Sindromul durerii regionale complexe

Prin termenul „sindromul durerii regionale complexe“ (CRPS) implica sindrom manifestat durere cronică severă la nivelul extremităților, combinate cu tulburări locale vegetative și tulburările trofice apărute ca regulă, după diverse prejudiciu periferice. Simptomele sindromului durerii regionale complexe familiare la aproape fiecare medic, dar în același timp, problemele de terminologie, clasificare, patogeneza si tratamentul acestui sindrom rămân controversate în multe privințe.

În 1855, N.I. Pirogov a descris durerea intensă la nivelul membrelor caracter de arsură, însoțite de tulburări vegetative și trofice care decurg din soldații ceva timp după un prejudiciu. Aceste tulburări, el a numit "hyperesthesia post-traumatică". După 10 ani, S. Mitchell și colab. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) descrie un tablou clinic similar de soldați afectați de războiul civil din Statele Unite. Aceste state S. Mitchell desemnat inițial ca „rodonalgia“ și apoi, în 1867, a inventat termenul de „cauzalgie“. În 1900, P.G. Zudek descris astfel de display-uri în combinație cu osteoporoză și le-a numit „distrofie“. Ulterior, diferiți autori au descris condiții clinice similare, continuă să ofere termeni proprii ( „atrofie acută osoasă“, „algoneyrodistrofiya“, „nevroză trofică acută“, „osteoporoza post-traumatică“, „sympathalgia posttraumatică“ și colab.). In 1947, O. Steinbrocker a descris sindromul umăr-perie (durere, edem, tulburări trofice în mână care apar după infarct miocardic, accident vascular cerebral, leziuni și boli inflamatorii). În același an Evans (Evans J.) a propus termenul „distrofia reflexului simpatic“, care până de curând a fost acceptată. In 1994, pentru a se referi la sindromul de durere locală, combinată cu vegetative și tulburări trofice, un nou termen a fost inventat - „sindromul durerii regionale complexe.“

Clasificarea sindromului durerii regionale complexe

Există 2 tipuri de sindrom de durere regională complexă. Cu leziuni care nu sunt însoțite de înfrângerea nervilor periferici, se formează CRPS de tip I. Tipul CRRS II este diagnosticat cu dezvoltarea sindromului după leziunea nervului periferic și este considerat o variantă a durerii neuropatice.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cauzele și patogeneza sindromului durerii regionale complexe

Cauzele complexe regionale de tip sindrom de durere pot fi moi membrelor leziuni tisulare, fracturi, luxații, entorse, fasciita, bursite, ligamentity, tromboza venelor și arterelor, vasculite, infecție cu herpes. CRPS tip II leziune se dezvoltă în nervul datorită comprimării, la tunel Sindroamele, radiculopatii, plexopatia și altele.

Patogeneza sindromului durerii regionale complexe nu este bine înțeleasă. La originea sindromului durerii regionale complexe tip II, se discută rolul posibil al regenerării aberante între fibrele aferente (senzoriale) și eferente (vegetative). Postulează că durerea prelungită poate fi fixată în memorie, determinând o sensibilitate mai mare la stimulii durerii repetate. Există o vedere că secțiunile de leziuni ale nervilor sunt stimulatoare cardiace ectopice cu cantitati crescute brusc ale receptorilor alfa-adrenergici, care sunt excitate de acțiune spontană și care circulă sau eliberate din terminațiile simpatice noradrenalina. Conform unui alt concept, sindromul durerii regionale complexe are o semnificație deosebită de activare a unei game largi de neuroni spinarii implicate în transmiterea informației nociceptive. Se crede că, după traume, are loc o stimulare intensă a acestor neuroni, ducând la sensibilizarea lor. În viitor, chiar și stimulii slabi aferenți, acționând asupra acestor neuroni, determină un flux puternic de nocicepție.

Din cauza tulburărilor microcirculației, ceea ce duce la dezvoltarea de hipoxie, acidoză și acumularea în produsele metabolice acide din sânge se produce un compus de calciu-fosfor os sporesc degradare cu osteoporoza. Osteoporoza "observată", observată de obicei în primele etape ale bolii, este asociată cu dominanța resorbției lacunare a țesutului osos. Un factor important în dezvoltarea osteoporozei este imobilizarea. În unele cazuri, este cauzată de durere severă, în altele este asociată cu boala de bază (de exemplu, pareză sau plegii după un accident vascular cerebral) sau cu manipulări terapeutice (imobilizare după fracturi). În toate cazurile, o scădere a activității fizice, o imobilizare prelungită duce la demineralizarea osoasă și la dezvoltarea osteoporozei.

[6], [7], [8], [9], [10]

Simptomele sindromului durerii regionale complexe

Dintre pacienți, femeile predomină (4: 1). Boala poate să apară la aproape orice vârstă (de la 4 la 80 de ani). CRPS pe membrele inferioare este observat în 58%, în partea superioară - în 42% din cazuri. Implicarea mai multor zone este observată la 69% dintre pacienți. Sunt descrise cazuri de sindrom de durere regională complexă pe față.

Manifestările clinice ale sindromului durerii regionale complexe toate tipurile sunt identice și constau din trei grupe de simptome: durere, tulburări sudomotornyh autonome și vazo-, modificări degenerative ale pielii, țesutului subcutanat, mușchii, ligamentele, oasele.

• Pentru un sindrom de durere regională complexă, arderea intensă spontană, coaserea, durerile pulsante sunt tipice. Fenomenul alodiniei este foarte caracteristic. De regulă, zona de durere depășește inervația oricărui nerv. Adesea intensitatea durerii este mult mai mare decât severitatea leziunii. Creșterea durerii este observată cu stresul emoțional, mișcarea.
• Tulburările vegetative într-un sindrom de durere regională complexă includ tulburări vaso-și sudomotorii. Printre acestea se numără edemul, severitatea cărora poate varia, precum și încălcările circulației periferice (reacții vasoconstrictive și vasodilatare) și temperatura pielii, modificări ale culorii pielii. Tulburările sudomotorii se manifestă prin simptome de hiperhidroză locală sau transpirație redusă (hipohidroză).
• Modificările distrofice în sindromul durerii regionale complexe pot acoperi aproape toate țesuturile membrelor. Există o scădere a elasticității pielii, hiperkeratoză, modificări ale părului (hipertricoză local) și creșterea unghiilor și atrofierea țesutului subcutanat, contracturi musculare, rigiditatea articulațiilor. Demineralizarea oaselor și dezvoltarea osteoporozei sunt caracteristice sindromului durerii regionale complexe. Tipul CRRS I se caracterizează prin durere constantă într-o anumită parte a membrelor după o leziune care nu afectează trunchiurile nervoase mari. Durerea este observată de obicei în membrul distal, adiacent zonei vătămate, precum și în genunchi și șold, în degetele sau picioarele I-II. Arderea durerii persistente apare de obicei la câteva săptămâni după leziunea inițială, intensificată de mișcare, stimulare a pielii și stres.

Etapele dezvoltării sindromului durerii regionale complexe de tip I

Etapă	Caracteristici clinice
1 (0-3 luni)	Arderea durerii și edemul distal al membrelor. Membrul este cald, edemat și dureros, în special în zona articulațiilor. Spălarea locală și creșterea părului cresc. O atingere ușoară poate provoca durere (aplauze), care persistă și după încetarea expunerii. Îmbinările devin rigide, durerea este prezentă atât cu mișcări active cât și pasive în articulație
II (după 3-6 luni)	Pielea devine subțire, strălucitoare și rece. Toate celelalte simptome ale Etapei 1 persistă și se înrăutățesc
III (6-12 mese)	Pielea devine atrofică și uscată. Contracte de mușchi cu deformări ale mâinilor și picioarelor

Tipul CRRS II este însoțit de durere de arsură, alodinie și hiperpatie în brațul sau piciorul corespunzător. De obicei, durerea are loc imediat după rănirea nervului, dar poate apărea chiar la câteva luni după accident. Inițial, durerea spontană este localizată în zona de inervație a nervului deteriorat și apoi poate acoperi suprafețe mai mari.

Principalele manifestări ale sindromului durerii regionale complexe tip II

Semn	Descriere
Caracteristicile durerii	Arderea constantă se intensifică cu atingerea ușoară, stresul și emoțiile, modificări ale temperaturii exterioare sau mișcări ale membrelor afectate, stimuli vizuali și auditivi (lumină puternică, sunet brusc puternic). Allodynia / hiperalgezia nu se limitează la zona de inervație a nervului deteriorat
Alte manifestări	Modificări ale temperaturii și culorii pielii. Prezența edemelor. Perturbarea funcțiilor motorului

Cercetări suplimentare

Cu ajutorul termografiei, este posibil să se detecteze modificări ale temperaturii pielii la nivelul extremităților afectate, reflectând tulburările vaso-și sudomotorii periferice. Examinarea cu raze X a oaselor este obligatorie pentru toți pacienții cu sindrom de durere regională complexă. În stadiile incipiente ale bolii, osteoporoza osteoplastică este descoperită, pe măsură ce boala progresează, devine difuză.

Tratamentul sindromului durerii regionale complexe

Terapia în sindromul durerii regionale complexe vizează eliminarea durerii, normalizarea funcțiilor simpatic vegetative. De asemenea, este important să se trateze o boală de fond sau o tulburare care a cauzat CRPS.

Pentru a elimina durerea, este folosită blocarea regională repetată a gangliei simpatice cu anestezice locale. Când durerea este eliminată, funcțiile autonome se normalizează. Se utilizează de asemenea diferite anestezice locale (de exemplu, unguente, creme și plăci de lidocaină). Un efect bun are aplicații de dimetil sulfoxid, care are un efect analgezic. Efectul analgezic mai pronunțat se obține prin aplicarea dimetilsulfoxidului cu novocaină. În mod tradițional, acupunctura, electroneurostimularea percutană, terapia cu ultrasunete și alte tipuri de fizioterapie sunt folosite pentru a reduce durerea. Eficace oxigenare hiperbarică. Rezultate bune sunt obținute prin numirea prednisolonei (100-120 mg / zi) timp de 2 săptămâni. Pentru a reduce hiperactivitatea simpatică, se utilizează beta-blocantele (anaprilin la o doză de 80 mg / zi). De asemenea, sunt utilizați blocanții canalelor de calciu (nifedipină la o doză de 30-90 mg / zi), medicamente care îmbunătățesc fluxul venos (troxevasin, tribenozid). Luând în considerare rolul patogenetic al mecanismelor centrale de durere, se recomandă numirea medicamentelor psihotrope (antidepresive, anticonvulsivante - gabapentin, pregabalin) și psihoterapie. Bisfosfonații sunt utilizați pentru a trata și preveni osteoporoza.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că CRPS rămâne un sindrom insuficient studiat, iar eficacitatea metodelor de tratament aplicate nu a fost încă studiată în studii controlate atent conforme cu principiile medicinei bazate pe dovezi.