Tratamentul șocului septic

Terapia intensivă a șocului septic se efectuează împreună resuscitator și obstetrician, dacă este necesar, cu implicarea nefrologi, urolog si hematologist-coagulare.

Efectuarea acțiunilor medicale necesită o constatare constantă (mai bună monitorizare). Este necesar să se efectueze un control obligatoriu al temperaturii corpului, starea pielii, rata respiratorie și indicatorii de puls și CVP și hematocritului, EKG, diureza pe oră, acid-bazic și compoziția plasmei electrolit proteinogramma, conținutul de zgură azotate și bilirubinei din sânge, de coagulare. Este de dorit să se determine mărimea CCA și debitului cardiac: Tratamentul este efectuat în mod cuprinzător. Acesta are ca scop de a combate șoc și infecție, prevenirea și tratamentul complicațiilor șocului septic: renală acută și insuficiență respiratorie și sângerare, ca urmare a încălcării sistemului de coagulare a sângelui.

Măsurile de combatere a șocului trebuie să se concentreze asupra restabilirii fluxului de sânge din țesuturi, corectării anomaliilor metabolice și menținerii schimbului adecvat de gaze.

Primele două sarcini sunt rezolvate prin efectuarea unei terapii perfuzabile, care trebuie începută cât mai curând posibil și efectuată pentru o perioadă lungă de timp. În aceste scopuri, un cateter permanent este inserat într-o venă mare (de obicei subclaviană).

Deoarece șocul septic devine mai devreme apare hipovolemia, care este rezultatul unei discrepanțe între capacitatea patului vascular și volumul bcc. Atunci lupta împotriva șocului în primul rând este de a umple CCA.

Deoarece mediile de perfuzie în primele stadii ale tratamentului preferabil să se utilizeze derivați de dextran (în 400-800 ml reopoliglyukina și / sau poliglyukina) și polivinilpirolidonă (gemodez într-o cantitate de 400 ml). Aceste medicamente restaurează și îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui și contribuie astfel la reducerea vâscozității, eliminând staza și agregarea elementelor uniforme, îmbunătățind microcirculația. În plus, acești substituenți de sânge măresc semnificativ BCC datorită fluidului interstițial. Un avantaj important al acestor medii de perfuzie este capacitatea lor de a adsorbi toxinele și de a le elimina din organism.

Ei își găsesc locul în terapia prin perfuzie a soluțiilor de șoc septice de gelatină, în special gelatină decalcifiată, care poate fi administrată până la 1000 ml. Acest medicament este bine tolerat de către pacienți, poate fi amestecat cu sânge donator în orice proporție fără a provoca agregarea celulelor roșii din sânge, este eliminat rapid de către rinichi, contribuind la detoxifiere.

Realizarea terapiei prin perfuzie la pacienții cu șoc este necesară aderarea la doze medii de substituenți plasmatici, deoarece în caz de supradozaj pot apărea efecte secundare nedorite ale acestor medii. Dextranii cu molecula mare sunt capabili să blocheze sistemul reticuloendotelial, cu greutate moleculară scăzută - pentru a provoca nefroza osmotică. Gelatinolul poate promova eliberarea de histamină și poate avea un efect agregativ asupra elementelor sangvine.

Pentru a crește presiunea osmotică coloidală în scopul transportului fluidului din spațiul interstițial în sânge, se folosesc preparate proteice: 400 ml dintr-o soluție de albumină 5-10%, 500 ml de proteine. Aceste medicamente elimină hipoproteinemia, care este întotdeauna prezentă în șocul septic și are, de asemenea, un efect pronunțat de detoxifiere. Este utilă transfuzarea plasmei uscate și native, care ține bine presiunea osmotică și contribuie astfel la recuperarea bcc.

Hemotransfuziile nu reprezintă principalul mijloc de eliminare a hipovolemiei în șocul septic. Transfuzii de sânge, celulele roșii au nevoie de preferință, dacă indexul hematocrit sub 30. De obicei, o cantitate mică de sânge sau de celule roșii din sânge este administrată nu mai târziu de a 3-a zi de depozitare (300-500 ml). Hemotransfuziile se desfășoară în paralel cu perfuzarea substituenților plasmatici activi reologici sau a soluțiilor cristaloide în modul de hemodiluție. Cel mai bun efect este obținut prin utilizarea sângelui heparinizat "cald". Dacă șocul septic este combinat cu sângerare, atunci transfuzia de sânge trebuie să corespundă gradului de pierdere a sângelui.

Compoziția de terapie cu perfuzie include 10% sau 20% soluție de glucoză într-o cantitate de 300-500 ml cu doze adecvate de insulină. Avantajul soluțiilor concentrate de glucoză este acela că, în timp ce își completează costurile energetice ale organismului, posedă simultan o proprietate osmodiuretică, care nu are o importanță mică în tratamentul pacienților cu șoc septic.

Rata și cantitatea de infuzie de lichide depind de răspunsul pacientului la terapia administrată. Impulsul, tensiunea arterială, CVP, diureza minuțioasă trebuie evaluate după perfuzarea la fiecare 500 ml de lichid. Cantitatea totală de lichid în prima zi, de regulă, este de 3000-4500 ml, dar poate ajunge la 6000 ml. Volumul mediilor de perfuzare trebuie comparat cu diureza, pierderea fluidului prin piele și plămâni (700 ml - 400 ml pentru fiecare grad de creștere a temperaturii corporale), vomă etc.

Principalele criterii clinice care indică eliminarea hipovolemie și restaurarea sunt de culoare normalizate CCA pielii, numerele optimă CVP (5,0-100 mm apă. V.), Diureză suficientă (mai mult de 30 ml / oră fără aplicarea de diuretice, 60-100 ml / h - forțarea diurezei). Cu capacități adecvate, este de dorit să se determine BCC și amploarea ieșirii cardiace. Presiunea arterială în șocul septic poate rămâne o perioadă lungă de timp la cifre relativ scăzute - 90 mm Hg. Art .. Nu este necesar, prin toate mijloacele pentru a forța creșterea acesteia, în cazul în care există semne de îmbunătățire a microcirculației (culoarea pielii, producția adecvată de urină pe oră).

Pe fondul înlocuirii volumului și îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui pentru corectarea hemodinamice și recuperarea fluxului sanguin țesut necesar pentru aplicarea obligatorie a medicamentelor cardiace si vasoactive. Glicozide cardiace sunt administrate intravenos cu 20 ml de soluție de glucoză 40% în doze convenționale: soluție 0,5-1 ml de 0,05% din strophanthin sau 0,5-1 ml de soluție 0,06% Korglikon sau 1-2 ml 0, Soluție 02% de Celanid (izolanid), 1-2 ml de soluție de digoxină 0,025%. În mod avantajos, după eliminarea utilizării hipovolemiei curantyl soluție 0,5%, care se datorează unei posibile scăderi a tensiunii arteriale sistemice trebuie administrată lent într-o cantitate de 2-4 ml. Curantil dilată vasele coronare, crește toleranța miocardului la hipoxie și, în plus, inhibă agregarea trombocitelor.

Cu succes utilizați doze mici de dopamină (dopamină). Acest medicament crește tensiunea arterială, crește contracțiile cardiace și crește puterea cardiacă. In plus, doze mici de dopamină (1-5 ug / (kg • min) scad rezistența vasculară renală, creșterea fluxului sanguin renal și filtrarea glomerulară, ceea ce mărește eficacitatea medicamentului în șocul septic. 5 ml soluție 0,5% de dopamină diluat în 125 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5% și se injectează foarte încet la 2-10 picături pe minut.

După completarea volumului de BCC cu colapsul vasomotor continuu, puteți utiliza (cu precauție!) Introducerea lentă a angiotensinamidei. De obicei, perfuzia medicamentului începe cu o rată de 3-5 μg / min, dacă este necesar, creșterea dozei la 10-20 μg / min. Când se obține efectul dorit (creșterea tensiunii arteriale până la 90-100 mm Hg), doza administrată poate fi redusă. Pentru a prepara o concentrație de 1 ug / ml 1 flacon (1 mg) din medicament se dizolvă în 1000 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%, iar concentrația de 2 mg / ml - 500 ml de solvent.

În terapia șocului septic, vasodilatatoare, cum ar fi eufilina, papaverina, no-shpy sau complamină, sunt utilizate pe scară largă pentru extinderea vaselor periferice. Aceste medicamente sunt prescrise după reumplerea BCC cu controlul obligatoriu asupra valorilor tensiunii arteriale. Dozele de medicamente sunt obișnuite: 5-10 ml dintr-o soluție de 2,4-eupilină, 2 ml dintr-o soluție 2% de papaverină. 2-4 ml dintr-o soluție 2% de no-shpa. Foarte activ se extinde arteriolele și venulele de conformitate. În același timp cu scăderea rezistenței periferice, volumul minutelor inimii crește. 15% soluție de medicament în cantitate de 2 ml este administrată intravenos foarte lent.

Blocante beta de tip propranolol sau oksiprenolona îmbunătățesc circulația sângelui în plămâni, organele abdominale, optimizarea fluxului sanguin coronarian, de a promova închiderea șunturi arterio. Aceste proprietăți ale medicamentelor au fost utilizate pentru a trata pacienții cu șoc septic. Totuși, un efect negativ extern și cronotropic asupra inimii limitează domeniul de aplicare al aplicației.

Problema utilizării corticosteroizilor pentru tratamentul șocului septic continuă să fie dezbătută. Datele din literatura de specialitate și propria noastră experiență clinică mărturisesc în favoarea acestor medicamente. Corticosteroizii contribuie nu numai la ameliorarea hemodinamicii, dar au și un efect pozitiv asupra multor legături patogenetice în șocul septic. Glucocorticoizii, cresterea debitului cardiac, optimizeaza activitatea inimii; care posedă o proprietate vasodilatatoare moderată, îmbunătățesc microcirculația; reducerea fluxului de tromboplastină tisulară și prevenirea creșterii agregării plachetare, reducerea severității sindromului DIC. In plus, aceste medicamente slăbi efectul endotoxinelor stimulează activitatea enzimelor implicate în procesele oxidative, toleranța crescută de celule la un deficit de oxigen, contribuie la stabilizarea membranelor, a preveni dezvoltarea pulmonare șoc, posedă proprietăți antihistaminice.

Efectul anti-șoc al corticosteroizilor se manifestă prin administrarea de doze medii și mari de medicamente. O dată, se administrează 250-500 mg de hidrocortizon; sau 60-120 mg prednisolon sau 8-16 mg dexametazonă. După 2-4 ore, preparatul se repetă.

Starea generală a pacientului, culoarea și temperatura pielii, tensiunea arterială și diureza orară servesc ca un criteriu pentru eficacitatea includerii corticosteroizilor într-un set de măsuri terapeutice.

Într-o zi, se administrează 1000-3000 mg de hidrocortizon sau cantități echivalente de prednisolon și dexametazonă. Asemenea doze sunt aplicate timp de 1-2 zile, astfel încât să nu fie temut efect advers al funcției suprarenaliene corticosteroid exogene in activitatea sistemului imunitar și proprietăți ale unui organism. Lipsa de efect semnificativ asupra dozei de glucocorticoizi (1000 mg hidrocortizon sau cantități adecvate de prednison sau dexametazonă) indica faptul vin mult schimbări ireversibile în organele vitale și este un semn de prognostic. În astfel de cazuri, nu este necesară continuarea terapiei cu steroizi.

Antihistamine Luând în considerare modificările din histaminase sistemului histaminei în șocul septic trebuie administrat: soluție 1-2 ml de 1% din difenhidramina, 2,1 ml dintr-o soluție 2,5% Pipolphenum, 1-2 ml de soluție 2% sau 2 ml suprastina Tavegilum .

Odată cu normalizarea hemodinamicii, terapia prin perfuzie pentru șocul septic trebuie să aibă drept scop corectarea homeostazei acido-bazice și electrolitice.

Cu acidoza metabolică a șocului septic se dezvoltă destul de rapid , care la început poate fi compensată prin alcaloză respiratorie. Pentru corectarea acidozelor Este necesar să se includă în tratamentul prin perfuzie 500 ml lactasol, 500 ml lactat ricer sau 150-200 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 4-5%. Cantitatea exactă de soluție este determinată în funcție de deficiența bazelor (-BE).

Pentru a îmbunătăți procesele redox prezintă utilizarea unei soluții de glucoză, cu o cantitate adecvată de insulină și vitamine: 1-2 ml de soluție 6% de vitamina B2, 1,2 ml dintr-o soluție 5% de vitamina B6, 400-500 micrograme de vitamina B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml soluție 5% de acid ascorbic. Trebuie reamintit faptul că vitaminele B nu pot fi amestecate într-o singură seringă. Pentru îmbunătățirea funcției hepatice, cu excepția vitaminelor și coenzime, clorură de colină, de preferință, este utilizat într-o cantitate de 200 ml într-o soluție de 1%, 10-20 ml Essentiale®, 2 ml hepatotropic Syrepar sau prin alte mijloace.

Șocul septic conduce rapid la dezechilibrul electrolitic. Deja în stadiile incipiente ale dezvoltării sale, există o scădere a conținutului de ioni K, Na, Ca, Mg în plasmă. În prima zi de tratament, este necesară corectarea deficienței acestor ioni prin perfuzie prin picurare intravenoasă. În acest scop, poate fi utilizat într-o cantitate de 10-20 ml soluție sau 4% clorură de potasiu Pananginum într-o cantitate de 10-20 ml, și 4% soluție de clorură de potasiu într-o cantitate de 50 ml cu 400-500 ml de soluție izotonă de glucoză, nu trebuie să uite administrarea de 10 ml dintr-o soluție de clorură de calciu de 10% sau 100 ml dintr-o soluție de 1% din același preparat. A raportat utilizarea cu succes a soluției polyionic energetice din următoarea compoziție: 1 l de soluție de glucoză 25% se adaugă 3 g de clorură de potasiu, 0,8 g clorură de calciu și 0,4 g de clorură de magneziu. Asigurați-vă că introduceți doze adecvate de insulină. Necesitatea unei administrări ulterioare a soluțiilor electrolitice trebuie confirmată prin datele de laborator, în special în cazul prezenței semnelor de insuficiență renală acută.

În paralel cu recuperarea tulburărilor hemodinamice și corectarea tulburărilor metabolice, este foarte important să se asigure o oxigenare adecvată. Introducerea oxigenului trebuie să înceapă cu primele minute de tratament, folosiți pentru aceasta toate metodele disponibile până la ventilația artificială (IVL). Indicatiile absolute pentru ventilatie sunt caderea P ₀₂ sub 8-9.3 kPa (60-70 mm Hg) cu inhalare de oxigen 100% prin masca.

Împreună cu măsurile anti-șoc, lupta împotriva infecțiilor este o parte integrantă a terapiei intensive a șocului septic .

Dacă este cunoscut un agent cauzal al sepsisului, atunci este îndreptată, de exemplu, terapia anti-pseudomonas (antiserergică). Cu toate acestea, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, datorită lipsei unei cercetări bacteriologice adecvate, se efectuează un tratament empiric al sepsisului, care este adesea reușit din cauza administrării de medicamente cu cel mai larg spectru de acțiune posibil. Astfel, terapia antimicrobiană empirică inițială la pacienții cu sepsis a fost eficace în 91% din cazuri și a fost prelungită după ce rezultatele studiului bacteriologic al sângelui au devenit cunoscute.

Tratamentul se efectuează cu doze maxime unice și zilnice, durata acestora fiind de 6-8 zile. Tratamentul este continuat până când temperatura corporală se normalizează timp de cel puțin 3-4 zile. În unele cazuri, este necesară înlocuirea antibioticelor și continuarea cursului terapiei.

Încă o dată vreau să subliniez faptul că tratamentul conservator este eficace numai în cazul reabilitării chirurgicale a centrului purulente și conservarea și în special creșterea semnelor clinice de intoxicație, și alte manifestări ale infecției pe fundalul terapiei cu antibiotice adecvate poate indica o intervenție chirurgicală non-radicală sau apariția unor leziuni piemicheskih mari, care au nevoie de ele detectare și salubritate.

În practica clinică pentru tratamentul sepsisului au fost utilizate cu succes următoarele medicamente sau combinațiile lor:

• antibiotice monoterapia beta-lactamice cu inhibitori de beta-lactamază - TEC / KK - / acid clavulanic ticarcilina (Timentin) 3.1 într-o singură doză, o doză zilnică de 18,6 g;
• cefalosporine de generația III în combinație cu compusul nitroimidazol, de exemplu, cefotaxim (Claforan) + Clione (metronidazol) sau ceftazidim (Fortum) + Clione (metronidazol); cefotaximă (claforan) într-o singură doză de 2 g, o doză zilnică de 6 g, o doză de curgere de 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (generația III) ampitsillin + sulybaktam, amoxicilina + klavulanovaya Chislot, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Chislot.
  • ceftazidimă (fort) într-o singură doză de 2 grame, o doză zilnică de 6 grame, o doză de curgere de 48 g;
  • clionă (metronidazol) într-o singură doză de 0,5 g, doză zilnică de 1,5 g, o doză de curgere de 4,5 g;
• combinații de lincosamine și aminoglicozide, de exemplu, lincomicină + gentamicină (netromicină) sau clindamicin + gentamicină (netromicină);
  • lincomicina într-o singură doză de 0,9 g, o doză zilnică de 2,7 g; clindamicina într-o singură doză de 0,9 g, o doză zilnică de 2,7 g; gentamicină într-o doză zilnică de 0,24 g; netromicină într-o doză zilnică de 0,4 g, o doză de curgere de 2,0 g intravenos;
• monoterapie cu meropenem, de exemplu: meronem într-o singură doză de 1 g, doză zilnică de 3 g; hienelor într-o singură doză de 1 g, o doză zilnică de 3 g.

Împreună cu antibioticele în cazuri deosebit de severe se recomandă utilizarea antisepticelor: dioxinină până la 1,2 g / zi. -120 ml soluție 1% intravenos sau furagina până la 0,3-0,5 g / zi.

Terapia prin perfuzie pentru sepsis vizează menținerea volumului sângelui circulant, perfuzia adecvată a țesuturilor, corectarea tulburărilor homeostaziei și satisfacerea nevoilor energetice.

În legătură cu prevalența proceselor catabolice la pacienții cu sepsis, necesarul de energie al organismului pentru hrănirea parenterală este de 200-300 g de glucoză / zi. Cu insulină și cel puțin 1,5 g / kg de proteină.

Au restaurat din infuzie cristaloizi (soluții de glucoză cu glyukasteril insulină, yonosteril), coloizi (în principal soluții oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 și 10% HAES-sr), soluții de plasmă proaspăt congelată și albumină. Infuziile de volum individual și depinde de natura și amploarea CVP diurezei. În medie, se administrează 2-2,5 litri de medii perfuzabile.

Terapia antibacteriană pentru șocul septic este o situație de urgență, nu există timp pentru a identifica flora și sensibilitatea acesteia la antibiotice, așa că tratamentul începe cu introducerea de antibiotice cu spectru larg. De obicei, dozele depășesc în mod semnificativ mediul. Sare de sodiu benzilpenicilină, se administrează la 40000 000-60 000 000 de unități pe zi intravenos 2-3 ore benzilpenicilina sare de potasiu a injectat intravenos numai cu hipopotasemie confirmata de laborator. Trebuie amintit că un milion UI benzilpenicilina sare de potasiu conține potasiu 65,7 mg, t. E. 25 milioane UI antibiotic poate oferi o cerință minimă zilnică de potasiu.

Sunt utilizate pe scară largă peniciline semisintetice. Sarea de sodiu a meticilinei este administrată la 1-2 g la fiecare 4 ore intramuscular sau intravenos. Pentru perfuzie intravenoasă la fiecare gram de produs este diluat în 100 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu. Doza zilnică maximă - 12 g sare de oxacilină de sodiu și dikloksatsilliia aplicate la 1 g la fiecare 4 ore intramuscular sau intravenos (formulare perfuzie intravenoasă se diluează în 100 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu), doza zilnică maximă - 6 g ampicilina Sare de sodiu (pentreksil ) este folosit la 1,5-2 g la fiecare 4 ore intravenos sau intramuscular cu 20 ml soluție de clorură de sodiu izotonică; . Doza zilnică maximă - 12 g carbenicilină sare disodică (Piopi) administrată de 2 g după 4 ore, intramuscular sau intravenos în 40 ml soluție izotonă de clorură de sodiu; doză zilnică - 12 g.

Atunci când alegeți un medicament, trebuie amintit că ampicilina și carbenicilina au cel mai larg spectru de acțiune. Methicilina, dicloxacilina și oxacilina sunt rezistente la penicilinază, deci au un efect pronunțat asupra microorganismelor producătoare de penicilinază. Carbenicilina are un efect bactericid asupra Pseudomonas aeruginosa, rezistent la alte antibiotice din seria de penicilină.

Preparatele cefalosporinelor din grup sunt utilizate cu succes. Cefaloridina (cefrina), cefazolin (cefazolul), cefalexina sunt prescrise pentru 1 g la fiecare 4 ore sau 2 g la fiecare 6 ore intramuscular sau intravenos; doza maximă este de 8 g.

Antibioticele din grupul aminoglicozidic au un spectru larg de acțiune antimicrobiană. Doza zilnică maximă: sulfat de kanamicină - 2 g (injectat 0,5 g la fiecare 6 ore); gentamicin sulfat 240 mg (medicamentul este administrat la 80 mg la fiecare 8 ore); în aceleași doze se utilizează sulfatul de tobramicină; Amikacin (sulfat de kanamicin semisintetic) - 2 g (injectat 0,5 g la fiecare 6 ore). Aminoglicozidele sunt administrate, de obicei, intramuscular, dar în cazurile de sepsis sever în decurs de 2-3 zile, administrarea intravenoasă de picurare este posibilă. O singură doză de medicament este diluată în 200 ml soluție izotonă de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%; rata de administrare este de 60-80 picături pe minut.

Succinatul de sodiu (cloramfenicol), care poate fi administrat intravenos sau intramuscular pentru 1 g la fiecare 6-8 ore, nu și-a pierdut importanța în tratamentul antibacterian al șocului septic al levomicetinei; doza maximă zilnică este de 4 g. Pe lângă aceste medicamente aprobate, este posibil să se utilizeze cele mai noi generații de antibiotice cu spectru larg.

Dozele de medicamente sunt în mare parte determinate de funcția excretoare a rinichilor. La diureza normală și la diureza mai mare, se utilizează cantități maxime de antibiotice.

Pentru a spori efectul antimicrobian și a extinde spectrul de antibiotice pot fi combinate unul cu celălalt. Când selectați o combinație de medicamente ar trebui să ia în considerare natura interacțiunii lor (indiferentă, aditiv sau sikergidny antagonistă), însumării probabilă a efectelor secundare ale acestora și capacitățile de administrare intravenoasă a cel puțin una dintre ele. Cele mai frecvente combinații de antibiotice sunt: ampicilina, oxacilina cu peniciline naturale și semi-sintetice, aminoglicozide, cefalosporine, aminoglicozide, cloramfenicol si gentamicina si lincomicina.

Având în vedere prevalența largă a infecției anaerobe, preparatele de metronidaleol (100 ml de soluție 0,5% de 2-3 ori pe zi) trebuie incluse în complexul de agenți antibacterieni.

După cum se știe, lupta împotriva infecției implică eliminarea focalizării infecției. În practica chirurgicală, problema eliminării timpurii și complete a focarului septic este fără îndoială. Nu este atât de ușor să rezolvăm problema eliminării sursei de infecție în practica ginecologică, dacă această sursă este uterul. În consecință, în cazul unui șoc cauzat de avortul septic, se recomandă autorilor să efectueze golirea instrumentală a uterului simultan cu terapia masivă anti-șoc și antibacterian. Alți autori consideră că manipularea în cavitatea uterină afectează negativ cursul șocului septic și agravează prognosticul. Experiența noastră confirmă pericolele unor astfel de intervenții. Desigur, captează opinia că furnizarea constantă de microorganisme sau toxinele lor în fluxul sanguin al unui pacient este mult mai periculoasă decât o descoperire într-o singură etapă în procesul de golire instrumentală a uterului. Cu toate acestea, practica clinică arată că: cu șoc septic, în special dezvoltat în foaierul avortului comunitar, infecția este rareori limitată la exteriorul oului fetal. Mult mai des în procesul implică miomii, venele uterine sau infecția depășește uterul. În astfel de cazuri, îndepărtarea instrumentală a ovulului fetal nu duce la efectul dorit.

Experiența practicilor ginecologice arată că abordarea eliminării focarului infecției în șoc septic ar trebui să fie strict individuală. În cazul unui avort spontan infectat în absența semnelor de inflamare în miometru și în afara uterului, golirea cavității uterine este permisă prin răzuire atentă; răzuirea este cu siguranță indicată pentru sângerare, care nu este o consecință a sindromului DIC. La începutul unui avort spontan, eliminarea unui ovul fetal infectat se efectuează prin efectuarea terapiei rostimulatoare cu o injecție intravenoasă în picături de oxitocină sau prostaglandine; Reintrarea întârziată este îndepărtată prin mijloace instrumentale.

Cea mai radicală modalitate de a lupta împotriva focarelor de infecție este eliminarea uterului. Această operațiune ar trebui să se recurgă la momentul în care terapia intensivă eșec șoc efectuat timp de 4-6 ore. Diferența principală de șoc septic de la alte tipuri de șoc este viteza de dezvoltare a modificărilor profunde și ireversibile în organele vitale, astfel încât factorul de timp în tratamentul acestor pacienți este crucială. Amanarea îndepărtarea radicală a se concentreze septic, legate atât pentru a depăși bariera de inevitabilitatea morale de îndepărtare a uterului la femeile tinere, precum și necesitatea intervenției chirurgicale la pacienții care sunt în stare critică, poate costa pacientii vieti. Operația de alegere este extirparea uterului cu îndepărtarea tuburilor uterine, drenajul parametrului și cavitatea abdominală. In unele cazuri, pacienții care sunt în stare critică, în absența unor modificări macroscopice pronunțate țesutul uterin, histerectomie supravaginal este producția acceptabilă. Îndepărtarea tuburilor uterine și drenajul cavității abdominale sunt, de asemenea, obligatorii în aceste cazuri.

Dezvoltarea șocului septic pe fundalul unei peritonite limitate sau difuze necesită, cu siguranță, intervenție chirurgicală, eliminarea focarului infecției (uterului, apendicelui) cu o drenare largă a cavității abdominale.

Corectarea tulburărilor imune la pacienții cu sepsis

Imunoterapia pentru septicemie este extrem de complexă și poate fi vizată în mod eficient numai dacă există studii imunologice adecvate, preferabil de către un imunolog, deoarece orice legătură de imunitate sau multe dintre legăturile sale pot fi perturbate.

În cazul factorilor celulare deficiență (sistem T) administrarea leykovzvesi expedient (3-4 doze de 300 ml), interferon leucocitar uman într-o doză de 10 000-20 000 ME. Dacă factorii imunității umorale sunt insuficiente (sistemul B), utilizarea unei plasme hiperimune specifice este eficientă de 5-7 ml / kg până la 10 doze pe curs. Pentru tratamentul imunodeficienței combinate, se recomandă utilizarea leucemiei, a preparatelor de timus - T-acacin, timanină. Atunci când se combină deficit de subpopulații de limfocite T și B sau creșterea în plasma complexe imune circulante, conform autorilor, este hemosorbția potrivit, oferind un efect imunomodulator.

Dacă agentul patogen este cunoscut, este eficient să se utilizeze serurile imunizate specifice (antistapilococice, anti-sinergice).

Recent, în literatura de specialitate au fost raportate despre eficacitatea metodelor patogenetice de tratament, care, desigur, este un fapt foarte încurajator. Aceasta este utilizarea imunoglobulinelor policlonale (pentaglobin) cu o concentrație ridicată de endotoxină în plasmă la pacienții cu boli septice gram-negative.

Numeroase studii au raportat utilizarea reușită a anticorpilor monoclonali la endotoxină și citokine individuale capabile să lege TNF, IL-1 și INF-gamma în tratamentul sepsisului și complicațiilor acestuia.

Tratamentul simptomatic este utilizat la toți pacienții cu sepsis. Este individuală și include utilizarea de analgezice, antihistaminice, antispastice, sedative, vitamine, coenzime, substanțe îmbunătățirea proceselor de vascularizarea țesutului și repararea, cardiace și indicații, hepatotropic, medicamente neurotrope.

Eliminarea tulburărilor hemocoagulation obținute numirea inhibitori ai proteazei din sânge: gordoksa la o doză de 000 UI 300 000-500, kontrikala la 800 000-1 500 000 sau ED Trasylol o doză de 125 000-200 000 UI pe zi.

Numirea heparinei este recomandabilă numai sub controlul unei coagulograme sau al unei agregate în prezența sindromului DVS cronic și o creștere a proprietăților de agregare a sângelui. Doza medie de heparină este de 10 mii de unități pe zi (2,5 mii de unitări x 4 ori subcutanat).

In prezent alocare mai eficientă a analogilor prelungit cu heparină cu greutate moleculară mică - fraxiparin 0,4 ml 1 dată pe zi sau CLEXANEwas 20 mg (0,2 ml), o dată pe zi, administrată subcutanat în partea din față sau regiunea posterolateral a peretelui abdominal la nivelul centura. Când medicamentele administrate trebuie să îndeplinească anumite condiții: acul de injectare trebuie să fie poziționat vertical și se extind pe întreaga grosime a pielii prinse în staul; Locul de injectare nu poate fi măcinat. Pentru pacienții obezi care cântăresc mai mult de 100 kg, dozele de heparină și analogii acesteia sunt dublate.

Toți pacienții au prezentat utilizarea dezagregantelor (antiagregante). În compoziția terapiei cu perfuzie include rheopoliglucin, se aplică și kurantil (trental). Acesta din urmă este inclus în mediu de perfuzare cu o medie de 100-200 mg pe zi și, dacă este necesar (incapacitatea de a aplica anticoagulante directe), doza poate fi crescută la 500 mg pe zi. Cu o introducere treptată a medicamentului.

Utilizarea de plasmă proaspătă congelată, de asemenea, ajută la eliminarea tulburări de coagulare, în care plasma proaspăt congelată este medicament versatil elimină atât hipo și hypercoagulation și arată toți pacienții cu sepsis.

[1], [2]

Metode extracorporale de detoxifiere

Indicațiile pentru utilizarea metodelor extracorporale de detoxifiere la pacienții cu sepsis sunt:

• progresia insuficienței hepatice-renale acute;
• manifestări toxice din partea sistemului nervos central (delir intoxicator, comă);
• ineficiența terapiei conservatoare.

Metodele extracorporale de detoxifiere sunt utilizate la pacienții cu insuficiență multiorganică severă. Alegerea metodei de detoxifiere depinde de acele sarcini care trebuie rezolvate, procedând, de regulă, din gravitatea stării pacientului (severă sau foarte gravă) și, cel mai important, din capacitățile tehnice ale acestui spital. În cazul în care metoda de iradiere cu raze ultraviolete sânge (UVR), este disponibil și ar trebui să fie utilizate pe scară largă pentru tratamentul pacienților septice în aproape toate spitalele, pentru tratamentul altor metode trebuie să folosim compartimentele corespunzătoare ale spitalelor generale.

Astfel, sepsisul este cea mai gravă complicație a unui proces purulente, tratamentul căruia este dificil și nu întotdeauna eficient. Prin urmare, este extrem de important să se realizeze în timp util toate măsurile preventive ale acestei complicații teribile, principalele fiind detectarea și salubritatea unui accent purulente.

După cum sa menționat mai sus, în intervalul de intervenții terapeutice pentru șocul septic trebuie să includă mijloace, a preveni dezvoltarea insuficienței renale acute sau contribuie la eliminarea acestuia. Prevenirea insuficienței renale acute este o înlocuire rapidă și adecvată în volum, cu includerea mediilor de perfuzie lichide reologic active și mijloace (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), urmată de injectarea intravenoasă a soluției de 10 ml de 2,4% din aminofilina, soluție de 3,2 ml de 2% dar-coloanei vertebrale și 40 mg de Lasix.

Odată cu apariția insuficienței renale acute, primul ajutor este asigurat de ginecolog în colaborare cu reanimatologul. Cursul tratamentului ulterior este ajustat de nefrolog sau pacientul este transferat la departamentul corespunzător. Tratamentul insuficienței renale acute începe cu înlocuire de volum, pentru care sunt utilizate soluții, îmbunătățirea microcirculației: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Apoi desemnează mijloace, pentru a elimina vasospasmul: la fiecare 4 ore 2,4 ml se administrează 5-10% soluție aminofilina și 2-4 ml de soluție 2% shpy. Este posibil să se utilizeze un amestec de glucoză novocaină (250 ml soluție de glucoză 20%, 250 ml de soluție de novocaină 0,25% și 12 unități de insulină). În paralel cu substanțele vasoactive, se utilizează diuretice. Saluretikami Lasix administrat la 80-120 mg la fiecare 3-4 ore Osmodiuretik rapidă -. Manitol - administrat ca o soluție 15% de 200 ml. Dacă o acțiune pozitivă terapia infueionnuyu diuretic este continuată în funcție de cantitatea de urină în absența efectului introducerii vitezei de perfuzare fluid manitolul trebuie să încetinească și să evite edemul intercelular organele parenchimatoase, re osmodiuretiki nu se aplică. Anuria persistentă, cu un volum complet de sânge circulant, impune restricția obligatorie a lichidului de perfuzare la 700-1000 ml / zi.

În șocul septic, insuficiență renală acută, în oligoanuria pas caracterizate prin dezvoltarea rapidă a azotemie și hiperpotasemie, cu toate acestea, în terapia de perfuzie este necesar să se includă nu mai puțin de 500 ml de soluție de glucoză 20% cu insulină. Glucoza inhibă catabolismul proteinelor și, de asemenea, ajută la reducerea hiperkaliemiei. Ca antidot de potasiu, se utilizează 10% soluție de gluconat de calciu sau soluție de clorură și soluție de carbonat acid de sodiu 4-5%. Pentru a îmbunătăți excreția deșeurilor azotoase, împreună cu activitățile normalizarea funcției rinichilor, nu ar trebui să uităm aceste procese simple ca soluție lavaj gastric de hidrogenocarbonat de sodiu, urmată de administrarea Almagel și sifonul clismă cu soluție de carbonat acid de sodiu.

Tratamentul conservator al insuficienței renale acute poate fi aplicat numai cu o viteză lentă de creștere a azotemiei și a dislexiei. Indicatiile comune pentru transferul unui pacient pentru hemodializa in departamentul de rinichi artificiale sunt: cresterea nivelului seric al potasiului pana la 7 mmol / l si mai mult. Nivelul ureei - până la 49,8 mmol / l și mai mult, creatinina - 1,7 mmol / l sau mai mult, un pH mai mic de 7,28, - BE - 12 mmol / l, hiperhidratare cu fenomene pulmonare și edem cerebral.

Următoarele măsuri sunt necesare pentru prevenirea și tratamentul insuficienței respiratorii acute:

• corectarea strictă a balanței de apă, care este. Pe de o parte, în reaprovizionarea în timp util a BCC și, pe de altă parte, în prevenirea sau eliminarea hiperhidratării;
• menținerea nivelului necesar de tensiune arterială oncotică datorată introducerii preparatelor din proteine;
• utilizarea în timp util a terapiei cu corticosteroizi;
• terapia cardiacă obligatorie și utilizarea vasodilatatoarelor;
• o oxigenare adecvată, cu creșterea hipoxiei - o tranziție în timp util la ventilația mecanică.

Astfel, toate măsurile majore care vizează eliminarea șocului septic, servesc la eliminarea fenomenelor de insuficiență respiratorie acută.

Sindromul de sange ICE este o verigă importantă în patogeneza șocului septic, astfel încât prevenirea sângerării asociate cu acesta, inclusiv uterin, de fapt, este un tratament în timp util și adecvat de șoc, care vizează optimizarea perfuziei tisulare. Includerea în complexul de terapie continuă cu heparină, ca anticoagulant specific, nu este incontestabilă. În ciuda tuturor proprietăților pozitive ale heparinei, inclusiv capacitatea sa de a crește rezistența la hipoxie tisulară și acțiunea toxinelor bacteriene, utilizarea de anticoagulant trebuie să fie pur individuală. De obicei, tratamentul este efectuat de un hematolog sub controlul coagulogramei, luând în considerare stadiul ICD și sensibilitatea individuală a pacientului la heparină.

Efectele antitrombotice și anticoagulante ale heparinei este legată de conținutul de antitrombina III, care, la nivel de șoc septic scade, deci heparina trebuie combinate cu transfuzia de sânge proaspăt într-o cantitate de 200-300 ml.

Tratamentul stadiu tardiv al șocului septic, odată cu apariția sindromului hemoragic, inclusiv hemoragii uterine, necesită de asemenea differentsirovannogo.podhoda. In sepsis corpul pacientului, chiar și după reabilitare în centrul de infecție se confruntă cu greu dublu hemostaza daune: coagulare intravasculară larg raspandita cu microcirculația afectata de organe și epuizarea ulterioară a hemostazei cu mecanisme sângerării necontrolate.

În funcție de parametrii de coagulare, terapia de substituție efectuate ( „cald“ sânge donor, plasma este liofilizat, uscat, nativa si congelat proaspat plasma, fibrinogen) și / sau administrate medicamente antifibrinolitici (contrycal, gordoks).

Criteriile de eficiență a tratamentului complex al șocului septic sunt de a îmbunătăți conștientizarea pacientului, dispariția cianoză, încălzirea și roșeață a pielii, reducerea dispnee și tahicardie, normalizarea presiunii venoase centrale și a presiunii arteriale, creșterea ratei de urinare, eliminarea trombocitopenie. În funcție de severitatea caracteristicilor septice legate de șoc ale microflorei și reactivitatea microorganismului din momentul de pornire și caracterul adecvat al terapiei de normalizare a parametrilor de mai sus are loc în decurs de câteva ore sau mai multe zile. Cu toate acestea, eliminarea pacientului dintr-o stare de șoc nu ar trebui să fie un semnal pentru sfârșitul unității de terapie intensivă a bolii purulent septic care a fost cauza șocului. Vizate antibacteriene, detoxifiere și terapie hemostimulating, suplimentarea resurselor energetice și îmbunătățirea propriilor lor de apărare, CBS și electrolitului homeostaziei normalizare ar trebui să continue până la eliminarea completă a infecției.

După externare din spital pacientul timp de 5 ani necesită observație medicală pentru detectarea în timp util și tratamentul posibilelor consecințe pe termen lung de a suferi de șoc septic: insuficiență renală cronică, sindrom Sheehan, sindromul diencefalică de tipul de boala Cushing, diabet, sindromul Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]