Tratamentul tulburărilor de mers

Tratamentul tulburărilor de mers

În tratamentul tulburărilor de mers, măsurile care vizează tratarea bolii subiacente sunt de o importanță crucială. Este important să se identifice și să se corecteze toți factorii suplimentari care pot afecta mersul, inclusiv tulburările ortopedice, sindroamele dureroase cronice și tulburările afective. Este necesar să se limiteze aportul de medicamente care pot agrava mersul (de exemplu, sedative).

Tratamentul non-medicamentos al tulburărilor de mers

De mare importanță este gimnastica terapeutică care vizează antrenarea abilităților de inițiere a mersului, întoarcere, menținere a echilibrului etc. Recunoașterea defectului principal permite dezvoltarea unei metode de compensare a acestuia prin conectarea sistemelor intacte. De exemplu, se poate recomanda un set de exerciții speciale de gimnastică chineză „tai chi”, dezvoltând stabilitatea posturală. În cazul insuficienței multisenzoriale, sunt eficiente corectarea funcțiilor vizuale și auditive, antrenarea aparatului vestibular, precum și îmbunătățirea iluminării, inclusiv pe timp de noapte.

La unii pacienți, metodele de corectare a pașilor folosind indicii vizuale sau comenzi auditive ritmice, antrenamentul de mers pe bandă (cu suport special) etc. sunt eficiente. Activitatea fizică regulată și fezabilă ajută la prevenirea consecințelor mobilității limitate (atrofie musculară din cauza inactivității, osteoporoză, scăderea capacităților compensatorii ale sistemului cardiovascular), care închid cercul vicios și complică reabilitarea ulterioară. Programele educaționale care îi învață pe pacienți cum să se miște pentru a evita căderile, leziunile cauzate de căderi, cum să utilizeze dispozitivele ortopedice (diverse tipuri de cârje, mersoare, încălțăminte specială, dispozitive care corectează postura etc.) pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților.

Tratamentul medicamentos al tulburărilor de mers

Terapia medicamentoasă depinde de etiologia tulburării de mers. Cele mai bune rezultate se obțin atunci când boala Parkinson este tratată cu agenți dopaminergici. Sub influența levodopei, lungimea pașilor și viteza de mers la pacienții cu boala Parkinson cresc semnificativ, în special în stadiile incipiente ale bolii, când tulburările de mers depind în mare măsură de hipokinezie și rigiditate la nivelul membrelor. Pe măsură ce boala progresează, din cauza creșterii instabilității posturale, a tulburărilor motorii axiale, care depind în mare măsură de mecanisme non-dopaminergice și sunt relativ rezistente la levodopa, eficacitatea tratamentului scade. În cazul blocajului care apare în perioada „off”, sunt eficiente măsurile care vizează creșterea duratei perioadei „on” - agoniști ai receptorilor dopaminergici, inhibitori ai catecol-O-metiltransferazei. În cazul unor cazuri relativ rare de blocare a tensiunii arteriale în perioada „on”, poate fi necesară reducerea dozei de levodopa, care poate fi compensată prin creșterea dozei unui agonist al receptorilor dopaminergici, adăugarea unui inhibitor MAO-B sau a amantadinei, predarea tehnicilor de depășire a blocării tensiunii arteriale, antrenamentul mersului folosind indicii vizuale și semnale auditive ritmice și corectarea modificărilor psihopatologice concomitente (în principal cu antidepresive). Observarea pe termen lung a pacienților cu boala Parkinson care au început tratamentul cu levodopa sau pramipexol a arătat că utilizarea mai timpurie a levodopa este asociată cu un risc mai mic de blocare a tensiunii arteriale. De asemenea, se observă că utilizarea precoce și pe termen lung a inhibitorilor MAO-B reduce frecvența blocării tensiunii arteriale și ajută la corectarea acesteia dacă aceasta s-a dezvoltat deja. Corectarea hipotensiunii ortostatice poate fi de mare importanță. Preparatele cu levodopa pot fi utile și în alte boli asociate cu parkinsonismul (de exemplu, parkinsonismul vascular sau atrofia multisistemică), dar efectul lor este în cel mai bun caz moderat și temporar. Au fost descrise cazuri izolate de ameliorare a senzației de îngheț și a altor tulburări de mers rezistente la levodopa sub influența inhibitorilor MAO-B (selegilină și rasagilină) și amantadină.

Corectarea coreei, distoniei, miocloniilor și a altor hiperkinezii extrapiramidale poate îmbunătăți mersul, dar medicamentele antidischinetice adecvate trebuie prescrise cu prudență, având în vedere posibilul efect negativ. De exemplu, la pacienții cu boala Huntington, neurolepticele pot slăbi hiperkinezia, dar contribuie la deteriorarea mobilității din cauza creșterii bradikineziei și sedării - în această situație, amantadina este medicamentul de elecție. În cazul distoniei extremităților inferioare, tratamentul local cu toxină botulinică poate fi eficient.

Reducerea spasticității (folosind relaxante musculare sau injecții cu toxină botulinică), de exemplu, la pacienții cu paralizie cerebrală, poate facilita semnificativ mersul. Cu toate acestea, la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral, creșterea tonusului muscular al gambei poate avea un efect compensator, iar eliminarea acestuia prin utilizarea antispasticelor poate îngreuna mersul. Prin urmare, utilizarea antispasticelor trebuie să se concentreze nu atât pe reducerea tonusului muscular, cât pe creșterea mobilității pacientului și să fie însoțită de metode de recuperare fizică. La pacienții cu parapareză spastică inferioară severă (de exemplu, după o leziune a coloanei vertebrale) sau hemipareză spastică severă, administrarea intratecală continuă de baclofen folosind o pompă specială poate îmbunătăți funcția locomotorie.

Tratamentul medicamentos al tulburărilor primare (integrative) de mers rămâne subdezvoltat. Potrivit neurologilor japonezi, severitatea tulburărilor de inițiere a mersului în leziunile cerebrale vasculare și unele degenerative poate fi redusă prin utilizarea unui precursor al norepinefrinei, L-treo-3,4-dihidroxifenilserina (L-DOPS), ceea ce este în concordanță cu datele experimentale privind efectul activator al căilor noradrenergice asupra mecanismelor generatoare spinale. O serie de studii au demonstrat eficacitatea amantadinei, care blochează receptorii NMDA-glutamat, la pacienții cu encefalopatie vasculară cu disbazie frontală rezistentă la medicamentele cu levodopa. În prezența semnelor unui defect apraxic, medicamentul a fost ineficient.

La pacienții cu deficiențe cognitive și demență, corectarea acestora poate (în principal prin creșterea atenției și a concentrării) îmbunătăți mobilitatea și crește eficacitatea metodelor de reabilitare, însă acest aspect al eficacității stimulilor cognitivi rămâne puțin înțeles. În prezența unei frici iraționale de căderi, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot fi eficienți, în special în combinație cu exerciții terapeutice și psihoterapie rațională.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul chirurgical al tulburărilor de mers

Tratamentul chirurgical al tulburărilor de mers poate include intervenții ortopedice, decompresia măduvei spinării în mielopatia cervicală spondilotică, operații de șuntare în hidrocefalia normotensivă și operații stereotactice la pacienții cu sindroame extrapiramidale. La pacienții cu boala Parkinson, îmbunătățirea mersului poate fi obținută prin stimularea cerebrală profundă cu introducerea de electrozi în nucleul subtalamic. De asemenea, s-a demonstrat că stimularea segmentului extern al globului pallidus îmbunătățește mersul, în timp ce stimularea segmentului intern al globului pallidus (de obicei, ameliorând alte manifestări ale parkinsonismului) îl poate agrava. Stimularea cu frecvență joasă a nucleului pedunculopontin este cea mai promițătoare în ceea ce privește îmbunătățirea mersului, dar până în prezent eficacitatea sa a fost demonstrată doar la un eșantion mic de pacienți cu boala Parkinson. În distonia musculară generalizată și segmentară (atât idiopatică, cât și în cadrul degenerării multisistemice, de exemplu, în boala Hallervorden-Spatz), un efect pronunțat, cu o îmbunătățire semnificativă a mersului, poate fi obținut cu ajutorul stimulării bilaterale a segmentului medial al globului palid.