Ulcere acute și de stres

Ulcerația acută sau de stres a membranei mucoase a tractului gastrointestinal este o complicație frecventă la victimele cu arsuri, răni grave și la cei răniți cu plăgi prin împușcare.

Aceste complicații apar deosebit de frecvent la pacienții și victimele cu insuficiență cardiovasculară, respiratorie, hepatică și renală severă, precum și cu dezvoltarea complicațiilor purulente-septice. Eroziunile și ulcerele acute ale tractului gastrointestinal sunt adesea complicate de sângerare sau perforație. Incidența ulcerelor de stres ale stomacului și duodenului la pacienți după leziuni este de 27%, la pacienții cu traume mecanice - 67%. Incidența generală a ulcerelor de stres este de 58%. Ulcerele de stres au fost complicate de sângerare la 33% dintre pacienții răniți, la 36% dintre victimele cu traume mecanice. Rata generală a mortalității pentru eroziunile și ulcerele acute complicate ale tractului digestiv rămâne foarte ridicată și, potrivit diverșilor autori, variază de la 35 la 95%.

O trăsătură caracteristică a acestor leziuni este că apar rapid și, în majoritatea cazurilor, se vindecă cu o evoluție favorabilă a procesului patologic subiacent și normalizarea stării generale a pacientului într-un timp scurt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cum se dezvoltă ulcerele de stres?

Până de curând, se credea că ulcerele de stres afectează în principal stomacul și, mai rar, duodenul. Cu toate acestea, în realitate, ele apar în toate părțile tubului intestinal. Mai mult, fiecare secțiune a tractului gastrointestinal este caracterizată de anumiți agenți nocivi.

Secțiunile proximale ale tractului gastrointestinal (stomac și duoden) sunt cel mai des afectate. În primul rând, aproape toți factorii agresivi acționează asupra membranei mucoase aici - acidul clorhidric, enzimele proteolitice, conținutul intestinal în timpul antiperistaltismului și refluxului, microorganismele în timpul aclorhidriei, enzimele lizozomale în timpul agravării proceselor autolitice, ischemia membranei mucoase și filtrarea deșeurilor prin aceasta. Astfel, numărul agenților agresivi care deteriorează membrana mucoasă în aceste secțiuni este maxim. În al doilea rând, un punct important este că, din punct de vedere calitativ, acești factori de agresivitate îi depășesc semnificativ pe cei care acționează în alte părți ale tractului digestiv. În intestinul subțire și mai ales în cel gros, alimentele sunt deja în mare parte descompuse în părțile lor constitutive, după ce au suferit anterior o prelucrare mecanică și chimică. Prin urmare, în direcția distală de-a lungul tubului intestinal, intensitatea forțelor „distructive” scade, iar chimul devine din ce în ce mai adaptat la mediul organismului.

La victimele cu traume multiple și combinate complicate de șoc, există un deficit energetic vizibil, din cauza căruia „rezerva de urgență” de energie a organismului - glucoza - este consumată. Mobilizarea acesteia din depozitul hepatic are loc foarte rapid, iar hiperglicemia se observă în câteva ore după traumatism sau leziune.

Ulterior, pe fondul setei de energie, se observă fluctuații bruște ale nivelului de glucoză din sânge (perfuziile intravenoase joacă un anumit rol în acest sens), ceea ce reprezintă un factor stimulator pentru nucleii nervului vag, ducând la o creștere a secreției gastrice acide și la o creștere a capacității digestive a sucului gastric. În condiții de stres, acest mecanism poate determina prevalența factorilor agresivi asupra factorilor protectori, adică poate fi ulcerogen.

Traumatismele severe, precum și intoxicația endogenă, duc la disfuncții ale cortexului suprarenal, ceea ce, la rândul său, duce la o secreție crescută de hormoni glucocorticoizi. Oportunitatea „eliberării” hormonilor glucocorticoizi în fluxul sanguin este de a stabiliza parametrii hemodinamici. Există însă și o altă latură a acțiunii acestor hormoni, care constă în stimularea nervilor vagi, relaxarea mucoasei gastrice și reducerea producției de mucopolisaharide. Se observă situația descrisă mai sus - stimularea capacității digestive a stomacului are loc cu o rezistență redusă a mucoasei.

În primele 8-10 zile după o leziune gravă, se observă o creștere a secreției de acid gastric, cu cifre maxime în a treia zi, ceea ce poate fi considerat reacția organismului la stres.

În perioada imediată de după leziune, se observă o scădere semnificativă a pH-ului, iar „vârful” acidității corespunde cu cel mai probabil moment de formare a ulcerului. Ulterior, începând cu a doua săptămână după leziune, nivelul indicatorilor secreției gastrice acide scade.

În primele 24 de ore după leziune, rata proteolizei intragastrice crește semnificativ. La pacienții cu ulcere de stres necomplicate și la pacienții ale căror ulcere sunt complicate de sângerare, indicii de agresivitate acido-peptică a stomacului sunt semnificativ mai mari decât indicii medii corespunzători. Aceste date indică faptul că la victimele cu șoc în primele ore și zile după leziune, o creștere a secreției gastrice acide și a proteolizei intragastrice joacă un rol important în formarea ulcerelor de stres ale stomacului și duodenului.

În timpul ulcerării de stres a mucoasei gastrice și duodenale, se activează o serie de enzime proteolitice, al căror pH optim variază de la 1,0 la 5,0. De asemenea, s-a constatat o activitate enzimatică ridicată la un pH de 6,5-7,0. Sursa unei astfel de activități poate fi enzimele lizozomale eliberate ca urmare a distrugerii membranelor lizozomale.

Una dintre cauzele distrugerii membranei lizozomale și eliberării catepsinelor intracelulare în timpul stresului poate fi activarea peroxidării lipidice (LPO) și acumularea excesivă a produselor acesteia, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului de peroxidare lipidică. Acest sindrom include componente patogenetice precum deteriorarea lipidelor membranare, lipoproteinelor și proteinelor, umflarea cu distrugerea ulterioară a mitocondriilor și lizozomilor și, ca o consecință, moartea celulară și distrugerea locală a membranei mucoase. În plus, radicalii de oxigen interacționează cu produsele metabolismului acidului arahidonic și stimulează formarea de tromboxani, care reduc aportul de sânge la mucoasa gastrică din cauza spasmului vascular.

Mulți autori au demonstrat că, sub stres, există o scădere a stabilității membranelor lizozomale, însoțită de eliberarea enzimelor lizozomale dincolo de lizozomi în citosolul celular și apoi în cavitatea stomacală. Acest proces asigură formarea inițială a unui defect în mucoasa gastrică și activarea ulterioară a sistemului secretorie de protează - formarea finală a unui ulcer.

În primele zile după o leziune gravă, pe fondul stresului, în țesuturile organismului, inclusiv în mucoasa gastrică, se activează procesele de peroxidare lipidică, ceea ce duce la distrugerea membranelor celulare și lizozomale, eliberarea enzimelor lizozomale activate, precum și la excesul de circulație în sânge și prezența în țesuturi a produșilor intermediari agresivi de peroxidare și a radicalilor liberi (Fig. 9.5 și 9.6).

Activitatea proceselor de peroxidare lipidică în serul sanguin și sucul gastric al victimelor cu șoc nu este aceeași în absența complicațiilor și cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe și a ulcerelor acute ale tractului gastrointestinal.

Formarea ulcerelor de stres sau acute ale tractului gastrointestinal este caracterizată prin diferențe semnificative în nivelul proceselor LPO. Primul vârf al activității LPO se observă în primele 2-4 zile după leziune, când, de regulă, apar ulcere de stres. Al doilea vârf al activității LPO și formarea ulcerelor acute adevărate se observă la victimele cu complicații severe, ducând în cele din urmă la dezvoltarea insuficienței multiple de organe în ziua 9-17 după leziune.

O imagine similară se observă și în cazul sucului gastric. Majoritatea încălcărilor hemodinamicii sistemice, ale echilibrului acido-bazic, ale metabolismului proteinelor și electroliților la pacienții cu diverse complicații încep să se dezvolte la 7-8 zile după suferirea unei leziuni, adică în același timp în care se formează ulcere acute ale tractului gastrointestinal, complicate de sângerare sau perforație.

Deja în primele ore după leziune, se detectează semne de inflamație acută locală sau totală a mucoasei stomacului și duodenului. Până la sfârșitul primei zile, apar edeme și slăbirea mucoasei. După 2-3 zile, pliurile devin mai aspre, mai groase și nu se îndreaptă bine la insuflarea cu aer. Mucoasa devine treptat mai vulnerabilă și sângerândă. Se detectează adesea hemoragii submucoase, uneori dobândind un caracter confluent.

După 3-4 zile, pe fondul unei reacții inflamatorii a membranei mucoase, apar eroziuni de stres de formă liniară sau ovală, care, atunci când sunt combinate, formează defecte de formă neregulată.

Cum arată ulcerele de stres?

Ulcerele de stres, care apar pe fondul unei reacții inflamatorii a membranei mucoase, au margini clare, o formă rotundă sau ovală. Fundul lor este de obicei plat, cu necroză a epiteliului fosei superficiale de culoare neagră, uneori de-a lungul periferiei ulcerului există o margine strălucitoare de hiperemie. Ulterior, după respingerea țesutului necrotic, fundul ulcerului devine roșu aprins și uneori sângerează. Dimensiunea defectului ulcerului, de regulă, nu depășește 2 cm, deși uneori se găsesc ulcere cu diametru mare.

Astfel de leziuni erozive și ulcerative cauzate de stres ale membranei mucoase a stomacului și duodenului apar la majoritatea victimelor. Gradul de expresie al reacției inflamatorii depinde de gravitatea leziunii.

O imagine morfologică diferită a membranei mucoase a tractului gastrointestinal se observă odată cu dezvoltarea complicațiilor purulente severe. Membrana mucoasă a stomacului este ischemică și atrofică. Apar ulcere acute adevărate. Defectele ulceroase sunt de obicei de dimensiuni mari și sunt localizate, de regulă, la orificiul de ieșire al stomacului. Inflamația membranei mucoase este absentă. Rolul principal în geneza ulcerelor acute îl joacă tulburările vasculare, care duc la ischemie și suprimarea factorilor de protecție ai membranei mucoase.

Aceste tulburări constau în creșterea tonusului arterelor și arteriolelor mici, impregnarea plasmatică, proliferarea și descuamarea endoteliului. Trombii sunt adesea detectați în capilarele adiacente zonei de infarct hemoragic. Stratul muscular al stomacului sau al peretelui intestinal este adesea implicat în procesul patologic, iar hemoragiile apar în stratul submucosal. Apar descuamarea și degenerarea epiteliului și adesea necroza focală în membrana mucoasă și stratul submucosal. O trăsătură caracteristică a tuturor modificărilor este predominanța proceselor distrofice asupra celor inflamatorii și, ca o consecință, o probabilitate mare de perforare a ulcerelor acute.

Excreția produselor reziduale (uree, bilirubină etc.) de către mucoasa gastrică este un factor suplimentar care dăunează membranei mucoase.

În cazul peritonitei progresive și al infecției plăgilor, victimele dezvoltă sindromul de insuficiență enterală, una dintre manifestările clinice ale acestuia fiind ulcerele acute ale tractului gastrointestinal. Apariția unor astfel de ulcere este asociată cu disfuncția tubului intestinal și a altor organe și sisteme (microcirculație afectată în peretele stomacului și intestinului, creșterea formării de trombi în vasele mici ale peretelui tractului gastrointestinal, impactul agresiv asupra membranei mucoase a stomacului și intestinului al ureei și al altor factori metabolici agresivi etc.). Astfel, deteriorarea membranei mucoase a tractului gastrointestinal este una dintre primele manifestări ale insuficienței multiple de organe.

Localizarea ulcerelor de stres

Formarea ulcerelor în diferite părți ale tractului digestiv poate fi reprezentată după cum urmează.

În partea proximală a stomacului, există o hipersecreție de acid clorhidric și o proteoliză intragastrică crescută. În această etapă, principalul mecanism de apariție a ulcerelor acute este creșterea factorilor agresivi.

La ieșirea din stomac, membrana mucoasă este expusă factorilor de agresiune acido-peptică (ca și în secțiunile sale proximale). În plus, bila care intră în stomac ca urmare a refluxului duodenogastric este un factor suficient de agresiv. La ieșirea din stomac, ischemia membranei mucoase joacă un rol semnificativ în formarea ulcerelor acute. Prin urmare, în geneza formării ulcerelor acute, pe fondul creșterii factorilor de agresivitate, o slăbire a factorilor de protecție începe să joace un rol semnificativ. Distrugerile membranei mucoase sunt de obicei mari, simple, adesea complicate de sângerări, uneori perforații. De regulă, apar ulcere de stres, dar se observă și formarea ulcerelor acute.

În duoden, factorii agresivi care acționează asupra membranei mucoase la ieșirea din stomac se adaugă acizii biliari, lisolecitina și enzimele pancreatice. Ulcerele acute din duoden apar mai ales atunci când funcția sfincterului piloric este afectată și funcția secretorie a stomacului este menținută. În acest caz, factorul acido-peptic, amplificat de enzimele proteolitice ale pancreasului, acționează cu toată puterea sa asupra membranei mucoase a duodenului, ale cărui forțe protectoare sunt semnificativ slăbite din cauza perturbării alimentării cu sânge a peretelui său și a perturbării sintezei mucopolisaharidelor. În plus, în duoden poate acționa un factor microbian. Ulcerele de stres predomină aici față de cele acute.

În intestinul subțire, efectul factorului acido-peptic asupra membranei sale mucoase este minim. Dintre agresiunile acido-peptice, doar enzimele pancreatice joacă un rol semnificativ. Rolul factorului microbian crește în apariția distrugerii membranei mucoase. Tulburările de microcirculație din peretele intestinal sunt destul de semnificative și, prin urmare, tulburările trofice ale membranei mucoase ies în evidență. Acestea sunt adevărate ulcere acute, care anterior erau uneori numite trofice. Această denumire reflectă esența formării acestor ulcere. Ulcerele acute din intestinul subțire sunt de obicei solitare și apar pe fondul complicațiilor purulente-septice în timpul dezvoltării insuficienței enterale. De fapt, ulcerele acute sunt una dintre manifestările morfologice ale insuficienței enterale. Mai mult, adevăratele ulcere acute ale tractului gastrointestinal sunt adesea și o manifestare a insuficienței multiple de organe, fiind de obicei „markerii” acesteia. Ulcerele acute sunt cel mai adesea complicate de perforația intestinală din cauza trombozei vaselor din peretele său la nivelul patului microcirculator. Ulcerele acute ale intestinului subțire sunt extrem de rar complicate de sângerare, deoarece apar într-un perete ischemic. Ulcerele de stres din intestinul subțire apar destul de rar.

În colon, odată cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe, există o ischemie pronunțată a peretelui intestinal, ceea ce duce la o slăbire semnificativă a proprietăților protectoare ale membranei mucoase. Încălcările proprietăților protectoare ale membranei mucoase sunt agravate de tulburările metabolice din peretele intestinal. În acest context, efectul enzimelor lizozomale active asupra membranei mucoase duce la formarea unei distrugeri locale, cel mai adesea singulare, a membranei mucoase. Factori suplimentari de agresiune sunt zgurii (creatinina, ureea, bilirubina), a căror excreție este efectuată de membrana mucoasă a colonului, precum și asociațiile microbiene extrem de patogene care vegetează pe membrana mucoasă ischemică și slăbită. Ulcerele acute din colon sunt, de asemenea, o manifestare a insuficienței multiple de organe, dar sunt destul de rare. Insuficiența multiplă de organe fie răspunde la terapia intensivă, fie progresează, iar acești pacienți cel mai adesea nu supraviețuiesc până la formarea ulcerelor acute în colon.

Diagnosticul diferențial al ulcerelor de stres și al ulcerelor acute

Există diferențe fundamentale între stres și ulcerele acute ale tractului gastrointestinal. Ulcerele de stres apar din cauza stresului - psihic, chirurgical, traumatic, al plăgii. Acesta apare de obicei în câteva ore până la câteva zile după expunerea la factorii de stres. Ulcerele acute apar mult mai târziu - începând cu 11-13 zile după debutul bolii, intervenției chirurgicale, leziunii sau plăgii. De regulă, ulcerele acute apar din cauza epuizării apărării organismului pe fondul dezvoltării complicațiilor severe (de obicei purulente) și a insuficienței multiple de organe. Uneori, acestea sunt prima manifestare a insuficienței enterale.

În ultimii ani, s-a acordat tot mai multă atenție sindromului de insuficiență enterală, care se dezvoltă la victimele aflate în stare gravă, al căror tub intestinal poate fi un fel de rezervor de bacterii patogene și o sursă a diverselor infecții. Numărul și patogenitatea bacteriilor conținute în lumenul tractului gastrointestinal cresc semnificativ la pacienții aflați în stare critică. A fost propus un termen special pentru a caracteriza astfel de afecțiuni - „sepsis intestinal”. În anumite circumstanțe, bacteriile pot pătrunde în bariera mucoasă a peretelui intestinal și pot provoca un tablou clinic de sepsis. Acest proces se numește translocație microbiană.

Inițial, există o colonizare excesivă a bacteriilor, apoi „lipirea” lor la suprafața celulelor epiteliale. Apoi, bacteriile vii pătrund în bariera mucoasă și ajung la lamina propria, după care ajung efectiv în afara tractului gastrointestinal.

Factorii mecanici de protecție intestinală limitează în mod normal capacitatea bacteriilor de a ajunge la epiteliul membranei mucoase. În intestinul subțire, peristaltismul normal previne staza prelungită a bacteriilor în imediata vecinătate a membranei mucoase, ceea ce reduce probabilitatea ca bacteriile să pătrundă prin stratul de mucus și să se „lipească” de epiteliu. Atunci când peristaltismul intestinal este afectat, cel mai adesea din cauza parezei și a obstrucției intestinale mecanice, există un risc crescut ca bacteriile să pătrundă prin stratul de mucus și să se „lipească” de epiteliul membranei mucoase.

Înlocuirea completă a celulelor epiteliale ale intestinului subțire are loc în 4-6 zile. Astfel, procesul de reînnoire a celulelor epiteliale duce la o limitare semnificativă a numărului de bacterii care „lipesc” la suprafața epiteliului.

Multe mecanisme de protecție care previn translocația bacteriană sunt afectate la pacienții în stare critică, cu risc de insuficiență multiplă de organe. Acești pacienți prezintă adesea disfuncții semnificative ale sistemului imunitar, iar administrarea de antibiotice poate perturba semnificativ ecologia microflorei intestinale, ducând la creșterea excesivă a bacteriilor patogene. Antiacidele orale și blocantele receptorilor histaminei H2 pot duce la o colonizare bacteriană excesivă în stomac datorită creșterii supraviețuirii lor. Amestecurile de nutrienți hiperosmolari administrate enteral și parenteral nu numai că perturbă ecologia normală a microflorei intestinale, dar pot duce și la atrofie mucoasei și deteriorarea barierelor mecanice intestinale. Hipoalbuminemia duce de obicei la edem al peretelui intestinal, scăderea motilității intestinale, stază a conținutului intestinal, creștere excesivă bacteriană și afectarea permeabilității peretelui intestinal.

Dintre toate organele tractului gastrointestinal, stomacul este cel mai sensibil la hipoxie. Hipoxia, adesea observată la răniți și răniți, contribuie la scăderea tonusului sfincterului piloric, ceea ce duce la refluxul conținutului duodenului în stomac. În combinație cu hipercapnia, hipoxia crește secreția gastrică.

Intestinul subțire este, de asemenea, sensibil la ischemie, iar într-o situație critică organismul îl „sacrifică” pentru a salva organe vitale.

Una dintre principalele cauze ale ischemiei gastrointestinale în timpul pierderii de sânge, alături de o scădere semnificativă a volumului de sânge circulant, este eliberarea unei cantități mari de substanțe vasopresoare - adrenalină, angiotensină, vasopresină, precum și endotoxine de E. coli, care au proprietăți simpatotrope. În acest caz, secțiunea intestinului alimentată cu sânge de artera mezenterică superioară suferă cel mai mult. În această secțiune a tubului intestinal (în duoden și jejun) predomină receptorii α, care deja la începutul dezvoltării tulburărilor hemodinamice duc la ischemie și hipoxie profundă a peretelui intestinal. De regulă, se observă o deteriorare semnificativ mai mică în colon, în peretele căruia predomină receptorii beta.

Pe măsură ce modificările patologice progresează, spasmul vascular primar este înlocuit de o pletoră congestivă datorită expansiunii sfincterelor precapilare și menținerii unui tonus crescut al venulelor postcapilare.

Tulburările de microcirculație care se agravează rapid duc la deteriorarea membranei mucoase, răspândindu-se din stratul submucos în lumenul intestinal. Dezvoltarea hipoxiei duce la o creștere a permeabilității membranelor celulare și lizozomale pentru enzime. Enzimele proteolitice activate (pepsină, tripsină) și hidrolazele lizozomale (fosfatază acidă, beta-glucuronidază) distrug membrana mucoasă, a cărei rezistență este redusă din cauza afectării vasculare, inhibării sintezei și distrugerii mucinei. Enzimele proteolitice ale bacteriilor joacă, de asemenea, un rol major în patogeneza deteriorării membranei mucoase intestinale.

Un număr mare de microbi și toxine, agravând intoxicația endogenă, pătrund în fluxul sanguin sistemic din cauza perturbării funcției barierei intestinale. Restricția semnificativă a alimentării cu sânge a intestinului subțire duce la perturbarea digestiei parietale. Microorganismele se înmulțesc rapid în lumenul intestinului subțire, procesele de fermentație și putrefacție sunt activate cu formarea de produse toxice suboxidate și fragmente de molecule proteice. Enzimele secretate de enterocite pătrund în circulația sistemică și activează proteazele. Dezvoltarea sindromului de insuficiență enterală duce la apariția unui cerc vicios de procese patologice.

[ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul ulcerelor de stres și al ulcerelor acute

Tratamentul preventiv al ulcerelor de stres trebuie împărțit în două grupe: măsuri generale, așa-numita prevenție nespecifică și măsuri care au un impact direct asupra membranei mucoase a tractului gastrointestinal.

Tratamentul general vizează eliminarea tulburărilor hemodinamice, a hipoxiei, a tulburărilor metabolice și implică, de asemenea, îngrijire anestezică adecvată.

Măsurile care au un impact direct asupra membranei mucoase a tractului gastrointestinal includ utilizarea de medicamente care reduc efectele dăunătoare ale factorilor agresivi asupra membranei mucoase.

O măsură bună pentru prevenirea formării ulcerelor de stres la nivelul stomacului și duodenului este administrarea intragastrică de soluții concentrate de glucoză (40%). Glucoza ajută la restabilirea echilibrului energetic al celulelor membranei mucoase, crește nivelul zahărului din sânge, ceea ce este însoțit de o scădere a excitației nucleilor nervului vag, o slăbire a fazei neuroreflexe a secreției gastrice și stimularea secreției de bicarbonați și mucus. Și, în final, se poate presupune că soluțiile concentrate de glucoză care intră în duoden inhibă a treia fază, cea intestinală, a secreției gastrice. De obicei, pacientului i se administrează în stomac 50-70 ml de soluție de glucoză 40% de două ori pe zi.

Pentru a preveni autodigestia mucoasei gastrice în condiții de activitate crescută a factorilor de agresiune acido-peptică, este necesară introducerea în stomac a unor preparate proteice, care ar „distrage” semnificativ enzimele proteolitice active. În acest scop, o soluție de albuș de ou (albușul a trei ouă, amestecat în 500 ml de apă) este introdusă în stomacul pacienților printr-o sondă, în timpul zilei.

Pentru a reduce activitatea enzimelor lizozomale și a suprima proteoliza intracelulară, este recomandabil să se administreze pacienților Contrikal în doze de 40-60 mii de unități zilnic.

Efectul ulcerogen al serotoninei este redus prin administrarea a 30 ml de peritol sub formă de sirop prin sondă gastrică de 3 ori pe zi. Peritolul (clorhidrat de ciproheptadină) are un efect antihistaminic și antiserotoninic pronunțat, are activitate anticolinesterazică și are un efect antialergic. În plus, acest medicament are un efect sedativ pronunțat.

Având în vedere că principalul factor în formarea ulcerelor de stres ale tractului gastrointestinal este agresiunea acido-peptică, măsurile preventive care vizează prevenirea formării ulcerelor de stres la răniți și la cei cu traume severe ar trebui efectuate sub controlul pH-ului mediului intragastric. În mod ideal, în special la pacienții cu risc crescut de ulcere de stres, este necesară organizarea monitorizării pH-metrice. Dacă pH-ul conținutului intragastric scade sub 4,0, ar trebui prescrise medicamente antiacide și antisecretorii. Menținerea pH-ului la 4-5 este optimă, deoarece în acest interval sunt legați aproape toți ionii de hidrogen, iar acest lucru este suficient pentru a suprima semnificativ activitatea proteolizei intragastrice. Creșterea pH-ului peste 6,0 este inadecvată, deoarece duce la activarea secreției de pepsină.

Toate substanțele antiacide sunt împărțite în medicamente cu acțiune sistemică și locală. Medicamentele antiacide sistemice includ bicarbonatul de sodiu (soda) și citratul de sodiu. Medicamentele antiacide cu acțiune locală includ carbonatul de calciu precipitat (creta), oxidul și hidroxidul de magneziu, carbonatul bazic de magneziu, trisilicatul de magneziu și hidroxidul de aluminiu. Apele minerale alcaline și antiacidele alimentare sunt, de asemenea, utilizate ca antiacide cu acțiune locală.

Pe lângă medicamentele antiacide enumerate mai sus, în prezent se utilizează medicamente combinate: vikalin, vikar (roter), almagel, fosfalugel, gaviscon, gastal, galusillak, aludrox, kompensan, acidrin etc.

Printre antiacide, cel mai mare efect terapeutic îl au preparatele din aluminiu, care combină proprietăți precum durata de acțiune, efecte pronunțate de adsorbție, neutralizare, învelire și citoprotecție.

În străinătate, cele mai frecvent utilizate medicamente antiacide sunt Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. În țara noastră, Maalox este cel mai frecvent dintre aceste medicamente. Utilizarea sa pentru prevenirea ulcerelor de stres reduce riscul dezvoltării acestora cu 5%. Cea mai optimă metodă în acest scop este utilizarea Maalox-70. Maalox-70 se administrează 20 ml la fiecare oră într-un tub gastric.

Prevenirea ulcerelor de stres

Prevenirea adecvată a ulcerelor de stres este asigurată prin reducerea maximă a producției de acid de către celulele parietale (parietale). Nu există nicio îndoială că unele dintre cele mai puternice medicamente care suprimă secreția de acid gastric sunt blocantele receptorilor histaminei H2. Primul medicament eficient din acest grup care a devenit utilizat pe scară largă a fost cimetidina (cinamed, cimetin, tagamet, histodil, belomet).

În cazul efectuării profilaxiei complexe a ulcerelor de stres, este de preferat să se prescrie blocante ale receptorilor histaminici H2 de a doua și a treia generație o dată pe noapte, în doze maxime (ranitidină 300 mg sau famotidină 40 mg), deoarece suprimarea hipersecreției nocturne este de mare importanță în prevenirea apariției ulcerelor de stres, iar în timpul zilei, utilizarea antiacidelor, a amestecurilor nutritive speciale, precum și a nutriției enterale precoce asigură o reducere suficientă a acidității conținutului intragastric și un efect antiulceros adecvat.

Compușii care acționează selectiv asupra receptorilor M-colinergici sunt utilizați ca medicamente antisecretorii. Din numărul mare de medicamente anticolinergice, doar câteva sunt utilizate pentru prevenirea ulcerelor de stres ale tractului gastrointestinal. Acestea sunt gastrobamatul (un medicament combinat cu efecte blocante ganglionare, anticolinergice și sedative), atropina, metacina (pe lângă acțiunea antisecretorie, are și efect antiacid și normalizează motilitatea gastrică), probantina (un efect anticolinergic mai pronunțat decât atropina), clorosilul (are un efect anticolinergic mai pronunțat și mai persistent decât atropina).

Cel mai eficient medicament din acest grup pentru prevenirea apariției ulcerelor gastroduodenale de stres este gastrocepina (pirenzepina). Combinația de gastrocepină cu blocante ale receptorilor histaminei H2 și medicamente antiacide este un mijloc extrem de eficient de prevenire a apariției ulcerelor gastroduodenale de stres.

Decompresia stomacului și prevenirea întinderii secțiunii sale antrale în perioada timpurie după intervenții chirurgicale, leziuni sau traume reduce într-o oarecare măsură mecanismul gastrinei de stimulare a secreției.

Dintre medicamentele importante pentru prevenirea ulcerelor gastroduodenale de stres, trebuie menționate proglumida, somatostatina și secretina. Secretina se administrează intravenos prin perfuzare, la o doză de 25 de unități/oră. Stimulează nu numai formarea de bicarbonați, ci și producerea de somatostatină, care este produsă de celulele D din antrumul stomacului. Pe de o parte, somatostatina inhibă producerea de gastrină printr-un mecanism paracrin, pe de altă parte, inhibă insulină, suprimând astfel secreția vagală. Somatostatina se administrează intravenos la o doză de 250 mcg/oră. În plus, secretina și somatostatina reduc fluxul sanguin în membrana mucoasă a stomacului și duodenului și, prin urmare, sunt prescrise pacienților cu ulcere gastroduodenale de stres complicate de sângerare.

Printre medicamentele care promovează protecția mecanică a mucoasei gastrointestinale, preparatele cu bismut sunt utilizate pe scară largă în practica clinică - vikalin, vikair, vinilin (balsamul lui Șostakovski, de-nol). De-nol are un efect bactericid pronunțat asupra Helicobacter pylori datorită eliberării ionului de bismut activ liber de către de-nol, care pătrunde în peretele bacterian. Mai mult, spre deosebire de alți agenți antibacterieni, de-nol, datorită contactului strâns cu membrana mucoasă, are un efect bactericid nu numai asupra suprafeței epiteliului tegumentar, ci și în profunzimea pliurilor. Cel mai convenabil este să se prescrie pacienților forma lichidă a medicamentului, diluând 5 ml de medicament în 20 ml de soluție.

Un alt medicament eficient care protejează mucoasa gastrointestinală de efectele factorilor agresivi este complexul de sucralfat dizaharid sulfatat care conține aluminiu (Venter).

Dintre medicamentele autohtone cu acțiune similară, trebuie menționate două - sulfatul de zinc și amipolul. Sulfatul de zinc este prescris pe cale orală în doză de 220 mg de trei ori pe zi și are efect antiseptic și astringent, stimulând totodată producția de mucus. Medicamentul amipol, produs sub formă de fursecuri dietetice „Amipol”, se dizolvă la intrarea în stomac (poate fi administrat printr-un tub, dizolvat anterior în apă) și, ca urmare a reacției cu acidul clorhidric, se formează amipol protonat. În contact cu suprafața deteriorată a membranei mucoase, amipolul protonat formează un strat gelatinos care acoperă această suprafață și o protejează de efectele factorilor agresivi.

Este bine cunoscut faptul că orice hipovitaminoză afectează negativ funcțiile vitale ale organismului și în timpul proceselor reparatorii după răni, leziuni și operații. Înfometarea forțată a victimelor în primele zile după răni și leziuni, mai ales dacă au suferit intervenții chirurgicale, creează premise suplimentare pentru dezvoltarea hipovitaminozei, astfel încât administrarea de amestecuri multivitaminice echilibrate este și mai justificată.

Biostimulanții precum extractul de aloe, bilsed, FiBS, distilatul de pelloid, peolidina, polibiolina, sucul de Kalanchoe etc. au devenit destul de răspândiți pentru refacerea și stimularea apărării organismului.

Într-o măsură semnificativă, funcția regenerativă a organismului pacientului este crescută prin administrarea parenterală a preparatelor proteice (plasmă, soluție de albumină), precum și a hidrolizatelor proteice (aminopeptidă, aminokrovină etc.). Capacitatea regenerativă a organismului este crescută într-o măsură și mai mare prin combinarea administrării preparatelor proteice cu hormoni anabolizanți - metandrostenolonă, nerobol, turinabol, retabolil, metilandrostenediol.

Retabolilul este cel mai potrivit pentru prevenirea ulcerelor gastrointestinale acute la pacienți, deoarece îmbunătățește în cea mai mare măsură procesele reparatorii din mucoasa gastrointestinală și, în plus, determină o creștere semnificativă a formării de mucus protector. Pentru a preveni ulcerele acute, medicamentul trebuie administrat într-o doză de 1-2 ml în ziua internării în spital.

Derivații de pirimidină (metiluracil (metacil), pentoxyl, orotat de potasiu) au, de asemenea, un efect benefic în prevenirea apariției ulcerelor acute ale tractului gastrointestinal.

Marea majoritate a victimelor, în special odată cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe, prezintă tulburări ale homeostaziei imune, ceea ce duce la o perturbare a reglării proceselor regenerative și la dezvoltarea modificărilor distrofice în organismul pacientului. În acest sens, pentru a preveni ulcerele gastrointestinale acute, este absolut necesar să se utilizeze agenți care reglează starea imunității. Acestea sunt medicamente precum feracril, decaris (levamisol), timopentină și nucleinat de sodiu. Acestea combină efectele imunostimulantelor și reparatoarelor.

Decaris (levamisol) restabilește funcțiile limfocitelor T și fagocitelor, crește producția de anticorpi, componente ale complementului și sporește activitatea fagocitară a leucocitelor neutrofile și a macrofagelor.

Timolina stimulează reactivitatea imunologică a organismului (reglează numărul de limfocite T și B), reacțiile imunității celulare și amplifică fagocitoza. Timolina stimulează, de asemenea, semnificativ procesele de regenerare. Pentru a preveni formarea ulcerelor acute, timilina se administrează zilnic în doze de 10-20 mg intramuscular.

Medicamentele capabile să crească stabilitatea mucoasei gastrointestinale includ prostaglandine, antihipoxatice și antioxidanți, stabilizatori nespecifici ai membranelor celulare, agenți care corectează tulburările metabolismului energetic, blocanți ai activității funcționale a mastocitelor și granulocitelor neutrofile, stimulenți ai activității metabolice a mucoasei, neuroleptice, derivați de fenotiazină, factor de creștere epidermică, retinol, pentagastrină etc.

Creșterea rezistenței organismului și a rezistenței celulelor epiteliale gastrice la diverse influențe agresive este asociată în mare măsură cu eliminarea hipoxiei și a consecințelor acesteia, în special cu o scădere a activității proceselor de peroxidare lipidică.

Hipoxia este o afecțiune care apare fie ca urmare a aportului limitat de oxigen către celulă, fie a pierderii capacității de a-l utiliza în reacțiile biologice de oxidare. O nouă abordare pentru eliminarea hipoxiei este utilizarea antihipoxanților. Antihipoxanții sunt o clasă de substanțe farmacologice care facilitează reacția țesuturilor la hipoxie sau chiar previn dezvoltarea acesteia, precum și accelerează procesele de normalizare a funcțiilor în perioada post-hipoxică și cresc rezistența țesuturilor și a organismului în ansamblu la deficitul de oxigen.

O serie de substanțe cu acțiune antihipoxică au fost sintetizate în țara noastră și în străinătate. Acestea includ oxibutiratul de sodiu (GHB), piracetamul (nootropil) și amtizolul. Oxibutiratul de sodiu acționează ca un tampon redox care elimină deficiența formei oxidate a nicotinamid adenin dinucleotidului (NAD) care se dezvoltă în timpul hipoxiei, normalizează procesele de fosforilare oxidativă, leagă produsele toxice ale metabolismului azotului și stabilizează membranele celulare. Pentru a preveni formarea ulcerelor acute ale tractului gastrointestinal, GHB trebuie administrat intravenos în doză de 50-75 mg/kg pe zi în 200 ml de soluție fiziologică, în combinație cu preparate de potasiu.

Amtizol este un antihipoxant de a doua generație care și-a dovedit eficacitatea în traumatismele severe producătoare de șoc, însoțite de pierderi masive de sânge și hipoxie de diverse origini. Includerea amtizolului în terapia complexă duce la îmbunătățirea hemodinamicii și a funcțiilor SNC, la creșterea conținutului de oxigen în țesuturi și la îmbunătățirea microcirculației, la normalizarea echilibrului acido-bazic din sânge și a aportului de energie celulară. Amtizol se utilizează în doză de 2-6 mg/(kg * zi).

Împreună cu aceste așa-numite antihipoxante de referință, se utilizează și alte medicamente cu efect antihipoxic pentru a preveni formarea ulcerelor acute ale tractului gastrointestinal - trimin, gliozis, etomerzol, emulsii de perfluorocarbon, mafusol, alopurinol etc.

Intensitatea fluxului sanguin joacă un rol extrem de important în creșterea rezistenței mucoasei gastrointestinale la acțiunea diferiților factori. În majoritatea cazurilor, dezvoltarea ulcerelor gastrointestinale acute se bazează pe ischemia mucoasei. Creșterea fluxului sanguin la nivelul mucoasei atunci când se utilizează medicamente care îmbunătățesc circulația periferică - izoproteriol, trental, parmidină (prodectină, angina pectorală), teonikol, troxovazină, curantil - reduce semnificativ dezvoltarea ulcerelor gastrointestinale acute. În plus, medicamentele utilizate în mod tradițional în chirurgie - contricol, trasilol, pantrypină, M-anticolinergice, blocante ganglionare, antispastice, steroizi anabolizanți, difenhidramină, histaglobulină și acid alfa-aminocaproic - au, de asemenea, un efect pozitiv asupra circulației sângelui la nivelul mucoasei gastrointestinale. S-a stabilit că acidul alfa-aminocaproic reduce tulburările perivasculare, vasculare și extravasculare; blocantele ganglionare temehină și antispasticele miotrope (no-shpa, papaverină) - vasculare și extravasculare; difenhidramină și histaglobulină - perivasculare și vasculare; hormoni steroizi anabolizanți (retabolil, metandrostenolonă) - perivasculari și intravasculari; M-colinolitice periferice (atropină, metacină, platifilină) - tulburări vasculare.

Diverse medicamente care stimulează activitatea metabolică și accelerează procesele reparatorii la nivelul mucoasei tractului gastrointestinal sunt utilizate pe scară largă în clinică. Acestea sunt mucostabil, gastropharm, trichopolum (metronidazol), reparon, metiluracil (metacil).

Metiluracilul (metacil) stimulează sinteza acizilor nucleici și a proteinelor, are efect antiinflamator, promovând vindecarea rapidă a ulcerelor acute ale tractului gastrointestinal. În prezent, interesul clinicienilor pentru trichopolum a crescut semnificativ, deoarece trichopolumul este un medicament eficient care suprimă activitatea Helicobacter pylori, o bacterie care poate provoca dezvoltarea eroziunilor acute și a ulcerelor tractului gastrointestinal.

Un medicament eficient cu proprietăți protectoare pronunțate este dalarginul. Acesta îmbunătățește procesele reparative și regenerative, îmbunătățește microcirculația în membrana mucoasă, are un efect imunomodulator și inhibă moderat secreția gastrică și pancreatică.