Vaccinarea împotriva hepatitei B

Incidența hepatitei acute B în Rusia, care fusese în creștere până la începutul acestui secol, a scăzut de la 42 la 100.000 de locuitori în 2001 la 5,26 în 2007. O scădere și mai accentuată a incidenței a fost observată în copilărie.

Scăderea rapidă a incidenței este o consecință a acoperirii ridicate a vaccinurilor împotriva hepatitei B în rândul nou-născuților și adolescenților. Cu toate acestea, incidența ridicată din trecut se va face simțită mult timp de acum încolo: numărul de cazuri noi diagnosticate de hepatită cronică este mult mai mare decât numărul de hepatită B acută: în 2004 era de aproximativ 75.000, cu 15.000 de cazuri acute, în 2006 cifrele corespunzătoare au fost de 20.000 și 10.000. La acestea ar trebui adăugate 68.000 de purtători noi diagnosticați ai virusului hepatitei B. În 2006, au fost detectați 417 cazuri de hepatită cronică și 1.700 de purtători de HBsAg în rândul copiilor.

Numărul total de purtători de hepatită B în Rusia depășește 3 milioane de persoane. Aproximativ 90% dintre nou-născuții din mame purtătoare de HBeAg se infectează în timpul nașterii; dacă mama este doar purtătoare de HBsAg, riscul transmiterii verticale a virusului la nou-născut este mai mic, dar toți prezintă un risc ridicat de infecție în timpul alăptării și al contactului strâns cu mama. La nou-născuți, hepatita B devine cronică în 90% din cazuri, în 50% din cazuri când se infectează în primul an de viață și în 5-10% din cazuri la adulți. Prin urmare, este evidentă importanța prevenirii transmiterii verticale a hepatitei B prin vaccinarea copiilor împotriva hepatitei B în prima zi de viață. Acest lucru este în conformitate cu strategia OMS.

Vaccinarea împotriva hepatitei B în prima zi de viață până în 2005 a fost introdusă în 80% din țări, inclusiv în cele cu endemicitate scăzută a infecției cu VHB (SUA, Elveția, Italia, Spania, Portugalia). Bazarea pe rezultatele testării femeilor însărcinate pentru HBsAg și vaccinarea doar a copiilor proveniți de la mame purtătoare este nesigură: așa cum au arătat studiile efectuate în Rusia, aproximativ 40% dintre purtători nu au fost detectați prin teste de rutină (la scară națională, este vorba de 8-10 mii de copii) - și aceasta cu o calitate foarte ridicată a testării (doar 0,5% erori). Prin urmare, este pe deplin legitim să se mențină prima vaccinare împotriva hepatitei B în primele 12 ore de viață ale unui copil, așa cum este stipulat în Calendarul Național din 2007. Aceeași măsură a fost introdusă în Statele Unite în 2006, deoarece aproximativ 2.000 de copii se nasc în Statele Unite în fiecare an din mame purtătoare de HBsAg și care nu au fost identificate în perioada prenatală.

Obiecțiile la vaccinarea în prima zi de viață au fost legate de complexitatea organizării acesteia, precum și de posibila scădere a acoperirii cu alte vaccinări. Studiile, dimpotrivă, au arătat că vaccinarea împotriva hepatitei B la naștere crește rata de finalizare la timp atât a acestei cure de vaccinare, cât și a altor vaccinuri calendaristice. Interacțiunea dintre BCG și VHB administrate în perioada neonatală nu a fost confirmată de dimensiunea testului Mantoux, dimensiunea cicatricei vaccinale, nivelul anticorpilor anti-HBsAg sau numărul de complicații. Cazurile de sângerare de la locul administrării celei de-a doua doze de hepatită virală B într-una dintre regiuni au fost cauzate de boala hemoragică a nou-născuților care nu au primit vitamina K profilactic.

Vaccinarea împotriva hepatitei B în prima zi de viață a unui copil nu crește încărcătura de injecții, deoarece conform schemei 0-3-6 luni, este posibilă utilizarea vaccinurilor combinate.

[ 1 ], [ 2 ]

Obiectivele programelor de vaccinare împotriva hepatitei B

Obiectivul Biroului European pentru Hepatita B al OMS de „acoperire de 90% cu vaccinurile împotriva hepatitei B în populațiile țintă până în 2005 sau mai devreme” a fost atins în Rusia. Reducerea incidenței prin vaccinarea în masă este impresionantă. Experiența Taiwanului și a Coreei de Sud arată că vaccinarea în masă a nou-născuților reduce dramatic incidența cancerului hepatic la copii. Vaccinarea în masă a tuturor persoanelor cu vârsta de până la 55 de ani va crea condiții pentru oprirea transmiterii infecției, al cărei rezervor este un număr mare de purtători de HBsAg și pacienți cu hepatită cronică B.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vaccinarea împotriva hepatitei B: Preparate pentru vaccin

Vaccinurile modificate genetic sunt inactivate și conțin doar proteine vaccinale. Sunt sorbite pe hidroxid de aluminiu, conservantul timerosal nu este utilizat într-o serie de vaccinuri, iar nou-născuții trebuie vaccinați cu acestea. Vaccinurile combinate HBV+DPT sunt preferabile la vârsta de 3 și 6 luni. Vaccinul HBV+ADS-M la adulți va permite combinarea vaccinării împotriva hepatitei B cu revaccinarea de rutină împotriva difteriei. Vaccinurile se păstrează la 2-8°C.

Vaccinurile împotriva hepatitei B sunt extrem de imunogene, cu anticorpi protectori formați la 95-99% dintre cei vaccinați, cu o protecție care durează 8 ani sau mai mult. Sugarii prematuri cu greutatea mai mică de 2 kg pot avea un răspuns imun slăbit și sunt vaccinați începând cu vârsta de 2 luni. Dacă mama este purtătoare a virusului, vaccinarea se administrează în prima zi de viață, cu administrarea simultană a 100 UI de imunoglobulină specifică. Imunoglobulina este utilizată și pentru profilaxia post-expunere. Seroconversia la virusul hepatitei A cu Twinrix atinge 89% la 1 lună după prima doză și 100% după a doua, iar la virusul hepatitei B - 93,4% după 2 luni și 97,7% după 6 luni.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Metode și scheme de vaccinare împotriva hepatitei B

Toate vaccinurile sunt destinate atât copiilor, cât și adulților, inclusiv grupelor de risc, și se administrează intramuscular în doze legate de vârstă. Toate vaccinurile sunt interschimbabile. Din 2008, copiii cu vârsta de 1 an sunt vaccinați conform schemei 0-3-6 luni, în timp ce copiii din grupa de risc sunt vaccinați conform schemei 0-1-2-12 luni. Copiii, adolescenții și adulții nevaccinați sunt vaccinați conform schemei 0-1-6. Vaccinarea de urgență (de exemplu, înainte de o intervenție chirurgicală cu transfuzie masivă de sânge) cu Engerix B se efectuează conform schemei 0-7-21 zile, cu revaccinare după 12 luni. Intervalul dinaintea celei de-a doua doze poate fi extins la 8-12 săptămâni, dar în grupele de risc este mai bine să se limiteze la 4-6 săptămâni. Momentul administrării celei de-a treia doze poate varia și mai mult - până la 12-18 luni de la prima doză. Atunci când se utilizează vaccinuri combinate, schemele 0-2-6 luni sunt justificate. și 0-3-6 luni, sunt folosite în Spania, SUA, Kazahstan.

Vaccinuri monovalente împotriva hepatitei B înregistrate în Rusia

Vaccin	Conținut, conservant	Dozare
Drojdie recombinantă ZAO Combiotech, Rusia	20 mcg în 1 ml. Disponibil cu sau fără timerosal.	Persoanelor cu vârsta peste 18 ani li se administrează 20 mcg (1 ml), celor sub 18 ani - 10 mcg (0,5 ml). Persoanelor hemodializate li se administrează o doză dublă pentru adulți - 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Rusia	20 mcg per 1 ml, conservant - mertiolat 0,005%.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg per 1 ml, conservant - mertiolat 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centrul pentru Inginerie Genetică, Cuba	20 mcg în 1 ml, conține 0,005% timerosal
„Engerix V” Rusia; SmithKline Beecham-Biomed,	Particule (20 nm) acoperite cu o matrice lipidică - 20	La fel, dar de la 16 ani
Vaccin recombinant (ADNr) împotriva hepatitei B, Serum Institute Ltd, India	20 mcg per 1 ml, conservant - mertiolat	Se administrează persoanelor cu vârsta peste 10 ani în doză de 20 mcg (1 ml), sub 10 ani - 10 mcg (0,5 ml)
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, India	20 mcg per 1 ml, conservant - mertiolat 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Coreea de Sud sub controlul Sanofi Pasteur	20 mcg în 1,0 ml, timerosal nu mai mult de 0,0046%	Pentru persoanele cu vârsta peste 16 ani se administrează 20 mcg (1,0 ml), doza pentru copii este de 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Olanda	5 mcg în 0,5 ml, 10 mcg/ml - 1 și 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (pentru persoanele care efectuează hemodializă). Fără conservanți.	Adulți 10 mcg, adolescenți 11-19 ani - 5 mcg, copii sub 10 ani - 2,5 mcg. Copii ai mamelor purtătoare - 5 mcg.

HEP-A+B-in-VAC se utilizează pentru vaccinarea simultană împotriva hepatitei A și B la copiii cu vârsta peste 3 ani și adulți conform schemei 0-1-6 luni, Twinrix - de la vârsta de 1 an conform aceleiași scheme sau urgent (0-7-21 zile + un sfert de doză după 1 an).

Într-o serie de țări, copiilor născuți din mame HBsAg pozitive li se recomandă să primească (într-un loc diferit) o imunoglobulină specifică în doză de 100 UI simultan cu vaccinarea, ceea ce crește eficacitatea cu 1-2%; această schemă trebuie avută în vedere la copiii ale căror mame au HBeAg pe lângă HBsAg.

Revaccinarea. După vaccinare, anticorpii pot persista până la 20 de ani, iar protecția este asigurată și de memoria imunologică, chiar și în absența anticorpilor. Prin urmare, OMS nu recomandă revaccinarea, cel puțin timp de 10-15 ani, fiind indicată doar lucrătorilor din domeniul sănătății (la fiecare 7 ani) și persoanelor cu risc (hemodializă, imunodeficiență).

Screeningul serologic înainte de vaccinare nu este necesar, deoarece introducerea vaccinului la purtătorii de HBsAg nu este periculoasă, iar pentru persoanele cu anticorpi împotriva virusului hepatitei B, vaccinarea poate acționa ca un rapel. Testarea pentru prezența anticorpilor este justificată în grupele de risc (imunodeficiență, copii din mame purtătoare) la 1 și 3 luni după ultima doză; dacă nivelul anti-HBs este sub 10 mUI/ml, se administrează o altă doză de vaccin.

Vaccinuri combinate înregistrate în Rusia

Vaccin	Conținut, conservant	Dozare
Bubo-M - difterie-tetanos-hepatita B, ZAO Kombiotekh, Rusia	Într-o doză (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 toxoizi difterici LF și 5 toxoizi tetanici EU, conservant - 2-fenoxietanol, timerosal 0,005%	Se utilizează pentru vaccinarea persoanelor cu vârsta peste 6 ani
Bubo-Kok - pertussis-difterie-tetanos-hepatita B, ZAO Kombiotekh, Rusia	Într-o doză (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 miliarde de microbi ai tusei convulsive, 15 anatoxine difterice LF și 5 tetanice EU, conservant - mertiolat 50 mcg	Utilizat la copii sub 5 ani
Twinrix - vaccin împotriva hepatitei A și B, Gpaxo SmithKline, Anglia	20 mcg HBsAg + 720 UHV Ag în 1,0 ml (vaccin pentru adulți) conservant - 2-fenoxietanol, formaldehidă mai puțin de 0,015%	Persoanelor cu vârsta peste 16 ani li se administrează o doză pentru adulți (1,0 ml), iar copiilor cu vârsta cuprinsă între 1 și 15 ani li se administrează o doză pentru copii (0,5 ml) de vaccin.
Hep-A+B-in-VAC - vaccin dihepatitic A+B, Rusia	1 ml conține 80 de unități de ELISA AG HAV și 20 μg HesAg (în faza de înregistrare)	1,0 ml se administrează persoanelor cu vârsta peste 17 ani, 0,5 ml - copiilor cu vârsta cuprinsă între 3 și 17 ani

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Reacții și complicații la vaccinare

Vaccinurile împotriva hepatitei B au o reactogenicitate scăzută, unele persoane vaccinate (până la 17%) pot dezvolta hiperemie și indurație la locul injectării, deteriorare pe termen scurt a stării de sănătate; se observă o creștere a temperaturii în 1-6%. Nu s-au constatat diferențe în ceea ce privește frecvența reacțiilor, morbiditatea intercurentă și dezvoltarea fizică atunci când s-au administrat DPT + OPV + HBV și doar DPT + OPV în primul an de viață.

Din 1980, au fost administrate peste 1 miliard de doze de vaccinuri împotriva hepatitei B, cu cazuri izolate de șoc anafilactic (1:600.000), urticarie (1:100.000), erupții cutanate (1:30.000), dureri articulare, mialgie și eritem nodos. O reacție anafilactoidă a fost observată ocazional la un copil cu intoleranță la drojdie (alergie la pâine). A fost descris un caz de glomerulonefrită IgA mezangial-proliferativă cu depunere de HBsAg în glomerul și tubuli, care a debutat cu hematurie la 2 săptămâni după a doua doză de VHB.

Publicațiile care au fost publicate despre legătura dintre imunoprofilaxia hepatitei B și dezvoltarea sclerozei multiple și a altor boli demielinizante au fost respinse după repetate teste atente; cel mai probabil, ipoteza unei coincidențe în timp a debutului sclerozei multiple și a vaccinării.

Bubo-Kok are o reactogenitate comparabilă cu DPT, iar Twinrix este, de asemenea, puțin reactogen. Introducerea imunoglobulinei specifice poate provoca roșeață la locul injectării și o temperatură de până la 37,5.

Contraindicații pentru vaccinarea împotriva hepatitei B

Sensibilitate crescută la drojdie și alte componente ale medicamentului, forme decompensate de boli cardiovasculare și pulmonare. Persoanele cuboli infecțioase acute sunt vaccinate după recuperare.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Profilaxia post-expunere a hepatitei B

Vaccinarea împotriva hepatitei B previne infecția atunci când este administrată la scurt timp după expunere. Lucrătorii din domeniul sănătății nevaccinați și alte persoane care au avut sau ar fi putut avea contact cu sângele sau secrețiile unui pacient, purtător sau persoană cu statut necunoscut (considerată întotdeauna purtătoare de HBsAg) trebuie vaccinate în prima zi, de preferință cu administrarea simultană de imunoglobuline specifice (nu mai târziu de 48 de ore) în diferite părți ale corpului, în doză de 0,12 ml (cel puțin 6 UI) la 1 kg greutate corporală. Schema de vaccinare este 0-1-2-6 luni, de preferință cu monitorizarea markerilor hepatitici (nu mai devreme de 3-4 luni de la administrarea imunoglobulinei). La un lucrător din domeniul sănătății vaccinat anterior, nivelul de anticorpi trebuie determinat imediat după expunere; pentru titruri de 10 mUI/ml și mai mari, nu se efectuează profilaxie; dacă nu se efectuează nicio profilaxie, se administrează 1 doză de vaccin și imunoglobulină (sau 2 doze de imunoglobulină la un interval de 1 lună).

Partenerul sexual al unui pacient cu hepatită B acută, dacă nu prezintă markeri de hepatită, trebuie să primească o doză de imunoglobulină specifică (efectul acesteia este puțin probabil să dureze mai mult de 2 săptămâni) și să înceapă imediat vaccinarea. Eficacitatea acestei măsuri este estimată la 75%.

Sugarii parțial vaccinați din contacți familiali cu hepatită B acută trebuie să continue schema de vaccinare. Persoanelor nevaccinate trebuie să li se administreze 100 UI de imunoglobulină specifică și vaccinul. Ceilalți contacți sunt vaccinați, dar celor care au avut contact cu sângele pacientului li se recomandă aceleași măsuri ca și lucrătorilor din domeniul sănătății.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vaccinarea împotriva hepatitei B la persoanele cu boli cronice și oncohematologice

Persoanele cu boli cronice pot fi vaccinate în perioada de remisie; există experiență în vaccinarea copiilor cu glomerulonefrită cronică, boli bronhopulmonare cronice etc. împotriva hepatitei B. O indicație specială este hepatita cronică C.

În bolile oncohematologice care necesită transfuzii de sânge repetate, introducerea vaccinului împotriva hepatitei B în perioada acută nu provoacă răspunsul imun necesar, deși vaccinarea repetată împotriva hepatitei B duce în cele din urmă la seroconversie în peste 60% din cazuri. Prin urmare, este necesar să se înceapă cu protecția pasivă cu imunoglobulină specifică, vaccinând în perioada de remisie.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]