Scleroza multiplă: diagnostic

Diagnosticul sclerozei multiple

De interes deosebit este ipoteza, bazată pe date epidemiologice, conform căreia scleroza multiplă manifestată clinic este doar etapa finală a procesului, care începe cu mult înainte de apariția perioadei de viață a adulților. În conformitate cu această ipoteză, se identifică o fază de inducție care are loc până la 15 ani de străzi cu o predispoziție genetică datorată efectului unui factor extern imunogen necunoscut. Aceasta este urmată de o perioadă latentă asimptomatică, în timpul căreia se pot detecta semne de demielinizare, dar nu există simptomatologie clar clară. Debutul clinic ("primul atac") al bolii se poate dezvolta brusc sau subacut. Intervalul de la momentul bolii până la manifestarea ei clinică poate dura între 1 și 20 de ani. Uneori, un RMN efectuat pentru alte scopuri relevă o imagine tipică a demielinizării la un pacient care nu are manifestări clinice ale unei boli demielinizante. Termenul "scleroză multiplă latentă" este, de asemenea, utilizat pentru a se referi la cazurile în care sunt detectate semnele unui proces de demielinizare, care, totuși, nu apar clinic.

O istorie atenta la pacientii care prezinta cu un prim episod de boală pe scară largă în trecut, puteți identifica unul sau mai multe episoade de simptome tranzitorii de insuficiență pulmonară, senzație de amorțeală sau furnicături, instabilitate atunci când mersul pe jos, care, la momentul apariției lor nu se poate atașa o semnificație specială. Alți pacienți au antecedente de episoade anterioare de oboseală extremă sau concentrație afectată.

Un episod acut, despre care un pacient consultă un medic, poate să nu fie asociat cu niciun factor provocator. Cu toate acestea, mulți pacienți raportează o legătură temporară cu infecție, stres, traumă sau sarcină. În unele cazuri, simptomele pot să ajungă imediat după ce atenția pacientului a fost observată, de exemplu, la trezire, dar uneori acestea cresc pentru o anumită perioadă - de la câteva minute până la câteva zile. Pacienții sunt mai susceptibili să raporteze progresia treptată a simptomelor, în timp ce debutul "accident vascular cerebral" este rar.

Apariția simptomelor de scleroză multiplă ca urmare a procesului de deelinizare inflamatorie este denumită "atac", "exacerbare" sau "recidivă". Curentul, caracterizat de dezvoltarea repetată a atacurilor, se numește recidivă sau remitere. Gradul de recuperare (completitudinea remisiunii) după un atac variază considerabil. Într-un stadiu incipient al bolii, recuperarea începe la scurt timp după vârfurile simptomelor, iar atacul se termină cu o recuperare completă sau aproape completă în 6-8 săptămâni. În acele cazuri în care simptomele neurologice se dezvoltă treptat, se stabilește un curs progresiv cronic, în care restabilirea funcțiilor este puțin probabilă, dar este posibilă o stabilizare mai mult sau mai puțin prelungită. Primul atac de scleroză multiplă trebuie diferențiat cu encefalomielita diseminată acută (OREM), în care episoadele de demielinizare nu se repetă.

În studiul la 1096 de pacienți, sa observat raportul dintre vârsta pacienților și tipul de evoluție a bolii. Rezultatele acestui studiu arată că persoanele mai vechi de 40 de ani sunt mai des marcate de un curs progresiv, cu o creștere treptată a parezei.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Criterii pentru diagnosticarea sclerozei multiple

A propus mai multe scheme de clasificare pentru scleroza multiplă, dar toate oferă aceeași definiție a sclerozei multiple clinic, conform căruia, cu o istorie sau de examinare trebuie să fie de cel puțin două exacerbări cu leziuni ale materiei albe a SNC, separate în timp și locație. În consecință, diagnosticul de scleroză multiplă necesită stabilirea împrăștierii temporale și spațiale a focarelor. Astfel de episoade trebuie separate unele de altele la intervale de cel puțin 1 lună, timp în care nu există nici o deteriorare constantă și simptomele nu pot fi atribuite prezenței unei axe nervoase leziune anatomice (ca, de exemplu, în cazul în care simptomele oculare combinate cu tulburări de mișcare unilaterală contralaterale la nivelul membrelor sau contralaterală sensibilitate scăzută a feței și a trunchiului, și pot fi cauzate de jurnalele leziuni focale izolate). Cu toate acestea, o astfel de definiție nu poate fi considerată nevrită optică recurentă în același ochi ca un singur episod de scleroză multiplă.

Criterii pentru diagnosticarea sclerozei multiple "clinic fiabile" Schumacher (conform AE Mi11er, 1990)

• Vârsta de la început de la 10 la 50 de ani
• Când sunt examinate, se evidențiază simptome neurologice obiective
• Simptomele neurologice indică o leziune a materiei albe a sistemului nervos central
• Împrăștiere în timp:
  • două sau mai multe exacerbări (furios timp de cel puțin 24 de ore) cu un interval de cel puțin o lună (o exacerbare este definită ca apariția unor noi simptome sau o acumulare a celor preexistente) sau
  • creșterea simptomelor pentru cel puțin 6 luni
• Imprastierea in spatiu: sunt afectate doua sau mai multe regiuni anatomice izolate
• Nu există o explicație clinică alternativă

Pentru a ține cont de formele progresiste ale sclerozei multiple, criteriile stabilesc necesitatea creșterii disfuncției neurologice pe o perioadă de cel puțin 6 luni - în absența altor cauze care ar putea explica simptomele. Deoarece nu există un test specific care să poată diagnostica corect scleroza multiplă, diagnosticul se stabilește printr-o combinație de manifestări clinice, neuroimagistice și date de laborator. Termenii "probabilă" și "posibilă" scleroză multiplă sunt incluși în clasificare pentru a se referi la acele cazuri în care există doar un atac sau o leziune sau când atacurile nu pot fi confirmate de date obiective anchete.

De la publicarea acestor clasificări, mai multe teste de diagnostic au crescut sensibilitatea și specificitatea diagnosticului de scleroză multiplă. Semnificația diagnosticului RMN și a potențialului evocat a fost deja discutată. Cele mai caracteristice schimbări în lichidul cefalorahidian includ prezența imunoglobulinei produse intratecal. Aceasta este de obicei detectat printr-un indice definit ca raportul dintre valorile IgG in corectia cerebrospinal nivelul de imunoglobulină fluid și ser pe. Indicator calitativ - prezența anticorpilor oligoclonali în spectrul gama-globulină, detectată prin imunofixare sau focalizare izoelectrică. Rezultatele testului sunt considerate pozitive atunci când două sau mai multe tipuri de anticorpi oligoclonali absenți în ser sunt detectați în CSF. Aceste și alte teste sunt luate în considerare în criteriile de diagnosticare a sclerozei multiple, dezvoltate de Poser et al (1983). Conform criteriilor de Poser, atunci când stabilirea centrelor de distragere a atenției spațiale necesare pentru a pune diagnosticul de scleroză multiplă, este posibil să se ia în considerare datele paraclinice. Mai mult, a introdus termenul „laborator susținut de“ scleroză multiplă fiabilă, care este utilizat în cazurile în care nu sunt îndeplinite criteriile de scleroză multiplă „semnificative clinic“, cu toate acestea, este detectată în lichidul cefalorahidian la nivelul crescut de anticorp IgG sau oligoclonale.

Metode de cercetare care pot fi utile în diagnosticarea și selectarea tratamentului la pacienții cu scleroză multiplă

Metoda de investigare

• Rafinarea RMN a creierului și / sau măduvei spinării
• Imagini în modurile T1, T2, densitatea protonului, FLAIR, cu gadoliniu contrastant

Investigarea CSF

• Citoză, nivel proteic, glucoză, sifilis, neuroborrelioză, indice IgG, anticorpi oligoclonali

Potențialele evocate

• Potențialele auditive ale trunchiului, somatosenzoriale
• Studiu neuropsihologic  

Investigarea urodynamicii

Teste serologice

• Investigarea anticorpilor antinucleari de antigeni extrase prin nucleare (rho, 1a, mp) pentru anticorpi la cardiolipina, antiborrelioznye nivelul anticorpilor prevrashayuschego enzimă angiotensinei și vitamina B12

[7], [8], [9],

Semnificația diagnosticului metodelor de cercetare suplimentare

Mai care 90% dintre pacienții cu clinic definit mai multe anomalii detectate scleroza la IRM și mai mult de două treimi din pacienți - creșterea nivelurilor LCR de gamma-globulină sau prezența anticorpilor oligoclonale. Cu toate că este nevoie de datele IRM pentru a confirma diagnosticul sclerozei multiple clinic, imagistica creierului - mai sensibil decât studiul potențialelor fluide sau evocate cefalorahidian pentru examinarea pacienților cu scleroză multiplă suspectată. Criteriile RMN pentru diagnosticarea sclerozei multiple includ:

• prezența a trei sau patru zone ale intensității modificate a unui semnal pe imagini într-un mod de densitate de protoni sau imagini ponderate T2;
• foci în regiunea periventriculară;
• focare cu dimensiuni mai mari de 5 mm;
• oglinzi infratentoriale.

În studiile de evaluare a datelor RMN la 1500 de pacienți cu simptome clinice de scleroză multiplă, specificitatea acestor criterii a fost de 96% și sensibilitate de - 81%. Alte caracteristici pentru schimbarea sclerozei multiple la MRI includ elliptoidnye buzunare adiacente ventriculii laterali și orientate perpendicular pe axa antero a cablului, care corespund degetelor Davson, precum și leziuni în corpul calos, adiacent conturului său inferior.

Rata lichidului cefalorahidian în scleroza multiplă

Conținut total de proteine

• Normal la 60% dintre pacienții cu scleroză multiplă
• > 110 mg / dl - foarte rar

Chitosan

• Normal în 66%
• > 5 limfocite în 1 ml în 33%
• Variabila se corelează cu exacerbarea

Subtipuri de limfocite

• > 80% CD3 +
• Raportul dintre CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% din limfocitele B
• Celulele plasmatice sunt rareori detectate

Conținutul de glucoză

• normal

Imunoglobulina (IgG)

• Conținutul a crescut
• Indicele IgG (> 0,7)
• Viteza de sinteză a IgG (> 3,3 mg / zi)
• Anticorpi IgG oligoclonali
• Rata crescută a raportului kappa / lambda-lanț ușor
• Lanturi libere kappa-lumină

Markeri pentru țesuturi

• Creșterea conținutului de materiale asemănătoare MBM în faza activă

Criterii pentru diagnosticarea sclerozei multiple

•   Scleroza multiplă de încredere scleroasă
  • Două exacerbări și manifestări clinice ale două leziuni separate
  • Două exacerbări: manifestări clinice ale unui focar și semne paraclinice (CG, RMN, VP) ale unui alt focar
  • Scleroza multiplă sigură confirmată de laborator
• Confirmarea la laborator este detectarea anticorpilor oligoclonali (OA) sau creșterea sintezei IgG în lichidul cefalorahidian (structura anticorpului seric și nivelul IgG trebuie să fie normale). Trebuie excluse alte cauze ale modificărilor fluidului cerebro-spinal: sifilis, panencefalită sclerozantă subacută, sarcoidoză, boli difuze ale țesutului conjunctiv și tulburări similare
  • Două exacerbări, semne clinice sau paraclinice ale unui focar și detectare în CSF sau nivele ridicate de IgG
  • O exacerbare, semne clinice ale două focare separate și detectarea în CSF sau nivele ridicate de IgG
  • O exacerbare, semne clinice ale unui focar, semne paraclinice ale unui alt focalizare și detectare în CSF CSF sau niveluri ridicate de IgG
• Scleroza multiplă probabilă clinic
  • Două exacerbări și semne clinice de focalizare unică
  • O exacerbare și semne clinice ale două focare separate
  • O exacerbare, semnele clinice ale unei singure focalizări și semnele paraclinice ale unui alt focalizare
  • Scleroza multiplă probabilă confirmată de laborator
  • Două exacerbări și detectări în lichidul cefalorahidian OA sau niveluri ridicate de IgG

Datele RMN sunt, de asemenea, de valoare prognostică la persoanele cu risc de apariție a sclerozei multiple, care au prezentat clinic un atac cu simptome tipice de boală demielinizantă. În această valoare prognostică, ca și în cazul prezenței focarelor în materia albă a creierului și a numărului lor.

Deși datele neuroimagistice din creier și măduva spinării sunt o adăugare importantă a diagnosticului clinic al sclerozei multiple, diagnosticul nu se poate baza numai pe ele. Interpretarea lor greșită poate duce la diagnostic eronat, deoarece o serie de alte afecțiuni au manifestări RMN similare. Mai mult, persoanele cu vârsta peste 40 de ani au mai multe șanse să detecteze zone hiperintensive pe imagini T2 ponderate.

[10], [11], [12], [13]

Unele aspecte ale diagnosticului diferențial al sclerozei multiple

Variante clinice și patomorfologice importante ale bolilor SNC demyelinizante includ dueturile optice OPEC și Devic, care diferă de scleroza multiplă prin prognoză și tratament.

Encefalomielita diseminată acută. Encefalomielita diseminată acută (OREM) este distinctă clinic și patomorfologic de la debutul sclerozei multiple. Diferențierea este posibilă în cazul în care apare un episod clinic izolat de demielinizare după o boală infecțioasă acută sau vaccinare. Dar OREM poate apărea în absența unui factor evident provocator. Boala cel mai adesea provoacă o infecție rujeolă, mai rar apare după varicelă, rubeolă, oreion, scarletă sau tuse convulsivă. De cele mai multe ori, OREM apare în copilărie și în vârstă fragedă. Nevrita optică acută care apare în OREM este de cele mai multe ori bilaterale. În CSF, apar mai frecvent modificări inflamatorii pronunțate, incluzând citoză mai mare, uneori cu o predominanță de neutrofile și un conținut mai mare de proteine. Anticorpii oligo-clonali din lichidul cefalorahidian cu OREM nu sunt de obicei detectați sau apar pentru o perioadă scurtă de timp în faza acută.

Deși OREM este de obicei o boală monofazică care reacționează la glucocorticoizi sau preparate hormonale adrenocorticotropice, se observă cazuri de flux multifazic sau recurent. Multiphase OREM se caracterizează prin unul sau mai multe atacuri clinic diferite care apar după episodul inițial acut. Varianta recurentă se caracterizează prin prezența episoadelor ulterioare, care sunt identice din punct de vedere clinic cu cele originale.

Cu OREM și variantele sale, IRM relevă mici modificări hipertensive în mai multe puncte în modul T2, dar sunt posibile și foci mari de volum lobar care implică materie cenușie. În același timp, de regulă, nu există leziuni focale tipice în materia albă periventriculară sau corpul callos cu OREM.

OPTICA. Optiocoelita, cunoscută și sub numele de boala Devik, este o variantă a sclerozei multiple, cu modificări clinice și patomorfologice specifice. Imaginea clinică include manifestări ale nevrită acută sau subacută a nervului optic și mielită transversală severă. Intervalul dintre pierderea vederii și leziunea măduvei spinării nu este de obicei mai mare de 2 ani, dar poate fi mai prelungit. Modificările patomorfologice sunt limitate prin demielinizarea în nervii optici și necroza severă, care poate implica cea mai mare parte a măduvei spinării. În creier (cu excepția nervilor optici și a chiasmei), nu există schimbări. În studiul lichidului cefalorahidian, este prezentată o presiune normală, o pleocitoză variabilă la câteva sute de leucocite cu predominanță de neutrofile și un nivel ridicat al proteinei. Anticorpii oligoclonali și semnele de creștere a sintezei IgG în CSF sunt de obicei absente. Boala poate fi monofazică sau multifazică. Există semne că opticomelita poate să apară în OREM, precum și în lupus eritematos sistemic, boală mixtă a țesutului conjunctiv, tuberculoză. Boala lui Devik este observată mai des în Japonia și aparent are anumite caracteristici imunogenetice. Prognoza de recuperare a funcțiilor neurologice este slabă. S-au făcut încercări de a trata cu diferiți agenți (medicamente de alchilare, incluzând ciclofosfamidă, corticotropină, glucocorticoizi, plasmefereză) cu succes diferit.

Cu toate că o serie de boli inflamatorii sistemice pot provoca leziuni ale substanței albe, simptomele neurologice în aceste cazuri sunt rareori singurele manifestări de debut. Astfel de condiții sunt de obicei recunoscute de prezența simptomelor somatice. Înfrângerea sistemului nervos central în lupusul eritematos sistemic se poate manifesta prin atacuri de cord sau hemoragii datorate trombozei sau vasculitei. Tulburările psihotice, crizele epileptice, confuzia sau somnolența pot apărea în primul rând ca o complicație a infecțiilor sau a insuficienței altor organe. Mielita, uneori cu leziune concomitentă a nervului optic (care seamănă cu sindromul Devics) pot fi asociate cu lupus eritematos sistemic, precum și prezența anticorpilor oligoclonale în LCR. Anticorpii oligoclonali în CSF sunt, de asemenea, detectați în sarcoidoză și boala lui Behcet. Pe de altă parte, anticorpii antinucleari, caracteristici lupusului eritematos sistemic, se găsesc la aproximativ o treime din pacienții cu scleroză multiplă.

Neuroborreliosis. Neuroborrelioza este o leziune a sistemului nervos în boala de var, cauzată de Borre1ia burgdorferi. Neuroborrelioza se poate manifesta prin meningită, encefalomielită, neuropatie periferică. Encefalomielita este o complicație rară a borreliozei care apare la mai puțin de 0,1% dintre pacienți. Boala Lyme endemice zone la pacienții cu manifestări tipice clinice și de laborator ale sclerozei multiple, dar nu au dovezi obiective care să confirme Borrelia SNC, uneori tratate eronat cu cursuri lungi de antibiotice. Borrelia encefalomielita se manifestă , de obicei , tulburări de memorie și alte funcții cognitive, deși a fost raportat și cazuri de leziuni multifocale, în principal , implicând materia albă SNC. În lichidul cefalorahidian, se pot detecta anticorpi oligoclonali. Semnele obiective de neuroborrelioză includ producția intratecală de anticorpi specifici, rezultatele pozitive ale semănatului cereus și detectarea ADN-ului B. Burgdorferi prin reacția în lanț a polimerazei.

assotsiirovanpaya Tropical parapareza spastica (TSP) și HIV-mielopatie (VAM) - termeni pentru o cronică leziuni demielinizante inflamatorii ale maduvei spinarii cauzata de un retrovirus - un T-celule de tip virus limfotropic uman I (T-celule umane limfotropic virus - HTLV-I). Virusul este endemic pentru unele zone din Japonia, Indiile de Vest și America de Sud. Pentru o serie de caracteristici și PMT TU se aseamănă sclerozei multiple, incluzând prezența anticorpilor oligoclonale în LCR și niveluri ridicate de IgG, modificări în materia albă pe scanari RMN ale creierului, reacția ( de obicei parțială) la imunoterapie. Cu toate acestea, PMT și VAM pot diferenția scleroză multiplă prin prezența anticorpilor HTLV-I sau prin identificarea ADN - HTLV-I folosind reacția de polimerizare în lanț, precum și tulburări ale nervilor periferici, prezența serului oligoclonale anticorp, prezența limfocitelor multinucleate în LCR și sânge, testul serologic pozitiv pentru sifilis, sindromul uscat sau alveolita limfocitara pulmonare.