Tulburarea psihopatică

În 1994, Grupul de lucru privind tulburările mintale al Departamentului Sănătății și Ministerului de Interne, condus de Dr. John Reid, a publicat un raport. Raportul conținea o prezentare generală foarte informativă a tulburării psihopatice și 28 de recomandări pentru viitor, dintre care unele au dus la modificări ale legislației.

Legea privind infracțiunile (sentințe) din 1997 a modificat Legea privind sănătatea mintală din 1983, în special în ceea ce privește gestionarea cazurilor de persoane segregate din comunitate sub categoria tulburărilor psihopatice. La momentul redactării acestui articol, fusese publicată ancheta Fallon privind Unitatea de Tulburări de Personalitate de la Spitalul Ashworth, 58 de recomandări fiind în prezent analizate de părțile interesate. Un Grup de lucru al Departamentului Sănătății și al Ministerului de Interne privind tulburările psihopatice va prezenta un raport în 1999.

Ce este tulburarea psihopatică?

Walker, citându-l pe Pinel, arată că psihiatrii au avut, timp de mulți ani, tendința de a considera indivizii cu tulburări severe de personalitate și manifestări de agresivitate și iresponsabilitate drept obiecte ale tratamentului psihiatric. De-a lungul timpului, schimbările au avut loc doar în nivelul de înțelegere a subiectului și în termeni diagnostici. Printre aceștia din urmă s-au numărat mania fără delir, nebunia morală, imbecilitatea morală, psihopatia, constituția degenerată, inferioritatea constituțională, insuficiența morală, sociopatia și altele.

Termenul „psihopatie” își are originea în Germania de la sfârșitul secolului al XIX-lea și a fost aplicat inițial (și este încă aplicat în Europa continentală) tuturor tulburărilor de personalitate. Termenul a fost restrâns pentru prima dată în Statele Unite pentru a se aplica persoanelor care prezintă un comportament antisocial, iar în această interpretare a fost importat în Anglia. Termenul a fost inclus în Legea Sănătății Mintale din 1959 ca „tulburare psihopată”. Acest termen general a înlocuit termenii anteriori „nebunie morală” și „defect moral” utilizați în legile privind deficiențele mintale. În ciuda dezbaterii continue cu privire la semnificația termenului, acesta a fost păstrat în Legea Sănătății Mintale din 1983. După cum subliniază Raportul Butler, termenul legal „tulburare psihopată” nu implică o entitate diagnostică separată cu acest nume; mai degrabă, este un termen generic utilizat în scopul clasificării juridice și acoperă mai multe diagnostice specifice. Pe de altă parte, diagnostice specifice fiabile în acest domeniu nu au fost încă dezvoltate. Pentru a evita confuzia, termenul „tulburare psihopată” ar trebui utilizat exclusiv ca un concept juridic. Nu ar trebui utilizat pentru a descrie o afecțiune clinică. Din păcate, însă, confuzia nu poate fi evitată în întregime și, așa cum vom vedea în conținutul acestui capitol, este uneori necesar să ne referim la tulburarea psihopatică ca la o afecțiune clinică în scopul discutării literaturii de specialitate disponibile.

Acest termen juridic include o serie de tulburări de personalitate conform ICD-10 și B6M-IV. De exemplu, deși tulburarea de personalitate disocială conform ICD-10 (B60.2) și tulburarea de personalitate antisocială conform B5M-IV (301.7) se apropie cel mai mult de înțelegerea clinică a termenului „tulburare psihopată”, termenul juridic „tulburare psihopată” este utilizat și în legătură cu unele persoane cu personalitate paranoidă conform ICD-10 (B60.0), tulburare de personalitate instabilă emoțional (inclusiv tipul impulsiv și borderline - B60.30, B60.31) conform ICD-10, tulburare de personalitate borderline (301.83) conform EBMTU și tulburare de personalitate schizoidă conform ICD-10 (B6OL). De fapt, conform definiției Legii sănătății mintale, acesta include orice tulburare de personalitate care are ca rezultat „comportament extrem de iresponsabil și anormal de agresiv”. În plus, persoanele cu deviații sexuale în combinație cu tulburări de personalitate se încadrează în această categorie legală de tulburare psihopată, deși în sens psihiatric pot fi clasificate și ca tulburare de non-personalitate și sunt incluse în grupuri B5M-IV și ICD-10 precum sadism/sadomasochism sexual, pedofilie și exhibiționism.

Din cauza problemei definiționale, Comisia Butler a recomandat eliminarea termenului „tulburare psihopată”. Cu toate acestea, în ciuda acestor dificultăți, termenul a fost păstrat în Legea privind sănătatea mintală din 1983, deși cu unele modificări practice importante. În primul rând, este acum clar că un diagnostic de tulburare psihopată în temeiul Legii din 1983 nu este suficient pentru a declanșa un ordin de tratament. Înainte de a se putea lua o decizie privind trimiterea, trebuie demonstrat și că tratamentul medical este susceptibil să amelioreze starea persoanei sau să prevină agravarea acesteia. Și în al doilea rând, Legea din 1983 poate fi utilizată pentru a face o internare involuntară pentru tulburare psihopată în temeiul dreptului civil (sub rezerva îndeplinirii condițiilor de tratament) pentru persoane de orice vârstă, nu doar pentru cele sub 21 de ani, așa cum era cazul în temeiul Legii din 1959.

Vindecarea tulburării psihopatice

În ciuda aspectului pozitiv al includerii criteriului „tratabilității” în criteriile de admitere, în prezent nu există un consens între psihiatri cu privire la ce este și ce nu este tratabil. Acest lucru este bine ilustrat de Raportul Sore privind opiniile tuturor psihiatrilor legisti din Anglia, Scoția și Țara Galilor. În această analiză, psihiatrii legiști consultanți au răspuns la întrebări despre trei rapoarte de caz care ar putea fi clasificate drept tulburare psihopată. Cel mai mic acord a existat în cazul A (un bărbat schizoid, posibil pre-psihotic): 27% dintre psihiatri au considerat că este incurabil, iar 73% au considerat că este tratabil. Cel mai mare acord a existat în cazul B (o femeie cu tulburare de personalitate borderline): 5% dintre psihiatri au considerat că este incurabil, iar 95% au considerat că este tratabil. În 1993, rezultatele acestei analize au fost revizuite de Grupul de lucru pentru tulburări psihopate al Departamentului de Sănătate și al Ministerului de Interne, prezidat de Dr. John Reid.

În ciuda acestei lipse de consimțământ, pacienții sunt internați și tratați în categoria tulburărilor psihopatice. Atunci când se ia în considerare internarea în temeiul Legii privind sănătatea mintală, probabil că cel mai bine este să ne gândim la tratabilitate ca la o perfecțiune, ceea ce este, în mod notoriu, o chestiune de opinie. Ar fi greșit să declarăm o persoană tratabilă și să o internăm dacă nu dispunem de servicii adecvate pentru a oferi tratament. De exemplu, dacă tratamentul necesită ani și multă psihoterapie, iar serviciul dumneavoastră poate oferi doar internări scurte și puțină psihoterapie, atunci persoana din acel serviciu este incurabilă. Ordinele speciale ale NHS permit furnizarea tratamentului într-o altă zonă (trimiteri suplimentare prin contract), dar acest lucru ridică probleme etice cu privire la cât de departe trebuie trimis un pacient dacă nu există servicii adecvate în zonă.

Segregarea de comunitate pe motive de tulburare psihopată implică luarea în considerare a tratabilității la internare, dar nu și la externare, adică un pacient care a devenit incurabil nu poate fi externat pe acest motiv decât dacă există o decizie a tribunalului care să determine că nu există nicio probabilitate de tratabilitate dacă pacientul continuă să fie segregat. Acest lucru a fost demonstrat clar într-un caz aflat în fața Tribunalului de Sănătate Mintală din Canon Park, în care o pacientă internată, la un moment dat în timpul internării sale, a refuzat să accepte singurul tratament considerat probabil că o va ajuta, psihoterapia. Apărarea pacientei a susținut că, din moment ce pacienta era acum incurabilă (deoarece nu exista niciun alt tratament disponibil pentru ea dacă refuza să coopereze cu psihoterapia), ar trebui externată (în ciuda periculozității sale și a faptului că era ținută într-o unitate de maximă securitate). Tribunalul a refuzat externarea pacientei. Pacienta a solicitat revizuire la Tribunalul Județean (parte a Curții de Apel), care a anulat decizia tribunalului, ceea ce a însemnat că pacienta a fost externată. În concluzie, LJ Mann de la Tribunalul Județean a declarat: „Sunt totuși convins că, pe baza motivelor invocate de J Sedley și aplicate de Parlament, un psihopat incurabil, oricât de periculos, nu este supus izolării.”

Această decizie a ridicat serioase îngrijorări: având în vedere că mulți psihopați „incurabili” extrem de periculoși sunt în prezent ținuți în spitale de înaltă securitate, ar trebui acum eliberați cu toții? Tribunalul a făcut apel, iar decizia a fost ulterior anulată de Curtea de Apel în plen. Curtea de Apel a observat că formularea Legii privind sănătatea mintală era de așa natură încât, chiar dacă se aplica un „test de vindecare” în etapa de internare, acesta nu era neapărat relevant atunci când se analiza dacă se continua ținerea unui pacient în spital. În acea etapă, tribunalul trebuie să ia în considerare oportunitatea continuării ținerii pacientului în spital, adică să aplice „testul de oportunitate”. Prin urmare, dacă o persoană care refuză în prezent tratamentul sau a devenit incurabilă în alt mod este considerată susceptibilă de a deveni vindecabilă în timpul unei șederi ulterioare în spital, atunci continuarea internării este legală și adecvată. Decizia Canon Park a fost revizuită într-un alt caz, dar poziția esențială a tribunalului rămâne neschimbată.

„Psihopați” primari și secundari

În trecut, practicienii împărțeau personalitățile antisociale în psihopați primari și secundari (nevrotici). Această distincție nu se mai regăsește nici în ICD-10, nici în DSM-IV, dar mulți psihiatri consideră în continuare conceptul util. Sindromul psihopat primar a fost descris de Cleckley. La prima vedere, acești indivizi par normali, fermecători, inteligenți și ușor de înțeles, fără a fi excesiv de timizi. Cu toate acestea, dacă analizați istoricul lor, veți găsi un comportament extrem de egocentric, impulsiv și bizar, care, în cele din urmă, contravine intereselor individului. Este posibil să nu existe conflicte cu forțele de ordine pentru o perioadă nedeterminată de timp, deoarece acești indivizi sunt atât de ageri la minte și fermecători și pot atinge un statut social ridicat înainte ca adevărata lor față să iasă la iveală. Uneori, o astfel de persoană vă va spune o poveste despre o traumă psihologică timpurie, pentru că asta este ceea ce îi interesează de obicei pe psihiatri, dar investigațiile ulterioare nu confirmă aceste informații. Comportamentul lor este de neînțeles din perspectiva psihologiei convenționale. Cleckley a susținut că acești psihopați aveau o tulburare înnăscută a funcției cerebrale, rezultând o disociere a emoțiilor (cum ar fi vinovăția) de cuvinte. Din acest motiv, Cleckley considera psihopații primari practic incurabili. Conceptul de psihopatie primară este utilizat pe scară largă în unele contexte de cercetare și psihiatrice, dar nu a primit prea mult sprijin din partea clinicienilor din Anglia. Psihopatii secundari sunt descriși ca indivizi antisociali cu anxietate severă. Personalitatea lor este în mare măsură înțeleasă în lumina traumei psihologice pe care au experimentat-o la începutul vieții. Manifestările clinice ale psihopatiei secundare sunt de obicei mai pronunțate, cu abilități de coping mai slabe și autovătămare frecventă.

Tulburare psihopatică și simptome psihotice

Episoadele scurte de simptome psihotice sunt destul de frecvente în închisori și spitale de înaltă securitate în rândul persoanelor clasificate drept psihopate. Acestea apar în aproape toate tulburările severe de personalitate, de obicei în perioadele de stres, dar uneori fără nicio cauză aparentă. Omet a studiat 72 de femei cu tulburare de personalitate borderline într-un spital special. El a descris un model ciclic de tulburare afectivă (adesea similară cu cea endogenă) caracterizat prin anxietate, furie, depresie și tensiune. După ce aceste simptome s-au agravat (pe parcursul a câteva ore sau zile), acestea dezvoltă o compulsie de a acționa extern sub formă de comportament criminal (de exemplu, incendiere) sau autodistructiv. Acționarea este urmată de ameliorarea temporară a simptomelor. Ciclul se repetă apoi.

Gestionarea unor astfel de perioade poate fi dificilă, deoarece aceste stări sunt greu de adus într-un mod controlat. Perioadele psihotice sunt de obicei caracterizate printr-o stare paranoică cu iluzii și halucinații. Subiectul poate reacționa la experiențele psihotice cu tensiune, ostilitate și distructivitate, ca, de exemplu, în cazul unei tulburări afective. Dificultățile gestionării cazurilor sunt aceleași, deși terapia medicamentoasă antipsihotică produce de obicei un efect destul de rapid. Unii dintre acești indivizi devin mai stabili dacă iau antipsihotice continuu. În acest caz, doze relativ mici pot fi suficiente.

Tulburare psihopatică, boală mintală și abuz de substanțe

Psihiatrii consultă adesea persoane cu un istoric lung de comportament perturbator și dificultăți de personalitate, inclusiv control deficitar al impulsurilor, autovătămare repetată și deliberată, violență împotriva proprietății și violență împotriva altora. Adesea, aceste persoane abuzează și de droguri și au episoade care seamănă foarte mult cu episoadele psihotice. Acestea pot prezenta provocări semnificative atât în ceea ce privește aranjarea primirii îngrijirii de care au nevoie, cât și în ceea ce privește diagnosticul, deoarece sunt prea dezorganizați pentru a fi internați într-o unitate psihiatrică obișnuită. De obicei, aceștia se deplasează între serviciile de sănătate mintală și sistemul de justiție penală, dar pot deveni și persoane fără adăpost. Nu există răspunsuri ușoare la cum să ajuți aceste persoane, cu excepția internării lor într-o unitate de înaltă securitate. Astfel de internări au loc adesea prin intermediul unei închisori sau al unei secții de poliție. Adesea, psihiatrii legisti vor constata că astfel de pacienți, care sunt ținuți într-un mediu structurat și sub supraveghere intensă, au o boală psihotică cu probleme de personalitate subiacente. Spitalizarea pe termen lung poate duce adesea la o îmbunătățire funcțională semnificativă la un astfel de pacient.

Tratamentul tulburării psihopatice

Tratamentul adulților cu tulburări psihopatice este analizat în detaliu într-o analiză realizată de Dolan și Coid, parte a unui studiu comandat de Ministerul Sănătății și Ministerul de Interne. Documentul rezultat a fost intitulat „O analiză a serviciilor de sănătate și asistență socială pentru infractorii cu tulburări mintale și alții cu nevoi similare de servicii”, condusă de Dr. John Reed. Analiza a fost determinată de lipsa unui consens cu privire la cea mai bună abordare terapeutică și la posibilitatea vindecării acestor pacienți. Iată câteva afirmații care reflectă limitele cunoștințelor noastre despre tratamentul „tulburării psihopatice”:

• „Desigur, nu există dovezi care să susțină sau să indice că psihiatria a reușit să găsească o terapie care să vindece sau să schimbe profund psihopatul” (Cleckley, 1964)
• „Când parcurgi literatura despre tratamentul tulburărilor de personalitate, ești surprins de cât de puține lucruri știm despre aceste afecțiuni” (Frosch, 1983)
• „Literatura de specialitate privind tratamentul tulburării de personalitate antisocială este extrem de inadecvată” (Quality Assurance Project, 1991)
• „În analiza literaturii științifice privind tratamentul psihopatiei, două lucruri sunt inevitabil izbitoare: în primul rând, studiile științifice privind rezultatele tratamentului în psihopatie sunt foarte puține și de slabă calitate; și în al doilea rând, și mai îngrijorător, faptul că, în ciuda deceniilor de analiză și comentarii asupra acestor studii, până în prezent nu s-au făcut progrese clare” (Dolan și Coid, 1993)

Aspectul vârstei

Înainte de a lua în considerare tratamentul psihopatiei, este important să recunoaștem istoria naturală a tulburărilor de personalitate întâlnite la „psihopat”. Nu există răspunsuri clare și consecvente bazate pe cercetări științifice, dar este în general acceptat faptul că anumite tulburări de personalitate se ameliorează oarecum odată cu vârsta la unii indivizi - în special tulburările de personalitate borderline, antisociale și histrionice. Alte tulburări sunt mai persistente. Acestea includ tulburările de personalitate paranoidă, obsesiv-compulsivă, schizoidă, evitantă, dependentă și pasiv-agresivă. În cazurile care se ameliorează în timp, schimbările încep să fie observate după vârsta mijlocie.

[ 1 ], [ 2 ]

Tratamentul tulburării psihopatice în închisoare

Închisorile din multe țări au încercat timp de mulți ani să utilizeze o varietate de abordări pentru a reforma sau reabilita recidiviștii, utilizând instrucțiuni religioase, educație, etică a muncii, metode punitive etc. Abordările psihiatrice tipice sunt următoarele:

Centrul de sănătate Herstedvester, Danemarca

Deschis în anii 1930, centrul a fost prima închisoare care a încercat să trateze psihopații prin intermediul psihoterapiei. Centrul a fost condus de psihiatrul Dr. Sturrup și a funcționat pe principiile unei comunități terapeutice. Inițial, accentul a fost pus pe perpetuitatea pedepselor pentru a motiva deținuții să participe la activități, ceea ce înseamnă că, prin participarea la programe, deținuții își puteau câștiga eliberarea prin obținerea unor îmbunătățiri adecvate. Închisoarea susține că a obținut îmbunătățiri pe termen lung la clienții săi. Cu toate acestea, un studiu comparativ descris în raportul Comisiei Butler nu a constatat nicio diferență în ratele finale de recidivă ale foștilor deținuți din Herstedwester în comparație cu deținuții similari dintr-o închisoare obișnuită, deși aceștia au prezentat îmbunătățiri semnificative în timpul tratamentului.

Închisoarea Grendon Underwood, Anglia

Aceasta era o închisoare cu 200 de paturi, planificată în anii 1930 și înființată în 1964 pe baza ipotezei că criminalitatea ar putea fi rezultatul unei nevroze care, la rândul ei, putea fi vindecată. În practică, închisoarea era folosită pentru a trata, prin terapie de grup, acei infractori cu tulburări de personalitate care puteau lucra profitabil într-un grup și care deja executau o pedeapsă cu închisoarea. Deținuții erau trimiși la Grendon de către serviciul medical al penitenciarului după ce li se stabilise pedeapsa. Selecția finală se făcea la fața locului de către personalul din Grendon, pe baza nivelului intelectual al deținutului, a capacității sale de a se exprima verbal, a capacității și dorinței sale de a lucra în grupuri și a dovezilor unor realizări personale. Regimul de la Grendon între 1987 și 1994 este descris în detaliu în Genders & Player. Gunn a arătat că atitudinile și comportamentul deținuților din Grendon au fost îmbunătățite în comparație cu cele ale deținuților din alte închisori, dar că efectele benefice ale regimului din Grendon asupra întoarcerii în comunitate au fost contracarate de realitățile dure ale mediului. S-a constatat că factorii incidentali din comunitate (de exemplu, angajarea, căsătoria) au fost la fel de importanți pe termen lung ca experiența generală din Grendon. Per total, după zece ani în comunitate, foștii deținuți din Grendon au avut rate de recidivă similare cu un grup echivalent dintr-o închisoare obișnuită, deși persoanele mai motivate și mai avansate intelectual ar putea beneficia mai mult. Studiul lui Cullen a urmărit 244 de deținuți cu pedepse fixe timp de mai mult de doi ani după eliberarea din închisoare. Acesta a constatat că deținuții care se aflau în Grendon mai puțin de 18 luni au avut o rată de recidivă de 40%, în timp ce cei care se aflau în Grendon mai mult de 18 luni au avut o rată de recidivă de 20%.

Trebuie menționat că populația penitenciară s-a modificat între studiile Gunn și Cullen. În timpul studiului Gunn, a existat un procent mai mare de tineri care execută pedepse mai scurte pentru infracțiuni achitative.

Aripa C, închisoarea Parkhurst, Anglia

Această aripă, închisă în 1995, a fost concepută pentru bărbații cu tulburări de personalitate asociate cu niveluri ridicate de stres, labilitate emoțională, violență și probleme de comportament (autovătămare, impulsivitate, comportament perturbator pentru ameliorarea stresului). Acești bărbați nu erau capabili să facă față regimului normal al închisorii și erau prea dezorganizați (prea impulsivi sau agresivi) pentru a se aștepta să reușească în Grendon. Regimul existent i-a ajutat pe acești deținuți cu tulburări de personalitate să își ispășească pedepsele. A realizat acest lucru oferind o flexibilitate mai mare și o atenție sporită deținuților (terapie medicamentoasă și consiliere psihologică) decât într-o închisoare normală. Impresia clinică generală a fost de reducere semnificativă a incidentelor violente și perturbatoare în timp ce deținuții se aflau în această aripă. Nu au existat studii privind efectele pe termen lung ale serviciului. Un studiu al unei unități similare de la închisoarea Barlinnie din Scoția (acum închisă) a observat o reducere rapidă a comportamentului violent în unitate și a indicat o reducere a recidivismului ulterioar.

Tratamentul tulburării psihopatice în spital

Spital obișnuit

Spitalele tradiționale admit pacienți cu tulburări de personalitate în timpul crizelor, adică în perioadele de depresie, anxietate accentuată sau psihoză, iar acest lucru poate fi util în prevenirea vătămării lor sau a altora. Cu toate acestea, majoritatea consideră că nu pot trata astfel de pacienți pe termen lung din cauza comportamentului lor persistent, perturbator și care sfidează autoritatea, pe care nu îl pot schimba. Acest lucru poate reflecta o scădere generală a numărului de ordine de spitalizare emise de instanțe pentru persoanele cu tulburări psihopatice în ultimii ani.

Spital special

În ultimii ani, rata de internare a pacienților cu tulburări psihopatice în spitalul specializat a scăzut, de la aproximativ 60 pe an în perioada 1986-1990 la 40 pe an în perioada 1991-1996. Aceasta reprezintă mai puțin de una din 2.000 de persoane condamnate pentru infracțiuni violente sau sexuale. Tratamentul tulburărilor psihopatice la Broadmoor implică psihoterapie, educație și reabilitare într-un mediu extrem de controlat. Tratarea acestor pacienți într-un mediu extrem de sigur este un proces foarte lung și adesea îi lasă pe pacienți temporar sau permanent incurabili. Acești „psihopați incurabili” pot juca un rol foarte negativ, perturbând alți pacienți din unitate și spitalul în ansamblu.

Departamentele de înaltă securitate

Dintre pacienții internați în unitățile regionale de maximă securitate, doar o proporție foarte mică au ca diagnostic principal o tulburare psihopată. Majoritatea acestor pacienți sunt transferați din spitale speciale - ca o încercare de reabilitare a pacientului în comunitate. Foarte puțini vin direct din instanțe, închisori și comunitate. Abordarea tratamentului este aceeași ca în spitalul special. Atenția suplimentară și supravegherea sporită par a fi eficiente în reducerea nivelului problemelor de comportament, cel puțin în instituția însăși.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Spitalul Henderson, Anglia

Având sediul la Spitalul Belmont din Sutton, această unitate a fost înființată în 1947 pentru a trata pacienții cu „tulburare psihopată” în cadrul NHS. Funcționează cel mai bine cu psihopați elocvenți, inteligenți și destul de tineri, fără un istoric penal sau violent semnificativ. Unitatea este renumită pentru abordarea sa terapeutică comunitară, dezvoltată sub îndrumarea lui Maxwell Jones. Spitalul Henderson acceptă doar pacienți voluntari. Are 29 de paturi și aproximativ jumătate dintre rezidenții săi au condamnări penale. Cercetările disponibile sugerează că Spitalul Henderson are în prezent cele mai bune rezultate pentru pacienții cu „tulburare psihopată”, deși are criterii de admitere foarte înalte.

Clinica Van der Hoeven, Utrecht, Olanda

Aceasta este una dintre numeroasele clinici olandeze bine-cunoscute, conduse de psihiatri, care tratează infractori cu tulburări psihopatice. Clinica privată Van der Hoeven este o comunitate terapeutică (găzduită într-o clădire securizată) care utilizează psihoterapia de grup combinată cu programe educaționale pentru reabilitare și resocializare. Aceasta este completată de un sistem bun de „eliberare condiționată”. Deținuții sunt ținuți la clinică timp de aproximativ doi ani. Deși clinica susține că are succes în producerea de schimbări atât pe termen scurt, cât și pe termen lung la clienții săi, aceste afirmații nu au fost încă confirmate în studii controlate.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organizarea șederii în căminele serviciilor de probațiune

Căminele cu servicii de probațiune diferă în ceea ce privește capacitatea lor de a îmbunătăți comportamentul persoanelor aflate în probațiune pe durata șederii lor în cămin. Studiul a arătat că cele mai eficiente cămine au fost cele cu o atmosferă de atenție față de rezidenți, deși cu păstrarea unui program strict. Cele mai puțin eficiente au fost căminele cu o atmosferă de permisivitate sau indiferență și lipsă de interes față de rezidenții căminului. Din păcate, succesele observate în comportamentul persoanelor aflate în probațiune pe durata șederii lor în cămin nu persistă după plecarea în comunitate. După doi-trei ani, rata de recidivă a fost aceeași, indiferent de caracteristicile căminului.

Psihoterapie individuală în comunitate

Cea mai faimoasă lucrare în acest domeniu este studiul Cambridge-Somerville, care a început în Statele Unite. Acesta a fost o încercare de a vedea cum consilierea psihologică individuală ar putea preveni dezvoltarea personalității antisociale la tinerii aflați în situații de risc. Experimentul a comparat grupurile tratate și cele netratate. S-a presupus că tinerii din grupul de tratament ar trebui să se întâlnească cu același consilier în mod voluntar în fiecare săptămână. Din păcate, experimentul a fost întrerupt de al Doilea Război Mondial, iar consilierii au fost înrolați în armată. Per total, se poate spune că persoanele care au primit consiliere psihologică nu au fost mai bune decât cele care nu au primit-o.

Alte abordări clinice individuale

În cadrul analizei sunt abordate aspectele legate de psihoterapie pentru persoanele cu tulburări de personalitate borderline și narcisistă. Principala concluzie a acestui studiu este necesitatea unui angajament pe termen lung față de tratament. Susținătorii fiecărei metode susțin succesul, dar, cu toate acestea, fără studii comparative, rămâne neclar ce abordare va fi eficientă în fiecare caz specific.

Terapia realității

Aceasta este o încercare de a-i învăța pe delincvenți abilități sociale practice - cum să rezolve problemele reale care există astăzi.

Consiliere psihologică suportivă

Acesta este pilonul principal al serviciilor de probațiune și ambulatorie. Fermitatea, combinată cu tact, acceptare psihologică și căldură, este probabil cea mai eficientă abordare, deși nu există dovezi că această abordare poate produce o schimbare durabilă la clienți. Clinic, îi ajută să evite problemele în timp ce sunt implicați într-un program de consiliere și sprijin.

Psihoterapie dinamică

Au fost realizate numeroase relatări anecdotice despre succesul psihoterapiei dinamice, însă lipsesc dovezi consistente pentru utilizarea acesteia. În principiu, psihoterapia dinamică nu poate fi utilizată la pacienții care suferă de tulburare de personalitate antisocială, deși s-au raportat unele succese în medii de spitalizare. În general, psihoterapia dinamică nu este potrivită pentru tratarea pacienților izolați de societate din cauza unei tulburări psihopatice.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Terapia familială

Acest tip de intervenție va expune dinamica familială și pare a fi un instrument foarte puternic. Nu există studii empirice privind eficacitatea acestei metode la infractorii cu tulburări de personalitate.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Terapia de grup

Lucrul în grup poate fi foarte util și este frecvent utilizat în instituțiile care adăpostesc persoane cu tulburări de personalitate. Terapia cognitivă

În rândul persoanelor cu probleme de furie și violență, s-au raportat unele succese cu terapia psihologică bazată pe recunoașterea automată a gândurilor combinată cu relaxare și tehnici de modificare cognitivă și comportamentală. În special, s-au raportat unele succese în schimbarea comportamentului violent, cel puțin pe termen scurt. Această abordare terapeutică poate ajuta la tratarea unor aspecte specifice ale comportamentului sau atitudinii la pacienții individuali. Criteriile de selecție sunt aceleași ca și pentru psihoterapia la persoanele „nonpsihopatice”.

Metode de terapie fizică

Au existat încercări de a trata „psihopatii” cu terapie cu electroșocuri și psihochirurgie. Cu toate acestea, nu există dovezi fiabile ale eficacității niciuneia dintre metode pentru acest grup de pacienți.

Tratamentul medicamentos al tulburării psihopatice

Tulburările de personalitate nu pot fi vindecate cu medicamente, dar acestea pot fi de un anumit ajutor, în special pentru cei cu simptome severe de tensiune și anxietate. Pacienții cu tulburare de personalitate borderline sunt cel mai probabil să beneficieze de utilizarea atentă a medicamentelor. Terapia medicamentoasă pare a fi utilă pentru cei cu tulburare de personalitate schizotipală și pentru unele tulburări de personalitate care implică pierderea controlului asupra propriului comportament. O analiză foarte detaliată a efectelor terapiei medicamentoase asupra persoanelor incluse în categoria tulburărilor psihopatice a fost pregătită de Dr. Bridget Dolan și Dr. Jeremy Coid pentru raportul Grupului de lucru pentru tulburări psihopatice, prezidat de Dr. Reid. Dolan și Coid și-au publicat concluziile într-o carte publicată în 1993. Aceste constatări sunt incluse în rezumatul de mai jos.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepine

Literatura existentă privind efectele benzodiazepinelor asupra tulburărilor de comportament și personalitate nu este de înaltă calitate. Cu toate acestea, experiența clinică sugerează că benzodiazepinele pot fi utile în situații acute de pierdere a controlului și tulburări comportamentale severe din partea pacientului sau pentru utilizare pe termen scurt în perioadele de anxietate și tensiune. Cu toate acestea, este necesară prudență, deoarece unele persoane au raportat reacții de dezinhibiție și furie la benzodiazepine. În general, aceste medicamente nu ar trebui utilizate pentru a trata tulburările de personalitate, în special din cauza potențialului lor ridicat de dependență.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepresive

Depresia este o parte integrantă a multor tulburări de personalitate și, de obicei, fluctuează, indiferent de utilizarea antidepresivelor. În prezent, nu există studii efectuate în mod adecvat care să demonstreze că ameliorarea la pacienții cu antidepresive apare tocmai ca urmare a acțiunii farmacologice a medicamentului și nu este doar o schimbare naturală a stării existente. În același timp, pacienții cu tulburări de personalitate pot dezvolta depresie foarte severă, iar în depresia severă este important să se utilizeze antidepresive. Disforia persistentă și depresia atipică în tulburarea de personalitate borderline pot răspunde la inhibitorii MAO. Cu toate acestea, având în vedere pericolul potențial al efectelor secundare ale acestor medicamente și lipsa de fiabilitate a pacienților care suferă de tulburări de personalitate severe, inhibitorii MAO pot fi adecvați numai după încercări nereușite de utilizare a litiului și carbamazepinei.

Terapia de întreținere cu litiu pare a fi o abordare promițătoare pentru tratamentul tulburărilor de personalitate. Litiul este indicat în special pentru pacienții cu tulburări de personalitate caracterizate prin impulsivitate, instabilitate a dispoziției sau izbucniri agresive neintenționate.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tranchilizante mari

Oricare dintre tranchilizantele majore poate fi utilizat pentru a reduce tensiunea persistentă - uneori acestea funcționează chiar și în doze relativ mici (de exemplu, flupentixol 20 mg pe lună sau mai puțin), dar în perioadele de tensiune ridicată pot fi necesare doze mai mari. Terapia cu doze mici poate fi deosebit de eficientă pentru pacienții cu trăsături schizotipale, precum și pentru cei a căror tulburare psihopatică apare cu episoade scurte recurente. Neurolepticele ajută, de asemenea, unii pacienți cu tulburare de personalitate borderline cu manifestări de autovătămare, izbucniri agresive și perioade de anxietate și depersonalizare.

Stimulente

Se observă de mult timp că amfetaminele pot reduce tensiunea la unii psihopați, însă pericolul abuzului și dependenței de droguri depășește, în general, beneficiile potențiale ale consumului de amfetamine. Există un interes considerabil pentru utilizarea amestecurilor de amfetamine la adulții care au avut tulburare persistentă de deficit de atenție și hiperactivitate în copilărie. Multor astfel de adulți din Statele Unite li se prescriu derivați de amfetamină, cu beneficii dovedite. Cu toate acestea, există încă un scepticism considerabil în Regatul Unit, iar astfel de prescripții sunt foarte rare.

Anticonvulsivante

S-a demonstrat că carbamazepina ajută la ameliorarea hiperactivității, agresivității și a controlului deficitar al impulsurilor. Acest efect nu se limitează la o anumită tulburare de personalitate. Mai degrabă, este specific simptomului și, prin urmare, o astfel de terapie este cel mai bine utilizată împotriva simptomului, mai degrabă decât împotriva unui diagnostic al unei tulburări de personalitate specifice.

[ 31 ], [ 32 ]

Aspecte medicale și legale ale tulburării psihopatice

O problemă juridică importantă care apare în cazul tulburării psihopatice este posibilitatea instituționalizării versus pedepsele cu plasament comunitar sau închisoarea. Ocazional, în cazurile de crimă este permisă o apărare bazată pe responsabilitate diminuată, dar astfel de cazuri sunt rare. Tulburarea psihopatică nu duce la constatarea incompetenței sau a nebuniei. Dacă nu se face nicio recomandare pentru instituționalizare, constatarea tulburării psihopatice poate fi o sabie cu două tăișuri pentru inculpat: pe de o parte, poate fi interpretată ca un factor atenuant la pronunțarea sentinței, dar, pe de altă parte, un judecător care evaluează pedeapsa pentru un „psihopat incurabil” poate impune o perioadă de închisoare mai lungă decât cea obișnuită pentru a proteja societatea.

De mulți ani, psihiatrii au fost foarte precauți în recomandarea tratamentului spitalicesc pentru „psihopați”. Acest lucru se datorează în mare parte lipsei de încredere în curabilitatea tulburării, precum și lipsei resurselor necesare și experienței negative de a accepta un pacient pentru tratament doar pentru a afla că acesta este incurabil. După ce a acceptat un pacient care se dovedește a fi sau devine ulterior incurabil, psihiatrul riscă să se confrunte cu o dilemă: pe de o parte, creșterea presiunii pentru externarea persoanei periculoase pentru societate sau trecerea la detenția pe termen lung „preventivă” în spital („preventiv” în acest caz înseamnă prevenirea prejudiciului adus societății, adică îngrijirea psihiatrică se transformă în detenție). Ultima opțiune este mai probabilă în special dacă pacientul spitalizat în temeiul articolului 37/41 din Legea sănătății mintale se dovedește a fi sau devine incurabil, deoarece în astfel de cazuri Ministerul de Interne și Tribunalul pentru Sănătate Mintală sunt extrem de reticente în a acorda permisiunea de externare. Pentru a evita probleme similare în viitor, raportul Grupului condus de Dr. Reed a făcut câteva recomandări care au fost acum implementate în practică și legislație.

Au fost propuse două abordări pentru a ajuta la abordarea problemei determinării mai precise a tratabilității. În primul rând, Raportul Reed a recomandat ca deciziile privind tratamentul să fie luate doar pe baza unei evaluări multidisciplinare. În trecut, deciziile erau uneori luate doar de medici, deși o evaluare bună implică acum, pe bună dreptate, și alte discipline. În al doilea rând, Legea privind infracțiunile (pedepsele) din 1997 a modificat secțiunea 38 din Legea privind sănătatea mintală din 1983. Acum se poate utiliza un ordin de spitalizare temporară de până la 12 luni, permițând astfel o perioadă mai lungă de timp pentru evaluarea și testarea opțiunilor de tratament înainte de a se face recomandări finale instanței.

Odată ce tratabilitatea a fost stabilită, se deschide o gamă largă de noi opțiuni de condamnare. Legea privind infracțiunile (condamnarea) din 1997 a adăugat secțiunile 45A și 45B la Legea privind sănătatea mintală. Aceste secțiuni conferă Curții Coroanei puterea, atunci când aplică o pedeapsă cu închisoarea unui acuzat cu o tulburare psihopată, de a adăuga la acea pedeapsă o trimitere la spital. În fapt, există acum următoarele opțiuni: dacă un psihiatru este convins că un infractor „psihopat” este tratabil, atunci instanța poate recomanda internarea persoanei în spital în temeiul secțiunilor 37 și 37/41 din Legea privind sănătatea mintală din 1983. Cu toate acestea, dacă psihiatrul consideră că infractorul este incurabil, nu se va face nicio trimitere la spital (deși poate exista o revenire informală asupra problemei după pronunțarea sentinței și o reconsiderare a posibilității de spitalizare în temeiul secțiunii 49/49 din Legea privind sănătatea mintală din 1983). Noul ordin de internare în spital din secțiunea 45A (cunoscut în profesie sub numele de „ordin hibrid”) este utilizat doar în cazul în care un psihiatru poate afirma că infractorul este probabil tratabil. Un ordin hibrid impune unui medic să recomande instanței utilizarea unui ordin de internare în spital (s37), iar judecătorul poate apoi decide asupra unui „ordin hibrid” dacă dorește (un medic poate recomanda doar un ordin de internare în spital, nu un ordin hibrid ca atare). Ideea este că inculpatul va fi internat în spital și va primi, de asemenea, o pedeapsă fixă sau nedeterminată în același timp. Inculpatul își va începe apoi pedeapsa în spital și poate fi în cele din urmă externat în comunitate direct din spital. Cu toate acestea, dacă inculpatul devine incurabil sau termină tratamentul înainte de sfârșitul pedepsei, acesta poate fi transferat în închisoare pentru a executa restul pedepsei și ulterior eliberat din închisoare. Această nouă putere este în prezent revizuită de serviciile de sănătate mintală și de Ministerul de Interne. Nu s-au luat decizii de implementare a ordinelor hibride între octombrie 1997, când ordinul a fost adoptat, și septembrie 1998.