuni ale orofaringelui, ganglioni limfatici măriți sau celule mononucleare atipice. Activitatea enzimatică din serul sanguin nu depășește valorile normale.
Hepatita virală Epstein-Barr dobândită se poate dezvolta atât ca proces cronic primar, cât și ca urmare a infecției inițiale manifeste. Simptomele clinice în acest caz corespund celor din hepatita virală acută și cronică de severitate variabilă. În 3/4 din cazuri, se diagnostichează fibroză hepatică ușoară. Nu se detectează leziuni ale orofaringelui, ganglioni limfatici măriți și celule mononucleare atipice în sângele periferic al pacienților.
[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]
Hepatită virală congenitală Epstein-Warr
Hepatita virală Epstein-Barr congenitală are aproape întotdeauna o evoluție cronică primară, în unele cazuri combinată cu afectarea altor organe și sisteme (SNC, tract biliar etc.).
Dintre copiii cu hepatită virală Epstein-Barr cronică congenitală, aproximativ 60% sunt diagnosticați cu hepatită minimă, 20% cu hepatită ușoară, 10% cu hepatită moderată și 6-8% cu activitate severă a procesului în ficat.
Jumătate dintre copii au fibroză hepatică ușoară, iar 1/4 au fibroză hepatică moderată. Semne de fibroză hepatică severă și ciroză se găsesc la 20% dintre copiii cu hepatită virală Epstein-Barr cronică congenitală.
Manifestările clinice și parametrii de laborator în hepatita virală cronică congenitală Epstein-Barr nu prezintă diferențe fundamentale față de cei din hepatita virală B, C etc.
În perioada de remisie, simptomele de intoxicație la copiii cu hepatită virală Epstein-Barr cronică congenitală sunt practic absente. La majoritatea copiilor, manifestările extrahepatice dispar. Dimensiunile ficatului și splinei scad, dar nu se observă normalizarea lor completă. În serul sanguin, activitatea enzimatică nu depășește valorile normale. Nu se detectează leziuni ale orofaringelui, ganglioni limfatici măriți și celule mononucleare atipice în sângele periferic.
Hepatita virală Epstein-Barr congenitală se dezvoltă întotdeauna ca un proces cronic primar. Afectarea hepatică poate fi combinată cu alte defecte de dezvoltare. Manifestările clinice ale hepatitei virale Epstein-Barr dobândite corespund celor din hepatita virală acută și cronică de severitate variabilă. În 3/4 din cazuri, se dezvoltă fibroză hepatică ușoară și moderată.
[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]
Hepatita virală Epstein-Barr la pacienții supuși transplantului hepatic
La pacienții care au suferit un transplant hepatic. Hepatita virală Epstein-Barr se observă în aproximativ 2% din cazuri, fapt confirmat prin examinare histologică și detectarea ADN-ului EBV la biopsia hepatică. Hepatita virală Epstein-Barr se dezvoltă în medie la 45 de zile după transplantul hepatic. Afectarea hepatică se poate dezvolta în primele 6 luni după transplantul de organe. Cel mai mare risc de a dezvolta hepatită virală Epstein-Barr se observă la pacienții care au primit terapie antilimfocitară.
În acest caz, virusul Epstein-Barr poate provoca rejecția transplantului infectat. În astfel de cazuri, diagnosticul se confirmă morfologic și prin identificarea genomului virusului Epstein-Barr în hepatocite. Nivelurile de ADN EBV la acești pacienți nu diferă de încărcătura virală la pacienții cu sindrom limfoproliferativ posttransfuzional de etiologie virală Epstein-Barr, o complicație infecțioasă de lungă durată și bine studiată în transplantul de organe. Diagnosticul precoce al hepatitei virale Epstein-Barr permite prevenirea rejetului transplantului sau inițierea promptă a luptei împotriva rejetului.
Diagnosticul hepatitei virale Epstein-Barr
Hepatita virală Epstein-Barr este diagnosticată pe baza unei combinații de date clinice, biochimice și serologice. Debutul bolii sub forma unor simptome astenodispeptice - stare generală de rău, slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, însoțite de mărirea ficatului și hiperfermentemie - permite suspectarea hepatitei, mai ales dacă anamneza indică prezența unor manipulări parenterale cu 1-2 luni înainte de boala curentă și în absența markerilor hepatitei virale (A, B, C, D, G, TT) etc. în serul sanguin. Diagnosticul final se stabilește pe baza detectării anticorpilor specifici împotriva antigenelor virusului Epstein-Barr din clasa IgM în serul sanguin, ADN-ul EBV în sânge, salivă, urină.
Sindromul de citoliză este tipic pentru hepatita virală Epstein-Barr acută și cronică. Determinarea activității aminotransferazelor (ALT, AST) și a fracțiilor LDH (LDH-4, LDH-5) este utilizată pe scară largă pentru a indica sindromul de citoliză. Activitatea crescută a enzimelor hepatice este tipică pentru hepatita acută și stadiul de exacerbare al hepatitei cronice Epstein-Barr de etiologie virală. Gradul de creștere a activității enzimelor hepatice în diferite forme de hepatită virală Epstein-Barr corespunde cu cel din hepatita virală de alte etiologii.
În prezența icterului, este important să se determine nivelul bilirubinei totale și raportul dintre fracțiile sale conjugate și neconjugate.
Activitatea procesului inflamator din ficat este reflectată într-o anumită măsură de spectrul proteic al serului sanguin. În majoritatea cazurilor, copiii cu hepatită virală Epstein-Barr cronică au un nivel normal de proteine totale în serul sanguin (65-80 g/l). La pacienții cu hepatită virală Epstein-Barr cronică, disproteinemia se formează din cauza scăderii nivelului de albumină și a creșterii fracției de γ-globuline. Natura disproteinemiei este moderată, ea atingând severitate semnificativă doar la unii pacienți, când nivelul albuminei scade sub 45%, iar nivelul γ-globulinei depășește 25%.
În timpul exacerbării hepatitei virale Epstein-Barr cronice, scăderea indicilor funcției proteico-sintetice a hemului este cu atât mai semnificativă cu cât procesul inflamator din ficat este mai sever. Tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui (hipocoagulare) de diferite grade se dezvoltă la pacienții cu hepatită cronică, în principal din cauza reducerii funcției sintetice a ficatului.
Imaginea ecografică a ficatului în hepatita virală Epstein-Barr acută și cronică nu este diferită de cea din hepatita virală de alte etiologii.
Metoda ecografiei Doppler este utilizată pentru a determina fluxul sanguin în sistemul venos portă și prezența anastomozelor portocave, ceea ce permite diagnosticarea hipertensiunii portale, inclusiv la pacienții cu ciroză hepatică de etiologia EBV.
Studiile morfologice permit o evaluare obiectivă a naturii procesului patologic din ficat, a direcției acestuia și servesc, de asemenea, ca unul dintre criteriile obligatorii pentru eficacitatea terapiei. Rezultatele unei biopsii prin puncție pot avea o valoare diagnostică diferențială decisivă. Cu o dimensiune suficientă a puncției hepatice, informațiile morfologice obținute au o importanță decisivă în evaluarea activității, a gradului de fibroză a hepatitei cronice și în alegerea tacticilor terapeutice.
Tratamentul hepatitei virale Epstein-Barr
Aciclovirul și ganciclovirul sunt utilizate ca terapie etiotropă pentru infecția cu virusul Epstein-Barr. Tratamentul antiviral este combinat cu succes cu imunoglobuline intravenoase pentru tratamentul hepatitei virale Epstein-Barr izolate la pacienții cu transplant hepatic, pe fondul terapiei citostatice.
Recent, s-a înregistrat o experiență de succes cu utilizarea rituximabului, un anticorp monoclonal anti-CD20, în hepatita cronică virală Epstein-Barr la pacienții cu rinichi de la donatori. În acest caz, are loc eliminarea limfocitelor B periferice și a celulelor care produc ARNm codificat de EBV. În timpul tratamentului, nivelul enzimelor hepatice este normalizat, iar imaginea morfologică din ficat se îmbunătățește. Preparatele de interferon recombinant a sunt utilizate în același scop.
Într-una dintre clinicile unde se efectua tratamentul hepatitei virale Epstein-Barr, 21 de copii primeau terapie cu Viferon pentru hepatită virală Epstein-Barr cronică. Printre aceștia, 12 copii aveau hepatită virală Epstein-Barr dobândită și 9 aveau hepatită congenitală. 17 copii aveau sub 1 an, 2 - între 1 și 3 ani, 2 - peste 3 ani.
Pentru tratamentul hepatitei virale Epstein-Barr cronice, 16 copii au primit monoterapie cu Viferon în supozitoare rectale, 5 - Viferon în combinație cu imunoglobuline intravenoase. Doza de interferon este de 5 milioane UI/m2, de 3 ori pe săptămână.
Durata tratamentului a fost de 6 luni la 11 pacienți, 9 luni la 6 și 12 luni la 4 copii. Criteriile pentru eficacitatea terapiei cu interferon au fost determinate în conformitate cu consensul EUROHEP.
Grupul de control a fost format din 23 de copii, inclusiv 16 pacienți cu hepatită virală Epstein-Barr acută dobândită și 7 cu hepatită cronică dobândită. Acești copii au primit terapie de bază, incluzând doar coleretice, preparate vitaminice și hepatoprotectoare.
Pe fondul terapiei cu viferon, 2 copii (9,5%) au prezentat afecțiuni biochimice primare, 2 (9,5%) virologice primare, 1 (4,8%) virologice stabile, 1 (4,8%) virologice de lungă durată, iar 7 (33,3%) au avut remisie completă de lungă durată. Nu a existat remisie la 8 (38,1%). Nu s-au constatat diferențe semnificative în eficacitatea tratamentului copiilor cu hepatită virală Epstein-Barr congenitală și dobândită.
Astfel, proporția copiilor cu hepatită virală Epstein-Barr cronică care au dezvoltat remisie completă pe fondul terapiei cu viferon a fost scăzută - aproximativ 30%. Cu toate acestea, grupul combinat de copii care au dezvoltat o oarecare remisie a constituit 61,9% din numărul total de pacienți. În același timp, remisia a fost absentă la mai mult de 1/3 dintre pacienți. În același interval de timp, remisia spontană nu s-a dezvoltat la niciun copil din grupul de control.
Pentru a răspunde la întrebarea despre dependența frecvenței de obținere a remisiunii în hepatita virală Epstein-Barr în timpul terapiei de regimul de tratament, au fost identificate 2 grupuri. Primul a inclus pacienți care au primit monoterapie cu Viferon, al doilea - cei care au primit Viferon în combinație cu imunoglobuline intravenoase.
Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește severitatea citolizei la pacienții din diferite grupuri. S-a observat doar o tendință spre o severitate mai scăzută a citolizei pe fondul tratamentului combinat cu Viferon și imunoglobuline intravenoase. Valorile p au variat de la p>0,05 la p>0,1.
Un model similar a fost observat la evaluarea activității replicative a virusului în hepatita virală Epstein-Barr cronică la copiii tratați conform schemelor diferite. Frecvența detectării ADN-ului EBV în timpul observării dinamice a fost practic aceeași la copiii din ambele grupuri. O activitate replicativă ușor mai scăzută a virusului a fost observată la pacienții tratați cu Viferon în combinație cu imunoglobuline intravenoase. Valorile p au variat de la p>0,05 la p>0,2.