Subluxații, dislocări și fracturi-dislocări ale coloanei vertebrale toracice și lombare: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Subluxațiile vertebrelor lombare sunt rare. Clinic, acestea apar adesea sub masca unor „vânătăi” ale coloanei vertebrale sau a unei „întinderi” a aparatului ligamentos al acesteia. Se reduc ușor într-o poziție de extensie moderată a coloanei vertebrale și, de regulă, nu sunt detectate radiografic până la internarea victimei în spital.

Spre deosebire de coloana cervicală, luxațiile pure ale vertebrelor lombare și toracice inferioare sunt, de asemenea, extrem de rare în practica clinică. Manifestările clinice, simptomatologia, diagnosticul și tratamentul lor au multe în comun cu fracturile-luxații de această localizare, motiv pentru care este recomandabil să le luăm în considerare împreună. Diferențierea unei luxații pure de o fractură-luxație este posibilă doar pe baza datelor radiografice.

Coloana lombară și cea toracică inferioară sunt cele mai frecvente locații pentru fracturi-luxații. Fracturile-luxații la nivelul coloanei toracice sunt foarte rare datorită caracteristicilor anatomice și funcționale ale acesteia.

Fracturile-luxații sunt cele mai grave leziuni ale coloanei lombare și toracice inferioare. Acestea apar sub influența unor violențe masive, sunt însoțite de leziuni asociate, șoc sever și sunt aproape întotdeauna combinate cu leziuni ale conținutului canalului rahidian.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează fracturile și luxațiile coloanei vertebrale toracice și lombare?

Mecanism. Fracturile-luxații apar datorită mecanismului de flexie-rotație al violenței, dar pot apărea și cu violența de flexie, când violența, depășind forța secțiunilor anterioare ale vertebrei, provoacă o fractură a corpului și, continuând să acționeze, încalcă integritatea complexului de susținere posterior. În cazuri mai rare, apariția fracturilor-luxații este posibilă și cu mecanismul de extensie al violenței. Cu toate acestea, cel mai tipic este mecanismul de flexie-rotație. Fracturile-luxații apar adesea din cauza căderilor, accidentelor auto și feroviare.

Simptome ale fracturilor și luxațiilor coloanei vertebrale toracice și lombare

Datele anamnestice care permit clarificarea circumstanțelor leziunii, a cauzelor materiale imediate care au provocat leziunea și a mecanismului violenței sugerează prezența unei fracturi-luxații.

Reclamațiile victimei depind de starea sa generală, gradul de șoc traumatic, prezența sau absența complicațiilor din măduva spinării și elementele acesteia, prezența sau absența leziunilor concomitente ale altor organe. Comoția cerebrală sau vânătaia cerebrală pot duce la amnezie retrogradă și pot complica clarificarea anamnezei. Victima poate fi inconștientă, ceea ce face și mai dificilă identificarea reclamațiilor și a circumstanțelor leziunii.

Cele mai tipice plângeri sunt durerea în zona leziunii, care se intensifică la încercarea de a reproduce anumite mișcări, plângeri de dureri abdominale, grade diferite de tulburare a sensibilității și limitarea sau pierderea mișcărilor active sub locul leziunii. Plângerile depind în mare măsură de timpul scurs de la producerea leziunii. Într-o etapă ulterioară, victima se plânge de incapacitatea de a urina independent (în fracturi complicate și luxații cu disfuncție pelviană), durere în zona rinichilor, slăbiciune generală etc. În grade severe de șoc traumatic, victima poate să nu prezinte nicio plângere, este apatică, nu reacționează la mediul înconjurător.

Datele obiective depind în mare măsură de natura leziunii. De regulă, victima se află într-o poziție forțată. Pielea și mucoasele sunt palide. În zona centurii scapulare sau a scapulei, pot exista urme de vânătăi sub formă de abraziuni, julituri, umflături. Detectarea acestor date ne permite să confirmăm mecanismul de flexie-rotație al violenței și să suspectăm prezența unei leziuni instabile. Este posibil să nu existe urme de vânătăi în locurile tipice dacă leziunea s-a produs în timpul unei căzături, a unui accident auto sau feroviar. În aceste cazuri, vânătăile și abraziunile sunt localizate în diferite zone ale corpului victimei. În leziunile complicate, care sunt aproape o regulă pentru fracturi și luxații, se observă simptome de afectare a măduvei spinării sau a rădăcinilor acesteia. Natura tulburării senzoriale și perturbarea mișcărilor active, gradul de severitate și extindere a acestora, prezența sau absența tulburărilor pelvine, prevalența parezei sau paraliziei depind de nivelul de afectare a măduvei spinării sau a cozii calului, de natura și gradul de afectare a acestora. Manifestările neurologice trebuie identificate pe baza unui examen neurologic detaliat și calificat. Cel mai tipic simptom local al unei fracturi-luxații este încălcarea lungimii liniei trasate prin vârfurile proceselor spinoase. În prezența deplasării laterale a segmentului cranian al coloanei vertebrale, linia trasată prin vârfurile proceselor spinoase devine în formă de baionetă - de la nivelul fracturii, aceasta deviază în unghi drept față de partea în care segmentul cranian al coloanei vertebrale s-a deplasat. Cu deplasarea anterioară, procesele spinoase ale vertebrelor situate direct deasupra locului leziunii par să cadă înainte și sunt palpate mai puțin clar decât cele subiacente. Mai des, deplasarea este combinată - în lateral și înainte, ceea ce se reflectă într-o modificare a liniei proceselor spinoase. În acest loc se observă de obicei durere și umflare locală, răspândindu-se în regiunile lombară și perirenală. Trunchiul victimei poate fi deformat din cauza deplasării vertebrelor și a umflăturii locale a țesuturilor moi din cauza hemoragiei.

Din peretele abdominal anterior, de regulă, se detectează simptome de peritoneu, care este asociat cu prezența unui hematom retroperitoneal și cu deteriorarea rădăcinilor măduvei spinării, ceea ce poate simula tabloul clinic al unui „abdomen acut”.

Pentru a clarifica natura afectării conținutului canalului spinal, dacă este indicat, se efectuează o puncție spinală cu examinarea ulterioară a lichidului cefalorahidian (prezența sângelui, citozei, proteinelor). În timpul puncției spinale, se efectuează teste dinamice ale lichidului cefalorahidian Quekenstedt și Stuckey pentru a determina prezența sau absența unui bloc al spațiului subarahnoidian. Un bloc al spațiului subarahnoidian parțial sau deosebit de complet indică compresia măduvei spinării și este o indicație pentru revizuirea urgentă a conținutului canalului spinal. Absența obstrucției spațiului subarahnoidian nu este o garanție a bunăstării în canalul spinal.

Diagnosticul fracturilor și luxațiilor coloanei vertebrale toracice și lombare

Spondilografia se efectuează în două proiecții tipice. Deoarece fractura-luxație este o leziune instabilă, examinarea cu raze X trebuie efectuată cu toate precauțiile pentru a preveni deplasarea suplimentară a vertebrelor sau deteriorarea conținutului canalului rahidian. Spondilogramele directe și de profil trebuie efectuate fără a schimba poziția victimei, din cauza posibilității unor traume secundare.

Posibilele variante de leziuni și deplasări vertebrale sunt descrise de noi în clasificarea de mai sus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul conservator al luxațiilor și fracturilor-luxații ale coloanei vertebrale toracice și lombare

Tratamentul conservator al luxațiilor și fracturilor-luxații ale coloanei lombare, toracice inferioare și toracice, conform datelor noastre, este ineficient. Baza acestei afirmații este următoarea:

• tratamentul conservator nu oferă o stabilizare timpurie fiabilă a secțiunii deteriorate a coloanei vertebrale, ceea ce este atât de necesar în aceste cazuri;
• reducerea închisă a luxațiilor unilaterale sau bilaterale interconectate sau a fracturi-luxațiilor care apar în această zonă se dovedește, de regulă, ineficientă;
• Lezarea concomitentă a măduvei spinării sau a elementelor acesteia, care apare adesea odată cu aceste leziuni, este adesea o indicație pentru revizuirea conținutului canalului spinal, care poate fi efectuată doar chirurgical;
• Planul complex de separare (luxație, fractură) a elementelor vertebrale care apare adesea odată cu aceste leziuni face imposibilă adaptarea fragmentelor deplasate.

Reducerea forțată într-o singură etapă pentru aceste leziuni este contraindicată.

Dintre metodele existente de tratament conservator, se poate utiliza tracțiunea de-a lungul unui plan înclinat sau cu ajutorul tracțiunii axilare sau a tracțiunii scheletice conform lui ZV Bazilevskaya. Cu toate acestea, aceste metode, de regulă, nu reușesc să elimine deplasarea existentă a fragmentelor. În opinia noastră, aceste metode pot fi utilizate în cazurile în care o fractură-luxație sau o dislocație, din anumite motive, nu poate fi redusă și stabilizată chirurgical, adică atunci când există contraindicații absolute pentru intervenția chirurgicală și când această intervenție chirurgicală este mai periculoasă decât leziunea existentă.

În cazul fracturilor-luxații de tip „spondilolisteză traumatică” în regiunea lombară inferioară, în absența unor indicații absolute pentru revizuirea conținutului canalului rahidian, se poate încerca reducerea corpului deplasat al vertebrei lombare folosind metoda Johnson. Victima este așezată pe spate. Se administrează anestezie. Capul, umerii și regiunea toracică a corpului se sprijină pe masă, iar regiunea lombară a corpului și pelvisul atârnă liber. Picioarele sunt îndoite în unghi drept la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului și în această poziție, împreună cu pelvisul, sunt trase în sus și fixate în această poziție pe o masă mai înaltă. Afundarea coloanei lombare și tragerea simultană a pelvisului împreună cu sacrul în sus facilitează reducerea corpului vertebrei care s-a deplasat înainte. În poziția de reducere realizată, se aplică un corset de gips cu coapsele prinse. Nu am reușit niciodată să realizăm o reducere în acest mod.

O încercare de reducere a „spondilolistezei traumatice” se poate face prin tracțiune scheletică treptată. Pentru aceasta, victima este așezată pe un pat cu o placă dură în decubit dorsal. Ambele picioare sunt plasate pe atele Boehler standard. Tracțiunea scheletică se aplică epicondililor sau tuberozităților tibiei folosind știfturi. Tracțiunea se efectuează cu greutăți mari de-a lungul axului femurului. Această metodă are rareori succes.

[ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul chirurgical al luxațiilor și fracturilor-luxații ale coloanei vertebrale toracice și lombare

Întrucât luxațiile și fracturile-luxațiile coloanei vertebrale sunt cele mai instabile dintre toate leziunile spinale cunoscute, este deosebit de important să fie stabilizate cât mai rapid și fiabil posibil. Acest lucru este valabil atât pentru fracturile-luxații necomplicate, cât și pentru fracturile-luxații complicate de deteriorarea elementelor măduvei spinării. În primul caz, acest lucru este important, deoarece mobilitatea semnificativă a vertebrelor în zona afectată poate duce la deteriorarea secundară a elementelor măduvei spinării. Cea mai mică mișcare neglijentă, o întoarcere mai bruscă în pat, o mișcare neglijentă la așezarea unei ploști sau la schimbarea lenjeriei de pat poate duce la o catastrofă. În al doilea caz, acest lucru este important pentru a nu agrava deteriorarea existentă a elementelor măduvei spinării și pentru a crea condiții pentru tratamentul tulburărilor trofice și al escarelor. O stabilitate fiabilă și bună se obține prin fixarea internă folosind plăci metalice înșurubate împreună cu șuruburi.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de fixare internă a coloanei vertebrale cu plăci și șuruburi metalice sunt fracturile și luxațiile localizate în zona lombară, lombo-toracică și toracică.

Scopul intervenției chirurgicale este stabilizarea secțiunii afectate a coloanei vertebrale. În prezența unei fracturi-luxații complicate, este necesară evaluarea simultană a stării elementelor măduvei spinării.

Momentul optim pentru intervenție este timpuriu, dacă nu există contraindicații vitale absolute. Dacă starea victimei este gravă, trebuie utilizată o abordare de tip „așteptare și observare” pentru o perioadă.

Pregătirea preoperatorie constă în transferul cât mai atent al pacientului pe masa de operație, tratamentul medicamentos simptomatic și rasarea câmpului operator.

Se utilizează anestezie endotraheală. Introducerea relaxantelor musculare facilitează semnificativ reducerea fracturilor-luxațiilor.

Victima este așezată pe masa de operație în poziție culcat pe spate.

Fibrerul metalic utilizat pentru stabilizarea fracturilor și luxațiilor coloanei lombare și toracice este alcătuit din două plăci metalice cu găuri pentru șuruburi, fabricate din oțel inoxidabil, marca producătorului. Plăcile sunt dreptunghiulare cu margini rotunjite. Există un set de plăci de trei dimensiuni: 140, 160 și 180 mm. Lățimea fiecărei plăci este de 12 mm, iar grosimea este de 3 mm. La fiecare 7 mm în plăci există găuri cu un diametru de 3,6 mm. Șuruburile au 30 mm lungime și 3,6 mm diametru.

Abordare chirurgicală. Pielea, țesutul subcutanat și fascia sunt disecate printr-o incizie liniară de-a lungul liniei proceselor spinoase. Incizia pielii se face cu calculul expunerii vertebrei afectate - două vertebre supraiacente și două subiacente. Vertebra afectată trebuie localizată la mijlocul inciziei. Vârfurile proceselor spinoase acoperite de ligamentul supraspinos sunt expuse. Locul leziunii este ușor de determinat prin ruperea ligamentelor supraspinos și interspinos, prin deplasarea procesului spinos supraiacent, în funcție de natura deplasării - lateral, în sus sau în jos. Deoarece luxațiile anterolaterale sunt mai frecvente, procesul spinos este deplasat în sus, lateral și înainte. Spațiul interspinos este mărit. Dacă a trecut puțin timp de la leziune, țesuturile paravertebrale sunt îmbibate cu sânge. Fascia toracolumbară este disecată de ambele părți ale proceselor spinoase. Folosind răzuitoare vertebrale și foarfece, mușchii sunt separați de procesele spinoase și arcade. Mușchii separați sunt deplasați lateral. Rana dezvăluie procese spinoase expuse, arcade și procese articulare ale vertebrelor. După deplasarea mușchilor în lateral, ligamentele galbene rupte, procesele articulare rupte și arcadele deplasate devin clar vizibile. Dura mater este vizibilă prin ligamentele galbene rupte. Aceasta poate fi examinată prin spațiul interanterior. Prezența sau absența lichidului cefalorahidian poate fi utilizată pentru a evalua prezența sau absența deteriorării membranelor măduvei spinării. Dacă este indicat, se efectuează intervenția necesară asupra membranelor măduvei spinării și a creierului.

Tehnica de ajustare și fixare a coloanei vertebrale

Reducerea se efectuează sub control vizual. Coloana vertebrală este întinsă longitudinal folosind tracțiuni elastice cu șuruburi fixate cu manșete de piele pe articulațiile gleznei, cap și axile. Întinderea se efectuează cu atenție, în doze mari, lent. Adesea, o astfel de întindere este suficientă pentru a elimina deplasarea laterală și anteroposterioară a vertebrelor. Reducerea poate fi suplimentată de către chirurg, în zona plăgii, cu forceps osoasă pentru procesele spinoase sau arcurile vertebrelor deplasate. În cazuri rare, este necesar să se recurgă la tracțiuni laterale cu șuruburi. De obicei, reducerea în cazurile noi se realizează destul de ușor. În luxațiile interconectate, uneori este necesar să se recurgă la rezecția proceselor articulare. După reducere, plăcile metalice ale fixatorului sunt plasate de-a lungul suprafețelor laterale ale bazelor proceselor spinoase, astfel încât mijlocul lungimii fixatorului să cadă pe locul leziunii. În funcție de gradul de deplasare, dimensiunea proceselor spinoase și forța mușchilor victimei, se fixează 3 sau 5 vertebre. Pe lângă vertebra deplasată, sunt supuse fixării 1-2 vertebre supraiacente și 1-2 vertebre subiacente. Fixarea se efectuează cu șuruburi introduse prin găurile din plăci și baza procesului spinos corespunzător. Deplasarea minimă a plăcilor în momentul introducerii șurubului duce la o nealiniere a găurilor corespunzătoare și complică introducerea șuruburilor. Pentru a preveni acest lucru, prin găurile din plăci și baza proceselor spinoase se introduc suluri în formă de baionetă, care fac găuri și nu permit deplasarea plăcilor. Șurubul se scoate succesiv, se introduce și se fixează șurubul, se scoate următorul sul, se fixează șurubul etc. Șuruburile se fixează cu două chei. Este mai bine să se fixeze mai întâi șuruburile care trec prin procesele spinoase externe. Se efectuează o hemostază atentă. Se administrează antibiotice. Se aplică suturi stratificate pe marginile plăgii.

Tratamentul postoperator al fracturilor și luxațiilor coloanei vertebrale toracice și lombare

După ce respirația spontană este restabilită, se efectuează extubarea. Victima este așezată pe spate într-un pat echipat cu două cadre balcanice și o placă de lemn. Pentru a relaxa mușchii și a menține coloana vertebrală într-o poziție de ușoară extensie, sub secțiunea afectată a coloanei vertebrale se plasează un hamac din pânză, cu greutăți de 3-5 kg suspendate de capete. Picioarele sunt plasate într-o poziție de flexie moderată la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului.

Se efectuează tratament medicamentos simptomatic, se administrează antibiotice. În ziua 7-8 se scot firele de sutură. Din primele zile, victimei i se permit mișcări active ale membrelor inferioare, masaj. Exercițiile de respirație, mișcările brațelor sunt obligatorii încă din primele ore după intervenție. Victima petrece 3-4 săptămâni la pat. În unele cazuri, după această perioadă, se aplică un corset de gips timp de 1,5 g - 2 luni.

De regulă, până la sfârșitul săptămânii a 5-a-6-a, victima este externată pentru tratament ambulatoriu. Aparatul de contenție trebuie îndepărtat cel mai devreme la 1 an de la operație.

Fixarea internă cu fixator metalic pentru fracturi-luxații și luxații la nivelul coloanei lombare, lombo-toracice și toracice poate fi combinată cu fixarea osteoplastică prin spondilodeză posterioară. Pentru aceasta, se îndepărtează os compact de pe arcade și suprafețele posterioare ale proceselor articulare până când osul spongios care sângerează este expus. Grefele osoase (auto- sau homobone) se plasează în patul pregătit. Din cauza stării grave a victimei, chirurgia autoplastică nu este de dorit.

Fixarea se poate realiza doar cu grefe osoase, utilizate în locul plăcilor metalice și fixate, ca și plăcile metalice, cu șuruburi la bazele proceselor spinoase. La efectuarea fixării osteoplastice, osul cortical trebuie îndepărtat de pe procesele spinoase și de pe părțile adiacente ale arcadelor.

Aspectele negative ale acestei metode sunt durata lungă și traumatismul intervenției, o oarecare slăbire a rezistenței proceselor spinoase și imobilizarea externă suplimentară, mai lungă, obligatorie, cu un corset. Atunci când se utilizează doar grefe osoase cu șuruburi, rezistența fixării este foarte relativă.

Fixarea internă precoce în fracturile-luxații ale coloanei toracice, toracolumbare și lombare permite ajustarea imediată a vertebrelor deplasate, transferul leziunii de la instabilitate la stabilitate și prevenirea fiabilă a deteriorării secundare a conținutului canalului rahidian. Îngrijirea victimei este facilitată semnificativ.

Intervenție chirurgicală asupra conținutului canalului spinal în cazul fracturilor complicate închise ale coloanei vertebrale

Nu este sarcina noastră să descriem în detaliu toate subtilitățile intervențiilor asupra conținutului canalului spinal în leziunile închise complicate ale coloanei vertebrale. Un chirurg traumatolog care oferă asistență unei victime cu o leziune a coloanei vertebrale trebuie să aibă o idee despre tehnica intervenției chirurgicale asupra măduvei spinării, a rădăcinilor și membranelor acesteia, a cărei necesitate poate apărea în timpul intervenției.

Întreruperea funcției active a măduvei spinării în leziunile complicate închise ale coloanei vertebrale poate depinde de comoția și contuzia măduvei spinării, hemoragia extra- și subdurală, hemoragia în substanța cerebrală (hematomelie), grade diferite de afectare a substanței măduvei spinării până la ruptura anatomică completă, compresia măduvei spinării de către fragmente de vertebre deteriorate, disc intervertebral deteriorat și canal spinal deformat.

În primele ore și zile după accidentare, nu este ușor să se determine cauza disfuncției măduvei spinării. O examinare neurologică dinamică detaliată a victimei, o examinare radiografică de înaltă calitate, utilizarea unor teste speciale pentru determinarea permeabilității spațiului subarahnoidian (testele liquorodinamice Pussep, Stuckey, Quekenstedt, testul respirator Ugryumov-Dobrotvorsky), metodele de examinare cu substanță de contrast facilitează această sarcină și ajută la determinarea cauzei tulburării de conductivitate a măduvei spinării. În mod firesc, testele liquorodinamice și puncția spinală simplă trebuie efectuate numai cu victima în poziție culcată. Metodele de examinare cu substanță de contrast trebuie utilizate cu precauție și numai atunci când este absolut necesar.

Timpul optim pentru intervenție ar trebui considerat a fi de 6-7 zile de la momentul accidentării. În cazul deteriorării coloanei cervicale, aceste perioade sunt reduse semnificativ.

Indicații

Majoritatea autorilor citează următoarele indicații pentru revizuirea conținutului canalului spinal în leziunile complicate închise ale coloanei vertebrale:

• o creștere a simptomelor din măduva spinării sub formă de pareze, paralizie, pierderea sensibilității și tulburări pelvine;
• încălcarea permeabilității spațiilor subarahnoidiene, determinată folosind testele LPKvorodinamice; VM Ugryumov subliniază că menținerea permeabilității spațiului subarahnoidian nu este un semn absolut al lipsei de interes a măduvei spinării și a elementelor sale;
• detectarea fragmentelor osoase în canalul spinal în timpul examinării cu raze X;
• Sindromul acut al leziunii măduvei spinării anterioare.

Pe lângă pregătirea preoperatorie obișnuită (alimente ușor digerabile, măsuri generale de igienă, clismă de curățare, golirea vezicii urinare, întărirea generală și tratamentul sedativ etc.), trebuie acordată o atenție deosebită imobilizării coloanei vertebrale la mutarea și deplasarea victimei. Trebuie reținut faptul că cea mai mică mișcare neglijentă a victimei însuși sau cea mai mică neatenție la mutarea acesteia pe targă sau pe masa de operație, în special în cazul leziunilor instabile, va provoca leziuni suplimentare măduvei spinării. În cazul localizării cervicale a leziunii, aceasta poate costa victima viața.

Poziția victimei pe masa de operație depinde de nivelul și natura leziunii. Victima trebuie să se afle într-o poziție care să nu agraveze deplasarea fragmentelor din secțiunea afectată a coloanei vertebrale și să fie convenabilă pentru intervenție.

Se recomandă preferența anesteziei endotraheale, care facilitează nu numai intervenția, ci și reducerea și stabilizarea ulterioară a secțiunii afectate a coloanei vertebrale. Laminectomia poate fi efectuată și sub anestezie locală prin infiltrare.

Tehnica de intervenție asupra coloanei vertebrale și a conținutului canalului spinal

Se utilizează o abordare mediană posterioară. Se face o incizie liniară de-a lungul liniei proceselor spinoase. Lungimea acesteia trebuie să fie astfel încât să înceapă cu o vertebră deasupra și să se termine cu o vertebră sub nivelul dorit pentru laminectomie. Se poate utiliza și o incizie semi-ovală a pielii pe baza laterală. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat. Marginile plăgii piele-fasciale sunt depărtate cu cârlige ascuțite. Ligamentul supraspinos care acoperă vârfurile proceselor spinoase este expus. Ligamentul supraspinos este disecat până la os strict de-a lungul liniei mediane. Suprafețele laterale ale proceselor spinoase, arcul și zona proceselor articulare sunt scheletizate subperiostal. Se recomandă o precauție și o grijă deosebite la separarea țesuturilor moi la locul vertebrelor deteriorate, deoarece fragmentele mobile ale arcului rupt pot provoca leziuni suplimentare măduvei spinării în cazul manipulărilor neglijente. Sângerarea din plaga musculară este oprită prin tamponare strânsă cu comprese de tifon umezite cu soluție salină fierbinte. Folosind un retractor, marginile plăgii sunt depărtate. Într-unul dintre spațiile interspinoase, ligamentele supraspinoase și interspinoase sunt încrucișate. La baze, procesele spinoase sunt mușcate cu un clește Dyston de-a lungul laminectomiei preconizate. Procesele spinoase secționate sunt îndepărtate împreună cu ligamentele. În zona unuia dintre spațiile interspinoase, rezecția arcadelor se începe cu o laminectomie. Mușcarea se efectuează de la mijloc spre procesele articulare. Dacă este necesară o rezecție mai largă, incluzând procesele articulare din partea îndepărtată, trebuie ținut cont de posibila sângerare din vene. Rezecția arcadelor vertebrelor cervicale laterale de procesele articulare este plină de posibilitatea lezării arterei vertebrale. La detartrajul arcadelor, trebuie avută grijă ca laminectomul să nu lezeze membranele subiacente și conținutul sacului dural. Numărul de arcade îndepărtate depinde de natura și amploarea leziunii. După îndepărtarea proceselor spinoase și a arcadelor, țesutul epidural care conține plexul vertebral venos intern este expus în rană. Venele acestui plex nu au valve și nu tind să se colapseze, deoarece pereții lor sunt fixați de țesut. Dacă sunt deteriorate, apare o sângerare semnificativă. Este posibilă și embolia gazoasă. Pentru a preveni embolia gazoasă, tamponarea cu benzi de tifon umede trebuie efectuată imediat în caz de deteriorare a acestor vene.

Arcadele sunt îndepărtate în sus și în jos până când țesutul epidural intact este expus. Țesutul epidural este deplasat lateral folosind bile de tifon umede. Dura mater este expusă. Dura mater normală, intactă, are o culoare cenușie, ușor lucioasă și pulsează sincron cu pulsul. În plus, sacul dural nu vibrează în conformitate cu mișcările respiratorii. Dura mater deteriorată are o culoare mai închisă, chiar albăstruie-cireșie, și își pierde strălucirea și transparența caracteristice. Dacă există compresie, pulsația dispare. Sacul dural poate fi întins și tensionat. Cheagurile de fibrină, sângele, fragmentele osoase libere și resturile de ligamente sunt îndepărtate. Prezența lichidului cefalorahidian indică deteriorarea durei mater. Rupturile liniare mici ale durei mater pot fi detectate prin creșterea presiunii LCR prin comprimarea venelor jugulare.

Când se intervine sub anestezie locală, aceasta poate fi detectată prin tuse sau efort. Dacă există o ruptură a durei mater, aceasta din urmă este extinsă. Dacă rămâne intactă, se face o incizie de testare de 1,5-2 cm lungime de-a lungul liniei mediane. Prin această incizie se determină prezența sau absența unui hematom subdural.

Marginile durei mater disecate sunt suturate cu ligaturi provizorii și depărtate. La lărgirea inciziei durei mater, aceasta nu trebuie să atingă marginile plăgii osoase (arcurile neîndepărtate) cu 0,5 cm. Dacă se detectează o hemoragie subarahnoidiană, sângele vărsat este îndepărtat cu grijă. Dacă arahnoida este neschimbată, este transparentă și iese în incizia durei mater sub forma unei bule ușoare. Este supusă deschiderii în prezența acumulării subarahnoidiene de sânge și a deteriorării materiei cerebrale. Absența lichidului cefalorahidian în rană după deschiderea arahnoidei și efectuarea testelor de dinamică a fluidului cefalorahidian indică o încălcare a permeabilității spațiului subarahnoidian. Se examinează suprafețele posterioare și laterale ale măduvei spinării. Conform indicațiilor, suprafața sa anterioară poate fi examinată și prin mișcarea atentă a măduvei spinării cu o spatulă cerebrală îngustă. Detritusul cerebral este îndepărtat. Palparea atentă poate evidenția fragmente osoase în grosimea creierului. Acestea din urmă trebuie îndepărtate. Se examinează peretele anterior al sacului dural. Se îndepărtează substanța prolapsată a discului intervertebral deteriorat. Dacă există o deformare a canalului rahidian, aceasta se corectează prin repoziționarea vertebrelor deplasate. Dura mater se suturează cu o sutură ermetică continuă. În prezența edemului semnificativ și a umflăturilor măduvei spinării, conform unor autori (Schneider și colab.), nu este necesară sutura durei mater. Dacă este necesar, se poate efectua o intervenție chirurgicală plastică a durei mater.

Este necesară reducerea fracturii și stabilizarea acesteia folosind una dintre metodele descrise mai sus, în funcție de natura și nivelul deteriorării.

Stabilizarea fiabilă a coloanei vertebrale afectate ar trebui să fie etapa finală a intervenției în tratamentul leziunilor complicate ale coloanei vertebrale. Stabilizarea elimină mobilitatea în zona leziunii, creează condiții pentru fuziunea fracturii într-o poziție anatomic corectă, previne posibilitatea complicațiilor precoce și tardive și facilitează semnificativ îngrijirea postoperatorie a victimei.

Rana este suturată strat cu strat. Se administrează antibiotice. În timpul operației, pierderea de sânge este reintegrată cu atenție și meticulozitate.

Tratamentul postoperator al victimei este dictat de nivelul și natura leziunii și de metoda de stabilizare chirurgicală a secțiunii lezate a coloanei vertebrale. Detaliile acesteia sunt prezentate mai sus în secțiunile relevante dedicate tratamentului chirurgical al diferitelor leziuni ale coloanei vertebrale.

La pacienții cu leziuni complicate ale coloanei vertebrale, în perioada postoperatorie trebuie luate și alte măsuri speciale.

Sistemele cardiovascular și respirator necesită o atenție sporită în primele ore și zile după operație. Administrarea intravenoasă de sânge și substituenți de sânge se oprește numai după alinierea stabilă a indicatorilor tensiunii arteriale. Monitorizarea sistematică a tensiunii arteriale este extrem de importantă. Totul din secție trebuie să fie pregătit pentru perfuzie imediată de sânge și, dacă este necesar, pentru administrarea de sânge arterial și alte măsuri de resuscitare. În cazul tulburărilor respiratorii, lobelia sau cititona se administrează intravenos. Administrarea subcutanată este ineficientă. În cazul agravării tulburărilor respiratorii, este necesar să se recurgă la impunerea unei traheostomii și să se fie pregătit să se treacă la respirație artificială.

Întrucât pacienții cu leziuni complicate ale coloanei vertebrale sunt predispuși la diverse complicații infecțioase, trebuie administrate cure masive și prelungite de tratament cu antibiotice cu spectru larg. Este necesar să se determine sensibilitatea microflorei la antibiotice și să se utilizeze cele la care microflora unui anumit pacient este sensibilă.

Cea mai mare atenție trebuie acordată prevenirii escarelor. Lenjeria curată, cearșafurile netede, fără cele mai mici cute, întoarcerea atentă a pacientului și îngrijirea atentă a pielii previn apariția escarelor. Un inel de cauciuc se plasează sub sacrum, iar „bile” de tifon de bumbac sub călcâie. O compresă încălzitoare trebuie utilizată cu extremă precauție, ținând cont de faptul că acești pacienți pot avea sensibilitate scăzută.

O atenție deosebită trebuie acordată golirii vezicii urinare și a intestinelor. În cazurile de retenție urinară, este necesară eliminarea urinei cu un cateter de 1-2 ori pe zi. În acest caz, este obligatorie respectarea strictă a regulilor de asepsie și antisepsie. În cazul retenției urinare persistente, este indicată impunerea sistemului Monroe și numai în cazuri extreme de fistulă suprapubiană. Se recomandă impunerea nu a unei fistule labiale, ci a unei fistule tubulare - atunci când mucoasa vezicii urinare nu este suturată de piele. O fistulă tubulară se închide singură atunci când nu mai este necesară. O indicație pentru închiderea unei fistule suprapubiene sunt semnele de restabilire a urinării. În aceste cazuri, tubul de drenaj este îndepărtat din fistulă și se introduce un cateter permanent pentru 6-10 zile.

Clătirea sistematică a vezicii urinare cu soluții antiseptice este obligatorie și se recomandă schimbarea periodică a tipului de antiseptic. Sunt obligatorii tratamentul general de întărire, terapia cu vitamine și nutriția rațională. Într-o etapă ulterioară, trebuie utilizate masajul, exercițiile terapeutice și fizioterapia.