Metode de stimulare a detoxifierii naturale

Detoxifierea, efectuată ca măsură medicală de urgență, are ca scop accelerarea eliminării toxicelor din organism, precum și reducerea toxicității acestora pe durata șederii lor în medii biologice și include trei grupe principale de metode care vizează stimularea proceselor naturale de curățare a organismului sau înlocuirea acestora (proteze) prin utilizarea metodelor artificiale de detoxifiere și neutralizarea toxicelor cu antidoturi. Schema generală a terapiei de detoxifiere este prezentată mai jos.

Metode de stimulare a proceselor naturale de curățare a organismului

Stimularea excreției

• Curățarea tractului gastrointestinal
  • emetice (apomorfină, ipeca),
  • lavaj gastric (simplu, prin sondă), lavaj gastric (GL),
  • lavaj intestinal - lavaj intestinal, clismă,
  • laxative (sare, ulei, plante medicinale),
  • stimularea farmacologică a peristaltismului intestinal (serotonină)
• Diureză forțată
  • încărcare hidroelectrolitică (oral, parenteral),
  • diureză osmotică (manitol),
  • diureză saluretică (furosemid),
• Hiperventilația terapeutică a plămânilor

Stimularea biotransformării

• Reglarea farmacologică a funcției enzimatice a hepatocitelor
  • inducție enzimatică (barbiturice, etanol, reamberină),
  • inhibarea enzimelor (cloramfenicol, cimetidină)
• Oxidare îmbunătățită (hipoclorit de sodiu)
• Hipotermie terapeutică
• HBO

Imunoterapie de substituție (imunoglobuline)

• Detoxifiere cu antidot (farmacologic)
• Antidoturi chimice (toxicotrope)
  • acțiune de contact,
  • acțiune parenterală
• Antidoturi biochimice (toxicocinetice)
• Antagoniști farmacologici
• Imunoterapie antitoxică (seruri)
• Metode de detoxifiere fizică și chimică artificială
• Aferetic
  • înlocuitori de plasmă (albumină),
  • hemafereză (înlocuirea sângelui),
  • plasmafereză
• Dializă și filtrare
• Metode extracorporale
  • GD,
  • fără gluten,
  • OGDF,
  • plasmafiltrare
• Metode intracorporale
  • PD,
  • dializă intestinală
• Sorpție
• Metode extracorporale
  • hemo-, plasmasorbție,
  • dializă cu albumină - sorbție conform metodei MARS,
  • sorbție de aplicare
• Metode intracorporale
  • enterosorbție

Hiperventilație terapeutică

Metodele de intensificare a proceselor naturale de detoxifiere ale organismului includ hiperventilația terapeutică, care poate fi realizată prin inhalarea de carbogen sau prin utilizarea ventilației artificiale, care permite creșterea volumului respirator pe minut de 1,5-2 ori. Această metodă este considerată deosebit de eficientă în intoxicația acută cu substanțe toxice, care sunt eliminate în mare parte din organism prin plămâni. Această metodă de detoxifiere este foarte eficientă în intoxicația acută cu disulfură de carbon (până la 70% din aceasta este excretată prin plămâni), hidrocarburi clorurate și monoxid de carbon. Cu toate acestea, hiperventilația prelungită duce la dezvoltarea unor tulburări ale compoziției gazoase a sângelui (hipocapnie) și ale echilibrului acido-bazic (alcaloză respiratorie). Prin urmare, sub controlul parametrilor de mai sus, se efectuează hiperventilație intermitentă (timp de 15-20 de minute) în mod repetat la fiecare 1-2 ore, pe tot parcursul fazei toxicogene a intoxicației.

Reglarea activității enzimatice

Biotransformarea substanțelor toxice este una dintre cele mai importante modalități de detoxifiere naturală a organismului. În acest caz, este posibilă creșterea activității inducției enzimatice, în principal în microzomii hepatici responsabili de metabolismul compușilor toxici, sau scăderea activității acestor metaboliți, adică inhibarea, ceea ce implică o încetinire a metabolismului. În practica clinică, se utilizează inductori sau inhibitori enzimatici care afectează biotransformarea xenobioticelor pentru a reduce efectul lor toxic. Inductorii pot fi utilizați în cazurile de intoxicație cu substanțe ai căror metaboliți cei mai apropiați sunt semnificativ mai puțin toxici decât substanța nativă.

Inhibitorii pot fi utilizați în cazurile de intoxicație cu compuși a căror biotransformare are loc de tip „sinteză letală”, cu formarea unor metaboliți mai toxici.

În prezent, sunt cunoscute peste două sute de substanțe care pot influența activitatea enzimelor microsomale (citocromul P450).

Cei mai studiați inductori sunt barbituricele, în special fenobarbitalul sau benzobarbitalul și medicamentul special creat flumecinol®. Sub influența acestor medicamente, nivelul și activitatea citocromului P450 în mitocondriile hepatice cresc, ceea ce se datorează stimulării proceselor lor de sinteză. Prin urmare, efectul terapeutic nu apare imediat, ci după 1,5-2 zile, ceea ce limitează semnificativ posibilitățile de utilizare a lor doar la acele tipuri de intoxicații acute, a căror fază toxicogenă se dezvoltă lent și durează mai mult decât perioadele menționate mai sus. Utilizarea clinică a inductorilor de activitate enzimatică este indicată în cazurile de intoxicație (supradozaj) cu hormoni steroizi, anticoagulante cumarine, contraceptive cu structură steroizi, analgezice pirazolonice, sulfonamide, medicamente antitumorale (citostatice), vitamina B, precum și unele insecticide (în special în intoxicațiile subacute) din grupa acidului carbamic (dioxicarb, pirimor, sevin, furadan) și compuși organofosforici (actellic, valexon, clorofos).

Dozele de inductori ai activității enzimatice utilizați în clinică sunt: pentru flumecinol® - 50-100 mg la 1 kg de greutate corporală de 4 ori pe zi, pentru reamberin - soluție 5% 400 ml intravenos timp de 2-3 zile. În ultimii ani, cele mai utilizate metode de inductori ai activității enzimatice sunt chimiohemoterapia cu perfuzii de hipoclorit de sodiu; în aceste scopuri se poate utiliza HBO.

Numeroase medicamente au fost propuse ca inhibitori ai activității enzimatice, în special nialamida (un inhibitor al monoaminooxidazei), cloramfenicolul, disulfiramul, etanolul etc. Cu toate acestea, eficacitatea lor clinică în intoxicațiile cu substanțe care suferă o sinteză letală în organism este limitată, deoarece efectul inhibitor se dezvoltă în ziua 3-4, când faza toxicogenă a majorității intoxicațiilor este deja încheiată. În cazul intoxicației cu metanol, se utilizează alcool etilic. Există recomandări pentru utilizarea unor doze mari de cloramfenicol (2-10 g/zi pe cale orală) în caz de intoxicație cu dicloroetan și paracetamol.

Oxidare crescută

Perfuziile de hipoclorit de sodiu (SHC) accelerează semnificativ biotransformarea substanțelor toxice prin eliberarea de oxigen activ și clor, care oxidează intens substanțele toxice hidrofobe și afectează structurile lipidice ale membranelor celulare bacteriene, perturbând permeabilitatea acestora. În plus, ionii de hipoclorit modifică activitatea enzimelor oxidative, simulând în mod similar funcția de detoxifiere a ficatului, în special a citocromului P450. În intoxicația acută, introducerea SHC este însoțită și de o dezagregare moderată a eritrocitelor și trombocitelor și de îmbunătățirea caracteristicilor de oxigenare a sângelui (creșterea presiunii parțiale a oxigenului, a saturației oxigenului din sânge, creșterea diferenței de oxigen capilar-venos).

Severitatea endotoxicozei este redusă datorită scăderii rapide a nivelului de „molecule medii” din sânge.

În procesul de terapie cu soluții GCN, trebuie luat în considerare faptul că o soluție cu o concentrație de 300 mg/l are o eficacitate clinică scăzută, iar soluțiile cu o concentrație de 1200 mg/l se utilizează doar extern. Concentrația optimă de GCN este, așadar, o concentrație egală cu 600 mg/l.

Metode de tratament pentru intoxicația acută cu hipoclorit de sodiu

Echipament	Dispozitiv de detoxifiere electrochimică EDO-4
Sistemul de autostrăzi	Special de unică folosință sau PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Acces vascular	Cateterizarea venelor centrale sau periferice
Pregătire preliminară
Hemodiluție	Nu este necesar
Premedicație	Corectarea hipoglicemiei, hipokaliemiei și acidozei prin administrare medicamentoasă și perfuzie. În plus, înainte de sesiune - cloropiramină (1-2 ml soluție 1%), prednisolon (30-60 mg) intramuscular, intravenos.
Heparinizare	Nu este necesar
Metoda de perfuzare a GHN	Perfuzie intravenoasă
Rata de perfuzare a GHN	Când este utilizat izolat - 7-10 ml/min Când este utilizat într-un circuit extracorporal - 13 ml/min
Volumul de perfuzie de GHN	400 ml
Moduri recomandate	Când se utilizează simultan cu hemosorpția - perfuzie de HCN în primele 30 de minute la intrarea în coloană. Pentru tratamentul methemoglobinemiei și intoxicației alcoolice - o singură perfuzie. Pentru delirul alcoolic - 3-4 perfuzii zilnice, în cazurile de evoluție severă - până la două perfuzii de HCN pe zi. Concentrația recomandată de HCN este de 600 mg/l (0,06%).
Indicații de utilizare	Intoxicație medicamentoasă clinică , delir alcoolic, intoxicație alcoolică, intoxicație cu formatori de methemoglobină. Semne de laborator de endotoxicoză, expunere pe termen lung la substanțe toxice în organism.
Contraindicații	Insuficiență cardiovasculară acută (colaps), sângerări gastrointestinale, intoxicație cu compuși organofosforici în stadiul toxicogen, hipoglicemie , hipokaliemie, acidoză, hipocoagulare severă a sângelui
Complicații	Neurovegetative (frisoane, hipertermie, fluctuații ale tensiunii arteriale), flebită periferică aseptică

Hipotermie terapeutică

Răcirea artificială a organismului pentru reducerea intensității proceselor metabolice și creșterea rezistenței la hipoxie este mai utilizată ca metodă de terapie simptomatică a intoxicației acute cu edem cerebral toxic cauzat de intoxicația cu otrăvuri narcotice. În ceea ce privește posibilitățile de detoxifiere a organismului, hipotermia artificială a fost puțin studiată, deși există anumite perspective de utilizare a proprietăților sale antihipoxice în șocul exotoxic sever, precum și pentru încetinirea sintezei letale în intoxicația cu alcool metilic, etilen glicol, hidrocarburi clorurate.

Oxigenare hiperbarică

Metoda HBO a găsit o largă aplicare în tratamentul intoxicațiilor exogene acute.

La stabilirea indicațiilor pentru HBO, stadiul intoxicației este de o importanță primordială. În stadiul toxicogen, când substanța toxică circulă în sânge, HBO poate servi ca metodă de intensificare a proceselor naturale de detoxifiere, dar numai în cazurile în care biotransformarea otrăvurilor are loc prin oxidare cu participarea directă a oxigenului, fără formarea mai multor metaboliți toxici (oxid de carbon (II), substanțe formatoare de methemoglobină). Dimpotrivă, HBO este contraindicată în stadiul toxicogen al intoxicației cu otrăvuri, a căror biotransformare are loc prin oxidare cu sinteză letală, ceea ce duce la formarea unor metaboliți mai toxici (malathion, etilen glicol etc.).

Aceasta este o regulă generală bazată pe teoria biotransformării substanțelor toxice în organism.

Înainte de ședință, se recomandă efectuarea unei radiografii toracice, determinarea indicatorilor echilibrului acido-bazic, înregistrarea ECG-ului inițial, care se repetă după ședință. Având în vedere starea de obicei severă a pacienților cu intoxicație, compresia și decompresia în camera de presiune se efectuează lent (timp de 15-20 de minute) cu o modificare a presiunii, la o rată de 0,1 atm/min. Durata șederii pacientului sub presiune terapeutică (1,0-2,5 atm) este de 40-50 de minute.

Eficacitatea clinică a HBO ca metodă de detoxifiere este demonstrată cel mai clar în utilizarea sa timpurie pentru stimularea procesului de biotransformare a carboxihemoglobinei în cazul intoxicației cu monoxid de carbon, met- și sulfhemoglobinei - în cazul intoxicației cu nitriți, nitrați și derivații acestora. În același timp, există o creștere a saturației de oxigen a plasmei sanguine și o stimulare a metabolismului tisular al acesteia, ceea ce este de natura terapiei patogenetice.

În dezvoltarea toxicității (encefalopatie posthipoxică în faza somatogenă a otrăvirii cu monoxid de carbon, medicamente etc.), se recomandă utilizarea unor scheme ușoare de HBO (0,3-0,5 atm) cu o prelungire a cursului tratamentului (până la 30 de ședințe) și o durată a ședinței de până la 40 de minute.

O contraindicație relativă pentru utilizarea HBO în aceste cazuri de otrăvire este severitatea extremă a stării pacientului, asociată cu dezvoltarea unei forme decompensate de șoc exotoxic, care necesită terapie intensivă pentru corectarea principalilor parametri hemodinamici.