Ritm cardiac

Stimularea stimulată este utilizarea unui curent electric pulsatoriu pentru a impune un anumit ritm de contracții cardiace pe inimă. Un astfel de stimulator cardiac extern este necesar atunci când stimulatoarele interne (celulele inimii cu proprietăți speciale generează impulsuri electrice care provoacă contracții ale inimii) și sistemul de conducere nu poate furniza funcții cardiace normale.

[1]

Indicații pentru stimulare

Efectuarea de stimulare temporară arătat atrioventrikulyanyh blocării la grade mai mari cu numărul de contracții ventriculare mai mici de 40-45 pe minut, însoțită de tulburări hemodinamice severe asociate tulburări ale ritmului (ventricular paroxistic tahicardie), Stokes-Adams atacuri-Morgagni, insuficiența circulatorie progresivă, etc.

Nu efectuați defibrilarea cu asistol stabilit (descris anterior efectul dăunător al unei descărcări defibrilare asupra miocardului). În acest caz, pe fundalul masajului și ventilației artificiale a inimii, ar trebui să se recurgă la stimularea electrică externă, endocardică sau intra-esofagiană a inimii. Uneori, aceasta este singura modalitate de a salva viața unui pacient în cazurile în care terapia medicamentoasă este absolut ineficientă.

Pacemia este rar eficientă cu asistol complet, fără dinți P pe electrocardiogramă (de aceea nu este recomandat ca metodă de rutină).

Trebuie reținut faptul că stimularea pediatrică va fi eficientă numai dacă miocardul este încă capabil să răspundă impulsurilor stimulatoare.

Dezvoltarea impulsurilor electrice în inimă

Inima umană are funcții de automatism, excitabilitate, conductivitate și contractilitate. Automatismul este înțeles ca abilitatea sistemului de conducere al inimii de a genera independent impulsuri care induc miocardul să se contracteze.

Centrul de automatism de ordinul întâi este un nod sinusal situat în atriul drept la confluența venei goale. Ritmul care provine de la acest nod se numește ritm sinusal. Acest ritm este acea normă pentru toți oamenii sănătoși.

În prezența modificărilor patologice în miocardul ar putea fi sursa nodului atrioventricular ritm - centru de automatism al doilea ordin (40-60 produce impulsuri pe minut). Când eșecul nodului atrioventricular pentru a genera impulsuri care pot provoca contractilității miocardice (sau violarea impulsuri de la ea), activitatea centrului include automatismul al treilea ordin - efectuarea sistemului ventricular capabil să producă Impulsul de 20-50 pe minut.

Efectuarea de impulsuri pe miocard

Din impulsul de nod sinusal propagates de-a lungul miocardul atrii, și trece apoi prin nodul atrioventricular, mănunchiul Sistemul său și conductive ventriculare. Sistemul conducție intraventriculară este împărțit în bloc de ramură dreaptă, trunchiul principal al blocului de picior stâng pachet de ramură și cele două ramuri sale (față și spate) și fibrele Purkinje, care transmit impulsul fibrelor musculare ventriculare. Cele mai vulnerabile zone ale sistemului vascular sunt considerate a fi nodul atrioventricular, bloc de ramură dreapta mănunchi și ramura stânga anterioară. Perturbarea conducere normală a sistemului de conducere impuls sinusal a inimii poate fi observată de-a lungul traseului său.

În funcție de nivelul la care a avut loc conducerea impulsului, distingeți:

• încălcarea conductivității atriale atriale (blocarea pulsului sinusal în atriu);
• încălcarea conducerii atrioventriculare (bloc atrioventricular);
• încălcarea conducerii intraventriculare (blocări intraventriculare).

[2], [3], [4]

Blocada atrioventriculară

Blocurile atrioventriculare se caracterizează prin întârzierea sau întreruperea impulsurilor din atriu prin nodul atrioventricular. Un pachet al lui și al picioarelor sale în ventricule. Blocurile atrioventriculare sunt incomplete (I și II grade) și complete (grad III sau blocaje transversale complete). Blocajul atrioventricular se dezvoltă adesea în miocardită, boală cardiacă ischemică, supradozaj cardiac glicozidic și altele asemenea.

Un bloc atrioventricular parțial de gradul I este caracterizat doar de o alungire a intervalului PQ peste 0,20 s și nu are manifestări clinice.

Blocajul atrioventricular incomplet al gradului II se caracterizează prin anomalii mai severe ale conducției cardiace, ducând la una sau mai multe contracții ventriculare.

Există trei tipuri de blocare atrioventriculară a gradului II. În tipul I (Mobitts I) este marcată pe prelungirea treptată electrocardiograma a intervalului PQ cu complexe de depunere ventriculare periodice (perioade Wenckebach-Samoilova).

În cel de-al doilea tip (Mobitz II), se observă pierderea periodică a complexelor ventriculare fără o creștere a lungimii intervalului PQ.

În momentul trecerii unei blocade incomplete, poate să apară fibrilația ventriculară și moartea subită.

Cu gradul de blocaj III, unul din complexele atriale nu ajunge la ventricule, astfel încât ventriculele și atriile se contractă independent. Frecventa contractiilor ventriculare poate fi sub 40-50 batai pe minut. Blocarea transversală completă apare uneori asimptomatic, dar mai frecvent bătăile inimii, amețeala, leșinul pot fi convulsii (sindromul Adams-Stokes-Morgagni).

O atenție deosebită trebuie acordată blocadelor atrioventriculare de grad înalt la pacienții cu infarct miocardic. Un bloc atrioventricular complet (blocarea atrioventriculară a gradului III) apare la 5-7% dintre pacienți.

Prognostic mai favorabil este dezvoltarea sa la pacienții cu artera coronară a peretelui posterior al ventriculului stâng. Stimulatorul cardiac este cel mai adesea localizat în nodul atrioventricular. Pe electrocardiogramă, complexul QRS nu este extins, ritmul cardiac este mai mare de 40 pe minut. Blocada trece independent pentru câteva zile.

Cu o blocadă transversală completă la pacienții cu infarct anterior, prognosticul este mult mai grav. Aceasta se datorează faptului că există necroză extinsă a regiunii anteroposterioare a ventriculului stâng cu insuficiență ventriculară stângă severă sau șoc cardiogen. Stimulatorul cardiac este adesea situat sub nivelul nodului atrioventricular. Complexul QRS este deformat și extins, ritmul cardiac fiind mai mic de 40 pe minut.

[5], [6], [7], [8]

Care este stimulatorul cardiac?

Metodele de electrocardiostimulare sunt subdivizate:

• prin natura aplicației:
  • terapeutice pediatrice;
  • diagnosticul de pacemaking;
• Localizare:
  • stimularea exterioară (percutanată);
  • transesofagian (electrodul este situat în esofag);
  • pacemakerul miocardic (electrodul este situat în peretele inimii);
  • endocardial (electrod situat în interiorul inimii);
• pe durata:
  • stimularea temporară;
  • stabilizarea ritmului cardiac constant.

Procedura pentru stimularea electrică

Cel mai adesea, datorită severității afecțiunii și a pericolului încetării totale a circulației, stimularea se realizează de obicei în două etape. În primul rând, ca măsură interimară, începe o stimulare electrică externă, pentru care este nevoie de foarte puțin timp. Mai târziu, după stabilizarea parametrilor hemodinamici, vena centrală este perforată și prin aceasta este plasat un electrod endocardic în regiunea vârfului ventriculului drept.

Pacing extern

Temporarea stimulării externe este o metodă relativ simplă, care permite salvarea vieții unui pacient într-o situație de urgență. Pentru implementarea sa, se utilizează aceleași complexe de resuscitare multifuncționale ca și pentru defibrilare, care includ modulele unui pacemaker artificial (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, etc.).

Stimularea cardiacă externă cauzează contracții dureroase ale mușchilor scheletici, ceea ce cauzează senzații incomode sau dureroase ale pacientului.

Electrozii universali de defibrilare adezivi universali pot reduce aceste manifestări negative, deoarece asigură un bun contact cu pielea și, atunci când utilizează pulsul dreptunghiular de 40 ms, reduc contracțiile dureroase ale mușchilor cauzate de densitatea mare a curentului.

Pregătirea. Este necesar să îndepărtați părul de pe locurile de aplicare a electrozilor cu ajutorul unui aparat de ras sau foarfece. Îndepărtați excesul de umiditate de pe pielea pacientului. Atașați electrozi pentru monitorizare electrocardiografică (dacă această funcție nu este furnizată automat de un dispozitiv stimulator cardiac).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Poziția electrozilor

Considerată aplicare anteroposterior optimă a electrozilor, în care electrodul dorsal (+) este impusă regiunea omoplatului stâng și electrodul precordială (-) - în apropierea marginii din stânga jos a sternului. Un astfel de aranjament de electrozi este folosit mai des atunci când apare o "aritmie periarestă".

Dacă stimularea se efectuează în timpul resuscitare, mai arată poziția standard de electrozi, unul dintre electrozi dispuse pe suprafața frontală a pieptului sub clavicula la marginea din dreapta a sternului, iar cealaltă la spațiul intercostal nivelul V de-a lungul liniei axilara anterioara (locuri de atașare de electrod pentru ECG în plumb V5-V6). Acest lucru se face în așa fel încât să nu se întrerupă resuscitarea și că electrozii nu interferează cu comportamentul lor.

Moduri de stimulare

De regulă, atunci când se utilizează pacemaking, se utilizează modurile de cerere (la cerere) și rata fixă.

În modul "fix", modulul furnizează impulsuri stimulatoare cu setările de curent și frecvență expuse la stimulatorul cardiac conductiv. Ritmul inimii ales rămâne constant și nu este afectat de activitatea cardiacă a pacientului. Utilizarea acestui mod este preferabilă atunci când oprirea cardiacă este oprită.

În modul "la cerere", stimulatorul nu emite pulsuri până când frecvența cardiacă nu depășește frecvența predeterminată a ritmului.

Dacă frecvența autocontractărilor scade sub frecvența de stimulare, stimulatorul cardiac începe să transmită impulsuri stimulatoare.

Pentru a obține o stimulare adecvată a miocardului, utilizați comutatoarele de frecvență de stimulare și reglarea curentului de stimulare (de obicei setările din fabrică sunt de 70 stm / min și, respectiv, de 0 tA). Realizarea "capturii electrice" este indicată de acompaniamentul fiecărui stimul electric cu un complex QRS mai larg, care indică o reducere a ventriculilor. Prezența "captării mecanice" este evidențiată de apariția unui impuls palpabil pe fundalul capturării electrice. După instalarea dispozitivelor de prindere electrice și mecanice, se recomandă creșterea intensității curente cu 10% mai multă captură curentă (limită de siguranță).

Stimularea endocardică

Temporarea stimulării endocardice poate fi efectuată prin transportul unui electrod endocardial printr-un cateter pentru cateterizarea venoasă centrală. Modul cel mai tehnic simplu și convenabil de puncție a sondelor prin vene subclavice, în special la stânga.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Metoda de instalare a electrozilor

Electrodul prin venele se efectuează în inima dreaptă, unde intră în contact cu endocardul atriului sau ventriculului. Cel mai frecvent utilizat acces este prin intermediul unei vene subclavice. Viena cateter subclavicular canulate și este instalat cu un diametru interior de 3 mm și o lungime de 40 cm. Contactul cu cateter în cavitatea ventriculului drept este definită printr-o creștere bruscă a presiunii venoase și apariția pulsațiilor. Prin lumenul cateterului, se introduce un electrod temporar endocardic, cateterul este îndepărtat. Stimularea este efectuată printr-un electrod de la un stimulent extern.

Controlul corectitudinii situației

Corectitudinea poziției electrodului este confirmată prin monitorizarea cu raze X sau modificări de model electrocardiografice în timpul stimulării procesului (a stimulării ventriculare drepte electrocardiografică evidențiată model blocada ramură stângă).

Moduri de stimulare

Amplitudinea impulsurilor este aleasă individual. În primul rând, este selectată intensitatea minimă a impulsului care determină contracția inimii (adică pragul individual de sensibilitate). De regulă, valoarea impulsurilor de lucru este stabilită peste valoarea pragului cu 150-200%. Se ia în considerare poziționarea optimă a părții distal a electrodului în mușchii trabeculari ai vârfului ventriculului drept. Nivelul de prag al impulsurilor este de obicei de la 0,8 la 1 mA, iar puterea de lucru nu depășește 1,5-2 mA. Aranjarea necorespunzătoare a electrozilor duce la o creștere a pragului de curent. Această metodă este destul de simplă și poate fi aplicată (dacă este disponibilă echipamentul adecvat) în faza pre-spital.

[21], [22], [23]

Durata evenimentului

Durata electrostimulării depinde de natura și durata tulburărilor de ritm. După restabilirea ritmului inimii, electrodul trebuie să rămână pe loc timp de 2-3 zile (în caz de recidivă). Dacă după încetarea stimulării electrice există semne pronunțate de insuficiență circulatorie, este necesar să se decidă problema implantării unui pacemaker permanent.

[24], [25], [26]

Stimularea cardiacă intrapizofagiană

Electrodul este ghidat prin esofag și este poziționat în poziția care oferă cea mai bună "captare" a activității cardiace. Această metodă este rar utilizată în resuscitare.

Pacemia cu anumite tulburări de ritm și conducere a inimii

Pacemia este adecvată nu numai pentru asistol, ci pentru o frecvență a inimii mai mică de 50 pe minut. De obicei, aceasta se desfășoară sub complet bloc atrioventricular, bradicardie și bradiaritmie (sindrom de sinus bolnav, incomplet bloc atrioventricular grad ridicat). Cu tulburări hemodinamice severe, este necesar și la 50-60 bătăi pe minut.

Pacemia este utilizat pentru a opri tahiaritmiile paroxistice în cazul terapiei ineficiente de medicamente. Sunt utilizate următoarele opțiuni de electrostimulare:

• inducerea bruscă a inimii (suprimarea focarelor ectopice de excitație prin stimularea cardiacă super-rapidă transesofagiană cu o frecvență de 500-1000 impulsuri pe minut);
• programat stimularea impuls electric unic (stimulare a produs un singur impuls de timp care este sincronizat cu R dinte, în care distanța dintre dinte și stimul electric crește automat până la următorul impuls nu se rupe off paroxysm tahicardie aplicare);
• stimularea stimulării cardiace (aplicarea de stimuli perechi, fiecare impuls secundar, care nu este însoțită de o contracție a inimii, prelungește perioada refractară după excitația anterioară independentă, reducerea numărului de contracții ventriculare).

Stimularea stimulării la pacienții cu infarct miocardic

Temporizarea temporară la pacienții cu infarct miocardic are propriile particularități, condiționate de natura tranzitorie a tulburărilor care apar. Prin urmare, stimularea trebuie efectuată ținând seama de activitatea electrică disponibilă a inimii pacientului. Nu ar trebui să permitem situația că inima a fost simultan influențată de stimulatorul natural (nodul sinusal) și de stimulatorul cardiac. Se crede că această situație este plină de dezvoltarea unor încălcări grave ale ritmului cardiac (până la fibrilația ventriculară).

Stimularea stimulării la pacienții cu infarct miocardic este indicată atunci când:

• Atacuri ale lui Adams-Stokes-Morgagni;
• marcat, în special eșecul circulator progresiv;
• blocarea atrio-ventriculară, însoțită de alte tulburări de ritm (paroxisme ale tahicardiei ventriculare);
• numărul de contracții ventriculare mai mici de 40-45 pe minut.

Durata electrostimulării endocardice temporare depinde de durata tulburărilor de ritm. De obicei, cu infarct miocardic acut, tulburările de conducere atrioventriculară sunt temporare. Cel mai adesea, blocadele care apar în perioada acută trec independent sau sub influența tratamentului medicamentos. Mai rar, conducerea atrioventriculară nu este restabilită.

Dacă după dezactivarea electrostimulatorului există semne de insuficiență circulatorie sau alte afectări ale funcției de pompare a inimii, trebuie să vă gândiți la implantarea unui stimulator constant al stimulatorului cardiac.

În cazul stimulării temporare, se recomandă întreruperea periodică a acesteia pentru a evalua ritmul inimii pacientului.

În mod obișnuit, electrodul rămâne în locul administrării inițiale timp de 3-5 zile (până la două săptămâni) după normalizarea ritmului (în funcție de tulburările existente).

Cardiostimularea și terapia medicamentoasă

Stimularea stimulării în majoritatea cazurilor vă permite să "impuneți" rapid inima aproape orice frecvență și, prin urmare, aveți avantaje semnificative față de tratamentul medicamentos la pacienții cu situații de urgență. Poate fi inițiat rapid și întrerupt imediat, dacă este necesar.

Stimularea stimulării nu interferează în niciun fel cu terapia medicamentoasă. În schimb, pe fundalul electrostimulării, nu se poate să se teamă de agravarea blocadei atrioventriculare cauzată de utilizarea medicamentelor antiaritmice și a altor medicamente.

[27], [28], [29], [30]

Cardioverter-defibrilatoare implantabile

Cardioverter-defibrilatoare implantabile reprezintă cel mai eficient mijloc de prevenire a decesului subită la pacienții cu aritmii ventriculare care pun în pericol viața.

Aceste dispozitive constau din două părți principale: un generator de impulsuri (care cuprinde o sursă de energie, condensatori, circuite electronice și memorie) și un sistem de electrozi în contact cu inima. Electrozii oferă un diagnostic de tahiaritmii prin monitorizarea continuă a ritmului cardiac, defibrilare și cardioversie, iar în unele modele și comportamentul stimulator cardiac frecvent pentru ameliorarea tahiaritmii și quickens cu bradiaritmie.

Dispozitivele sunt administrate transvențional. În tuneluri create sub electrozi de piele este furnizat la generatorul care este implantat într-un buzunar creat pentru aceasta sub piele sau sub mușchi la nivelul abdomenului superior sau, în cazul în care spațiul permite, sub mușchiul pectoral de pe partea stângă.

Prezența unui cardioverter-defibrilator implantat la un pacient nu interferează cu resuscitarea cardiopulmonară.

Stimularea mecanică

Cu bradicardia pronunțată, care determină manifestările clinice ale stopării circulației, stimularea mecanică a miocardului este arătată prin piercingul toracelui. Această metodă va fi cea mai eficientă la pacienții cu oprirea activității ventriculare pe fundalul conservării activității atriale.

Stimularea mecanică (pumn stimulare cardiacă) este realizată prin aplicarea unei bătăi îngrijite precord la stânga sternului. Bătăile sunt aplicate de la o înălțime de aproximativ 10 cm și trebuie tolerate în mod satisfăcător de către pacienții care sunt conștienți. În cazul în care primele pumni nu duc la apariția (QRS Complexele într-o electrocardiogramă, este necesar să se schimbe punctul de grevă, concentrându-se pe semne Aspectul elektrokardiograficheskh de contracție ventriculară. În efectuarea unei „captare mecanică“ și semne evidente de contracții ventriculare ar trebui să reducă loviturile de forță la nivelul minim la care activitatea contractilă a ventriculilor persistă.

Memorarea pedepsei mecanice este mai puțin eficientă decât stimularea electrică. În cazul în care ritmul de perfuzare nu se produce în timpul punerii sale în aplicare, compresiile toracice și ventilația pulmonară ar trebui să înceapă imediat.

De obicei, metoda de stimulare mecanică este utilizată în timpul livrării și pregătirii echipamentului pentru stimulare.

Complicațiile stimulării

Complicațiile de stimulare sunt puține. Principalele obstrucții ale stimulării endocardice transvenționale sunt flebita. La pacienții cu flebita severă și tromboflebită dezvoltă câteva zile după instalarea sondei (în special prin vena periferica a membrelor), chiar și în cazul în care întreaga procedură a fost efectuată în conformitate cu normele de aseptica si antiseptice. În cazuri rare, poate să apară sepsis.

Iritarea mecanică a peretelui inimii cu introducerea sondei poate provoca extrasistol. Aceasta rareori provoacă alte aritmii până la fibrilația ventriculară.

[31], [32], [33], [34]