Tuberculoza renală - Simptome și diagnostic

Simptomele tuberculozei renale

Simptomele tuberculozei renale sunt, din păcate, puține și nespecifice. În stadiul parenchimatos, când focarele de inflamație sunt prezente doar în țesutul organului, manifestările clinice pot fi minime, rare: stare generală ușoară, ocazional temperatură subfebrilă. La 30-40% dintre pacienți, manifestările clinice pot lipsi. Pe măsură ce procesul progresează, pot apărea dureri în regiunea lombară, macrohematurie și disurie.

Durerea pe partea afectată este observată la 7% dintre pacienți în stadiul inițial și la 95% - cu un proces distructiv avansat; poate fi o durere surdă pe fondul progresiei inflamației infiltrative și al proceselor care se dezvoltă treptat, perturbând fluxul de urină din rinichi. Când apare distrugerea, respingerea masei cazeoase necrotice, în special cu modificări ale segmentului ureteropelvic și ureterului, durerea poate semăna cu o colică renală cu toate caracteristicile sale clinice, însoțită de frisoane, febră, semne de intoxicație. Cu toate acestea, simptomele luminoase ale unui proces inflamator acut în rinichi pot lipsi.

Macrohematuria nedureroasă se observă la 17% dintre pacienți. Hipertensiunea arterială, ca semn al afectării renale specifice, apare în 1% din observații în stadiile inițiale și în 20% în tuberculoza avansată. Hematuria macroscopică, conform statisticilor sumare, apare doar în 8-10% din cazuri, nu este masivă și este rareori însoțită de eliminarea cheagurilor de sânge în urină.

Cele mai frecvente simptome ale tuberculozei renale sunt: disurie, urinare dureroasă frecventă (2% în stadiile inițiale și 59% în distrucția subtotală și totală). Disuria apare din cauza afectării precoce a vezicii urinare. Anamneza oferă informații semnificative: un istoric de tuberculoză pulmonară, ganglionară, pleurezie exudativă, tuberculoză a oaselor și articulațiilor etc. ar trebui să facă suspectată o posibilă tuberculoză renală. Contactul pe termen lung cu pacienții cu tuberculoză în familie și acasă, în echipe industriale, în locuri de detenție etc. are o mare importanță anamnestică.

Diagnosticul tuberculozei renale

Istoric de tuberculoză pulmonară sau a altor organe; tuberculoză extrarenală coexistând cu tuberculoză renală; tuberculoză la rude apropiate; contact cu pacienți cu tuberculoză; modificări caracteristice tuberculozei anterioare relevate prin examinarea cu raze X a plămânilor - toate acestea ne permit să suspectăm natura specifică a bolii renale. La majoritatea pacienților cu tuberculoză renală, o examinare completă poate releva afectarea altor organe și sisteme printr-un proces specific. Diagnosticul și terapia tuberculozei urogenitale sunt deosebit de relevante astăzi, când în țara noastră există o tendință pronunțată de creștere a incidenței tuberculozei pulmonare.

Din păcate, diagnosticul nu este întotdeauna pus în timp util, ceea ce privează pacientul de posibilitatea unui tratament conservator complet și adesea face ca evoluția bolii să fie favorabilă. Mulți pacienți cu tuberculoză renală nou diagnosticată suferă de forme severe, avansate ale bolii și necesită nefrectomie. Diagnosticul tardiv al tuberculozei renale se datorează nu atât evoluției atipice sau latente a procesului bolii, cât informațiilor insuficiente din partea medicilor practicanți despre această boală gravă și frecventă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticul de laborator al tuberculozei renale

Diagnosticul de laborator al tuberculozei renale joacă un rol important. Analizele clinice de sânge sunt în mare parte nespecifice. Imunotestul enzimatic permite detectarea anticorpilor împotriva micobacteriilor umane și bovine, este foarte specific pentru detectarea procesului tuberculos, dar este inutil în specificarea localizării acestuia.

Informații importante și fiabile care permit suspectarea tuberculozei sunt furnizate de o analiză generală de urină. Aceasta relevă o reacție acidă persistentă, accentuată, proteinurie (92% dintre pacienți), care este falsă, nu depășește 0,001 g și nu este însoțită de formarea de cilindri; leucociturie semnificativă (70-96% dintre pacienți), microhematurie mai puțin pronunțată (30-95%) în absența microflorei banale. În acest caz, o cultură de urină de rutină, în ciuda semnelor fiabile de inflamație a rinichilor și a tractului urinar, este de obicei sterilă (piurie aseptică). Trebuie subliniat faptul că combinarea semnelor de laborator descrise ar trebui cu siguranță să alerteze orice medic în ceea ce privește afectarea renală tuberculoasă specifică.

Un test cantitativ de urină (testul Nechiporenko) poate oferi date mai fiabile dacă urina este obținută direct din rinichiul afectat prin cateterizare. În cazurile îndoielnice, este posibilă o analiză comparativă a leucocituriei înainte și în timpul provocării prin administrare subcutanată de tuberculină (prototipul testului Koch), care îi crește intensitatea în prezența unui proces specific. Nu mai puțin valoroase sunt rezultatele semănatului și examenului bacteriologic al urinei obținute direct din rinichiul afectat.

Tuberculoza renală poate fi asociată cu pielonefrită nespecifică, în special la pacienții care au fost supuși unor examinări diagnostice instrumentale și terapie antimicrobiană masivă. O astfel de combinație complică foarte mult recunoașterea procesului tuberculos, deoarece odată cu adăugarea florei secundare nespecifice (până la 70% din observații), reacția urinară se schimbă spre neutru sau alcalin. Lipsa efectului dorit pe fondul terapiei antibacteriene și antiinflamatorii banale la pacienții cu pielonefrită, chiar și în prezența florei nespecifice, ar trebui să fie o indicație pentru reacția în lanț a polimerazei, uroculturi și studii bacteriologice pentru diagnosticarea tuberculozei.

Una dintre principalele metode de diagnosticare a acestei boli poate fi considerată pe bună dreptate cea bacteriologică. În acest scop, în condiții aseptice, sub supravegherea personalului medical, o porție de urină de dimineață este colectată într-un recipient steril pentru semănare pe medii speciale elective. Acest lucru permite, după 2-3 săptămâni, identificarea creșterii inițiale a micobacteriilor folosind microscopia cu fluorescență și oferirea unui răspuns aproximativ, iar în decurs de 2-3 luni să se obțină creșterea acestora cu determinarea sensibilității la medicamente. Testele biologice prin introducerea intraperitoneală a urinei pacientului la un cobai și observarea timp de 2-4 săptămâni, în ciuda sensibilității (pot fi pozitive chiar și cu un titru extrem de scăzut al agentului patogen până la micobacterii individuale), nu sunt utilizate pe scară largă astăzi din cauza costurilor financiare semnificative.

În ceea ce privește sensibilitatea (mai mult de 1 micobacterie în 1 ml), doar reacția în lanț a polimerazei din urină se poate compara cu biotestul. După 5 ore, tuberculoza renală poate fi confirmată cu o sensibilitate de 94% și o specificitate de 100%. Astfel, în condiții moderne, un diagnostic fiabil al tuberculozei poate fi pus doar folosind metode de diagnostic: reacția în lanț a polimerazei din urină, bacteriologică (creșterea micobacteriei tuberculosis în urocultură) și morfologică, când examinarea histologică a țesutului renal, a tractului urinar și a biopsiei peretelui vezicii urinare relevă semne caracteristice ale inflamației tuberculoase cu prezența celulelor gigante Pirogov-Langhans.

Diagnosticarea tuberculinei

Printre alte metode de diagnostic, în special în cazurile dubioase, se utilizează așa-numitele teste provocatoare cu tuberculină. Doza sa în aceste scopuri este de obicei de 20 TE, dacă este necesar, putând fi crescută la 100 TE. După administrarea subcutanată, reacția focală se evaluează prin examinarea urinei. În acest caz, natura specifică a inflamației este confirmată de o creștere a titrului de elemente formate în sediment, în special la examinarea urinei renale. Uneori este posibilă creșterea micobacteriei tuberculozei. Deoarece procesul tuberculos în rinichi este adesea unilateral, iar în vezică urina este diluată din cauza rinichiului neafectat, titrul de celule, în special micobacterii, scade brusc, iar rezultatele provocării la examinarea doar a urinei vezicale pot fi negative. Prin urmare, dacă este necesar, este recomandabil să se combine testele provocatoare cu tuberculină cu cateterizarea ureterului corespunzător pentru a obține urină direct din rinichi și ureteropielogramă retrogradă, crescând astfel informativitatea studiilor.

Diagnosticul ecografic al tuberculozei renale

Din păcate, această metodă nu permite diagnosticarea manifestărilor precoce ale tuberculozei renale și este eficientă doar în formele distructive, cavernoase ale procesului. În leziunile renale cavernoase, este posibil să se identifice formațiuni rotunjite eco-negative care sunt înconjurate de o membrană densă eco-pozitivă, deoarece limita cavernei, spre deosebire de chist, este densă. Uneori, în centrul cavernei, incluziuni eco-pozitive individuale sunt vizibile în conținutul lichid datorită conținutului eterogen. Diagnosticarea cu ultrasunete nu permite un diagnostic fiabil al unui anumit proces în rinichi, dar ajută semnificativ la stabilirea severității și localizării precise a modificărilor distructive. Rezultatele unei examinări cu ultrasunete permit clarificarea indicațiilor pentru alte studii de radioterapie și, de asemenea, fac posibilă evaluarea regresiei sau progresiei unui anumit proces în timpul terapiei.

Diagnosticul radiologic al tuberculozei renale

Pe imaginea de ansamblu și pe nefrotomografiile native se poate observa o creștere a contururilor rinichiului, zone de calcificare, mai des cu calcificarea unei secțiuni sau a întregului rinichi. Urografia excretorie și ureteropielografia retrogradă sunt în mod tradițional de mare importanță în obținerea de informații despre natura, localizarea și prevalența leziunilor tuberculoase.

Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică a tuberculozei renale

Utilizarea CT și RMN multispirale, în special cu substanță de contrast, la pacienții cu tuberculoză renală permite identificarea clară a focarelor de distrugere situate în parenchim. Aceste metode permit evaluarea vizuală a relației focarelor distructive cu sistemul caliceo-pelvian, elementele sinusului renal și vasele principale, precum și clarificarea implicării ganglionilor limfatici regionali în procesul inflamator.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosticul radionuclidic al tuberculozei renale

Studiile radionuclidice (nefroscintigrafia dinamică) oferă o idee despre capacitatea funcțională a rinichiului în ansamblu și segment cu segment, evaluând dinamica aportului, acumularea radiofarmaceuticului în parenchim și excreția acestuia prin tractul urinar. În acest caz, este posibil să se utilizeze preparate izotopice care sunt tropice într-o măsură mai mare pentru sistemul vascular, glomerular și tubular al rinichiului. Combinațiile unor astfel de studii cu provocarea cu tuberculină sunt utilizate cu succes. Deteriorarea indicatorilor funcției renale după introducerea tuberculinei, în comparație cu cei inițiali, indică indirect posibilitatea unei leziuni specifice.

Diagnosticul morfologic al tuberculozei renale

Datorită naturii focale a procesului patologic, biopsia renală cu examen histologic ulterior în cazul leziunilor tuberculoase este ineficientă și periculoasă din cauza diseminării infecției în țesuturile înconjurătoare. În caz de disurie, examinările endoscopice cu biopsia zonelor alterate ale membranei mucoase permit diagnosticarea leziunilor tuberculoase. Cu toate acestea, la mai mult de 50% dintre pacienții cu tuberculoză renală, chiar și în absența unor modificări vizibile ale membranei mucoase a vezicii urinare, cu o examinare histologică amănunțită a probelor bioptice obținute endoscopic, se pot detecta celule gigante Pirogov-Langhans în stratul submucosal, indicând o leziune specifică.

Diagnosticul diferențial al tuberculozei renale

Diagnosticul diferențial al tuberculozei renale trebuie efectuat cu hidronefroza, ureterohidronefroza, pielonefrita, în special cu evoluția pionefrozei și prezența fistulelor purulente în regiunea lombară. Semnele radiografice ale procesului trebuie diferențiate de necroza medulară, care complică evoluția pielonefritei purulente, anomaliile substanței medulare (rinichi spongios, diverticul calicial, megacalix, megacalioză). Focarele distructive excluse în tuberculoză pot fi similare cu formațiunile chistice și dense, asemănătoare tumorii, din parenchim, care deformează contururile rinichiului și ale sistemului caliceal-pelvin. Criteriul principal trebuie să fie o combinație de date clinice, de laborator, ecografice, radiologice și de altă natură. Disuria și piuria persistentă ar trebui să fie o indicație pentru excluderea inflamației cronice banale folosind teste de laborator de urină în două porții (la bărbați, trei, cu studiu al secreției prostatei) și studii bacteriologice, precum și uretrocistoscopie și biopsie endovezicală.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]