Vaccinarea și infecția cu HIV

Vaccinarea copiilor cu infecție HIV dovedită trebuie să țină cont de categoriile lor clinice și imunologice conform tabelului: N1, N2, N3, A1, A2, АЗ...С1, С2, СЗ; dacă statutul HIV al copilului nu este confirmat, se folosește litera E înainte de clasificare (de exemplu, EA2 sau ЕВ1 etc.).

Calendarul Național descrie metoda de vaccinare pentru copiii infectați cu HIV, dar omite menționarea vaccinului BCG pentru acești copii - evident. Acest vaccin nu se administrează copiilor infectați cu HIV, însă nu descrie cum se vaccinează copiii neinfectați cu HIV proveniți de la mame seropozitive.

Principala cale de infectare cu HIV la copii este perinatală, însă, cu terapia modernă a femeilor însărcinate infectate cu HIV, nu mai mult de 5-10% dintre nou-născuți sunt infectați. Deoarece nou-născuții, indiferent dacă sunt infectați sau nu, au anticorpi materni împotriva HIV în sânge, care pot persista timp de 18 luni, diagnosticul infecției cu HIV înainte de această vârstă se pune pe baza detectării virusului sau a antigenului său p24 în sânge. Astfel, copiii unei mame infectate cu HIV reprezintă un grup eterogen pentru vaccinator, ceea ce pune o serie de probleme semnificative, în special siguranța și eficacitatea diferitelor vaccinuri la copiii cu infecție perinatală cu HIV (conform ICD B23), precum și eficacitatea vaccinării copiilor neinfectați cu HIV (conform ICD R75), a căror dezvoltare a sistemului imunitar, cel puțin teoretic, ar putea fi afectată în organismul unei mame infectate cu HIV.

Categorii clinice ale infecției cu HIV la copiii sub 13 ani

Categorie	Manifestări
Asimptomatic - N	Nici unul
Simptome ușoare -A	Limfadenopatie, hepatosplenomegalie, oreion, dermatită, otită recurentă, diaree cronică
Moderat exprimat - B	Primul episod de meningită bacteriană, pneumonie sau sepsis, cardiomiopatie, hepatită, infecții oportuniste (CMV, candidoză, herpes simplex sau herpes zoster, varicelă complicată, toxoplasmoză, leiomiosarcom, pneumonită limfoidă, anemie cu Hb<80 g/l, neutropenie <1000 în 1 μl, trombocitopenie <100.000 în 1 μl timp de 1 lună sau mai mult)
Greu - C	Infecții bacteriene cu localizare multiplă sau repetată, infecție severă cu virusul herpes, pneumonie cu Pneumocystis, forme diseminate de tuberculoză, histoplasmoză și coccidioidomicoză, micoză profundă, limfom cerebral, sarcom Kaposi, leucoencefalopatie, sindrom de emaciare

Vaccinuri inactive

Toate vaccinurile inactivate (inclusiv anatoxinele), vaccinurile recombinante se administrează copiilor născuți din mame infectate cu HIV, inclusiv copiilor infectați cu HIV, indiferent de stadiul bolii și de numărul de limfocite CD4+. În ambele grupuri de copii, acestea sunt sigure, numărul de efecte secundare nu diferă de cel al copiilor sănătoși. Răspunsul imun la IPV, anatoxinele difterice și, în special, tetanice la copiii HIV+ diferă puțin de cel al copiilor mamelor neinfectate cu HIV. Răspunsul imun la VHB la copiii infectați cu HIV poate fi redus: chiar și la o doză de 20 mcg conform schemei 0-1-6, vaccinarea nu a asigurat niveluri protectoare de anticorpi la 22% dintre copii. Astfel, DPT și VHB trebuie administrate tuturor copiilor mamelor infectate cu HIV la timp, indiferent de severitatea manifestărilor clinice și de clasificarea imunologică. Pe lângă vaccinările calendaristice, se recomandă insistent efectuarea profilaxiei active a infecției cu Hib (începând de la vârsta de 3 luni), a infecției pneumococice (după 2 ani) și a gripei. Răspunsul la vaccinul Act-Hib la toți copiii mamelor infectate cu HIV nu a diferit de cel al copiilor sănătoși. Anticorpii împotriva polizaharidelor pneumococice la copiii infectați cu HIV sunt adesea inițial crescuți (din cauza morbidității mai mari); după introducerea Pneumo23, titrul acestora a crescut la 81% dintre copii (la copiii neinfectați - 91%), deși într-o măsură mai mică decât în alte grupuri. Vaccinarea reduce riscul de infecție pneumococică de peste 2 ori.

Ca răspuns la vaccinul antigripal, copiii infectați cu HIV produc anticorpi la fel de des ca și colegii lor neinfectați, deși nivelurile lor de anticorpi sunt ceva mai scăzute.

Imunizarea cu vaccinuri vii

Vaccinurile cu virusuri vii se administrează copiilor cu diagnostic confirmat de infecție cu HIV după un examen imunologic pentru a exclude o stare de imunodeficiență. În absența imunodeficienței, vaccinurile cu virusuri vii se administrează în conformitate cu Calendarul. În prezența imunodeficienței, administrarea vaccinurilor cu virusuri vii este contraindicată.

La șase luni de la administrarea inițială a vaccinurilor vii împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei la persoanele infectate cu HIV, se evaluează nivelul anticorpilor specifici și, în absența acestora, se administrează o doză repetată de vaccin cu monitorizare preliminară de laborator a stării imune.

Siguranța vaccinării împotriva rujeolei, precum și a rubeolei și oreionului la persoanele infectate cu HIV a fost confirmată de absența reacțiilor adverse grave. Cu toate acestea, rata de seroconversie la copiii infectați cu HIV a fost de numai 68%, titrurile de anticorpi au fost semnificativ mai mici decât în grupul de control și s-au pierdut după 6 luni. Răspunsul imun redus la vaccin a stat la baza recomandării administrării unei a doua doze. Vaccinul este contraindicat la copiii cu imunosupresie moderată și severă, precum și la copiii din categoria clinică C.

Rata de seroconversie după administrarea vaccinului împotriva rubeolei este puțin diferită de cea a persoanelor neinfectate, dar nivelurile lor de anticorpi sunt mai scăzute. Copiii din categoriile N1 și A1 tolerează bine vaccinul împotriva varicelei și produc un răspuns imun adecvat.

OMS nu recomandă vaccinarea copiilor infectați cu HIV cu BCG. Deși copiii infectați cu HIV perinatal rămân imunocompetenți pentru o perioadă lungă de timp, în cazul progresiei procesului, se poate dezvolta BCG-ită generalizată. Mai mult, așa cum demonstrează experiența țărilor în care BCG este vaccinat în masă, inclusiv la copiii proveniți din mame HIV-positive, în timpul chimioterapiei copiilor infectați cu HIV, 15-25% dezvoltă „sindrom inflamator al constituției imunologice cu focare granulomatoase multiple”. OMS nu se opune introducerii BCG la copii înainte de determinarea statutului lor HIV în regiunile cu o incidență ridicată a tuberculozei, în absența posibilității de identificare a copiilor infectați cu HIV, însă, pentru regiunile cu astfel de posibilități, se recomandă abținerea de la administrarea BCG până la determinarea statutului HIV al copilului.

Experiența existentă de vaccinare a copiilor mamelor infectate cu HIV a decurs fără probleme, dar noile date ale OMS nu pot fi ignorate. În același timp, având în vedere incidența ridicată a tuberculozei la copiii infectați cu HIV din astfel de familii.