Tratamentul mușcăturilor de șarpe veninos: antidot

Abordare generală pentru tratarea mușcăturilor de șarpe veninos

Imediat după mușcătură, victima trebuie să se îndepărteze de șarpe la o distanță sigură sau să fie mutată la această distanță. Victima trebuie să evite tensiunea, să se calmeze, să se încălzească și să fie transportată rapid la cea mai apropiată unitate medicală. Membrul mușcat trebuie imobilizat într-o poziție funcțională sub nivelul inimii, trebuie scoase toate inelele, ceasurile și hainele care îl strâng. Pentru a preveni răspândirea veninului în timpul imobilizării, membrul trebuie comprimat (de exemplu, cu un bandaj circular compresiv); acest lucru poate fi utilizat pentru mușcăturile de șarpe coral, dar nu este recomandat în Statele Unite, unde majoritatea mușcăturilor sunt cauzate de vipere. Compresia membrului în acest caz poate provoca ischemie arterială și necroză. Furnizorii de prim ajutor trebuie să mențină permeabilitatea căilor respiratorii superioare și a respirației, să administreze O2 _, să stabilească acces intravenos pe membrul intact, asigurând în același timp transportul victimei la cea mai apropiată unitate medicală cât mai curând posibil. Beneficiile oricăror alte intervenții pre-spitalicești (de exemplu, garouri, aspirația orală a veninului cu sau fără incizie, crioterapie, șoc electric) sunt nedovedite și pot provoca daune și pot întârzia tratamentul necesar. Totuși, garourile care au fost deja aplicate, dacă nu există risc de ischemie a membrelor, pot fi lăsate la locul lor în timp ce pacientul este transportat la spital, până când se exclude otrăvirea sau se inițiază un tratament definitiv.

În departamentul de urgență, atenția trebuie concentrată pe permeabilitatea căilor respiratorii, starea respiratorie și starea cardiovasculară. Circumferința membrelor trebuie măsurată la sosire și la fiecare 15 până la 20 de minute după aceea, până când mărirea a încetat; este util să se marcheze marginile umflăturii locale cu un marker permanent pentru a evalua progresia manifestărilor locale ale intoxicației. Toate mușcăturile de șarpe cu clopoței, fără importanță, necesită o hemoleucogramă completă (inclusiv trombocite), un profil de coagulare (de exemplu, timpul de protrombină, timpul parțial de tromboplastină, fibrinogen), produși de degradare a fibrinei, analiză de urină și electroliți serici, azot ureic din sânge și creatinină. Pentru intoxicația moderată până la severă, pacienții trebuie să efectueze o analiză de tip sanguin și compatibilitate încrucișată, o ECG, o radiografie toracică și un test CPK, de obicei la fiecare 4 ore în primele 12 ore și apoi zilnic sau după cum este necesar. În cazul mușcăturilor de șarpe coral cu venin neurotoxic, este necesar să se monitorizeze saturația oxigenului din sânge, să se determine parametrii inițiali și dinamica testelor pulmonare funcționale (de exemplu, debitul maxim, capacitatea vitală a plămânilor).

Toate victimele mușcăturilor de șarpe cu clopoței necesită observație medicală atentă timp de cel puțin 8 ore după mușcătură. Pacienții fără semne evidente de venin pot fi externați în termen de 8 ore după îngrijirea adecvată a rănilor. Victimele mușcăturilor de șarpe corali trebuie observate timp de cel puțin 12 ore, acordându-se o atenție deosebită posibilității de paralizie respiratorie. Inveninarea, evaluată inițial ca moderată, poate deveni severă în câteva ore. Fără observație constantă și tratament adecvat, pacientul poate deceda.

Tratamentul poate include suport respirator, benzodiazepine pentru agitație, analgezice opioide pentru durere, înlocuirea fluidelor și vasopresoare pentru șoc. Majoritatea coagulopatiilor răspund la cantități adecvate de antivenin neutralizant. Pot fi necesare transfuzii de sânge (de exemplu, globule roșii spălate, plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, trombocite), dar nu trebuie administrate până când pacientul nu a primit antivenin adecvat. Traheostomia este indicată dacă apare trismus, laringospasm sau salivație excesivă.

Antidot

În intoxicațiile moderate și severe, pe lângă terapia simptomatică agresivă, alegerea corectă a antidotului joacă un rol important.

În tratamentul intoxicațiilor la șarpe cu clopoței, antidotul ecvin a fost înlocuit cu antidotul polivalent imun anticorpi FAb la oaie, împotriva veninului de viperă (fragmentele de IgG FAb purificate sunt prelevate de la oi imunizate cu venin de viperă). Eficacitatea antidotului ecvin este dependentă de timp și de doză; este cel mai eficient în decurs de 4 ore de la mușcătură, iar eficacitatea sa scade după 12 ore, deși poate preveni coagulopatia atunci când este administrat după 24 de ore. Conform datelor recente, acțiunea antidotului polivalent imun anticorpi FAb la veninul de viperă nu este dependentă nici de timp, nici de doză și poate fi eficient chiar și după 24 de ore de la mușcătură. De asemenea, este mai sigur decât antidotul ecvin. Cu toate acestea, poate provoca în continuare reacții precoce (cutanate sau anafilactice) și reacții de hipersensibilitate tardive (boala serului). Boala serului se dezvoltă la 16% dintre pacienți în decurs de 1-3 săptămâni de la administrarea antidotului FAb. Doză - 4-6 flacoane de antidot imun polivalent reconstituit cu anticorpi FAb împotriva veninului din familia viperei, dizolvat în 250 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9%, administrat lent, cu o rată de 20-50 ml/oră, în primele 10 minute. Apoi, dacă nu apar reacții adverse, restul se administrează în următoarea oră; aceeași doză poate fi repetată, dacă este necesar, pentru a trata coagulopatia sau a corecta parametrii fiziologici. La copii, doza nu se reduce (adică doza nu se ajustează în funcție de greutatea corporală sau înălțimea). Prin măsurarea circumferinței membrului afectat în 3 puncte proximale față de locul mușcăturii și măsurarea marginii în expansiune a edemului la fiecare 15-30 de minute, se poate lua o decizie cu privire la necesitatea administrării de doze suplimentare. De îndată ce edemul nu mai crește, conținutul a 2 flacoane dizolvate în 250 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% se administrează după 6, 12 și 18 ore pentru a preveni reluarea edemului membrelor și a altor efecte ale otrăvii.

Pentru mușcăturile de șarpe de apă, doza poate fi redusă. Pentru mușcăturile de șerpi cu cap de cupru și șerpi cu clopoței pigmei, antiveninul nu este de obicei necesar, cu excepția copiilor, vârstnicilor și pacienților cu anumite boli (de exemplu, diabet, boli coronariene).

Pentru mușcăturile de șarpe corali, antidotul ecvin se administrează într-o doză de 5 flacoane dacă se suspectează otrăvire și încă 10-15 flacoane dacă apar semne de otrăvire. Doza este aceeași pentru adulți și copii.

În cazurile în care este necesar un antidot ecvin, determinarea sensibilității la serul ecvin prin testare cutanată este discutabilă. Testarea cutanată nu are valoare predictivă pentru dezvoltarea reacțiilor de hipersensibilitate imediată, iar un test cutanat negativ nu exclude complet posibilitatea unei astfel de reacții. Cu toate acestea, dacă testul cutanat este pozitiv și intoxicația pune în pericol membrele sau viața, antagoniștii receptorilor H1 și H2 sunt administrați într-o unitate de terapie intensivă pregătită pentru tratamentul șocului anafilactic înainte de utilizarea antiveninului. Reacțiile pseudoanafilactice precoce la antidot sunt frecvente, de obicei din cauza administrării prea rapide. Perfuzia este oprită temporar și se administrează epinefrină, antagoniști ai receptorilor H2 și H3 și fluide intravenoase, în funcție de severitatea reacției. Antiveninul este de obicei reluat la o concentrație mai mică prin diluție și într-un ritm mai lent. Boala serică poate apărea la 7-21 de zile după tratament și se manifestă prin febră, erupții cutanate, stare generală de rău, urticarie, artralgie și ganglioni limfatici măriți. Boala serică se tratează cu blocante ale receptorilor H1 și o cură scurtată de glucocorticoizi orali.

[ 1 ], [ 2 ]

Măsuri suplimentare

Pacienții necesită profilaxie antitetanos pe baza istoricului lor imunologic. Infecția locurilor de mușcătură de șarpe este rară, iar antibioticele sunt utilizate numai atunci când apar manifestări clinice. Dacă este necesar, se prescriu cefalosporine de primă generație (de exemplu, cefalexină orală, cefazolină intravenoasă) sau peniciline cu spectru larg (de exemplu, amoxicilină orală + [acid clavulanic], ampicilină intravenoasă + [sulbactam]). Selecția ulterioară a antibioticelor trebuie să se bazeze pe rezultatele culturilor de plăgi.

Plăgile prin mușcătură trebuie tratate ca toate celelalte plăgi, curățate, iar zona mușcăturii trebuie acoperită cu un pansament aseptic. În cazul mușcăturilor la nivelul membrului, acesta este imobilizat într-o poziție funcțională, atelat și ridicat. Plaga este examinată zilnic, igienizată, iar pansamentul este schimbat. Debridarea chirurgicală a veziculelor, a bulelor de sânge sau a necrozei superficiale se efectuează în ziua 3-10 (pot fi necesare mai multe etape). Băile sterile cu hidromasaj și alte proceduri fizioterapeutice pot fi prescrise pentru debridarea plăgii. Fasciotomia pentru sindromul de compartiment este rareori necesară, dar este utilizată atunci când presiunea din spațiul interfascial depășește 30 mm Hg în decurs de o oră, provoacă tulburări vasculare și nu scade odată cu schimbarea poziției membrului, administrarea intravenoasă de manitol în doză de 1-2 g/kg sau la administrarea unui antidot. Activitatea motorie, forța musculară, senzația și diametrul membrului trebuie monitorizate timp de 2 zile după mușcătură. Pentru a evita contracturile, imobilizarea este adesea întreruptă de perioade de exerciții ușoare, trecând de la mișcări pasive la mișcări active.

În Statele Unite, centrele regionale de control al otrăvurilor și grădinile zoologice sunt surse excelente de informații în cazurile de mușcătură umană de șarpe, chiar dacă șarpele nu este endemic în zonă. Aceste unități mențin o listă de medici instruiți în tratarea mușcăturilor de șarpe, iar un director, publicat și actualizat periodic de Asociația Americană a Grădinilor Zoologice și Acvariilor și de Asociația Americană a Centrelor de Control al Otrăvurilor, cataloghează locația și cantitatea flacoanelor de antivenin pentru toți șerpii veninoși cunoscuți și disponibili, precum și pentru speciile mai exotice.

[ 3 ]