Traumele spinării și durerile de spate

Pentru a se referă la leziuni ale coloanei vertebrale combinate și a măduvei spinării în literatura de specialitate, împreună cu prejudiciul pe termen maduvei spinarii adesea folosit omologul său engleză - daune vertebro-spinal, ceea ce duce la unele controverse. Ce se înțelege prin termenul "traumatism vertebral"? Leziuni ale măduvei spinării, așa cum se obișnuiește în literatura rusă, sau leziuni ale măduvei spinării, care rezultă dintr-o traducere literală a cuvântului coloanei vertebrale engleză? Ce este "șocul spinal", "boala traumatică a măduvei spinării", care sunt caracteristicile, durata, cursul, principiile tratamentului? Nu considerând că este posibil să se îngropa în problemele de neurochirurgie, în cazul în care, de obicei, considerat un prejudiciu măduvei spinării, va încerca să evidențieze doar câteva dintre problemele fundamentale leziuni ale măduvei spinării nu este suficient reflectate în literatura de specialitate.

Dintre cele mai mari clasificări de interes sacrum fracturi, în opinia noastră, este o clasificare, bazată pe o evaluare a relației liniei de fractură în regiunea caudală a canalului rahidian și găurile radiculare. Convențional, în plan frontal, regiunea sacrum este împărțită în trei zone: zona părților laterale ( „aripi“) găurile radiculare din zona Aitch osoase și regiunea canalului spinal. În fracturile oblice și transversale, tipul de leziune este evaluat de departamentul cel mai mediat. Fracturile laterale ale orificiilor radiculare nu sunt niciodată însoțite de tulburări neurologice. La rândul lor, fracturile explozive ale sacrumului sunt potențial periculoase în ceea ce privește compresia rădăcinilor sacre, fracturi și dislocări - în ceea ce privește ruptura lor. Există, de asemenea, o clasificare a fracturilor sacrumului A0 / ASIF, care se bazează pe determinarea nivelului orizontal de deteriorare și fractură alocă sacral caudal (tip A), fractura de compresie a cardului cranian (tip B) și perelomovyvih cardului sacrum craniană (tip C). Nu se aplică în prezent o diviziune mai detaliată a fracturilor sacru în grupuri.

Structura generală a leziunilor din măduva spinării închise este prezentată de SA Georgieva și colaboratorii (1993). VPBersnev și colab. (1998) suplimentează această schemă cu sindroame vasculare posttraumatice: mielo-ischemie, hematomie, epidurală. Hemoragii subdurală și subarahnoidă.

O altă opțiune a traumelor spinale, care nu a fost găsită în schema de mai sus, este ruptura măduvei spinării. Cu toate acestea, adevărata decalajul anatomic, însoțit de divergenta a măduvei spinării și fragmente diastazei între acestea, există doar 15% dintre pacienții cu manifestări clinice de ruptură transversale ale măduvei spinării. În alte cazuri, există o ruptură intralobulară sau axonală.

F. Denis și L. Krach (1984) disting următoarele variante clinice de traumatism vertebral:

• șoc spinal - pierderea completă a mișcării, sensibilitatea și reflexele tuturor segmentelor lombare și sacre cu traumatisme ale măduvei spinării cervicale și toracice (autorii subliniază localizarea). Durata șocului spinal este de la câteva minute la 24 de ore. O indicație a ieșirii dintr-un șoc spinal este apariția unui reflex bulbocavern;
• quadriplegia completă - pierderea completă a mișcărilor extremităților superioare și inferioare cu traumatisme ale măduvei spinării cervicale;
• incompletă quadriplegia - pierderea parțială a mișcărilor extremităților superioare și inferioare cu traumatisme ale măduvei spinării cervicale, incluzând:
  • sindromul bazinului cerebral anterior,
  • Sindromul Brown-Sequarda,
  • sindromul bazinului central al creierului;
• paraplegia parțială - pierderea completă a mișcărilor membrelor inferioare;
• paraplegie incompletă (parapareză) - pierderea incompletă a mișcărilor extremităților inferioare;
  • fals paraplegie plină - absența completă a mișcărilor extremităților inferioare în trauma epiconusului și a conului măduvei spinării;
  • ascendent paraplegie (în literatura modernă, acest tip de tulburare este descris ca „mielopatie ascendent“) - creșterea dinamicii și rasprostryanyayuschayasya deasupra leziunii vertebrale simptome neurologice frecvent observate în primele 4 zile după leziune.

Mulți neurochirurgi acordă atenție stadiului evoluției clinice a traumatismelor spinării, care se numește "boală maduvei spinării traumatice". În cursul bolii traumatice a măduvei spinării, SA Georgieva et al. (1993) disting următoarele perioade:

• perioadă acută (durata - până la 2-3 zile): manifestările clinice sunt instabile și în principal se caracterizează prin simptome generale ale șocului spinal;
• timpuriu (durata - 2-3 săptămâni): manifestările clinice corespund simptomelor neurologice locale ale șocului spinal. Pentru perioadele acute și precoce ale polimorfismului traumatic al bolii spinoase și instabilității imaginii clinice, durerile de spate sunt caracteristice ;
• Intervalul intermediar (durata - 2-3 luni): simptomele neurologice sunt instabile, schimbările în starea neurologică sunt posibile atât pe fundalul cursului natural al bolii, cât și sub efectul tratamentului;
• mai târziu perioadă (. începe de la 3-4 luni de la prejudiciu și durează până la vârsta de 2-3 ani), însoțită de o creștere treptată, de multe ori - un one-way (spre fie îmbunătățirea sau deteriorarea), modificări ale stării și formarea unui nou nivel (stereotip) de viață al pacientului, care corespunde perioada de adaptare la un nou stat;
• perioada consecințelor se caracterizează prin nivelul nou format al funcțiilor neurologice, natura cărora nu se schimbă prea mult.

VPBersnev și colab. (1998), descriind practic aceleași perioade de timp în cursul clinic al traumatismelor spinale, dau în plus caracteristicile clinice și morfologice caracteristice:

• perioadă acută (durata - până la 3 zile): edem morfologic marcat de țesuturi moi, necroză primară și ischemie mieloidă a zonei de rănire; o imagine clinică instabilă, incluzând simptomele caracteristice șocului spinal;
• perioada de început (2-3 săptămâni) corespunde perioadei de apariție a complicațiilor primare: meningită, mielită, pneumonie, urozepsie, exacerbarea bolilor infecțioase și inflamatorii cronice;
• perioadă intermediară (până la 3 luni) este însoțită de păstrarea complicațiilor supurative, față de care se dezvolta procese-cicatrice fibrotic in tesutul cerebral deteriorate, calus formate în zonele de fractură, escare incep sa se vindece;
• perioada de întârziere (de la 3 luni la 1 an) corespunde unei perioade de complicații tardive: pielonefrită, enterocolită, tulburări trofice, afecțiuni de presiune, sepsis;
• Perioada reziduală (mai mult de 1 an după rănire) este perioada de evenimente și consecințe reziduale.

Traumatismele maduvei nu pot fi descrise fără a menționa scara Frankel, în primul rând a propus pentru evaluarea calitativă a complicațiilor neurologice de leziuni ale măduvei în 1969 și utilizate în prezent pentru o estimare aproximativă a mielopatiei de diferite origini. Pe această scală, se disting cinci tipuri de tulburări spinale neurologice: tip A - paraplegie cu afectare totală a senzitivității (clinica a traumatismului transversal complet al măduvei spinării); tip B - paraplegie cu tulburări sensibile parțiale; tip C - parapareză cu afectare pronunțată a funcțiilor motorii; tip D - parapareză cu limitare nesemnificativă a funcțiilor motoarelor; tipul E - absența complicațiilor neurologice sau prezența simptomelor neurologice minime.

Având în vedere caracteristicile pacienților copii și adolescenți, medici modificat scara Frankel pentru utilizarea la copii și adolescenți (Mushkin AY și colab., 1998) și a constatat că este posibil să fie atribuită tipului de E absenta totala a simptomelor neurologice patologice, în timp ce, ca o înfrângere a coloanelor frontale ale măduvei spinării , detectabilă numai la o neuropatolog direcțional de vizualizare și nu restrânge în mod substanțial de mișcare arbitrară pacient, ne-am referit la tipul D. în plus, a subliniat în continuare de tip R - radiculară (durere) sindrom.

Scara Frankel este utilizată pentru caracterizarea calitativă a leziunilor însoțite de leziuni ale măduvei spinării sub nivelul de îngroșare a colului uterin. Pentru deteriorarea care apare cu imaginea tetraplegiei (tetrapareză), se utilizează scala asociației japoneze ortopedice JOA.

Pentru a îmbunătăți obiectivitatea evaluării tulburărilor motorii, Asociatia Americana pentru leziuni ale coloanei și Asia NASCIS a introdus scheme cantitative bazate pe determinarea rezistenței în mușchi inervate de un segment specific spinării - așa-numitele „mușchilor de bază“. Tabelul 30 enumeră mușchii cheie, ale căror funcții sunt evaluate de sistemele NASCIS și ASIA.

Concentrația fiecărui mușchi cheie evaluat pe o scală cu 5 puncte, primul nerv propus Comitetul Injury în 1943:. 0 - paralizie, 1 - contracții palpabile sau vizibile musculare, 2 - mișcări active cu volum incomplet sub / împotriva acțiunii gravitației, 3 - Complete gama de mișcare împotriva gravitației 4 - plin domeniu de mișcare cu o contracararii moderată explorarea, 5 - mișcare fără restricții.

Potrivit ASIA, este însumată funcția de 10 mușchi, estimată din două părți, cu un total maxim de 100 de puncte. Potrivit NASCIS, funcția de 14 mușchi este însumată din partea dreaptă (luând în considerare simetria presupusă a tulburărilor neurologice). Scorul maxim este de 70.

În 1992, ASIA a combinat o evaluare calitativă a tulburărilor neurologice în conformitate cu scala Frankel, cu cuantificarea lor parțială. În conformitate cu sistemul combinat Frankel / ASIA, se disting următoarele tipuri de tulburări neurologice:

A - o încălcare completă a sensibilității și mișcărilor, cu conservarea zonelor inervate de segmentele sacre S4-5; B - lipsesc mișcările sub nivelul daunelor, dar sensibilitatea este păstrată; C - se păstrează mișcări sub nivelul de deteriorare, cu toate acestea, numărul funcției de reținere a "mușchiului cheie" este mai mic de 3; D - mișcări sub nivelul de înfrângere sunt păstrate, numărul de mușchi "cheie" funcțional este mai mare de 3; E este o imagine neurologică normală.

Protocolul de tratament NASCIS, recomandat pentru managementul unei perioade acute de traumatism vertebral. Scopul protocolului este de a maximiza prevenirea modificărilor morfologice ireversibile, în măduva spinării, prin scăderea prevalenței în ea modificări necrobiotice hemorrhachis, vacuolizare, etc. Protocolul este eficient numai dacă este început în primele 8 ore de la rănire. Protocolul utilizat in prezenta simptomelor de leziuni ale măduvei spinării (tulburări neurologice), precum și în absența acestuia, la pacientii cu trauma șirei spinării și mielopatie neurologica instabilă cu risc ridicat (de exemplu, fractura explozivă a vertebrelor toracice fără mielopatie clinică). Elementele protocolului includ:

• o injecție unică (bolus) de metilprednisolonă (MP) la o doză de 30 mg / kg;
• administrarea ulterioară a MP la o doză de 5,4 mg / kg / oră timp de 24 de ore.

Protocolul a fost propus în 1992, iar în 1996 NASCIS a recomandat extinderea acestuia la 48 de ore. Conform datelor experimentale și clinice, aplicarea protocolului NASCIS permite reducerea cu aproape 30% a incidenței tulburărilor neurologice ireversibile cu traumatisme spinale.

[1], [2], [3], [4], [5]