Sindromul durerii regionale complexe

Termenul „sindrom dureros regional complex” (SDRC) se referă la un sindrom care se manifestă ca durere cronică severă la nivelul membrului, în combinație cu tulburări autonome locale și tulburări trofice, care apare de obicei după diverse leziuni periferice. Simptomele sindromului dureros regional complex sunt familiare aproape fiecărui medic, dar, în același timp, problemele legate de terminologie, clasificare, patogeneză și tratament ale acestui sindrom rămân în mare parte controversate.

În 1855, N.I. Pirogov a descris o durere intensă de arsură la nivelul extremităților, însoțită de tulburări vegetative și trofice, care apărea la soldați la ceva timp după ce au fost răniți. El a numit aceste tulburări „hiperestezie posttraumatică”. Zece ani mai târziu, S. Mitchell și coautorii (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) au descris un tablou clinic similar la soldații care au suferit în Războiul Civil American. S. Mitchell a desemnat inițial aceste afecțiuni drept „eritromelalgie”, iar apoi, în 1867, a propus termenul de „cauzalgie”. În 1900, P.G. Sudek a descris manifestări similare în combinație cu osteoporoza și le-a numit „distrofie”. Ulterior, diferiți autori au descris afecțiuni clinice similare, oferind invariabil proprii termeni („atrofie osoasă acută”, „algoneurodistrofie”, „nevroză trofică acută”, „osteoporoză posttraumatică”, „simpatalgie posttraumatică” etc.). În 1947, O. Steinbrocker a descris sindromul umăr-mână (durere, umflare, tulburări trofice la nivelul brațului care apar după infarct miocardic, accident vascular cerebral, traumatisme și boli inflamatorii). În același an, Evans (Evans J.) a propus termenul de „distrofie simpatică reflexă”, care până de curând era general acceptat. În 1994, a fost propus un nou termen pentru a desemna sindroamele dureroase locale combinate cu tulburări vegetative și trofice - „sindrom dureros regional complex”.

Clasificarea sindromului durerii regionale complexe

Există două tipuri de sindrom dureros regional complex. În cazul leziunilor care nu sunt însoțite de afectarea nervilor periferici, se formează SDRC de tip I. SDRC de tip II este diagnosticat atunci când sindromul se dezvoltă după deteriorarea unui nerv periferic și este considerat o variantă a durerii neuropatice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele și patogeneza sindromului durerii regionale complexe

Cauzele sindromului durerii regionale complexe de tip I pot fi leziunile țesuturilor moi ale membrelor, fracturile, luxațiile, entorse, fasciita, bursita, ligamentita, tromboza venelor și arterelor, vasculita, infecția herpetică. SDRC de tip II se dezvoltă prin deteriorarea nervilor din cauza compresiei, cu sindroame de tunel, radiculopatie, plexopatie etc.

Patogeneza sindromului durerii regionale complexe este puțin înțeleasă. Posibilul rol al regenerării aberante între fibrele aferente (senzoriale) și eferente (autonome) este discutat în contextul originii sindromului durerii regionale complexe de tip II. Se postulează că durerea prelungită poate fi fixată în memorie, provocând o sensibilitate mai mare la stimuli dureroși repetați. Există o opinie conform căreia zonele cu leziuni nervoase devin stimulatoare cardiace ectopice cu un număr brusc crescut de alfa-adrenergici, care sunt excitați spontan și sub acțiunea norepinefrinei simpatice circulante sau eliberate. Conform unui alt concept, în sindromul durerii regionale complexe, activarea neuronilor spinali de o gamă largă, care participă la transmiterea informațiilor nociceptive, este de o importanță deosebită. Se crede că, după leziune, are loc o excitație intensă a acestor neuroni, ducând la sensibilizarea lor. Ulterior, chiar și stimulii aferenți slabi, acționând asupra acestor neuroni, provoacă un flux nociceptiv puternic.

Din cauza tulburărilor de microcirculație care duc la hipoxie, acidoză și acumularea de produse metabolice acide în sânge, există o descompunere crescută a compușilor fosfor-calciu din os odată cu dezvoltarea osteoporozei. Osteoporoza „pătată”, observată de obicei în stadiile incipiente ale bolii, este asociată cu dominanța proceselor de resorbție osoasă lacunară. Un factor important în dezvoltarea osteoporozei este imobilizarea. În unele cazuri, aceasta este cauzată de durere severă, în altele - asociată cu boala de bază (de exemplu, pareze sau plegie după un accident vascular cerebral) sau manipulări terapeutice (imobilizare după fracturi). În toate cazurile, scăderea activității fizice, imobilizarea prelungită duc la demineralizarea osoasă și la dezvoltarea osteoporozei.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomele sindromului durerii regionale complexe

Femeile predomină în rândul pacienților (4:1). Boala poate apărea la aproape orice vârstă (de la 4 la 80 de ani). SDRC la nivelul extremităților inferioare se observă în 58% din cazuri, la nivelul extremităților superioare - în 42% din cazuri. Afectarea mai multor zone se observă la 69% dintre pacienți. Au fost descrise cazuri de sindrom dureros regional complex la nivelul feței.

Manifestările clinice ale sindromului durerii regionale complexe de toate tipurile sunt identice și constau din 3 grupe de simptome: durere, tulburări vaso- și sudomotorii autonome, modificări distrofice ale pielii, țesutului subcutanat, mușchilor, ligamentelor, oaselor.

• Durerile spontane intense, de tip arzător, înțepător, pulsatil sunt tipice pentru sindromul durerii regionale complexe. Fenomenul de alodinie este destul de tipic. De regulă, zona dureroasă depășește inervația oricărui nerv. Adesea, intensitatea durerii depășește cu mult severitatea leziunii. Durerea crescută se observă odată cu stresul emoțional, mișcarea.
• Tulburările vegetative din sindromul durerii regionale complexe includ tulburări vaso- și sudomotorii. Primele includ edemul, a cărui severitate poate varia, precum și tulburări ale circulației periferice (reacții vasoconstrictoare și vasodilatatoare) și ale temperaturii pielii, modificări ale culorii pielii. Tulburările sudomotorii se manifestă prin simptome de transpirație locală crescută (hiperhidroză) sau scăzută (hipohidroză).
• Modificările distrofice în sindromul durerii regionale complexe pot afecta aproape toate țesuturile membrului. Se observă scăderea elasticității pielii, hiperkeratoza, modificări ale părului (hipertricoză locală) și creșterea unghiilor, atrofia țesutului subcutanat și a mușchilor, contracturi musculare și rigiditate articulară. Demineralizarea oaselor și dezvoltarea osteoporozei sunt caracteristice sindromului durerii regionale complexe. SDRC de tip I se caracterizează prin durere constantă într-o anumită parte a membrului după o leziune care nu afectează trunchiurile nervoase mari. Durerea se observă de obicei în partea distală a membrului adiacent zonei lezate, precum și în genunchi și șold, în degetele I-II ale mâinii sau piciorului. Durerea constantă arzătoare, de regulă, apare la câteva săptămâni după leziunea inițială, se intensifică odată cu mișcarea, stimularea pielii și stresul.

Stadiile de dezvoltare ale sindromului durerii regionale complexe de tip I

Etapă	Caracteristici clinice
1 (0-3 luni)	Durere arzătoare și umflarea membrelor distale. Membrul este cald, umflat și dureros, mai ales în zona articulației. Transpirația locală și creșterea părului cresc. O atingere ușoară poate provoca durere (aplauze) care persistă și după ce impactul s-a oprit. Articulațiile devin rigide, durerea este prezentă atât la mișcările active, cât și la cele pasive ale articulației.
II (după 3-6 luni)	Pielea devine subțire, lucioasă și rece. Toate celelalte simptome ale etapei 1 persistă și se intensifică.
III (6-12 luni)	Pielea devine atrofică și uscată. Contracturi musculare cu deformarea mâinilor și picioarelor.

CRPS de tip II se caracterizează prin durere arzătoare, alodinie și hiperpatie la nivelul mâinii sau piciorului corespunzător. Durerea apare de obicei imediat după leziunea nervului, dar poate apărea și la câteva luni după leziune. Inițial, durerea spontană este localizată în zona de inervație a nervului afectat, iar apoi poate acoperi zone mai mari.

Principalele manifestări ale sindromului durerii regionale complexe de tip II

Semn	Descriere
Caracteristicile durerii	Arsură constantă, agravată de atingeri ușoare, stres și emoții, modificări ale temperaturii externe sau mișcări ale membrului afectat, stimuli vizuali și auditivi (lumină puternică, sunet puternic brusc). Alodinia/hiperalgezia nu se limitează la zona de inervație a nervului afectat.
Alte manifestări	Modificări ale temperaturii și culorii pielii. Prezența edemului. Funcții motorii afectate

Cercetări suplimentare

Termografia poate detecta modificări ale temperaturii pielii la nivelul membrului afectat, reflectând tulburări vaso- și sudomotorii periferice. Examinarea cu raze X a oaselor este obligatorie pentru toți pacienții cu sindrom dureros regional complex. În stadiile incipiente ale bolii, se detectează osteoporoză periarticulară „pătată”, pe măsură ce boala progresează, aceasta devine difuză.

Tratamentul sindromului durerii regionale complexe

Terapia pentru sindromul durerii regionale complexe are ca scop eliminarea durerii și normalizarea funcțiilor simpatice vegetative. Tratamentul bolii sau afecțiunii de bază care a cauzat SDRC este, de asemenea, important.

Pentru a elimina durerea, se utilizează blocaje regionale repetate ale ganglionilor simpatici cu anestezice locale. Odată cu eliminarea durerii, funcțiile vegetative sunt, de asemenea, normalizate. Se utilizează și diverse anestezice locale (de exemplu, unguente, creme și plăci cu lidocaină). Aplicațiile de dimetilsulfoxid, care are efect analgezic, au un efect bun. Un efect analgezic mai pronunțat se obține prin aplicarea de dimetilsulfoxid cu novocaină. În mod tradițional, acupunctura, neurostimularea electrică transcutanată, terapia cu ultrasunete și alte tipuri de fizioterapie sunt utilizate pentru a reduce durerea. Oxigenarea hiperbarică este eficientă. Rezultate bune se obțin prin administrarea de prednisolon (100-120 mg / zi) timp de 2 săptămâni. Beta-blocantele (anaprilină în doză de 80 mg / zi) sunt utilizate pentru a reduce hiperactivitatea simpatică. De asemenea, se utilizează blocante ale canalelor de calciu (nifedipină în doză de 30-90 mg / zi), medicamente care îmbunătățesc fluxul venos (troxevasină, tribenozidă). Având în vedere rolul patogenetic al mecanismelor centrale ale durerii, se recomandă administrarea de medicamente psihotrope (antidepresive, anticonvulsivante - gabapentină, pregabalină) și psihoterapia. Bifosfonații sunt utilizați pentru tratarea și prevenirea osteoporozei.

În concluzie, trebuie menționat că SDRC rămâne un sindrom insuficient studiat, iar eficacitatea metodelor de tratament utilizate nu a fost încă studiată în studii controlate riguroase, care să respecte principiile medicinei bazate pe dovezi.