Medicamente pentru boala renală cronică: tratament și protecție a rinichilor

Medicamentele pentru boala renală cronică sunt prescrise pentru mai mult decât simpla „îmbunătățire a creatininei”. Scopul tratamentului modern este mai larg: încetinirea pierderii funcției renale, reducerea albuminuriei, controlul tensiunii arteriale, reducerea riscului cardiovascular, tratarea anemiei, edemelor, dezechilibrelor de potasiu, fosfor și acido-bazic și ajustarea în siguranță a dozelor tuturor medicamentelor eliminate prin rinichi. Ghidul „Boala renală: Îmbunătățirea rezultatelor globale 2024” consideră gestionarea bolii renale cronice ca o combinație între evaluarea riscului, încetinirea progresiei, tratarea complicațiilor și utilizarea în siguranță a medicamentelor. [1]

Același diagnostic de boală renală cronică nu necesită neapărat același regim de tratament. Un pacient cu diabet zaharat, albuminurie și o rată de filtrare glomerulară de 55 mililitri pe minut la 1,73 metri pătrați necesită un set de priorități, în timp ce un pacient cu boală renală polichistică, chisturi extinse și aceeași rată de filtrare necesită un set diferit. Prin urmare, ghidurile actuale clasifică boala renală cronică în funcție de cauză, categorie de filtrare și categorie de albuminurie. [2]

Principalele grupuri nefroprotectoare din ultimii ani includ medicamente care afectează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză 2, anumite medicamente pentru diabet și risc cardiovascular și, pentru unii pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și albuminurie, antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi nesteroidieni. Aceste medicamente nu numai că scad parametrii individuali de laborator, dar reduc și riscul de progresie a bolii renale și a complicațiilor cardiovasculare la pacienți selectați corespunzător. [3]

Al doilea bloc major de terapie este tratamentul complicațiilor bolii renale cronice. Aceasta include preparate cu fier, agenți care stimulează producția de globule roșii, medicamente pentru corectarea fosforului și a hiperparatiroidismului secundar, bicarbonat de sodiu pentru acidoza metabolică, diuretice pentru supraîncărcarea cu lichide, medicamente pentru corectarea nivelului de potasiu și medicamente pentru prevenirea evenimentelor aterosclerotice. [4]

Al treilea aspect este siguranța medicamentelor. În cazul bolilor renale cronice, unele medicamente necesită reducerea dozei, altele sunt ajustate temporar pentru deshidratare sau boală acută, iar altele sunt cel mai bine evitate, cu excepția cazului în care este recomandat de un medic. Fundația Națională a Rinichiului avertizează în mod specific cu privire la necesitatea utilizării prudente a medicamentelor în cazul bolilor renale cronice, inclusiv a analgezicelor fără prescripție medicală, a preparatelor pentru intestine și a medicamentelor care afectează fluxul sanguin către rinichi. [5]

Sarcină terapeutică	Principalele grupe de medicamente	Ce controlează ei?
Încetiniți progresia bolii	Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocante ale receptorilor angiotensinei II, inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză 2	Rata de filtrare glomerulară, albuminuria, potasiul, tensiunea arterială
Reduce riscul cardiovascular	Statine, controlul tensiunii arteriale și medicamente pentru diabet cu beneficii dovedite	Lipide, tensiune arterială, zahăr, toleranță
Tratamentul diabetului cu boli renale	Metformin pentru funcția renală, inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză 2, agoniști ai receptorilor peptidici 1 de tip glucagon-like	Rata de filtrare, hemoglobină glicată, efecte secundare
Tratați anemia	Fier, medicamente care stimulează eritropoieza, inhibitori selectați ai prolilhidroxilazei factorului inductibil de hipoxie	Hemoglobină, feritină, saturație transferină, presiune
Fosfor și hormon paratiroidian corecte	Lianți de fosfați, vitamina D, analogi activi ai vitaminei D, calcimimetice, după cum este indicat	Fosfor, calciu, hormon paratiroidian
Reduce riscul de consum de droguri	Ajustarea dozei, evitarea medicamentelor nefrotoxice	Lista de medicamente, rata de filtrare, potasiu, creatinină

Medicamente pentru tensiune arterială și albuminurie

Controlul tensiunii arteriale este una dintre principalele modalități de încetinire a bolii renale cronice. Acest lucru este deosebit de important pentru pacienții cu albuminurie, deoarece proteinele din urină reflectă deteriorarea barierei de filtrare și sunt asociate cu un risc mai mare de progresie. NICE afirmă că gestionarea bolii renale cronice include reducerea riscului de progresie și a complicațiilor cardiovasculare, iar controlul tensiunii arteriale este un element cheie al acestei abordări. [6]

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor angiotensinei II sunt adesea tratamente de primă linie pentru boala renală cronică cu albuminurie. Aceștia reduc presiunea intraglomerulară, diminuează pierderea urinară de proteine și pot încetini pierderea funcției renale. NIDDK afirmă în mod specific că aceste două clase de medicamente pentru tensiunea arterială pot încetini pierderea funcției renale și pot întârzia insuficiența renală. [7]

La inițierea tratamentului cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau cu un blocant al receptorilor de angiotensină II, medicul monitorizează creatinina și potasiul. O mică scădere așteptată a ratei estimate de filtrare glomerulară este posibilă deoarece medicamentul modifică presiunea intraglomerulară, dar o deteriorare semnificativă a funcției renale sau o creștere semnificativă a potasiului necesită o revizuire a dozei, a medicamentelor concomitente, a deshidratării, a stenozei arterei renale și a altor cauze. [8]

Aceste două grupuri nu ar trebui combinate fără motive specifice. Blocarea duală a sistemului renină-angiotensină crește riscul de hiperkaliemie, hipotensiune arterială și deteriorare a funcției renale, așa că abordările actuale utilizează de obicei fie un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, fie un blocant al receptorilor de angiotensină II, dar nu ambele simultan. Asociația Rinică din Marea Britanie afirmă în mod specific că administrarea duală a acestor grupuri nu ar trebui propusă. [9]

Dacă albuminuria nu este prezentă, alegerea medicamentelor pentru tensiunea arterială poate fi mai largă: blocantele canalelor de calciu, diureticele, blocantele receptorilor angiotensinei II, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și alte grupuri sunt selectate în funcție de vârstă, edem, insuficiență cardiacă, puls, diabet, funcție renală și tolerabilitate. Odată cu declinul funcției renale, diureticele tiazidice și asemănătoare tiazidelor pot fi mai puțin eficiente în stadiile ulterioare, iar diureticele de ansă sunt mai des necesare în cazul retenției severe de lichide. [10]

Grup de medicamente	Când este deosebit de util	Riscuri și controale cheie
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei	Albuminurie, boală renală diabetică, hipertensiune arterială	Tuse, potasiu, creatinină, sarcină
Blocante ale receptorilor de angiotensină II	Alternativă pentru tuse, albuminurie	Potasiu, creatinină, sarcină
Blocante ale canalelor de calciu	Controlul tensiunii arteriale, în special fără albuminurie severă	Umflare, durere de cap, puls
Diuretice tiazidice și asemănătoare tiazidelor	Hipertensiune arterială, exces de sare, edeme în stadiile incipiente și mijlocii	Sodiu, potasiu, acid uric, glucoză
Diuretice de ansă	Edem, insuficiență cardiacă, stadii avansate	Deshidratare, electroliți, presiune
Beta-blocante	Cardiopatie ischemică, aritmie, insuficiență cardiacă conform indicațiilor	Puls, oboseală, bronhospasm

Inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2: o nouă bază pentru nefroprotecție

Inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 au devenit o clasă cheie de medicamente în tratamentul bolilor renale cronice. Utilizați inițial ca agenți hipoglicemianți, studii ample au arătat că beneficiile lor se extind dincolo de controlul glicemiei: reduc riscul de progresie a bolii renale și al complicațiilor cardiovasculare la mulți pacienți cu boală renală cronică. KDIGO 2024 include această clasă în strategiile actuale pentru încetinirea progresiei bolii. [11]

Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și boală renală cronică, ghidurile ADA din 2026 recomandă administrarea de inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză 2 la pacienții cu o rată estimată de filtrare glomerulară de 20 de mililitri pe minut pe 1,73 metri pătrați sau mai mare, deoarece aceștia încetinesc progresia bolii renale cronice și reduc evenimentele cardiovasculare. Aceasta este o schimbare importantă din ultimii ani: medicamentul este considerat nu doar o „pastilă de zahăr”, ci și un mijloc de protejare a rinichilor și a inimii. [12]

La inițierea terapiei, medicul trebuie să explice că este de așteptat o ușoară scădere timpurie a ratei estimate de filtrare glomerulară și că aceasta nu indică întotdeauna afectare renală. Cu toate acestea, în prezența deshidratării, a infecției severe, a postului, a intervenției chirurgicale sau a unei reduceri semnificative a aportului de lichide, medicamentul poate necesita ajustare temporară pentru a reduce riscul de complicații. KDIGO 2024 abordează în mod specific siguranța medicamentelor și gestionarea acestora în afecțiuni care cresc riscul de leziuni renale acute. [13]

Efectele secundare ale acestui grup includ infecții genitale cu candida, urinare crescută, risc de deshidratare la pacienții susceptibili și un risc rar de cetoacidoză, în special în cazuri grave de boli, restricție severă de carbohidrați, post prelungit sau diabet zaharat insulinodependent. Prin urmare, medicamentul nu trebuie prescris mecanic: medicul evaluează tipul de diabet, rata de filtrare, diureticele, tensiunea arterială, infecțiile și capacitatea pacientului de a recunoaște semnele de pericol. [14]

Acest grup nu înlocuiește alte măsuri de protecție. În cazurile de albuminurie, se menține adesea tratamentul cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau cu un blocant al receptorilor de angiotensină II; în cazurile de diabet, glicemia este controlată; statinele sunt prescrise pacienților cu risc crescut; iar diureticele sunt selectate pentru edeme sau insuficiență cardiacă. Tratamentul bolii renale cronice devine complex: mai multe grupuri abordează diferite mecanisme de risc. [15]

Ce este important de știut despre inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2?	Semnificație practică
Protejați rinichii și inima	Beneficiile merg dincolo de scăderea nivelului de zahăr.
Adesea utilizat cu o rată de filtrare proiectată de 20 și mai mare	Medicamentul specific și indicațiile depind de instrucțiuni și de țară.
O ușoară scădere timpurie a filtrării estimate este posibilă	Nu este întotdeauna un motiv pentru a anula, dar este nevoie de control.
Crește riscul de infecții fungice genitale	Sunt necesare igienă, recunoașterea precoce a simptomelor și tratament.
În cazul bolilor acute severe, poate fi necesară o revizie temporară	Mai ales în cazurile de deshidratare, intervenții chirurgicale, înfometare
Nu înlocuiește monitorizarea tensiunii arteriale și a albuminuriei.	De obicei, parte a unei strategii combinate

Medicamente pentru diabet și boală renală cronică

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și boală renală cronică, tratamentul ar trebui să scadă simultan glicemia, să protejeze rinichii și să reducă riscul cardiovascular. Consensul ADA și KDIGO recomandă utilizarea precoce a metforminei și a unui inhibitor al cotransportorului de sodiu-glucoză 2 la majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 și boală renală cronică, dacă rata estimată de filtrare glomerulară și contraindicațiile permit acest lucru. [16]

Metforminul rămâne un medicament important pentru diabetul de tip 2, dar pe măsură ce funcția renală scade, dozajul și siguranța sa trebuie reconsiderate. Limitările nu se datorează faptului că metforminul „deteriorează rinichii”, ci mai degrabă riscului crescut de acidoză lactică rară, dar periculoasă, în cazul ratelor de filtrare sever reduse și în afecțiunile acute. Prin urmare, este important ca pacienții cu boală renală cronică să își cunoască rata de filtrare estimată (EFR), mai degrabă decât să continue să ia medicamentul ani de zile fără reevaluare. [17]

Agoniștii receptorilor peptidici 1 de tip glucagon, cum ar fi semaglutida, dulaglutida și liraglutida, pot fi benefici la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, boală renală cronică, obezitate sau risc cardiovascular crescut. Ghidurile ADA 2026 prevăd că aceste medicamente pot reduce riscul de progresie a bolii renale cronice și riscul cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat, iar utilizarea lor poate fi combinată cu inhibitori ai cotransportorului 2 de sodiu-glucoză, atunci când este indicat.[18]

Finerenona, un antagonist al receptorilor mineralocorticoizi nesteroidieni, este luată în considerare la unii pacienți cu diabet zaharat de tip 2, boală renală cronică și albuminurie persistentă, în ciuda terapiei cu sistemul renină-angiotensină. Beneficiul medicamentului este asociat cu un risc redus de progresie a bolii renale și de evenimente cardiovasculare, dar nu trebuie prescris fără monitorizarea nivelului de potasiu, deoarece hiperkaliemia este o limitare semnificativă. [19]

Insulina și multe medicamente antidiabetice necesită prudență la pacienții cu funcție renală în declin. Pe măsură ce filtrarea se deteriorează, unele medicamente sunt eliminate mai lent, iar riscul de hipoglicemie crește, în special la vârstnici, cu nutriție deficitară, infecții și ore de masă neregulate. Prin urmare, ținta hemoglobinei glicate trebuie individualizată, iar regimul de tratament pentru diabet trebuie să țină cont de stadiul bolii renale cronice. [20]

Medicament sau grup	Rolul în diabet și boala renală cronică	Ce să controlezi
Metformină	Medicament de bază pentru diabetul de tip 2, dacă funcția renală permite.	Filtrare estimată, boli acute, toleranță
Inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză 2	Protejează rinichii și inima, reduce progresia	Filtrare, infecții, deshidratare, cetoacidoză la grupurile de risc
Agoniști ai receptorilor peptidici 1 asemănători glucagonului	Reduce zahărul, greutatea și riscul cardiovascular	Reacții adverse gastrointestinale, tolerabilitate
Finerenonă	În diabetul de tip 2, albuminurie și risc rezidual ridicat	Potasiu, filtrare, interacțiuni
Insulină	Necesar pentru diabetul slab controlat sau în stadiu avansat	Hipoglicemie, nutriție, filtrare
Sulfoniluree și alte medicamente	Utilizat selectiv	Riscul de hipoglicemie și necesitatea ajustării dozei

Statinele și prevenția cardiovasculară

Boala renală cronică în sine crește riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă și deces de cauză cardiovasculară. Prin urmare, tratamentul nu se limitează la medicația renală: statinele, controlul tensiunii arteriale, renunțarea la fumat, tratamentul diabetului și gestionarea greutății joacă un rol important la mulți pacienți. NICE include reducerea riscului cardiovascular în obiectivele de gestionare a bolii renale cronice. [21]

Statinele sunt prescrise nu pentru a îmbunătăți nivelurile creatininei, ci pentru a reduce riscul aterosclerotic. La pacienții cu boală renală cronică fără dializă, acestea sunt adesea indicate pentru cei cu risc cardiovascular crescut, diabet, vârstă, albuminurie sau boală vasculară preexistentă. Tratamentul trebuie să ia în considerare riscul general, tolerabilitatea, interacțiunile și stadiul bolii. [22]

Pentru pacienții dializați, decizia de a iniția tratamentul cu statine este mai complexă, deoarece beneficiul administrării inițiale este mai puțin clar în general decât pentru pacienții aflați înainte de dializă. Cu toate acestea, dacă o persoană lua deja o statină înainte de dializă, decizia de a o continua se ia individual, ținând cont de istoricul cardiovascular, tolerabilitatea și beneficiul așteptat. Această abordare reflectă distincția dintre profilaxia în stadiu terminal și tratamentul pacienților aflați sub terapie de substituție. [23]

Medicamentele antitrombotice, cum ar fi aspirina în doze mici, sunt prescrise nu pentru boala renală cronică în sine, ci pentru indicații cardiovasculare: după un atac de cord, accident vascular cerebral, plasarea unui stent sau alte boli vasculare deja existente. Boala renală cronică prezintă un risc mai mare de sângerare, așadar autoadministrarea „pentru prevenție” fără o indicație medicală este deosebit de nedorită. [24]

Prevenția cardiovasculară trebuie să fie cuprinzătoare. Dacă un pacient ia statine, dar nu își controlează tensiunea arterială, continuă să fumeze, utilizează frecvent medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și nu tratează albuminuria, riscul general rămâne ridicat. Prin urmare, medicamentele funcționează cel mai bine atunci când sunt combinate cu un sistem care include tensiunea arterială, rinichii, zahărul, lipidele, greutatea corporală, dieta, fumatul și activitatea fizică. [25]

Grup	La ce se folosește?	Ce este important de luat în considerare
Statine	Reducerea riscului de infarct miocardic și accident vascular cerebral	Vârstă, stadiu, interacțiuni, mușchi, enzime hepatice, după cum este indicat
Ezetimib	Adjuvant la statine pentru reducerea insuficientă a colesterolului sau intoleranță la doze mari	Profilul lipidic, tolerabilitatea
Acid acetilsalicilic în doză mică	Prevenția secundară după evenimente vasculare	Risc de sângerare, indicații, riscuri gastrointestinale
Medicamente pentru tensiunea arterială	Reducerea riscului de accident vascular cerebral, boli de inimă și progresie a bolilor renale	Potasiu, creatinină, tensiune arterială la domiciliu
Medicamente pentru diabet cu beneficii dovedite	Rinichi, inimă, zahăr și greutate	Filtrare, hipoglicemie, efecte secundare
Renunțarea la fumat ca „soluție non-medicamentoasă”	Reducerea riscului vascular	Este nevoie de sprijin, uneori terapie medicamentoasă pentru dependență

Edem, retenție de lichide și diuretice

Edemul în boala renală cronică apare din cauza retenției de sodiu și apă, insuficienței cardiace, albuminuriei severe, anumitor medicamente și capacității scăzute a rinichilor de a excreta excesul de lichide. Tratamentul nu începe cu o creștere necontrolată a diureticelor, ci cu o evaluare a greutății, tensiunii arteriale, edemului, dificultăților de respirație, aportului de sodiu, funcției cardiace și a medicamentelor administrate în prezent. NICE consideră gestionarea complicațiilor bolii renale cronice ca parte a îngrijirii generale a pacientului. [26]

Diureticele ajută la reducerea excesului de lichide și la controlul tensiunii arteriale. Diureticele tiazidice și asemănătoare tiazidelor pot fi utilizate în stadiile incipiente și intermediare, în timp ce diureticele de ansă sunt mai frecvent utilizate în cazul insuficienței renale mai severe sau al edemei semnificative. Alegerea depinde de rata de filtrare glomerulară, nivelurile de sodiu și potasiu, tensiunea arterială, insuficiența cardiacă și răspunsul pacientului. [27]

Atunci când se administrează diuretice, este important să se monitorizeze electroliții și semnele de deshidratare. O doză prea mare poate duce la scăderea tensiunii arteriale, amețeli, afectarea funcției renale, scăderea sodiului sau potasiului și, uneori, creșterea acidului uric și gută. Prin urmare, un diuretic nu trebuie luat ca o simplă modalitate de a „drena apa” fără monitorizare. [28]

Sarea are un impact direct asupra eficacității diureticelor. Dacă un pacient continuă să consume multă sare, diureticele devin mai puțin eficiente, tensiunea arterială devine mai dificil de controlat și edemul reapare. Prin urmare, restricția alimentară de sodiu este adesea o componentă la fel de importantă a tratamentului edemelor ca și alegerea medicației. [29]

Dacă edemul este însoțit de dificultăți de respirație, sufocare nocturnă, creștere rapidă în greutate, dureri în piept, slăbiciune severă sau o scădere bruscă a debitului urinar, acesta este un motiv pentru o evaluare medicală urgentă. În această situație, trebuie excluse insuficiența cardiacă, insuficiența renală acută, sindromul nefrotic sau supraîncărcarea severă cu lichide. [30]

Problemă	Posibile droguri	Controla
Umflarea tibiei și hipertensiune arterială	Diuretic tiazidic sau de ansă în funcție de stadiu	Tensiune arterială, greutate, sodiu, potasiu, creatinină
Insuficiență cardiacă și supraîncărcare cu lichide	Diuretic de ansă, uneori în combinații	Greutate, dificultăți de respirație, urină, electroliți
Hipertensiune arterială rezistentă	Diuretic ca parte a schemei terapeutice, uneori spironolactonă la pacienți selectați	Potasiu, creatinină, tensiune arterială
Potasiu scăzut sub influența diureticelor	Corectarea regimului, potasiu conform prescripției	Potasiul și cauzele pierderilor
Nivel ridicat de potasiu în contextul bolilor renale	Revizuirea medicamentelor, dietei, chelatorilor de potasiu, după cum este indicat	Potasiu, electrocardiogramă în caz de creștere severă
Deshidratarea în terapie	Reducere sau revizie temporară conform prescripției medicului	Tensiune arterială, creatinină, simptome

Anemia în boala renală cronică: fier și medicamente hematopoietice

Anemia în boala renală cronică se dezvoltă din cauza scăderii producției de eritropoietină, inflamației, deficitului de fier, pierderii de sânge, deficitului de vitamine, uremiei și altor factori. KDIGO 2026 menține abordarea de evaluare și abordare a cauzelor reversibile ale anemiei înainte de inițierea tratamentului cu agenți hematopoietici. [31]

Primul pas este diagnosticarea anemiei și a nivelului de fier. De obicei, se testează hemoglobina, feritina, saturația transferinei și, uneori, vitamina B12, folatul, inflamația, pierderea de sânge și alte cauze. KDIGO 2026 actualizează terminologia deficitului de fier și subliniază faptul că terapia cu fier poate crește hemoglobina și reduce nevoia de medicamente care stimulează eritropoieza, chiar și în situațiile de eritropoieză cu restricție de fier. [32]

Fierul poate fi administrat oral sau intravenos. Preparatele orale sunt convenabile, dar pot fi mai puțin bine tolerate din cauza grețurilor, constipației, durerilor abdominale și absorbției scăzute în prezența inflamației. Fierul intravenos este mai des utilizat pentru deficit mai sever, toleranță slabă la comprimate, dializă sau necesitatea de a reface rapid rezervele de fier, dar necesită supraveghere medicală. [33]

Medicamentele care stimulează eritropoieza sunt utilizate atunci când corectarea deficiențelor este insuficientă, iar anemia afectează simptomele, calitatea vieții sau riscul de transfuzie de sânge. Cu toate acestea, scopul nu este „restabilirea hemoglobinei la cea a unei persoane sănătoase”: creșterea excesivă a hemoglobinei cu astfel de medicamente poate crește riscul de hipertensiune arterială, tromboză și complicații cardiovasculare. [34]

Medicamente mai noi din clasa inhibitorilor de prolil hidroxilază ai factorului inductibil de hipoxie (HIF) sunt utilizate în unele țări și contexte, dar utilizarea lor depinde de disponibilitate, indicație, risc, stadiul bolii și discreția specialistului. KDIGO 2026 discută aceste medicamente ca o opțiune de tratament pentru anemia în boala renală cronică, subliniind necesitatea utilizării celei mai mici doze suficientă pentru a ameliora simptomele și a reduce nevoia de transfuzii. [35]

Grupa de medicamente	Când se utilizează	Ce controlează ei?
Fier oral	Deficiență ușoară până la moderată, bine tolerată	Hemoglobină, feritină, saturație a transferinei, simptome gastrointestinale
Fier intravenos	Dializă, toleranță scăzută la comprimate, deficit sever	Reacții alergice, niveluri de fier, hemoglobină
Medicamente care stimulează eritropoieza	Anemia simptomatică după corectarea deficiențelor	Hemoglobină, tensiune arterială, tromboză, fier
Inhibitori ai prolilhidroxilazei factorului inductibil de hipoxie	Situații clinice selectate în funcție de disponibilitate și indicații	Hemoglobină, riscuri vasculare, tolerabilitate
Transfuzie de sânge	O situație gravă sau urgentă	Risc de sensibilizare, în special în cazul transplantului viitor
Corectarea cauzelor	Deficit de vitamina B12, folat, pierdere de sânge, inflamație	Eliminarea factorilor reversibili

Fosfor, calciu, vitamina D și hormon paratiroidian

Pe măsură ce boala renală cronică progresează, metabolismul fosforului, calciului, vitaminei D și hormonului paratiroidian este perturbat. Această afecțiune se numește tulburare mineralo-osoasă în boala renală cronică; este asociată nu numai cu oasele, ci și cu calcificarea vasculară, riscul cardiovascular și calitatea vieții. KDIGO 2017 rămâne principalul ghid internațional pe această temă, iar materialele actualizate continuă să discute abordările individualizate de tratament. [36]

Primul pas este de obicei monitorizarea dietei și evaluarea surselor de fosfor. Fosforul provine din alimente bogate în proteine și în special din aditivii alimentari din alimentele procesate; aceștia din urmă pot furniza o încărcătură semnificativă de fosfor. În cazul bolilor cronice de rinichi, este important să nu se restricționeze orbește dieta, ci să se echilibreze proteinele, fosforul, riscul de malnutriție și stadiul bolii. [37]

Lianții de fosfat sunt prescriși pentru niveluri persistent crescute de fosfor, atunci când măsurile alimentare sunt insuficiente. Aceștia se administrează cu alimente pentru a lega fosforul în intestine și a reduce absorbția acestuia. Sunt disponibili lianți de fosfat care conțin calciu și care nu conțin calciu, iar alegerea depinde de nivelurile de calciu, fosfor, hormon paratiroidian, calcificarea vasculară, dializă, constipație, tolerabilitate și cost. [38]

Formele active de vitamina D și analogii de vitamina D nu ar trebui prescrise tuturor pacienților cu boală renală cronică doar pentru că nivelul hormonului paratiroidian este crescut. Raportul Conferinței KDIGO 2025 reamintește că recomandarea din 2017 a fost împotriva utilizării de rutină a vitaminei D activate la pacienții cu boală renală cronică care nu sunt dializați, iar utilizarea acesteia este mai des rezervată hiperparatiroidismului secundar sever și progresiv. [39]

În timpul dializei, se pot utiliza calcimimetice, forme active de vitamina D sau o combinație a acestora pentru a reduce nivelul hormonului paratiroidian, dar alegerea trebuie să țină cont de calciu, fosfor, severitatea hiperparatiroidismului și tolerabilitate. În hiperparatiroidismul sever care nu răspunde la medicație, uneori se ia în considerare tratamentul chirurgical al glandelor paratiroide. [40]

Încălcare	Posibile droguri	Ce este important de controlat
Fosfor crescut	Lianți de fosfați	Fosfor, calciu, constipație, administrare cu alimente
Vitamina D scăzută	Vitamina D nativă conform indicațiilor	25-hidroxivitamina D, calciu, fosfor
Hiperparatiroidism secundar înainte de dializă	Forme active de vitamina D doar în selecția pacienților	Hormonul paratiroidian, calciul, fosforul
Hiperparatiroidism secundar la dializă	Calcimimetice, forme active ale vitaminei D, analogi ai vitaminei D	Calciu, fosfor, hormon paratiroidian
Ridicat în calciu	Revizuirea preparatelor care conțin calciu și vitamina D	Risc de calcificare
Calcificare vasculară	Atenție la utilizarea calciului și fosforului	Alegerea individuală a liantului fosfatic

Acidoză metabolică, potasiu și alte tulburări metabolice

Acidoza metabolică apare atunci când rinichii sunt mai puțin capabili să elimine încărcăturile acide și să mențină niveluri normale de bicarbonat. Aceasta poate agrava slăbiciunea, pierderea masei musculare, afectarea metabolismului osos și, eventual, progresia bolii renale cronice. În practica clinică, bicarbonatul de sodiu este adesea utilizat pentru corecție, dar decizia depinde de nivelurile de bicarbonat, tensiunea arterială, edemul, sodiul și toleranța. [41]

Bicarbonatul de sodiu nu este un supliment inofensiv. Conține sodiu, așadar poate agrava retenția de lichide la pacienții cu edeme, hipertensiune arterială necontrolată sau insuficiență cardiacă. Prin urmare, medicul trebuie să evalueze beneficiile corectării acidozei față de riscul de supraîncărcare cu sodiu și să monitorizeze tensiunea arterială, greutatea, edemul, bicarbonatul și funcția renală. [42]

Hiperkaliemia, sau creșterea nivelului de potasiu, este o problemă frecventă și potențial gravă în boala renală cronică. Riscul acesteia este crescut de scăderea funcției renale, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocanții receptorilor de angiotensină II, spironolactona, finerenona, unele analgezice, suplimentele de potasiu și înlocuitorii de sare pe bază de potasiu. Prin urmare, medicamentele care protejează rinichii și inima necesită uneori monitorizarea concomitentă a potasiului, mai degrabă decât întreruperea automată la orice ușoară creștere. [43]

Controlul cronic al potasiului poate implica măsuri dietetice, corectarea acidozei, revizuirea medicației, diuretice pentru supraîncărcarea cu lichide și chelatori de potasiu. Cu toate acestea, creșterile acute și semnificative ale potasiului, însoțite de modificări ale electrocardiogramei sau simptome de slăbiciune și aritmie, necesită îngrijiri urgente, deoarece pot duce la aritmii periculoase. [44]

Tulburările de acid uric, magneziu, sodiu și echilibru acido-bazic necesită, de asemenea, o abordare individualizată. De exemplu, tratamentul gutei la un pacient cu boală renală cronică diferă de regimul obișnuit din cauza limitărilor medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene și a necesității de a ajusta doza anumitor medicamente. Prin urmare, orice tratament „obișnuit” pentru afecțiunea de bază trebuie testat pentru siguranța renală. [45]

Încălcare	Posibilă corecție a medicamentelor	Ce controlează ei?
Acidoză metabolică	Bicarbonat de sodiu, conform indicațiilor	Bicarbonat, presiune, edem, sodiu
Ridicat în potasiu	Revizuirea medicamentelor, diuretice, chelatori de potasiu	Potasiu, electrocardiogramă în caz de creștere severă
Potasiu scăzut	Corectarea cauzei și terapia	Potasiu, diuretice, nutriție
Gută	Terapie hipoalergenică cu ajustarea dozei	Acid uric, funcție renală, interacțiuni
Hiponatremie	Tratați cauza subiacentă, revizuiți diureticele și fluidele	Sodiu, simptome, medicamente
Risc acut pentru electroliți	Terapie de urgență	Ritmul cardiac, conștiența, funcția renală

Ce medicamente sunt periculoase sau necesită o atenție specială?

Cel mai cunoscut grup de risc este reprezentat de medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), inclusiv ibuprofen, naproxen, diclofenac și medicamente similare. Acestea pot reduce fluxul sanguin către rinichi, pot crește tensiunea arterială, pot crește retenția de lichide și pot provoca leziuni renale acute, în special la persoanele cu boli renale cronice, vârstă înaintată, insuficiență cardiacă, deshidratare sau utilizarea concomitentă de diuretice și medicamente pentru sistemul renină-angiotensină (SRA). Fundația Națională a Rinichiului avertizează că astfel de medicamente pot agrava leziunile renale la persoanele cu factori de risc. [46]

Pentru durere, paracetamolul este cel mai adesea luat în considerare în dozele recomandate, dar nu trebuie utilizat fără supraveghere, în special la persoanele cu boli hepatice, alcool sau în combinație cu alte medicamente care conțin deja paracetamol. Fundația Națională a Rinichiului afirmă că paracetamolul este, în general, sigur pentru rinichi în dozele recomandate, dar este important ca pacienții să verifice ingredientele medicamentelor combinate fără prescripție medicală pentru a evita administrarea accidentală a unei cantități prea mari. [47]

Multe antibiotice, antivirale, anticoagulante, medicamente pentru diabet, anticonvulsivante, opioide și medicamente pentru gută necesită ajustări ale dozei în funcție de funcția renală. Toxicitatea renală nu este întotdeauna problema: unele medicamente sunt pur și simplu eliminate mai lent, se acumulează și cresc riscul de efecte secundare. KDIGO 2024 abordează în mod specific gestionarea și dozarea medicamentelor la persoanele cu boală renală cronică. [48]

Studiile cu substanță de contrast, deshidratarea, pregătirea intestinală pentru colonoscopie și infecțiile acute necesită o planificare specială. Fundația Națională a Rinichiului avertizează că unele preparate intestinale pot provoca insuficiență renală sau pot agrava leziunile renale la persoanele cu risc, așadar o opțiune sigură de preparare intestinală trebuie discutată în prealabil cu pacienții cu boală renală cronică. [49]

Suplimentele alimentare și remediile „naturale” nu sunt automat sigure. Unele plante medicinale, vitamine cu doze mari, suplimente de magneziu și potasiu, suplimente proteice și produse pentru slăbit pot fi periculoase pentru persoanele cu funcție renală afectată sau pot interacționa cu medicamente. Prin urmare, pentru boala renală cronică, o listă completă de medicamente ar trebui să includă medicamente eliberate pe bază de rețetă, medicamente fără prescripție medicală, vitamine, suplimente și produse pe bază de plante. [50]

Grup de risc	De ce este periculos?	Ce să fac
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene	Poate afecta funcția renală, crește tensiunea arterială și poate provoca retenție de lichide	Nu acceptați fără aprobare
Remedii combinate pentru răceală	Poate conține paracetamol, decongestionante și alte componente	Citiți ingredientele și verificați informațiile de siguranță.
Suplimente de potasiu și înlocuitori de sare	Poate provoca hiperkaliemie	Verificați potasiul și compoziția
Unele antibiotice și medicamente antivirale	Necesită dozaj în funcție de funcția renală	Informați medicul despre stadiul bolii
Studii de contrast și pregătire intestinală	Poate crește riscul de leziuni renale acute la grupurile cu risc	Planificați din timp
Suplimente din plante	Sunt posibile nefrotoxicitate și interacțiuni.	Nu utilizați fără discuții.

Cum să luați în siguranță medicamente pentru boala renală cronică

Prima regulă este să cunoașteți rata estimată de filtrare glomerulară și categoria de albuminurie. Aceste valori îl ajută pe medic să selecteze medicamentele, să determine doza, să decidă asupra protecției renale și să înțeleagă ce medicamente pot fi dăunătoare. Fără aceste date, tratamentul devine o incertitudine, mai ales dacă pacientul ia mai multe medicamente simultan. [51]

A doua regulă este monitorizarea analizelor de sânge după prescrierea sau schimbarea medicamentelor importante. Acest lucru este valabil mai ales pentru inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocantele receptorilor angiotensinei II, diureticele, finerenona, suplimentele de potasiu, anumite antibiotice, medicamentele pentru diabet și medicamentele pentru anemie. Monitorizarea creatininei, potasiului, sodiului, hemoglobinei și albuminuriei ajută la diferențierea efectului așteptat de o complicație periculoasă. [52]

A treia regulă este să nu întrerupeți singur medicația de protecție doar din cauza unui diagnostic de boală renală cronică. De exemplu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor de angiotensină II sunt adesea benefici în prezența albuminuriei și nu ar trebui evitați automat doar pentru că rata de filtrare este redusă. Asociația Rinică din Marea Britanie subliniază că aceste medicamente pot fi prescrise pentru diferite categorii de boală renală cronică și nu ar trebui evitate în mod deliberat doar din cauza filtrării scăzute. [53]

A patra regulă este să existe un plan pentru boli acute. Vărsăturile, diareea, febra mare, deshidratarea, intervențiile chirurgicale sau incapacitatea de a bea pot modifica temporar siguranța anumitor medicamente, inclusiv diureticele, metformina, inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 și medicamentele care afectează sistemul renină-angiotensină. Cu toate acestea, nu ar trebui să existe o întrerupere generalizată și neautorizată: un plan trebuie discutat în prealabil cu un medic, în special la pacienții cu insuficiență cardiacă și un risc ridicat de complicații. [54]

A cincea regulă este că fiecare medic nou ar trebui să fie bine informat despre boala renală cronică. Un dentist, chirurg, internist, cardiolog, endocrinolog și medic de urgență pot prescrie medicamente care necesită ajustări ale dozei sau monitorizare. Este util ca pacientul să aibă o listă scurtă cu stadiul bolii, cea mai recentă estimare a ratei de filtrare, albuminuria, potasiul, alergiile, medicamentele actuale și medicamentele de evitat. [55]

Regula de siguranță	Cum se efectuează
Cunoașteți funcția rinichilor	Stocați cele mai recente valori calculate ale filtrării și creatininei
Raportați diagnosticul tuturor medicilor	Mai ales înainte de antibiotice, substanță de contrast, intervenții chirurgicale și analgezice
Nu luați medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pe cont propriu	Stabiliți în prealabil ameliorarea durerii
Verificați potasiul	Mai ales pe fondul medicamentelor sistemului renină-angiotensină, finerenonei și suplimentelor
Fă un plan pentru zilele de boală	Discutați ce trebuie să faceți dacă aveți vărsături, diaree, febră și deshidratare.
Nu întrerupeți administrarea medicamentelor de protecție fără consultarea medicului.	Evaluează individual beneficiile și riscurile
Citiți ingredientele produselor fără prescripție medicală	Medicamentele pentru răceală, analgezicele și suplimentele conțin adesea ingrediente ascunse.

Întrebări frecvente

Ce medicamente sunt considerate esențiale pentru protecția rinichilor?

La mulți pacienți, principalele grupuri nefroprotectoare sunt inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanții receptorilor angiotensinei II în prezența albuminuriei, inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 cu o rată de filtrare și indicații adecvate și, la unii pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și albuminurie persistentă, finerenona. Cu toate acestea, combinația exactă depinde de cauza bolii, filtrare, albuminurie, potasiu, tensiune arterială și boli concomitente. [56]

Poți lua ibuprofen sau diclofenac dacă ai boală cronică de rinichi?

Cel mai bine este să nu le luați fără prescripție medicală. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot afecta funcția renală, pot crește tensiunea arterială și pot provoca retenție de lichide, în special în cazul bolilor renale cronice, deshidratării, insuficienței cardiace, vârstei înaintate și atunci când sunt combinate cu diuretice sau medicamente pentru sistemul renină-angiotensină. [57]

De ce prescrie un medic un medicament care poate crește creatinina?

Unele medicamente protectoare, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocanții receptorilor angiotensinei II și inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2, pot provoca o mică modificare timpurie a ratei de filtrare estimate din cauza modificărilor hemodinamicii intrarenale. Acest lucru nu este întotdeauna dăunător, dar necesită monitorizare pentru a evita trecerea cu vederea a deteriorării excesive a funcției sau a nivelului ridicat de potasiu. [58]

Ar trebui toți pacienții cu boală renală cronică să ia statine?

Nu pentru toți pacienții în mod automat, dar pentru mulți, boala renală cronică crește riscul cardiovascular într-o asemenea măsură încât statinele devin o parte importantă a prevenirii infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral. Decizia depinde de vârstă, stadiu, albuminurie, diabet, evenimente vasculare anterioare, dializă și risc individual. [59]

Cum se tratează anemia în cazul bolii renale cronice?

Mai întâi, se caută și se corectează cauzele reversibile: deficitul de fier, deficitul de vitamina B12, deficitul de folat, pierderea de sânge și inflamația. Apoi, fierul poate fi administrat oral sau intravenos și, dacă este necesar, se pot administra medicamente care stimulează formarea globulelor roșii sau, în anumite condiții, inhibitori ai prolilhidroxilazei factorului inductibil de hipoxie. [60]

Când sunt necesari chelatorii de fosfat?

Acestea nu sunt necesare pentru toți pacienții, ci mai degrabă pentru niveluri persistent crescute de fosfor, cel mai adesea în stadiile ulterioare sau în timpul dializei, când dieta și ajustările nutriționale sunt insuficiente. Medicamentele se administrează cu alimente, iar alegerea depinde de calciu, fosfor, hormon paratiroidian, toleranță și riscul de calcificare vasculară. [61]

Poți lua vitamine și suplimente pentru rinichi?

Nu trebuie să se considere că suplimentele sunt sigure doar pentru că sunt „naturale”. În cazul bolilor cronice de rinichi, unele suplimente care conțin potasiu, magneziu, fosfor, doze mari de vitamine, proteine sau ingrediente din plante pot fi periculoase sau pot interacționa cu medicamentele. Orice suplimente trebuie discutate cu un medic, în special în stadiul 3b și inferior. [62]

Ce ar trebui să faci dacă te îmbolnăvești, începi să vomiți sau ai diaree?

Vărsăturile, diareea, febra sau deshidratarea pot modifica temporar siguranța unor medicamente. Este o idee bună ca pacienții cu boală renală cronică să aibă un plan personalizat: ce medicamente să continue, pe care să le discute temporar cu un medic, când să se testeze și când să solicite îngrijiri de urgență. [63]

Puncte cheie de la experți

Adeera Levin, doctor în medicină, profesoară la Universitatea din British Columbia, este co-președintă a ghidului „Boala renală: Îmbunătățirea rezultatelor globale 2024” pentru boala renală cronică. Poziția sa principală este că tratamentul bolii renale cronice ar trebui să se bazeze pe cauza bolii, categoria de filtrare, albuminuria și riscul de progresie, nu doar pe valoarea creatininei. [64]

Paul Stevens, medic și nefrolog din Marea Britanie, este copreședinte al ghidului „Boala renală: Îmbunătățirea rezultatelor globale 2024”. Mesajul practic al ghidului său este că siguranța medicamentelor în cazul bolilor renale cronice este o parte distinctă a tratamentului, deoarece dozele, interacțiunile, nefrotoxinele și bolile acute tranzitorii pot modifica riscul chiar și al medicamentelor familiare. [65]

Ian H. de Boer, MD, profesor la Universitatea din Washington, este unul dintre liderii ghidurilor „Boala renală: Îmbunătățirea rezultatelor globale” pentru diabet și boala renală cronică. Îndrumarea sa este importantă deoarece tratamentul modern al bolii renale diabetice se bazează pe combinarea timpurie a metforminei, un inhibitor al cotransportorului de sodiu-glucoză 2, și a altor agenți cardiorenali, după cum este indicat. [66]

Julie R. Ingelfinger Babitt, doctor în medicină, profesor la Harvard Medical School și co-președinte al ghidului „Boala renală: Îmbunătățirea rezultatelor globale 2026” pentru anemia în boala renală cronică. Mesajul cheie al ghidului actualizat este de a identifica și corecta cauzele reversibile ale anemiei înainte de stimularea hematopoiezei și de a adapta terapia cu fier, medicamente care stimulează eritropoieza și agenți noi în funcție de simptome, riscuri și dinamica hemoglobinei. [67]

Dr. Markus Ketteler este un expert de renume în tulburările mineralo-oase în cazul bolilor renale cronice. Abordarea sa este importantă pentru pacienții cu stadii avansate ale bolii: fosforul, calciul, vitamina D și hormonul paratiroidian nu trebuie tratate izolat, ci împreună pentru a evita atât subtratamentul, cât și complicațiile cauzate de supratratament. [68]

Rezultat

Medicamentele pentru boala renală cronică sunt împărțite în trei mari grupe: medicamente care încetinesc progresia bolii și protejează rinichii; medicamente care reduc riscul cardiovascular; și medicamente care tratează complicațiile bolii renale cronice. Primele includ medicamente ale sistemului renină-angiotensină, inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză 2 și anumite medicamente cardiorenale pentru pacienții cu diabet zaharat și albuminurie. [69]

Regimul corect depinde de cauza bolii, rata estimată de filtrare glomerulară, albuminurie, potasiu, tensiune arterială, diabet, insuficiență cardiacă, vârstă, sarcină, dializă și toleranță. Prin urmare, este imposibil să se prescrie în siguranță un „set universal de pilule pentru rinichi” fără a analiza acești parametri. [70]

Siguranța medicamentelor este de o importanță deosebită: în cazul bolilor renale cronice, este necesar să se evite autoadministrarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, să se verifice dozele de medicamente excretate de rinichi, să se monitorizeze potasiul și creatinina după modificările terapiei și să se aibă un plan în avans pentru zilele de boală cu vărsături, diaree sau deshidratare. [71]

Cea mai modernă abordare este să nu așteptăm stadiul terminal, ci să reducem albuminuria din timp, să controlăm tensiunea arterială, să folosim medicamente nefroprotectoare după cum este indicat, să tratăm diabetul și riscul cardiovascular și, în stadiile ulterioare, să corectăm prompt anemia, fosforul, acidoza, edemul și potasiul. [72]