Șoc de arsură

Șocul prin arsură este un proces patologic cauzat de leziuni termice extinse ale pielii și țesuturilor subiacente, care duce la tulburări hemodinamice severe, cu o perturbare predominantă a microcirculației și a proceselor metabolice din organismul victimei. Durata perioadei este de 2-3 zile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cum se dezvoltă șocul cauzat de arsură?

Din momentul în care se produce o arsură extinsă, tulburările circulatorii capătă o semnificație deosebită, facilitată de pierderea de plasmă de pe suprafața afectată. Încă din primele ore, CBC scade din cauza scăderii volumului de eritrocite și plasmă circulante, ceea ce duce la îngroșarea sângelui (hemoconcentrație). Datorită creșterii bruște a permeabilității capilare (nu numai în zona arsă, ci și în țesuturile intacte) și a eliberării unei cantități semnificative de proteine, apă și electroliți din acestea, volumul de plasmă circulantă la persoana arsă este redus semnificativ. Hipoproteinemia apare, în principal din cauza hipoalbuminemiei. Dezvoltarea acesteia este facilitată și de creșterea descompunerii proteinelor în țesuturile persoanei arse. Scăderea volumului de eritrocite circulante apare din cauza distrugerii eritrocitelor din zona arsă în momentul leziunii termice și, într-o măsură mai mare, ca urmare a depunerii patologice de eritrocite în rețeaua capilară din cauza tulburărilor de microcirculație. Scăderea CBC duce la o scădere a revenirii sângelui la inimă și la o scădere a debitului cardiac.

Deteriorarea contractilității miocardice după arsuri severe este, de asemenea, considerată a fi cauza unei scăderi precoce a debitului cardiac. Drept urmare, cantitatea de sânge care curge către diverse organe și țesuturi scade, ceea ce, împreună cu deteriorarea proprietăților reologice ale sângelui, duce la tulburări pronunțate de microcirculație. În același timp, deja în primele ore după arsură, se observă o încetinire bruscă a vitezei de circulație a sângelui, care este plină de excluderea unei părți semnificative a capilarelor din circulația activă. Agregate de elemente formate apar în vasele mici, împiedicând trecerea normală a eritrocitelor prin capilare. În ciuda acestor tulburări hemodinamice, șocul arsurii este însoțit de o presiune arterială normală. Acest lucru este facilitat de o creștere a rezistenței periferice totale la fluxul sanguin din cauza vasospasmului, din cauza activității crescute a sistemului simpatoadrenal, precum și de o creștere a vâscozității sângelui din cauza hemoconcentrației și deteriorării proprietăților reologice ale sângelui. Tulburările circulatorii duc la o perturbare bruscă a aportului de oxigen către țesuturi și la hipoxie. Este agravată de suprimarea enzimelor respiratorii mitocondriale, ceea ce exclude complet participarea chiar și a oxigenului livrat la reacțiile oxidative. Produșii metabolici suboxidați, în special acidul lactic, provoacă o modificare a coeficientului de saturație a oxigenului spre acidoză. Acidoza metabolică contribuie la perturbarea suplimentară a sistemului cardiovascular.

Șocul prin arsură are trei grade: ușor, sever și extrem de sever.

Șocul ușor cauzat de arsură se dezvoltă atunci când suprafața arsurilor profunde atinge până la 20% din suprafața corpului. Victimele sunt internate în spital cu conștiență clară, uneori cu agitație de scurtă durată, rareori vărsături și frisoane. Setea moderată este o preocupare. Se poate observa o oarecare paloare a pielii. Tensiunea arterială rămâne în limite normale, este posibilă o ușoară tahicardie (100-110 pe minut). Funcția renală afectată este necaracteristică, diureza zilnică rămâne normală, nu există hematurie sau azotemie. Temperatura corporală a majorității victimelor este normală sau subfebrilă în prima zi și atinge 38 °C în a doua. Hemoconcentrația este moderată, hematocritul nu depășește 55-58%, însă aceste modificări se opresc în a doua zi. Sunt caracteristice o creștere a numărului de leucocite din sânge la 15-18x109/l, o ușoară hipoproteinemie (nivelul proteinelor totale este redus la 55 g/l). De obicei, nu se detectează bilirubinemia, dezechilibrul electrolitic și acidoza. Hiperglicemia moderată (până la 9 g/l) se observă doar în prima zi. De obicei, majoritatea victimelor sunt scoase din starea de șoc ușor cauzat de arsură până la sfârșitul primei - începutul celei de-a doua zile după accidentare. Durata medie a perioadei este de 24-36 de ore.

Șocul sever al arsurilor se dezvoltă în prezența arsurilor profunde pe o suprafață de 20-40% din suprafața corpului. În primele ore după accidentare, sunt caracteristice agitația și neliniștea motorie, urmate curând de letargie cu conștiență păstrată. Victima este deranjată de frisoane, sete, durere în zona arsurilor. Vărsăturile se observă la un număr semnificativ de pacienți. Pielea fără arsuri și mucoasele vizibile sunt palide, uscate, reci. Se observă adesea acrocianoză. Sunt caracteristice tahicardia de până la 120 pe minut, scăderea tensiunii arteriale. De regulă, funcția renală are de suferit, diureza zilnică este redusă la 300-400 ml. Se observă hematurie, albumină, uneori hemoglobinurie, o creștere a azotului rezidual în sânge la 40-60 mmol/l până în a doua zi. Hemoconcentrația este semnificativă (hematocrit 70-80%, Hb 180-200 g/l), rata de coagulare a sângelui scade la 1 minut. Se observă leucocitoză până la 40x109/l, însoțită de neutrofilie, apar adesea forme tinere până la mielocite, limfopenie și eozinopenie; numărul de leucocite scade până la sfârșitul celei de-a treia zile. Conținutul de proteine plasmatice totale scade la 50 g/l în prima zi și 40 g/l în a doua zi. Numărul de trombocite este ușor redus. Se dezvoltă acidoză metabolico-respiratorie combinată.

Șocul extrem de sever al arsurilor apare atunci când există arsuri profunde pe o suprafață mai mare de 40% din suprafața corpului. Starea generală a pacienților este de obicei severă, conștiința este confuză. Excitația pe termen scurt cedează rapid locul inhibiției și indiferenței față de ceea ce se întâmplă. Pielea este rece și palidă. Simptomele caracteristice includ sete intensă, frisoane, greață, vărsături repetate, tahicardie de până la 130-150 pe minut și puls slab. Tensiunea arterială sistolică poate fi redusă la 90 mm Hg încă din primele ore, iar presiunea venoasă centrală scade și ea. Se observă dispnee și cianoză, hemoconcentrație mare (Hb 200-240 g/l, hematocrit 70-80%). Debitul urinar este redus brusc, până la anurie, diureza zilnică nu depășește 200-300 ml. Urina este maro închis, aproape neagră, cu miros de ars. Acidoza se dezvoltă încă din primele ore după arsură și apare pareza intestinală. Temperatura corpului este redusă. Durata acestei perioade este de 56-72 de ore, rata mortalității ajungând la 90%.

Cum se tratează șocul post-arsură?

Șocul cauzat de arsură la copii se tratează cu terapie perfuzo-transfuzională, al cărei volum este determinat aproximativ după schema Wallace - prin produsul dintre triplul greutății copilului (kg) și procentul de arsură. Această cantitate de lichid trebuie administrată copilului în primele 48 de ore după accidentare. Nevoia fiziologică de apă a organismului (de la 700 la 2000 ml/zi în funcție de vârstă) este satisfăcută prin administrarea suplimentară a unei soluții de glucoză 5%.

În primele 8-12 ore se administrează 2/3 din cantitatea zilnică de lichide, restul - în următoarele 12 ore. Șocul pentru arsuri ușoare necesită administrarea unei doze zilnice de mediu perfuzabil, care este de aproximativ 3000 ml pentru adulți și până la 1500-2000 ml pentru copii; șocul pentru arsuri severe - 4000-5000 ml și 2500 ml; șocul pentru arsuri extrem de severe - 5000-7000 ml și respectiv până la 3000 ml. La persoanele în vârstă și senile, este necesară reducerea ratei de perfuzie de aproximativ 2 ori și reducerea volumului la 3000-4000 ml/zi. La pacienții cu arsuri cu boli concomitente ale sistemelor cardiovascular și respirator, volumul transfuziilor trebuie, de asemenea, redus cu 1/4 ~ 1/3 din cantitatea zilnică.

Schemele de terapie perfuzo-transfuzională de mai sus sunt aproximative. În viitor, șocul arsurilor se tratează sub controlul tensiunii arteriale, presiunii venoase centrale, ritmului cardiac, diurezei orare, nivelului hemoglobinei, hematocritului, concentrațiilor de potasiu și sodiu din plasma sanguină, echilibrului acido-bazic etc. Volumul și viteza de administrare a mediului perfuzabil trebuie crescute la valori scăzute ale CVP (mai puțin de 70 mm H2O); valorile mari (mai mult de 150 mm H2O) indică insuficiență cardiacă și necesitatea opririi perfuziei sau a reducerii volumului mediului administrat. Cu o terapie adecvată, diureza orară este de 40-70 ml/h, concentrația de sodiu din plasma sanguină este de 130-145 mmol/l, potasiu - 4-5 mmol/l. Hiponatremia este oprită rapid prin administrarea a 50-100 ml de soluție de clorură de sodiu 10%, care de obicei elimină și hiperkaliemia. În caz de hipernatremie, este indicată administrarea a 250 ml de soluție de glucoză 25% cu insulină.

Adecvarea terapiei perfuzo-transfuzionale se evaluează și pe baza datelor clinice: setea și pielea uscată indică un deficit de apă în organism și dezvoltarea hipernatremiei (trebuie crescut aportul oral de apă, trebuie administrată o soluție de glucoză 5%). Pielea palidă și rece indică o perturbare a circulației periferice [trebuie administrat dextran (reopoliglucină), gelatină (gelatinol), hemodez]. Se observă dureri de cap severe, convulsii, slăbirea vederii, vărsături, salivație cu hiperhidratare celulară și intoxicație cu apă (se indică utilizarea diureticelor osmotice). Colabul venelor subcutanate, hipotensiunea arterială, scăderea turgorului pielii sunt caracteristice deficitului de sodiu (este necesară perfuzarea cu soluții electrolitice, clorură de sodiu 10%). Dacă starea victimei prezintă o dinamică pozitivă, diureza este restabilită și parametrii de laborator sunt normalizați, cantitatea de mediu perfuzabil administrat poate fi redusă la jumătate timp de 2-3 zile.

La efectuarea terapiei perfuzo-transfuzionale pentru victimele arsurilor, se recomandă cateterizarea venelor centrale (subclaviculare, jugulare, femurale), care poate fi efectuată și prin zonele afectate ale pielii după tratamentul lor atent. Cu toate acestea, un astfel de cateter nu trebuie utilizat pentru o perioadă lungă de timp din cauza riscului de a dezvolta complicații purulente-septice.

Uneori, șocul arsurilor extrem de sever cauzat de traumatisme termomecanice combinate complicate de sângerare este tratat cu terapie perfuzabilă, care se efectuează simultan prin două vene centrale cateterizate.

Criterii pentru ca un pacient să iasă din starea de șoc cauzat de arsură:

• stabilizarea persistentă a hemodinamicii centrale;
• restabilirea diurezei; eliminarea hemoconcentrației;
• apariția febrei.