Salpingita purulentă - Diagnostic

În timpul examinării vaginale a pacientelor cu salpingită purulentă acută, nu este întotdeauna posibil să se obțină informații obiective din cauza durerii ascuțite și a tensiunii protectoare a mușchilor abdominali. Cu toate acestea, cele mai tipice semne sunt durerea la mișcarea colului uterin, detectarea pastozității sau a unei formațiuni palpabile de dimensiuni mici cu contururi neclare în zona apendicelor, precum și sensibilitatea la palparea fornixului lateral și posterior.

Se crede că criteriile pentru inflamația acută a organelor pelvine sunt creșterea temperaturii, creșterea VSH-ului și apariția proteinei C reactive.

Diagnosticul salpingitei purulente acute trebuie să se bazeze pe identificarea următoarelor trei semne obligatorii:

• durere abdominală;
• sensibilitate la mișcarea colului uterin;
• sensibilitate în zona anexelor în combinație cu cel puțin unul dintre următoarele simptome suplimentare:
  • temperatură care depășește 38 de grade;
  • leucocitoză (peste 10,5 mii);
  • puroi obținut prin puncționarea fornixului posterior;
  • prezența formațiunilor inflamatorii în timpul examinării bimanuale sau ecografice;
  • VSH > 15 mm/h.

Simptomele salpingitei purulente acute sunt confirmate prin teste de laborator. Următoarele modificări sunt detectate în sângele periferic al pacienților: leucocitoză până la 10,5 mii cu o deplasare moderată a formulei leucocitare spre stânga (leucocite în bandă 6-9%), VSH 20-30 mm/h și prezența unei proteine C reactive puternic pozitive.

Depistarea precoce a procesului (în stadiul de salpingită purulentă) și inițierea timpurie a terapiei adecvate joacă un rol decisiv într-un rezultat favorabil. Pe lângă metodele de cercetare clinică și de laborator, identificarea agentului patogen este de mare importanță. Materialul pentru cercetare trebuie prelevat din toate locurile tipice, în timp ce cel mai fiabil studiu este materialul obținut direct din tub sau cavitatea pelviană în timpul puncției fornixului posterior sau laparoscopiei.

Conținutul informațional insuficient al datelor palpatorii în inflamația purulentă acută nu este suplimentat semnificativ prin examinarea cu ultrasunete.

Semnele ecografice ale salpingitei purulente acute sunt „trompe uterine dilatate, îngroșate, alungite, caracterizate prin ecogenitate scăzută; la fiecare al doilea pacient, se observă o acumulare de lichid liber în punga recto-uterină”.

Se consideră că sonografia transvaginală oferă mai multe detalii în evaluarea modificărilor la pacienții cu salpingo-ooforită, dezvăluind „anomalii” care nu au fost observate în timpul sonografiei transabdominale în 71% din cazuri.

Cu toate acestea, spre deosebire de formațiunile inflamatorii formate, în salpingita purulentă, semnele ecoscopice nu sunt întotdeauna informative, deoarece la semnele inițiale de inflamație, tuburile ușor modificate nu sunt întotdeauna vizualizate clar și trebuie să ne bazăm mai mult pe tabloul clinic și pe rezultatele puncției.

O procedură de diagnostic și tratament extrem de informativă pentru formele necomplicate de inflamație purulentă, în special salpingita purulentă, este puncția fornixului vaginal posterior. Această metodă de diagnostic permite obținerea de exudat purulent pentru examen microbiologic și excluderea unei alte situații urgente, cum ar fi sarcina ectopică, apoplexia ovariană.

În prezent, este în general recunoscut faptul că laparoscopia are cea mai pronunțată valoare diagnostică, motiv pentru care este „standardul de aur” pentru diagnosticarea și tratarea pacienților cu forme necomplicate de inflamație purulentă.

În timpul laparoscopiei, diagnosticul clinic de salpingită acută a fost confirmat în 78,6% din cazuri și a fost identificată etiologia polimicrobiană a inflamației purulente.

Există doi factori care limitează utilizarea metodei: costul ridicat și riscul asociat procedurii. Metoda este cu siguranță indicată pentru examinarea pacienților aflați în stare de șoc, fără antecedente de act sexual sau incertitudine cu privire la diagnostic.

Diagnosticul diferențial al salpingitei purulente

În primul rând, salpingita acută trebuie diferențiată de apendicita acută. Apendicita acută nu se caracterizează printr-o legătură a bolii cu factorii de risc provocatori, genitali și extragenitali enumerați anterior pentru dezvoltarea proceselor inflamatorii ale organelor genitale interne; boala apare brusc.

Un semn precoce al apendicitei acute este durerea paroxistică, localizată inițial în zona buricului, mai des deasupra acestuia (în epigastru). Ceva mai târziu, durerea se concentrează în cecum. Spre deosebire de inflamația acută a anexelor, durerea nu iradiază nicăieri, ci se intensifică odată cu tusea. Apar greața și vărsăturile, adesea repetate, deși absența acestora din urmă nu exclude prezența apendicitei acute. Scaunele și secrețiile gazoase sunt de obicei întârziate. Diareea este rară. Scaunele multiple (de 10-15 ori), în special cu tenesmus, nu sunt caracteristice apendicitei acute.

Temperatura corpului crește la 37,8-38,7°C. Ca în cazul oricărei alte boli abdominale acute, trei criterii sunt de mare importanță: starea pulsului, a limbii și a abdomenului. În apendicita acută, pulsul crește constant până la 90-100 de bătăi pe minut în prima zi, limba este inițial acoperită și umedă, dar în curând devine uscată. În mod firesc, examinarea abdomenului este de o importanță decisivă. Localizarea celei mai mari dureri depinde într-o oarecare măsură de localizarea apendicelui. La majoritatea pacienților, atingerea ușoară cu degetele pe peretele abdominal ajută la determinarea localizării durerii. Este mai bine să palpați abdomenul nu cu vârful degetelor sau chiar cu degetele, ci cu o „mână plată”, deoarece este logic să căutați nu un punct dureros, ci o zonă dureroasă fără limite clar definite. În apendicita acută, simptomele Sitkovsky (durere accentuată în regiunea iliacă dreaptă atunci când pacientul stă în decubit dorsal pe partea stângă) și Rovsing (durere accentuată în regiunea cecumului cu o presiune asemănătoare împingerii în regiunea iliacă stângă) sunt de o importanță decisivă. Durerea ascuțită este de obicei combinată cu tensiune musculară protectoare într-o zonă limitată. În stadiile inițiale, simptomul Șcetkin-Blumberg apare în regiunea iliacă dreaptă, iar pe măsură ce procesul se răspândește, se găsește și în partea stângă, precum și în abdomenul superior.

În pelvioperitonita ginecologică, sunt prezente și simptome de iritație peritoneală și tensiune protectoare a mușchilor abdominali, dar simptomele locale sunt mai puțin pronunțate.

Datele de laborator nu sunt specifice pentru apendicita acută, deoarece reflectă prezența unui focar patologic și intensitatea inflamației. Cu toate acestea, la examinarea sângelui, spre deosebire de salpingita purulentă, în cazul apendicitei acute există o creștere orară a numărului de leucocite, leucocitoza putând ajunge la 9-12 mii.

Un medic practicant trebuie adesea să facă un diagnostic diferențial între salpingita acută și sarcina ectopică, în special în cazul formării hematoamelor uterine și a supurației acestora, când modificările inflamatorii secundare însoțitoare maschează boala inițială.

Caracteristicile distinctive ale sarcinii ectopice sunt următoarele simptome:

• Aproape toate pacientele prezintă tulburări ale ciclului menstrual - cel mai adesea o întârziere a menstruației, urmată de scurgeri prelungite cu sângerări de natură spotting; în același timp, pacientele pot prezenta semne dubioase și probabile de sarcină;
• durerea are o iradiere caracteristică spre rect;
• Adesea există o tulburare periodică pe termen scurt a conștienței (amețeli, leșin etc.), care este de obicei asociată în mod eronat cu o posibilă sarcină uterină sau cu factori casnici;
• Pacientele cu sarcină ectopică nu prezintă semne clinice și de laborator de inflamație acută, în timp ce aproape toate prezintă simptome de salpingo-ooforită cronică.

Diagnosticul diferențial este ajutat de determinarea gonadotropinei corionice în sânge și urină (în laborator sau prin teste expres), iar la unele femei, prin utilizarea examenului ecoscopic (vizualizarea endometrului transformat decidual sau a ovulului fertilizat în afara uterului). În cazurile dubioase, se recomandă puncția fornixului vaginal posterior sau laparoscopia.

Rareori, salpingita purulentă acută trebuie diferențiată de colecistita acută.

În 1930, Fitz-Hagh-Curtis a descris pentru prima dată o serie de observații asupra unor paciente care au suferit o laparotomie pentru colecistită acută (ulterior, toate au fost diagnosticate cu perihepatită gonococică). Acum se știe că astfel de leziuni pot fi cauzate și de chlamidie. J. Henry-Suchet (1984) consideră perihepatita ca fiind unul dintre semnele caracteristice ale salpingitei gonoreice și chlamidiene acute. În același timp, pacientele ginecologice sunt adesea diagnosticate în mod eronat cu colecistită și tratate pentru aceasta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]