Testul Addis-Kakovsky: numărarea elementelor formate

Testul Addis-Kakovsky este o metodă cantitativă istorică care măsoară cantitatea de globule roșii, leucocite și cilindri excretați în urină pe o perioadă lungă de timp, de obicei 10-12 ore sau 24 de ore. Logica din spatele metodei nu a fost de a măsura câte celule sunt vizibile „într-un mililitru chiar acum”, ci de a aproxima excreția lor totală în timp. Această idee a făcut ca metoda să fie foarte importantă în nefrologia clinică timpurie. [1]

Din punct de vedere istoric, metoda este asociată în principal cu Thomas Addis, care în 1925 a descris o abordare cantitativă pentru evaluarea sedimentului urinar și a încercat să o utilizeze pentru clasificarea clinică a bolilor renale. Ulterior, această abordare a fost asociată și cu lucrările anterioare ale lui Kakovsky, iar în tradiția limbii ruse s-a stabilit denumirea dublă „Addis-Kakovsky”. Pentru vremea sa, acesta a fost un pas semnificativ înainte, deoarece medicul primea nu doar o descriere calitativă a sedimentului, ci o încercare de standardizare cantitativă a acestuia. [2]

Metoda a apărut într-o epocă în care analizoarele automate moderne de urină, diagnosticele imunologice avansate și biopsia renală ca instrument clinic de rutină nu existau. Prin urmare, numărarea cantitativă a celulelor și cilindrilor în urină a fost percepută ca una dintre puținele modalități de a evalua „natura leziunilor renale în timpul vieții”. Valoarea istorică a testului în acest sens este cu adevărat mare. [3]

Totuși, însăși istoria metodei îi dezvăluie limitele. Thomas Addis a creat un sistem menit să reducă variabilitatea semnificativă a microscopiei urinare convenționale, dar evoluțiile ulterioare în nefrologie au luat o cale diferită: a devenit mai important să nu se numere elementele formate pe zi, ci să se standardizeze proba, să se conserve celulele, să se distingă mai bine morfologia lor și să se coreleze constatările cu scenariul clinic și morfologia rinichilor. Acesta este motivul pentru care astăzi proba este mai degrabă retrogradată la istoria diagnosticului de laborator decât la esența sa. [4]

Urologia și nefrologia moderne continuă să considere sedimentul urinar extrem de important, dar îl utilizează diferit. Astăzi, nu doar numerele sunt valoroase, ci și prezența eritrocitelor dismorfice, a acantocitelor, a cilindrilor eritrocitari, a cilindrilor leucocitari, a epiteliului renal, a cilindrilor granulari și a altor structuri care ajută la înțelegerea sursei sângerării sau a tipului de afectare a nefronilor. În acest sens, microscopia sedimentară modernă a păstrat filosofia vechiului test, dar a făcut progrese semnificative din punct de vedere tehnic și clinic. [5]

Tabelul 1. Ce a fost testul Addis-Kakovsky?

Caracteristică	Esența istorică
Ideea principală	Calculați excreția totală a elementelor formate în timp
Ceea ce a fost considerat	Eritrocite, leucocite, cilindri
Ce material a fost folosit?	Urinare programată, de obicei noaptea sau zilnic
Sarcina metodei	Pentru a descrie cantitativ sedimentul urinar în bolile renale
Semnificație istorică	Una dintre metodele cantitative cheie în nefrologia timpurie
Starea actuală	În mare parte istoric, în locuri conservate local

Tabelul reflectă locul istoric al metodei și diferența acesteia față de logica modernă de laborator. [6]

Cum a fost realizat studiul și ce a fost măsurat exact

Metoda clasică implica colectarea de către pacient a întregii sale urine pe o perioadă de timp strict definită. Laboratorul preleva apoi o porțiune din probă, o centrifuga, analiza sedimentul și recalcula numărul de celule și cilindri găsiți pentru întregul volum și interval colectat. Aceasta a fost o încercare de a obține o estimare zilnică sau pe 1,5 zile a pierderii elementelor formate.

Completitudinea colectării a fost crucială pentru metodă. Dacă un pacient pierdea o parte dintr-o probă, nota greșit ora de început sau de sfârșit, amesteca accidental proba cu apă, reținea urina prea mult timp fără condiții adecvate sau își schimba regimul de băut, rezultatul final era distorsionat. Aceasta nu era o eroare minoră de laborator, ci o problemă sistemică, deoarece întregul calcul depindea de o colectare completă și precisă. [8]

Metoda depindea în special de conservarea elementelor formate. Recenziile moderne ale microscopiei sedimentelor subliniază faptul că celulele și cilindrii sunt distruși în urina alcalină și cu concentrație scăzută, iar prima porțiune de dimineață, după o ședere lungă în vezică, este adesea mai puțin potrivită pentru o evaluare detaliată a morfologiei celulare tocmai din cauza lizei celulelor și cilindrilor. Pentru testul Addis-Kakovsky, această limitare a fost deosebit de dificilă, deoarece studiul, prin natura sa, gravita spre acumularea prelungită de urină. [9]

Pe lângă numărul de celule în sine, tipul și morfologia acestora sunt de mare importanță în nefrologie. Cu toate acestea, testul clasic a fost inițial mai puternic ca metodă cantitativă, mai degrabă decât morfologică. Astăzi, este adesea mai important pentru un clinician nu doar să știe câte globule roșii au fost eliberate peste noapte, ci să înțeleagă dacă acestea au fost dismorfice, dacă au conținut acantocite sau dacă au conținut cilindri de globule roșii. Aceste detalii ajută la distingerea sângerărilor glomerulare de cele non-glomerulare. [10]

În vechea paradigmă, testul ajuta la monitorizarea cantitativă a progresiei nefritei și a altor patologii renale. În noua paradigmă, progresia este monitorizată mai des printr-o combinație de indicatori: analiză completă de urină, microscopie a sedimentelor, raportul albumină-creatinină, proteine urinare, rata de filtrare glomerulară, markeri serologici și, dacă este necesar, morfologia țesutului renal. Prin urmare, sistemul modern a devenit atât mai precis, cât și mai multidimensional. [11]

Tabelul 2. Ce etape au făcut studiul vulnerabil la erori?

Etapă	Unde a apărut problema?	De ce este important acest lucru?
Colectarea urinei	Volum incomplet	A subestimat calculul final
Interval de timp	Început și sfârșit inexacte	A făcut ca renumărarea să fie nesigură
Regimul de băut	Supraîncărcarea cu apă sau deshidratarea	Concentrația urinei și integritatea celulară modificată
Depozitare	Perioada lungă de valabilitate a eșantionului	Creșterea descompunerii celulelor și cilindrilor
Transport	Întârziere la livrare	Deteriorarea preciziei microscopiei
Etapa de laborator	Diferite tehnici de centrifugare și numărare	Reproductibilitate scăzută

Tabelul prezintă pe scurt principalele limitări preanalitice și analitice ale testului temporizat.[12]

De ce a dispărut metoda din practica de rutină

Primul și cel mai important motiv este stabilitatea preanalitică slabă. Ghidurile actuale pentru analiza urinei precizează în mod explicit că recoltările de urină cronometrate sunt mai susceptibile de a genera discrepanțe și erori decât probele standardizate spot. Pentru măsurătorile chimice, ghidurile europene recomandă deja trecerea la valori corelate cu creatinina într-o singură probă de urină, tocmai din cauza incidenței mai mici a recoltărilor sub standard. Deși această prevedere se aplică în mod oficial în primul rând chimiei urinei, principiul în sine este, de asemenea, foarte important pentru înțelegerea soartei testului Addis-Kakovsky. [13]

Al doilea motiv este distrugerea celulelor și a cilindrilor atunci când urina este lăsată în repaus pentru perioade lungi de timp în condiții nefavorabile. Microscopia modernă a sedimentelor favorizează probele în care celulele sunt conservate la maximum. Recenziile subliniază faptul că depozitarea prelungită a urinei, reacția alcalină și osmolalitatea scăzută duc la liza celulelor și a cilindrilor. Acest lucru face ca însăși ideea de colectare cumulativă pe termen lung să fie mai puțin convenabilă pentru diagnostice microscopice precise. [14]

Al treilea motiv este o schimbare a priorităților clinice. Astăzi, nu este suficient ca un medic să cunoască doar numărul total de elemente formate pe zi. Este mult mai important să înțeleagă dacă hematuria este glomerulară, dacă există cilindri eritrocitari, dacă există cilindri granulari, dacă există semne de necroză tubulară acută, dacă există proteinurie semnificativă, care este rata de filtrare glomerulară și dacă există o boală sistemică. Testul Addis-Kakovsky răspunde doar la o mică parte din aceste întrebări. [15]

Al patrulea motiv este dezvoltarea automatizării. Analizoarele moderne de sedimente urinare pot număra rapid și reproductibil celulele dintr-o probă standardizată, accelerând semnificativ fluxul de lucru în laborator. Cu toate acestea, automatizarea nu este perfectă și poate fi mai puțin eficientă în detectarea cilindrilor anormali și a globulelor roșii dismorfice, așa că microscopia manuală rămâne valoroasă. Dar chiar și acest model hibrid modern este încă mult mai convenabil și mai practic decât metoda de numărare zilnică, care necesită multă muncă, utilizată în mod tradițional. [16]

Al cincilea motiv îl reprezintă schimbarea metodelor de evaluare a proteinuriei și a bolii renale cronice. În practica modernă, evaluarea primară a riscului renal nu se mai bazează pe numărătoarea celulelor din urină pe 24 de ore, ci mai degrabă pe evaluarea funcției renale și a albuminuriei. Ghidurile europene recomandă utilizarea raportului albumină-creatinină într-o singură probă de urină ca indicator principal al afectării renale, deoarece este mai bine standardizat și mai practic decât recoltările temporizate. [17]

Al șaselea motiv este importanța tot mai mare a testării hematuriei stratificate în funcție de risc. Recomandările actuale pentru microhematurie și ghidurile clinice pentru hematuria izolată se concentrează pe microscopia urinară, proteine, cilindri, morfologia globulelor roșii, vârstă, factorii de risc tumorali și imagistică, mai degrabă decât pe testul Addis-Kakovsky. Astăzi, microhematuria este definită microscopic ca mai mult de 3 globule roșii per câmp de înaltă putere, iar gestionarea ulterioară se bazează pe risc și context clinic. [18]

Tabelul 3. De ce testul Addis-Kakovsky a devenit în principal istoric

Cauza	Ce s-a schimbat în practica modernă
Prea multe erori în timpul colectării	S-a acordat preferință probelor unice standardizate
Celulele sunt slab conservate în timpul colectării pe termen lung.	Calitatea sedimentelor proaspete a devenit mai importantă
Metoda oferă în principal cantitate, mai degrabă decât o morfologie fină.	Clinicianul are nevoie de globule roșii dismorfice și cilindri
Au apărut analizoare automate	Numărarea celulelor a devenit mai rapidă și mai reproductibilă.
Evaluarea riscului renal s-a modificat	Albuminuria și rata de filtrare glomerulară sunt utilizate pe scară largă.
Au apărut algoritmi moderni pentru hematurie și proteinurie.	Tacticile nu sunt construite în jurul vechilor teste zilnice pe celule

Tabelul arată că problema nu este că metoda este o „idee proastă”, ci că diagnosticele moderne au devenit mai precise, mai simple și mai utile din punct de vedere clinic. [19]

Cu ce a fost înlocuită mostra astăzi?

Astăzi, rolul vechiului test a fost împărțit între mai multe teste moderne. Pentru majoritatea pacienților, primul pas rămâne o analiză generală a urinei cu o bandă de analiză și examinarea microscopică a sedimentului. Această abordare permite o vizualizare rapidă a sângelui, proteinelor, leucocitelor, nitriților, cilindrilor, cristalelor și a altor elemente, înainte de a decide dacă este necesară o examinare nefrologică sau urologică mai specifică. [20]

În evaluarea riscului renal în cazul bolilor renale cronice, indicatorul cheie nu mai este rata tradițională zilnică de excreție celulară, ci raportul albumină-creatinină dintr-o singură probă de urină. Ghidurile europene recomandă în mod explicit acest indicator ca fiind principalul indicator pentru evaluarea afectării renale, deoarece o singură probă de urină este mai ușor de colectat și mai bine standardizată decât urina măsurată cronometrat. [21]

În evaluarea hematuriei, trei lucruri sunt importante astăzi: confirmarea prezenței globulelor roșii, evaluarea proteinelor și examinarea morfologiei și cilindrilor eritrocitari. Globulele roșii dismorfice și cilindrii eritrocitari indică o leziune glomerulară. Acest lucru este mult mai util pentru luarea deciziilor clinice decât cunoașterea pierderii zilnice estimate de celule fără context morfologic. [22]

Dacă scopul este de a determina dacă există o infecție a tractului urinar, testele principale din prezent sunt analiza urinei și urocultura, nu testul Addis-Kakovsky. În cazul infecțiilor, medicul este mai preocupat de bacteriurie, leucociturie, nitriți și creșterea culturii decât de calcularea excreției zilnice de leucocite folosind metoda veche. [23]

Atunci când se evaluează leziunile renale acute, microscopia sedimentară modernă, efectuată de expertiză, caută epiteliu renal, cilindri granulari, cilindri „maronii murdari”, cilindri leucocitari și alte tipuri de structuri patologice. Studii recente subliniază faptul că examinarea sedimentară prin expertiză poate oferi informații cruciale de diagnostic și prognostic, în special în necroza tubulară acută și leziunile inflamatorii renale. [24]

În cele din urmă, dacă un laborator utilizează un sistem automat de numărare a particulelor, se recomandă acum ca rezultatele să fie raportate în unități standardizate de particule pe litru, iar pentru celule și cilindri se preferă raportarea cantitativă. Aceasta este o altă diferență importantă față de metodele mai vechi, care se bazau pe conversii mai greoaie și consumatoare de timp. [25]

Tabelul 4. Ce se folosește astăzi în locul testului Addis-Kakovsky?

Sarcină clinică	Abordarea modernă preferată
Screening primar pentru anomalii urinare	Analiza generală a urinei și microscopia sedimentelor
Evaluarea riscului renal în boala renală cronică	Raportul albumină/creatinină
Confirmarea și analiza hematuriei	Microscopia sedimentului, morfologia eritrocitelor, proteinele din urină
Căutare infecție urinară	Analiza și cultura generală a urinei
Evaluarea leziunilor renale acute	Microscopie expertă a sedimentelor
Lucrări de laborator în flux	Numărarea automată a particulelor cu verificare manuală pe baza citirilor

Tabelul prezintă pe scurt înlocuirea modernă a unui eșantion istoric cu mai multe instrumente mai precise și mai specifice. [26]

Când urina temporizată este încă necesară

Este important să nu cădem în extrema opusă și să concluzionăm că orice colectare de urină pe termen lung în medicina modernă este inutilă. Acest lucru este incorect. Colectarea temporizată continuă să joace un rol important, dar nu mai este necesară pentru testul Addis-Kakovsky ca test celular de rutină, ci în alte scopuri. Cele mai frecvente sunt evaluarea litiilor urinare, proteinuria zilnică precisă în anumite cazuri și calcularea anumitor parametri de clearance. [27]

O analiză recentă a colectării urinei pe 24 de ore subliniază faptul că un astfel de material rămâne important pentru evaluarea metabolică în nefrolitiază, pentru evaluarea anumitor forme de proteinurie, pentru monitorizarea anumitor afecțiuni și pentru o serie de aplicații endocrine și metabolice specializate. Astfel, ideea de colectare temporizată a urinei nu a dispărut, dar domeniul său de aplicare a devenit mai restrâns și mai bine definit. [28]

În cazul formării calculilor, urina din 24 de ore permite măsurarea volumului, calciului, oxalatului, citratului, acidului uric, sodiului, amoniului și a altor parametri care nu pot fi înlocuiți complet printr-o simplă numărare a elementelor formate. În această situație, compoziția chimică a urinei, mai degrabă decât vechea analiză celulară, oferă informații utile din punct de vedere clinic. [29]

Pentru proteinurie, practica modernă utilizează din ce în ce mai mult o singură probă de urină cu raportul proteine sau albumină/creatinină, dar recoltarea la 24 de ore rămâne valoroasă pentru verificarea inițială a unor constatări și în anumite scenarii clinice. Ghidurile europene prevăd în mod explicit că probele individuale ar trebui considerate primare, în timp ce recoltările temporizate ar trebui utilizate pentru verificarea inițială și confirmări rare. [30]

Prin urmare, în 2026, ar fi mai corect să spunem următoarele: nu recoltarea cronometrată a urinei este învechită, ci mai degrabă testul celular Addis-Kakovsky care și-a pierdut rolul de metodă de rutină, universală. Colectarea cronometrată este încă activă, dar este utilizată acolo unde oferă cu adevărat informații chimice sau cantitative unice. [31]

Tabelul 5. Unde este necesară astăzi urina din 24 de ore sau alt interval orar de timp

Provocarea modernă	Este necesară o colectare programată?
Examen metabolic pentru nefrolitiază	Da
Confirmarea proteinuriei semnificative în cazuri selectate	Uneori da
Evaluarea unor autorizații	Da, conform indicațiilor
Feocromocitomul și unele probleme endocrine	Da
Numărarea de rutină a globulelor roșii, a globulelor albe și a cilindrilor conform schemei vechi	De obicei, nu
Evaluarea inițială a bolii renale cronice	De obicei nu, cel mai adesea o singură porție și raportul creatinină sunt suficiente.

Tabelul arată că indicațiile pentru urinare temporizată au devenit mult mai specifice. [32]

Cum se evaluează astăzi globulele roșii, leucocitele și cilindrii din urină?

Dacă se detectează globule roșii în urină, abordarea clinică modernă începe cu confirmarea hematuriei reale și evaluarea contextului acesteia. Ghidurile actuale definesc microhematuria ca mai mult de 3 globule roșii per câmp de înaltă putere pe o probă colectată corespunzător. Apoi, medicul evaluează proteinuria, cilindrii, simptomele sistemice și riscul unei tumori urologice. [33]

Dacă sunt prezente eritrocite dismorfice sau cilindri eritrocitari împreună cu hematuria, acest lucru susține o sursă glomerulară de sângerare. În vasculită și alte boli glomerulare, ghidurile moderne listează în mod explicit hematuria microscopică cu eritrocite dismorfice și cilindri eritrocitari ca o manifestare tipică a bolii renale active. Tocmai în acest caz, numărătoarea celulară veche pe 24 de ore este inferioară evaluării morfologice moderne a sedimentului. [34]

Dacă există numeroase leucocite în urină, este important să se facă diferența între infecție, inflamație interstițială, contaminare și anumite procese sistemice. O analiză generală a urinei, microscopie, un test de nitriți și, dacă este necesar, o cultură a urinei sunt suficiente în acest scop. O numărătoare zilnică a leucocitelor conform lui Addis-Kakovsky nu oferă de obicei un avantaj decisiv. [35]

Dacă se detectează cilindri, nefrologia modernă acordă importanță nu doar numărului, ci și tipului acestora. Cilindrii eritrocitari sunt tipici sindromului nefritic, cilindrii leucocitari pot fi observați în nefrita interstițială și pielonefrită, cilindrii epiteliali și granulari renali sugerează leziuni tubulare acute, iar cilindrii ceroși sunt asociați cu un declin semnificativ al funcției renale. Aceasta este o informație mai utilă din punct de vedere clinic decât numărul total de cilindri detectați peste noapte. [36]

Ghidurile actuale subliniază, de asemenea, că sistemele automate sunt utile, dar nu infailibile. Acestea pot fi mai puțin eficiente în detectarea cilindrilor anormali și a globulelor roșii dismorfice, așadar verificarea manuală este necesară pentru constatările semnificative din punct de vedere nefrologic. De aici și modelul actual: fluxul de lucru automatizat acolo unde este suficient și microscopia expertă acolo unde detaliile morfologice fine sunt importante. [37]

Acesta este motivul pentru care vechiul test este perceput acum mai mult ca o punte istorică către microscopia modernă expertă a sedimentelor urinare. A reprezentat un pas important către analiza cantitativă a urinei, dar funcția sa clinică directă este acum îndeplinită prin metode mai precise, mai bine standardizate și mai semnificative. [38]

Tabelul 6. Logica istorică a eșantionului și logica modernă a sondajului

Întrebare	Abordare istorică	Abordare modernă
Există sânge în urină?	Numărarea zilnică a globulelor roșii	Microscopie, morfologie eritrocitară, stratificare a riscului
Există inflamație?	Numărarea zilnică a leucocitelor	Leucocite, nitriți, cultură, context clinic
Există leziuni glomerulare?	Indirect prin numărul de celule și cilindri	Eritrocite dismorfice, acantocite, cilindri eritrocitari, proteine
Există leziuni tubulare?	Limitat	Epiteliu renal, mulaje granulare, microscopie expertă
Cum să vă evaluați riscul de boală renală cronică	Indirect	Albuminurie, creatinină, rată de filtrare glomerulară
Cum să procedezi mai departe	Conform vechii scheme nefrologice	Conform algoritmilor urologici și nefrologici moderni

Tabelul arată că diagnosticele moderne au devenit nu doar „mai noi”, ci și mai bogate în conținut. [39]

FAQ

Este testul Addis-Kakovsky încă utilizat astăzi?
Uneori poate fi păstrat în practica de laborator locală sau ca instrument didactic, dar nu este considerat o metodă de primă linie în algoritmii internaționali moderni pentru testarea de rutină a urinei. Baza actuală este o analiză generală a urinei, microscopia sedimentelor, evaluarea albuminuriei și studii specifice țintite, după cum este indicat. [40]

De ce este considerată această metodă istorică?
Deoarece a jucat un rol major în nefrologia timpurie, dar a fost ulterior înlocuită de metode mai convenabile și mai precise. Biografia lui Thomas Addis indică în mod clar că evaluarea cantitativă a sedimentului urinar de către Addis a încetat curând să mai fie utilizată pe scară largă după dezvoltarea de noi abordări pentru evaluarea funcției și morfologiei renale. [41]

Ce anume a fost numărat în această probă?
Din punct de vedere istoric, se numărau globulele roșii, leucocitele și cilindrii izolați pe o perioadă lungă de timp, de obicei 10-12 ore sau o zi. Aceasta a fost o abordare cantitativă, nu una morfologică cu adevărat modernă. [42]

De ce este această probă incomodă în practică?
Deoarece necesită colectarea completă și precisă a urinei și este susceptibilă la erori de depozitare și administrare. În plus, expunerea prelungită a urinei la urină determină deteriorarea celulelor și a cilindrilor, ceea ce afectează acuratețea evaluării sedimentelor. [43]

Ce a înlocuit-o în cazul hematuriei?
Astăzi, hematuria este evaluată prin microscopie a urinei colectate corespunzător, morfologia globulelor roșii, prezența proteinelor și a cilindrilor și, dacă este necesar, un algoritm urologic stratificat în funcție de risc. Microhematuria este de obicei definită ca mai mult de 3 globule roșii per câmp de mare putere. [44]

Ce a înlocuit-o în boala renală cronică?
Nivelurile de creatinină, rata de filtrare glomerulară și raportul albumină-creatinină într-o singură probă de urină au devenit esențiale pentru evaluarea riscului renal astăzi. Aceasta este mai standardizată și mai ușoară pentru pacient decât recoltările temporizate pentru numărătoarea celulară veche. [45]

Este necesară și astăzi colectarea urinei pe 24 de ore?
Da, dar în scopuri diferite. Rămâne importantă pentru nefrolitiază, unele forme de proteinurie, calcularea clearance-ului individual și o serie de teste metabolice și endocrine specializate. [46]

Ce este mai important astăzi: numărul de celule sau morfologia?
În multe situații nefrologice, morfologia este mai importantă. Celulele roșii dismorfice, acantocitele și cilindrii de celule roșii din sânge oferă mai multe informații clinice despre afectarea glomerulară decât simplul număr total zilnic de celule. [47]

Se poate avea încredere deplină în analizatoarele automate de urină?
Nu. Sunt foarte utile pentru lucrările de laborator de rutină, dar au limitări în recunoașterea cilindrilor anormali, a cristalelor și a globulelor roșii dismorfice. Prin urmare, este necesară microscopia manuală de către expert pentru constatările semnificative din punct de vedere nefrologic. [48]

Care este principala concluzie practică pe această temă?
Testul Addis-Kakovsky este important ca parte a istoriei nefrologiei și a diagnosticului de laborator, dar în practica modernă de rutină a fost înlocuit de probe standardizate de urină punctuale, microscopia modernă a sedimentelor, albuminurie, urocultură și recoltări temporizate doar acolo unde este cu adevărat necesar. [49]