Tratamentul simptomatic al sclerozei multiple

Acest articol trece pe scurt în revistă cele mai frecvente simptome ale sclerozei multiple și tratamentul lor farmacologic. La pacienții cu scleroză multiplă, pot apărea pseudo-exacerbări pe fondul febrei de orice origine, care se explică prin modificări reversibile, dependente de temperatură, ale conductivității axonilor demielinizați. Metilprednisolonul nu trebuie prescris pentru infecții netratate, deoarece poate fi cauza unei agravări a simptomelor. În stadiul avansat al bolii, mulți pacienți iau o combinație de mai multe medicamente pentru ameliorarea simptomelor. Este important de reținut că probabilitatea apariției efectelor secundare (de exemplu, disfuncție cognitivă cu anticolinergice) crește odată cu utilizarea simultană a mai multor medicamente, de exemplu, agenți pentru normalizarea funcției urinare, antispastice GABAergice, anticonvulsivante și antidepresive triciclice pentru tratamentul durerii și depresiei. Adesea este dificil de decis dacă simptomele noi, cum ar fi oboseala sau slăbiciunea musculară, sunt cauzate de medicamente sau de boala în sine.

Pacienții cu scleroză multiplă pot necesita îngrijiri medicale generale, dar pot necesita și echipamente speciale pentru a se adapta deficiențelor lor motorii (cum ar fi o masă de examinare specială). Cu toate acestea, pacienții cu scleroză multiplă rareori au contraindicații pentru proceduri sau medicamente necesare pentru alte afecțiuni. De asemenea, nu au contraindicații pentru anestezia generală sau regională, sarcină, naștere sau imunizări. Studii atente nu au descoperit efecte adverse ale vaccinării antigripale asupra frecvenței exacerbărilor sau a ratei de progresie a bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spasticitate

Spasticitatea apare ca urmare a deteriorării neuronilor motori centrali și a eliminării efectului lor inhibitor asupra aparatului segmentar al măduvei spinării, prin care se închid arcurile reflexe. De obicei, este cauzată de deteriorarea tracturilor piramidale descendente. Deteriorarea tracturilor piramidale este cea mai frecventă cauză a tulburărilor de mișcare în scleroza multiplă. Se manifestă prin slăbiciune a membrelor, creșterea tonusului muscular, spasme musculare la nivelul membrelor superioare și mai ales la cele inferioare. În cazul spasticității moderate, mișcările articulare sunt dificile. Cel mai adesea, se observă spasme de extensie, însoțite de contracția mușchiului cvadriceps al coapsei și extensia gambei. Spasmele de flexie cu flexie în articulația genunchiului sunt de obicei dureroase și sunt deosebit de dificil de tratat. În cazul afectării severe a mișcării la nivelul membrelor, se pot dezvolta contracturi articulare. Spasticitatea poate crește odată cu febra, infecția urinară și, în unele cazuri, cu tratamentul cu INFbeta.

Baclofen. Baclofenul este un analog al acidului gama-aminobutiric (GABA), care este principalul neurotransmițător inhibitor din măduva spinării și creier. Baclofenul inhibă atât reflexele spinale monosinaptice, cât și cele polisinaptice și poate avea, de asemenea, un anumit efect asupra structurilor supraspinale. Doza sa este limitată în principal de efectul deprimant asupra sistemului nervos central, care se poate manifesta prin somnolență sau confuzie. Doza medicamentului este, de asemenea, limitată de alte efecte secundare, cum ar fi constipația și retenția urinară. După administrarea orală, concentrația medicamentului în sânge atinge un vârf în 2-3 ore, perioada de înjumătățire fiind de 2,5-4 ore. 70-80% din medicament este excretat neschimbat în urină. Tratamentul începe cu o doză de 5-10 mg seara, apoi este crescută treptat, trecând la administrare de 3-4 ori pe zi. În unele cazuri, doza eficientă este de 100-120 mg sau mai mult. În cazuri severe, când dozele orale maxime nu produc un efect suficient, administrarea intratecală (endolombară) de baclofen este posibilă utilizând o pompă implantată, care permite controlul ratei de administrare a medicamentului.

Alți agoniști GABA. Diazepamul sau clonazepamul pot fi utilizați pentru a spori efectele baclofenului, în special pentru a reduce spasmele musculare nocturne, deși au un efect deprimant al SNC mai pronunțat decât baclofenul. Clonazepamul are cea mai lungă durată de acțiune (până la 12 ore) și poate fi utilizat în doze de 0,5-1,0 mg de 1-2 ori pe zi. Diazepamul este prescris în doze de 2 și 10 mg de până la 3 ori pe zi.

Tizanidină. Tizanidina este un agonist al receptorilor alfa2-adrenergic care acționează în principal asupra reflexelor spinale polisinaptice (dar nu monosinaptice). După administrare orală, concentrațiile serice ale medicamentului ating vârful după 1,5 ore, iar timpul de înjumătățire este de 2,5 ore. Administrat oral, biodisponibilitatea este de 40% (datorită metabolizării la primul pasaj hepatic). Deși activitatea hipotensivă a tizanidinei este de 10-15 ori mai mică decât cea a clonipinei, aceasta poate apărea după administrarea a 8 mg de medicament. Din cauza posibilului efect hepatotoxic, se recomandă studierea nivelului de aminotransferaze la 1, 3, 6 luni de la începerea tratamentului și apoi la intervale regulate. Tizanidina trebuie utilizată cu precauție la vârstnici și la pacienții cu funcție renală afectată din cauza clearance-ului scăzut al medicamentului. Tratamentul începe cu 4 mg, crescând ulterior doza la 24 mg pe zi.

Alte medicamente utilizate pentru tratarea spasticității. Dantrolenul este indicat pacienților cu spasticitate severă atunci când alte medicamente au eșuat. Posibilitatea apariției unor leziuni hepatice severe și a altor efecte secundare limitează utilizarea sa în scleroza multiplă. Spasmele paroxistice ale extremităților superioare și inferioare pot fi ameliorate de anticonvulsivante, inclusiv carbamazepină, fenitoină sau acid valproic. Aceste medicamente pot fi eficiente și pentru alte tipuri de simptome paroxistice, inclusiv durere (de exemplu, nevralgie de trigemen), mioclonie sau disfonie. Injecția intramusculară locală de toxină botulinică este, de asemenea, utilizată pentru tratarea spasticității în scleroza multiplă.

Disfuncția organelor pelvine

Disfuncția urinară este unul dintre cele mai frecvente simptome ale sclerozei multiple. Uneori se observă disfuncție severă a urinării în cazurile în care alte manifestări ale bolii sunt ușoare. Vezica urinară hiperreflexivă se caracterizează printr-o scădere a capacității funcționale din cauza contracțiilor neinhibate ale detrusorului. În acest caz, sunt eficienți agenții anticolinergici care relaxează mușchiul vezicii urinare, de exemplu, oxibutinina, tolteradina sau antidepresivele triciclice, cum ar fi imipramina sau amitriptilina. Clorhidratul de oxibutinină este prescris în doză de 5-10 mg de 2-4 ori pe zi, tolteradina - în doză de 1-2 mg de 2 ori pe zi, antidepresivele triciclice sunt utilizate inițial în doză de 25-50 mg noaptea, apoi se crește treptat până la obținerea efectului dorit.

Sulfatul de hiosciamină este un alcaloid din belladonă cu activitate colinolitică. Se administrează în doză de 0,125 mg la fiecare 4 ore. Hiosciamina este disponibilă și sub formă de doză cu eliberare prelungită, care se administrează în doză de 0,375 mg de 2 ori pe zi.

O alternativă sau un supliment la anticolinergice poate fi vasopresina, care ajută și la urinarea frecventă. Se utilizează sub formă de spray nazal, care se administrează o dată pe zi - seara sau dimineața. Se utilizează, de asemenea, bromură de propantelină sau clorhidrat de diciclomină.

Golirea vezicii urinare poate fi cauzată de contracții slabe ale detrusorului sau de contracții ale detrusorului care apar pe fondul unui sfincter extern închis (disinergie detrusor-sfincter extern). În slăbiciunea detrusorului, cateterismul intermitent este cel mai eficient pentru a preveni acumularea unui volum mare de urină reziduală, dar pot fi utile și medicamentele colinergice, cum ar fi betanecolul. Antagoniștii receptorilor alfa2-adrenergici (de exemplu, terazosin și fenoxibenzamină), care relaxează sfincterul, pot fi utilizați pentru a trata disinergia. Se poate utiliza și clonidina, un agonist alfa2-adrenergic.

Disfuncția intestinală se poate manifesta prin constipație, diaree sau incontinență urinară. Medicamentele anticolinergice utilizate pentru tratarea spasticității, a tulburărilor urinare sau a depresiei pot agrava o tendință existentă spre constipație. Pentru constipație, se recomandă o dietă bogată în fibre și laxative.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oboseală

Mecanismele fiziologice ale oboselii crescute în scleroza multiplă nu au fost suficient studiate. În unele cazuri, oboseala este probabil asociată cu un consum energetic ridicat pentru depășirea spasticității în timpul activităților zilnice. Cu toate acestea, oboseala în scleroza multiplă poate fi pronunțată și poate fi chiar simptomul principal la pacienții cu deficiențe motorii minime și chiar la cei fără nicio deficiență motorie. Depresia trebuie exclusă la pacienții cu scleroză multiplă cu pierdere a forței. Două medicamente sunt cel mai adesea utilizate pentru a trata oboseala patologică în scleroza multiplă: amantadina, un agonist indirect al receptorilor dopaminergici, și pemolina, un medicament asemănător amfetaminei. Amantadina, prescrisă în doză de 100 mg de două ori pe zi, este de obicei bine tolerată, dar are doar un efect moderat asupra oboselii. Ocazional, provoacă livedo reticularis pe piele. Pemolina este prescrisă în doză de 18,75-37,5 mg o dată pe zi. Datorită posibilității de tahifilaxie în raport cu efectul antiastenic al pemolinei, se recomandă pauze în administrarea medicamentului timp de 1-2 zile pe săptămână.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Durere

Durerea apare uneori la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării. De obicei, este localizată în același mod ca și tulburările senzoriale și este descrisă de pacienți ca arsură, asemănătoare paresteziei sau, dimpotrivă, ca fiind profundă. Antidepresivele triciclice și anticonvulsivantele sunt utilizate pentru a reduce durerea, inclusiv medicamente cu acțiune GABA-ergică - gabapentină, diazepam sau clonazepam. Baclofenul poate fi, de asemenea, util în aceste cazuri.