Dependența de jocuri de noroc, sau dependența de jocuri

Primul studiu științific publicat pe tema jocurilor de noroc patologice a sugerat că dependența de jocuri de noroc este multifactorială. Autorul său a fost Gerolamo Cardano (1501-1576). Cardano a fost primul care a ridicat întrebarea dacă dependența de jocuri de noroc este o boală incurabilă. De asemenea, el a sugerat că dependența de jocuri de noroc joacă un rol psihologic activ, „deoarece, din punct de vedere psihologic, jocurile de noroc ajută la combaterea durerii, melancoliei, anxietății și tensiunii”.

Lucrările lui Cardano indică în mod direct faptul că acesta știa din proprie experiență că în timpul jocului o persoană experimentează stări mentale foarte specifice, cum ar fi pierderea controlului asupra propriei persoane, dorința de a crește pariurile, urmărirea, fixarea pe problemele jocului. În plus, el a remarcat că pasiunea pentru jocurile de noroc duce la probleme sociale și juridice și, toate împreună, constituie diagnosticul de „dependență de jocuri de noroc”.

Codul ICD-10

• F63 Tulburări ale obiceiurilor și instinctelor.
• F63.0 Atracție patologică față de jocurile de noroc.

Un scurt eseu istoric despre dependența de jocuri de noroc

Jocurile de noroc sunt cunoscute încă din cele mai vechi timpuri. Cuvântul „jocuri de noroc” provine din cuvântul arab „alzar” - „zaruri”. Primele surse documentare despre jocurile de noroc au fost găsite printre ruinele Babilonului antic (3000 î.Hr.). Literatura clasică a multor culturi menționează atracția față de jocurile de noroc (Vechiul și Noul Testament, poemul epic „Mahabharata” în sanscrită etc.). Zarurile au fost cel mai răspândit joc în Evul Mediu. Jocurile de cărți au apărut în Europa în timpul cruciadelor din secolul al XIII-lea.

Istoria dezvoltării relațiilor juridice în societate și apariția consecințelor negative ale jocurilor de noroc indică faptul că, încă din cele mai vechi timpuri, datoria directă a statului ca instituție a puterii politice, de gestionare și protecție a intereselor tuturor straturilor societății a fost următoarea: jocurile de noroc nu ar trebui să aibă loc în public, să atragă un cerc larg de oameni sau să afecteze bunăstarea materială a populației generale.

Trebuie menționat că interzicerea oficială a jocurilor de noroc și diversele ere ale dezvoltării societății nu le-au distrus, ci doar au redus temporar numărul de cazinouri și locațiile acestora. Interzicerea jocurilor de noroc nu a garantat niciodată dispariția lor reală.

În Rusia, în timpul erei sovietice și al existenței Uniunii Sovietice, nu existau cazinouri sau case de jocuri de noroc pentru cărți de joc sau sloturi. Prăbușirea Uniunii Sovietice și schimbarea sistemului politic din Rusia au dus foarte rapid la crearea afacerilor de jocuri de noroc și a asociațiilor de jocuri de noroc. Moscova și Sankt Petersburg s-au transformat rapid într-un fel de parodie a Las Vegas-ului.

Din cauza consecințelor sociale negative asociate cu industria jocurilor de noroc, în primăvara anului 2007, guvernul rus a adoptat o rezoluție privind eliminarea unităților de jocuri de noroc din afara limitelor orașului.

Conform lui AK Egorov (2007) și multor altor cercetători, relevanța problemei dependenței de jocuri video se datorează următoarelor trei motive:

• probleme sociale și financiare grave;
• prevalența activității infracționale în rândul acestora (până la 60% dintre dependenții de jocuri de noroc comit infracțiuni);
• risc suicidar ridicat (13-40% tentative de suicid, 42-70% dintre pacienți raportează gânduri suicidare).

La această listă ar trebui adăugată proporția ridicată de tulburări comorbide (alcoolism, dependență de droguri, patologie endogenă) și degradarea morală și etică pronunțată cu toate consecințele sociale caracteristice acestui grup de persoane din rândul dependenților de jocuri de noroc.

În prezent, există patru categorii principale de jocuri de noroc.

1. Jocuri legale obișnuite - loterii, loterii video, pariuri pe curse, pariuri sportive, bingo, cazinou, sloturi.
2. Jocuri în cazinouri ilegale și pariuri la case de pariuri ilegale.
3. Diverse pariuri și mize pe bani între cunoștințe, prieteni și colegi de muncă. Acestea pot fi absolut orice pariuri și mize care ocupă un loc semnificativ în viața culturală a populației.
4. A juca la bursă nu este o îndatorire profesională, ci capătă caracterul jocurilor de noroc.

Psihologii americani au fost printre primii care au studiat sistematic dependența de jocuri de noroc la începutul secolului al XX-lea. Aceștia credeau că nu doar caracteristicile anatomice, ci și cele comportamentale sau „mentale” ale personalității sunt moștenite. Pe baza acestor convingeri, s-a ajuns la concluzia că abordarea repetată (intenționată) a situațiilor care pun viața în pericol și provoacă o reacție involuntară de supraviețuire (autoconservare) implică o nevoie biologică pentru astfel de experiențe. Această nevoie ipotetică, considerată necesară și pentru procesul de supraviețuire, este susținută de prezența strategiilor comportamentale care duc la căutarea unor situații riscante și este transmisă generațiilor următoare.

E. Moran (1975), bazându-se pe clasificarea alcoolismului de către Jellinek în cinci tipuri, a identificat cinci grupuri de jocuri de noroc patologice: subcultural, nevrotic, impulsiv, psihopat și simptomatic. El a considerat jocurile de noroc patologice ca un sistem complex de relații între constituția individuală, aspectele și presiunile familiale și sociale, accesibilitatea spațiilor de joc, pierderile monetare și dificultățile financiare pe care le implică, izolarea socială și dificultățile familiale. În fiecare tip, precum și în fiecare caz al fiecărui tip, diferiți factori pot avea o influență mai mare decât alții.

Caster (Caster R., 1985) considera că dependența de jocuri de noroc are nevoie de 10-15 ani pentru a se dezvolta. El a identificat cinci etape principale în dezvoltarea dependenței de jocuri de noroc. Caster a remarcat că „virusul” dependenței de jocuri de noroc nu afectează pe toți cei care intră în contact cu el. Observațiile sale i-au permis să identifice anumite trăsături a căror prezență la un potențial jucător îl face mai susceptibil la virusul tratamentului. Astfel de trăsături includ stima de sine scăzută, intoleranța la respingere și dezaprobare, impulsivitatea, anxietatea ridicată sau depresia profundă, toleranța scăzută la dezamăgire și nevoia de satisfacție imediată, sentimentul de omnipotență și tendința spre gândire magică, activitate, setea de activitate, entuziasm, stimulare și risc.

În ultimii ani, o atenție considerabilă a fost acordată ciclului de joc, care include o schimbare treptată a anumitor stări („faze”) caracteristice unui jucător patologic. Înțelegerea dinamicii ciclului este importantă pentru formarea și rezolvarea sarcinilor psihoterapeutice și farmacoterapeutice atunci când se lucrează cu jucători cu probleme. VV Zaitsev și AF Shaidulina (200") au oferit viziunea lor asupra dezvoltării fazelor și a comportamentului pacientului, care constituie așa-numitul ciclu de joc: faza de abstinență, faza „fanteziilor automate”, faza creșterii tensiunii emoționale, faza luării deciziei de a juca, faza reprimării deciziei luate, faza implementării deciziei luate.

Alți cercetători (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) au stabilit un anumit model în formarea ciclului jocurilor de noroc:

• perioada de suferință imediat următoare jocului;
• perioadă de tulburări anxio-depresive moderate;
• perioadă de tulburări subdepresive cu predominanță de astenie sau apatie;
• o perioadă de anxietate și tulburări disforice combinate cu subdepresie;
• o perioadă de conștiință îngustată (transă de joc) imediat precedentă unei prăbușiri.

Proprietățile caracterologice ale jucătorilor patologici sunt determinate de prevalența trăsăturilor de caracter hipertimice, excitabile și demonstrative, care ating nivelul de accentuare doar în 14,3%. Analiza mecanismelor psihologice de apărare reflectă prevalența mecanismelor de apărare precum negarea, represiunea, proiecția și regresia.

Atunci când studiază caracteristicile psihologice ale jucătorilor cu probleme, majoritatea cercetătorilor indică pierderea controlului jucătorului asupra propriului comportament, iar acest lucru se aplică tuturor tipurilor de jocuri de noroc (de la pariuri la sloturi). Cercetătorii australieni identifică trei subgrupuri de jucători cu probleme:

• cu tulburare de comportament;
• instabil emoțional;
• antisocial, predispus la comportamente impulsive.

[ 1 ]

Epidemiologia jocurilor de noroc

Jocurile de noroc sunt răspândite în întreaga lume, multe țări fiind implicate în afacerile jocurilor de noroc, care aduc profituri mari. Prevalența dependenței patologice de jocuri de noroc în populația lumii variază între 1,4 și 5%.

Aproximativ 5% dintre vizitatorii obișnuiți ai cazinourilor suferă de jocuri de noroc patologice. În medie, 60% din populația din țările dezvoltate practică jocuri de noroc, iar 1-1,5% dintre aceștia pot fi supuși dependenței de jocuri de noroc.

Clasificarea infracțiunilor înregistrate la unitățile de jocuri de noroc, potrivit unuia dintre membrii Comitetului pentru Securitate al Asociației Ruse pentru Dezvoltarea Afacerilor de Jocuri de Noroc (RARIB), este următoarea: infracțiuni legate de tentativa de vânzare a bancnotelor contrafăcute cu valori nominale de 100, 500 și 1000 de ruble: furt și delapidare de fonduri; huliganism. De asemenea, se știe din diverse surse media că vizitatorii unităților de jocuri de noroc comit infracțiuni mai grave (incendiere, distrugerea aparatelor de slot, schimburi de focuri cu agenții de pază și crime).

În țările cu o afacere de jocuri de noroc dezvoltată, o soluție cuprinzătoare la problemele jocurilor de noroc patologice a fost adusă la nivelul reglementării de stat:

• statul adoptă legi care stabilesc activitățile afacerilor cu jocuri de noroc și monitorizează implementarea acestora;
• statul își asumă obligațiile de a studia epidemiologia, de a lua măsuri cuprinzătoare pentru prevenirea dependenței de jocuri de noroc și de a trata și reabilita persoanele care suferă de dependență de jocuri de noroc;
• statul finanțează programe preventive, terapeutice și de reabilitare anti-jocuri de noroc și optimizează activitățile structurilor comerciale ale afacerilor de jocuri de noroc și ale organizațiilor publice din acest domeniu;
• Dependența de jocuri de noroc trebuie evaluată ca o problemă gravă care amenință sănătatea mintală a cetățenilor și duce la inadaptare personală și socială;

La rândul său, industria jocurilor de noroc se angajează să finanțeze programe de protecție socială pentru populație împotriva consecințelor negative ale activităților sale, inclusiv prevenirea, tratamentul și reabilitarea dependenților de jocuri de noroc.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Portretul social al persoanelor cu dependență de jocuri de noroc

Majoritatea autorilor notează că aceștia sunt predominant bărbați, vârsta medie este de 21-40 de ani, educația - secundară, superioară incompletă, superioară (distribuția este aproximativ în proporții egale cu o oarecare predominanță a studiilor secundare), majoritatea la momentul studiului erau angajați (42-68%), erau căsătoriți (37,3-73,0%). Relațiile de familie sunt predominant conflictuale (în medie 69,7%), comorbiditatea cu alcoolismul este de 42,4%. De asemenea, trebuie menționat că majoritatea cercetătorilor observă o proporție mare de ereditate a alcoolului la pacienții cu dependență de jocuri de noroc, care este în medie de 41-52%. În plus, tendințele suicidare în rândul pacienților reprezintă 52%. Acțiuni ilegale - >50%. Portretul social al jucătorilor este completat de rezultatele unui examen psihologic, care indică instabilitatea lor emoțională, capacitatea redusă de autocontrol și reflecție, atitudini antisociale, o tendință spre idei supraevaluate și o activitate crescută, care a fost combinată cu predominanța trăsăturilor de personalitate narcisiste și borderline.

Mulți autori străini oferă o caracteristică socială în mare parte identică a unui jucător tipic (cu excepția vârstei) (Caster și colab., 1985).

Cauzele dependenței de jocuri de noroc

În ciuda diversității semnificative a opiniilor dedicate condițiilor preliminare care contribuie la dezvoltarea dependenței de jocuri de noroc, în majoritatea cazurilor se acordă preferință factorilor biologici, psihologici, de mediu și sociali.

Dintre toate componentele care contribuie la dezvoltarea dependenței de jocuri de noroc, influența mediului este relativ dominantă - 36%. Influența factorilor sociali este, de asemenea, mare - 22%. Este clar că alți factori predispozanți, potențăndu-se reciproc, joacă un rol la fel de important în dezvoltarea dependenței patologice de jocuri de noroc.

În contextul celor de mai sus, trebuie menționat că pacienții caută adesea motivul și justificarea pentru „viața lor în joc” și consecințele sale grave în factori externi „globali”, în principal în factori sociali și de mediu, și nu în ei înșiși. De fapt, în marea majoritate a cazurilor, aceștia doreau să fie oameni de succes și siguri din punct de vedere economic.

[ 6 ]

Simptome clinice ale dependenței de jocuri de noroc

Sindromul de dependență în dependența de jocuri de noroc este reprezentat de o atracție patologică (adesea irezistibilă) față de jocurile de noroc, combinată cu grade variabile de exprimare a afecțiunilor cognitive, comportamentale, emoționale și somatice. Poate include unele semne observate în tulburările de dependență care apar ca urmare a abuzului de substanțe (atracție patologică, pierderea controlului asupra jocurilor de noroc, sindromul de AS, toleranță crescută la jocurile de noroc, participarea prelungită la jocurile de noroc în ciuda semnelor evidente ale consecințelor dăunătoare etc.).

[ 7 ], [ 8 ]

Sindromul de jocuri de noroc patologice (impuls de joc, concept motivațional)

Se manifestă printr-o dorință necondiționată de a participa la joc, indiferent de orice obstacole, fie că este vorba de familie, muncă, responsabilități sociale, probleme economice, activitate politică, profesională sau criminală, boli somatice care necesită atenție și tratament, în structura atracției patologice față de joc în afara sindromului de sevraj, jucătorii patologici sunt dominați de tulburări ideatice, inclusiv idei obsesive (fantezii) despre caracteristicile jocului, opțiuni pentru câștig „obligatoriu”, combinații de serii digitale, de cărți sau simbolice care aduc victorie „necondiționată” și triumf personal. Apar un sentiment de încredere în câștig și credință în propriile calități speciale, o stare de anticipare a plăcerii față de jocul care urmează, iluzii de control asupra situației de joc. Fanteziile despre jocurile de noroc sunt adesea însoțite de idei infantile despre succesul material obligatoriu, respectul dobândit în caz de câștig de la oamenii din jur și, în special, de la alte persoane importante, când „toată lumea și, mai ales, rudele vor înțelege” că „nu în zadar am jucat și am crezut în succes”. Uneori, pe fondul unor astfel de fantezii, pacienții aud sunete tipice cazinourilor - zgomotul aparatelor de slot, al ruletei, al muzicii etc. Se produce o imersiune inconștientă în această stare, care permite uitarea, distragerea atenției de la grijile cotidiene reale și de la numeroasele probleme negative create atât de dependența de jocuri de noroc (în principal), cât și de viața însăși. Pe lângă atracția patologică primară față de jocurile de noroc, care apare pe fondul abstinenței de la jocurile de noroc și este considerată un „mecanism declanșator” pentru căderile și recăderile dependenței, atracția secundară față de jocurile de noroc este de o importanță fundamentală. Aceasta apare în timpul procesului de participare la joc și indică o scădere semnificativă a capacității pacientului de a se opri din joc, de a ieși din transa jocului și, în consecință, de a-și controla comportamentul, în ciuda semnelor clare ale consecințelor dăunătoare ale participării la joc.

Prezența sindromului de abstinență sau a sindromului de sevraj în jocurile de noroc pare controversată din cauza lipsei de încetare a consumului de droguri. Deși acest tip de dependență implică și sevraj/privare de joc. În același timp, sindromul de sevraj include un grup de semne de severitate și combinații variate: emoționale, comportamentale, insomnie, tulburări vegetative ușoare, somatice și atracție patologică crescândă față de joc. Golul intern, regretul pierderii, autocondamnarea, uneori gândurile suicidare, elementele de comportament suicidar și agresivitate domină sindromul de sevraj la pacienții care au pierdut în vreun joc cu o zi înainte (marea majoritate). Anxietatea, subdepresia și depresia, disforia, iritabilitatea crescută, incontinența emoțională predomină în structura tulburărilor afective. De regulă, există tulburări de somn sub formă de insomnie, vise neplăcute, scene de ghidare a jocului, jocul în sine etc. Printre tulburările vegetative se observă de obicei transpirație crescută, tahipnee, înroșirea pielii feței, precum și tahicardie, hipertensiune arterială, cardialgie, angina pectorală. Astenia, pierderea poftei de mâncare, problemele cardiace și durerile de cap, scăderea performanței și a interesului pentru muncă, alienarea de membrii familiei nu sunt neobișnuite. În acest context, pe măsură ce tulburările afective, somatice și vegetative se estompează, apare periodic o dorință obsesivă crescândă de „răzbunare”, „recâștigare”, „dovedire”, care este înlocuită treptat de o poftă irezistibilă pentru joc. În perioada acută a sindromului de sevraj, atracția patologică față de jocurile de noroc se manifestă în principal prin componenta comportamentală (gândirea la un sistem de depășire a obstacolelor care stau în calea satisfacerii dorinței, evitarea persoanelor care se opun jocului, obținerea de bani folosind o gamă largă de metode de înșelăciune, furt, extorcare etc.). Durata acestui sindrom este de la 12 ore la 2 zile. În cazurile de câștig, starea pacienților este complet diferită. Dorm bine, au vise plăcute. Dispoziția este ridicată, experimentează un sentiment de victorie, superioritate, bunăvoință, sunt înclinați să cheltuiască bani, să ofere cadouri, să facă planuri nerealiste, în special, despre rambursarea parțială a datoriilor. Simt o atracție pentru jocurile de noroc, speră să repete succesul, fantezează din abundență despre jocul care urmează și ce vor face cu sume foarte mari de bani pe care le vor câștiga cu siguranță, se pregătesc pentru un joc moderat și atent, cred în norocul repetat la jocurile de noroc. Ideea iluzorie a capacității de a controla situația jocului și a capacității de a îndrepta norocul în favoarea cuiva este intensificată.

Sindromul de transă în jocuri video

Absorbție în joc, pasiune, incapacitatea de a se opri din joc, chiar dacă câștigă sau pierde semnificativ. Cel mai adesea, jocul durează între 4 și 14 ore, de fapt, atâta timp cât există fonduri (bani) pentru a participa la joc. Scopul principal al jucătorului este să câștige, să cucerească. Rămâne același chiar și în timpul unei transe lungi de joc, dar își pierde strălucirea și contrastul inițial. În timpul jocului, accentul motivațional se mută de la câștig la jocul în sine, iar pasiunea și suprasolicitarea pentru jocuri de noroc încep treptat să predomine, ceea ce duce la tulburări astenice și vasculare pronunțate. Apar hipertensiune arterială, tahicardie, cardialgie, concentrarea și memoria slăbesc, performanța și profesionalismul în joc scad. Jucătorii uită complet atitudinile raționale și comportamentale. Conștiința se îngustează și se pierde răspunsul adecvat la situație, dispare capacitatea de a controla cursul jocului și de a utiliza pe deplin abilitățile de joc. Dispară capacitatea de a opri jocul la timp, de a se ridica și de a părăsi casa de jocuri. Pacientul este cufundat într-o stare particulară de „atârnare” în joc, în care este imposibil să întrerupă jocul singur, iar prietenii sau rudele nu sunt capabile să-l scoată cu forța pe jucător din cazinou din cauza rezistenței sale furioase. Având în vedere această caracteristică, mulți jucători se tem de un ciclu lung de joc și îi acordă o mare importanță. La o distanță scurtă (2-3 ore), după cum cred ei, se păstrează capacitatea de a controla cursul jocului și acțiunile lor și, prin urmare, există întotdeauna o probabilitate mare de câștig. La o distanță lungă (peste 3 până la 14 ore), în opinia lor, se pierd multe calități de joc sau de „luptă”, ceea ce duce la o pierdere inevitabilă. Adesea, la o distanță mare de joc, apare o anumită stare critică, în care motivul principal al jocului - câștigul - practic dispare, domină dorința ca jocul să se termine rapid cu orice rezultat, chiar și o pierdere, și apoi „poți pleca calm” și te poți odihni (sindromul de epuizare a jocurilor). Trebuie menționat că, în timp ce se află într-o stare de transă de joc, pacienții uită de toate problemele personale și sociale create de dependența lor dureroasă. Ei susțin că se „odihnesc”, se relaxează și se recuperează după o muncă grea și că, se presupune, „au dreptul să facă acest lucru”. În realitate, acesta este unul dintre miturile jucătorilor, care, apropo, este cea mai importantă țintă a psihoterapeuților.

Sindromul câștigătorului

O dispoziție exaltată, uneori euforică, un val de energie, un sentiment de superioritate, bucuria atingerii unui obiectiv. Această stare este o mare plăcere („merită să trăiești și să joci pentru ea”, așa cum cred pacienții). Victoria creează încredere în sine, încredere în sine și permite visarea celor mai atractive direcții din viață, inclusiv succesul ulterior în joc și bogăția dobândită. De asemenea, se fixează în memorie, contribuind la căderi nervoase și recidive ale bolii.

În prima etapă a formării sindromului de dependență, sindromul câștigător durează de la câteva ore până la câteva zile. În același timp, pacienții sunt în euforie, manifestă extravaganță și bunăvoință. În stadiul patologiei pronunțate a jocurilor de noroc, durata sindromului câștigător, de regulă, nu depășește 4-10 ore și, ceea ce este foarte caracteristic, are o componentă afectivă pozitivă semnificativ mai puțin pronunțată.

Sindromul pierderii

Apare în timpul jocului, imediat după finalizarea acestuia sau poate fi amânată pentru una, mai rar, două zile. Pierzând în timpul jocului și realizând că există din ce în ce mai puține șanse de a câștiga înapoi, pacienții experimentează o anxietate crescândă, o iritabilitate sporită, un sentiment de furie, uneori regretă că au început să joace. Adesea vor să renunțe la joc, dar sunt opriți de entuziasm, speranța constantă de a câștiga, amintirile câștigurilor și succeselor semnificative fixate în memorie. Apare agresivitatea, o dorință periodică de a se răzbuna, de a-i găsi și pedepsi pe cei vinovați. Într-o astfel de stare, în unele cazuri, pacienții cer ajutorul unor forțe divine sau diabolice, să le compătimească, în altele - înjură și blestemă totul. Adesea își fac semnul crucii, citesc rugăciuni, rostesc vrăji, lovesc aparatul de sloturi sau, dimpotrivă, îl deteriorează și îl distrug.

După terminarea jocului, când pacientul părăsește cazinoul, sindromul de pierdere se manifestă printr-o dispoziție depresivă, lipsă de reținere, iritabilitate crescută, grosolănie, uneori agresivitate și acțiuni distructive, frustrare, gânduri suicidare. Somnul este tulburat, visele anxioase sunt tulburate, nu există poftă de mâncare, durerile de cap și durerile de inimă sunt frecvente. Starea dureroasă este însoțită de autocondamnare, gânduri și tendințe suicidare, autocritică temporară, promisiuni „de a nu mai juca niciodată” (similar promisiunilor din starea de sindrom de sevraj în alcoolism - „de a nu mai bea niciodată”). Poate dura de la 12 ore la 2 zile, diminuându-se treptat și fiind înlocuită de o dorință tot mai mare de a juca.

Toleranță față de joc și dinamica acestuia

În procesul de dependență de jocuri de noroc, toleranța pacienților la participarea prelungită la joc crește semnificativ. Astfel, dacă în stadiul inițial al dependenței pacienții petrec 1,5-3,5 ore într-un cazinou, ulterior, când apar semne de decompensare, sunt capabili să petreacă 10-24 de ore jucând. De fapt, atâta timp cât există bani și cazinoul este deschis. În același timp, la categoria pacienților cu vârsta peste 50 de ani, toleranța la jocurile de noroc scade, iar pacienții sunt incapabili fizic să participe la joc mai mult de 4-5 ore din cauza epuizării rapide.

Sindromul schimbării de personalitate

Foarte rapid (6-12 luni) în timpul formării dependenței de jocuri de noroc, apar semne de personalitate negativă, tulburări comportamentale, emoționale și intelectual-mnestice pe fondul diferitelor grade de severitate ale sindromului dependenței de jocuri de noroc. Acestea sunt minciuna, iresponsabilitatea, conflictul, încălcarea disciplinei profesionale, indiferența temporară sau persistentă față de muncă (schimbări frecvente ale locului de muncă) în familie, scăderea performanței, criminalitatea (furt, fraudă, falsificare etc.), singurătatea. Pe lângă îngrozirea emoțională, se observă o scădere semnificativă a exigenței față de aspectul fizic, igiena personală, dezordinea etc. Tulburările afective se manifestă prin anxietate constantă, subdepresie, depresie, disforie. Gândurile și tendințele suicidare sunt caracteristice. Gama de interese se îngustează, se pierd legăturile pe termen lung cu prietenii. Memoria, performanța, precum și capacitatea de activitate creativă se deteriorează treptat.

Persoanele care suferă de dependență de jocuri de noroc devin sensibile, iritabile, nepoliticoase, „plictisitoare”, slabe sexual, egoiste, fac cereri nerezonabile, nu vor să cumpere lucruri și alimente necesare familiei, economisesc la toate pentru a economisi bani pentru joc.

Degradarea personală și inadaptarea socială nu numai că i-au împiedicat pe pacienți să participe la jocuri de noroc, dar au contribuit și la progresia și stabilizarea bolii.

Dependența de jocuri de noroc și patologia asociată

Dependenții de jocuri de noroc sunt de 3 ori mai predispuși să prezinte simptome de depresie, schizofrenie și alcoolism. Aceștia sunt de 6 ori mai predispuși decât non-jucătorii să prezinte simptome de tulburare de personalitate antisocială. În ICD-10, tulburarea de personalitate antisocială este clasificată drept tulburare de personalitate antisocială. În prezența ambelor diagnostice, tulburarea de personalitate antisocială apare mai devreme, în medie cu 11,4 ani. Alcoolismul, în majoritatea cazurilor, precede debutul dependenței de jocuri de noroc cu o medie de 2 ani, iar dependența de droguri - cu 1-1,5 ani. Un studiu efectuat pe 4.499 de perechi de gemeni a arătat, de asemenea, o legătură directă între diverse tulburări din copilărie, debutul ulterior al tulburării de personalitate antisocială și debutul dependenței de jocuri de noroc. S-a constatat că predispoziția genetică, cel puțin parțial, determină comorbiditatea descrisă. O povară ereditară a alcoolismului a fost constatată la 41,4% dintre pacienții cu dependență de jocuri de noroc, dependență de droguri - la 2,7%, boli mintale - la 37,4%. Conform datelor cercetărilor, 36% dintre pacienții examinați cu dependență de jocuri de noroc aveau probleme cu alcoolul, erau tratați pentru alcoolism, iar mai mult de jumătate dintre pacienți (53,6%) aveau o povară ereditară de alcoolism.

La pacienții cu schizofrenie, manifestările clinice ale sindromului de atracție patologică sunt modificate semnificativ. Conform lui O.Zh. Buzik (2007), la pacienții cu schizofrenie combinată cu dependența patologică de jocuri de noroc, sindromul de atracție patologică față de jocurile de noroc se manifestă cu o intensitate mai mică decât la pacienții cu dependență de jocuri de noroc singure și la pacienții cu dependență de jocuri de noroc combinată cu dependența de alcool sau droguri. Componentele ideatice, afective și comportamentale ale sindromului de atracție patologică au fost, de asemenea, „mai puțin vii și pronunțate”.

Jucătorii patologici pot suferi de supraalimentare și sunt predispuși la consumul de diverse substanțe și droguri în doze mari, 30% au tulburări sexuale compulsive, 25% au dependență de cumpărături. Tulburările obsesiv-copulsive sunt determinate la cel puțin 50% dintre jucători, depresia este diagnosticată la 43%, tulburările afective bipolare - la 7%, schizofrenia - la 5%. Aceste statistici indică faptul că tulburările obsesiv-compulsive și emoționale (depresia, patologia afectivă) joacă un rol major în formarea jocurilor de noroc patologice.

Etapele dependenței de jocuri de noroc

Dezvoltarea manifestărilor clinice ale dependenței de jocuri de noroc trece prin trei etape interconectate: compensare, subcompensare, decompensare. Acestea diferă între ele prin severitatea manifestărilor calitative ale tulburărilor sindromice, precum și prin severitatea manifestării acestora. În mod firesc, tulburările severe sunt clar vizibile în a doua și a treia etapă a bolii, când apare degradarea „jocurilor”, inclusiv componentele personale și sociale.

Etapa de compensare

În etapa de compensare, se formează un sindrom de atracție patologică față de jocurile de noroc, în structura căruia predomină inițial componenta ideatică, se cristalizează „gânduri nebunești și pasionale” și „presentimente” ale unui câștig inevitabil. După cum scria F. Dostoievski, apare „autootrăvirea cu propria fantezie”, care, repetată de nenumărate ori, se fixează în mod fiabil în conștiință, transformându-se într-un concept de viziune asupra lumii, uneori într-o activitate creativă „dulce” și, în consecință, produce o „sete de risc” din ce în ce mai mare. Jocurile de noroc și pierderea sunt doar un fel de plată pentru imersiunea în lumea fanteziilor creative și a câștigurilor imaginare, pentru iluzia unui „eu” holistic, un sentiment protejat de singurătate, vinovăție, rușine, frică, eșec temporar sau uneori total, pentru ieșirea dintr-o stare de privare și deznădejde în timpul jocului și al transei de joc. Pentru toate acestea, pacienții dependenți sunt gata să plătească „mari bani” și să plătească cu bani, proprietăți scumpe, mașini, case de vară, apartamente, stabilitate socială și bunăstare familială, dar și cu propria viață.

În această etapă a dependenței de jocuri de noroc, există o creștere a toleranței la jocuri, se înregistrează un sentiment de bucurie față de jocul în sine, atributele jocului sunt fetișizate, se formează mituri despre jocuri, apar primele semne ale unor abateri personale ale spectrului moral și etic. În etapa de compensare, pacienții își păstrează locurile de muncă, familiile, cred că „totul se va rezolva cumva”, în ciuda datoriilor și necazurilor apărute. Se păstrează capacitatea de remisiuni spontane. Pierderile sociale încep să creeze probleme grave și să provoace anxietate. Intrarea rapidă în etapa de formare a bolii se datorează predispoziției biologice și mentale la dependența de jocuri de noroc. Durata sa medie este de la 6 luni la 2 ani.

[ 9 ]

Etapa de subcompensare

În stadiul de subcompensare (stabilizare a bolii), se formează sindroame precum sevrajul, transa de jocuri de noroc, câștigul, pierderea, degradarea personală și inadaptarea socială. Componentele sindromului de sevraj - tulburări mentale, vegetative, somatice - se manifestă prin simptome caracteristice și ușor de recunoscut. Toleranța la jocurile de noroc este ridicată și stabilă. Pacienții pot juca 5-20 de ore pe zi. Atracția secundară pentru jocurile de noroc este puternic exprimată. Remisiile spontane, timp în care pacienții duc un stil de viață ordonat și lucrează, sunt rareori observate. Aceste „intervale luminoase” înlocuiesc cu ușurință episoadele lungi de jocuri de noroc. Câștigul aduce un sentiment de încredere, forță și omnipotență. Pacienții supraestimează abilitățile cognitive și calitățile intuitive, capacitatea de a „prevedea” rezultatul. Atitudinea față de eșecurile constante este frivolă și necritică. Fac încercări disperate de a recupera banii pierduți și plasează adesea pariuri mari. Eșecurile sistematice în joc duc la o schimbare semnificativă a comportamentului, care este însoțită de cazuri din ce în ce mai frecvente de înșelăciune a rudelor, prietenilor și angajatorilor. Într-o transă de jocuri de noroc, pacienții găsesc salvarea de la dezamăgiri și dispoziții proaste. Somnul este tulburat, majoritatea viselor devin tulburătoare și neplăcute. Relațiile de familie sunt pe punctul de a se prăbuși sau au fost deja rupte. Pacienții caută o cale de ieșire în câștiguri mari și mult noroc. În cele din urmă, vine ziua în care toate resursele financiare legale posibile sunt epuizate și apare o „defecțiune a sistemului”. În această etapă apar pentru prima dată gândurile de suicid și dorința de a se ascunde de toată lumea (de familie, prieteni, creditori). Unii jucători intră într-o fază de renunțare la lupta pentru un câștig mare, toleranța la jocurile de noroc scade și se instalează dezamăgirea. În această stare, sub presiunea rudelor apropiate, jucătorii acceptă tratamentul. Durata acestei etape este de 3-6 ani.

Stadiul de decompensare

Această etapă corespunde celei de-a doua și a treia etape a sindromului dependenței de jocuri de noroc. Componenta ideatică a sindromului de atracție și sentimentul de „încredere” în propriile câștiguri slăbesc. Critica semnelor evidente ale consecințelor periculoase ale dependenței de jocuri de noroc scade semnificativ. În raționamentul pacienților, există o listă mică de motive cu adevărat importante pentru abstinență, care, de regulă, nu îi împiedică să participe la jocuri de noroc. Pacienții observă un declin moral și etic semnificativ și o îngroșare emoțională. Se manifestă adesea tendințe suicidare. Se exprimă tulburări afective cu predominanță de depresie. Interesul sexual și dorința sexuală scad. Familiile sunt distruse, apar probleme la locul de muncă (cel mai adesea, se pierde locul de muncă) și apar organe de drept. Starea somatică se caracterizează printr-o exacerbare a bolilor cardiovasculare (hipertensiune arterială, angină pectorală etc.), a bolilor sistemului digestiv etc.

Durata formării acestei etape este de la 7 la 15 ani.

Diagnosticul dependenței patologice de jocuri de noroc

Jocurile de noroc patologice sunt discutate în capitolul despre Tulburări de personalitate și comportament la adulți, la titlul F6O–F69 Tulburări de obicei și impuls din ICD-10. Jocurile de noroc patologice (F63.0) constă în episoade frecvente și repetate de jocuri de noroc care domină viața subiectului și duc la un declin al valorilor sociale, profesionale, materiale și familiale. Pacienții își pot risca locurile de muncă, pot împrumuta sume mari și pot încălca legea pentru a obține bani sau a evita rambursarea datoriilor. Aceștia descriu o dorință puternică de a juca jocuri de noroc, dificil de controlat, precum și gânduri și imagini obsesive despre actul jocurilor de noroc și circumstanțele care îl însoțesc. Aceste idei și imagini obsesive sunt de obicei intensificate în momentele în care există stres în viața lor. Această tulburare este numită și joc de noroc compulsiv, dar acest termen este controversat, deoarece comportamentul nu este de natură compulsivă sau din cauza asocierii acestor tulburări cu nevroza obsesiv-compulsivă.

[ 10 ], [ 11 ]

Ghiduri de diagnostic

Principalul simptom este implicarea constantă și repetată în jocurile de noroc, care continuă și adesea se adâncește în ciuda consecințelor sociale precum sărăcirea, perturbarea relațiilor de familie și distrugerea vieții personale.

[ 12 ]

Diagnostic diferențial

Jocurile de noroc patologice trebuie diferențiate de:

• tendințe la jocuri de noroc și pariuri (Z72.6):
• jocuri de noroc frecvente pentru plăcere sau bani; astfel de persoane își rețin de obicei dorința atunci când se confruntă cu pierderi mari sau alte consecințe negative ale jocurilor de noroc;
• jocuri de noroc excesive la pacienții maniaci (F30); jocuri de noroc la personalitățile sociopatice (F60.2*); aceste persoane prezintă o perturbare mai răspândită și mai persistentă a comportamentului social, manifestată prin comportament agresiv, prin care își arată indiferența față de bunăstarea și sentimentele celorlalți.

Jocurile de noroc patologice includ și:

• atracție obsesivă față de jocurile de noroc;
• Jocurile de noroc compulsive. Etapele dependenței de jocuri de noroc și potențialul de reabilitare în cazul jocurilor de noroc patologice

Baza dependenței de jocuri de noroc (joc de noroc patologic, ludomanie) este atracția patologică față de jocurile de noroc, care aparține sferei patologiei mintale. Prin urmare, la fel ca alte boli mintale, dependența de jocuri de noroc se caracterizează printr-o secvență de apariție a sindroamelor clinice ale bolii, dinamica și stadializarea acestora, care împreună reflectă dezvoltarea evolutivă a patologiei. Severitatea înfrângerii dependenței de jocuri de noroc este determinată de intensitatea și dinamica atracției față de joc, pierderea controlului, toleranță, severitatea sindromului de sevraj, gradul de degradare personală și socială. Diferențele de severitate și stabilitate a sindroamelor dependenței de jocuri de noroc constituie esența etapelor individuale ale bolii, care, la rândul lor, determină în mare măsură nivelul potențialului de reabilitare al pacienților cu dependență de jocuri de noroc.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Potențialul de reabilitare pentru jocurile de noroc patologice

În ultimii ani, s-a acordat o atenție considerabilă potențialului personal al pacienților cu tulburări de dependență și, în special, potențialului de reabilitare, care determină caracteristicile formării dependenței și ale recuperării din aceasta. Diagnosticul potențialului de reabilitare se bazează pe raportul dintre datele obiective privind ereditatea, predispoziția, starea de sănătate, tipul, severitatea și consecințele bolii, caracteristicile dezvoltării personale (spirituale) și statutul social al pacienților. Au fost stabilite nivelurile potențialului de reabilitare al pacienților cu dependență de jocuri de noroc (conceptul lui TN Dudko). Pacienții cu niveluri medii și scăzute de potențial de reabilitare solicită în principal ajutor medical, proporția pacienților cu un nivel ridicat de potențial de reabilitare nefiind mai mare de 10%. Principalele componente ale nivelurilor potențialului de reabilitare al pacienților cu dependență de jocuri de noroc, în mod firesc, au o anumită relativitate. Se observă fluctuații semnificative ale caracteristicilor diagnostice inerente fiecăruia dintre cele patru blocuri care caracterizează nivelurile ridicate, medii sau scăzute de potențial de reabilitare.

În cazul monogamiei (în absența comorbidității), fiecare nivel de potențial de reabilitare are cel mai adesea următoarele caracteristici:

Nivel ridicat de potențial de reabilitare

Predispoziție. Proporție scăzută de povară ereditară a bolilor mintale și a celor legate de droguri (până la 10-15%). Dezvoltarea mentală și fizică este în mare parte în limite normale, mediul de creștere este favorabil.

Tablou clinic. Stadiul de compensare și apariția primelor semne de subcompensare; stadiul inițial (primul) al sindromului de dependență de jocuri de noroc, toleranță ridicată la jocuri de noroc și chiar creșterea acestuia; intensitate scăzută a sindromului de sevraj la jocuri de noroc. Pauzele dintre episoadele de jocuri de noroc, în special după o altă pierdere, pot ajunge la câteva luni. Un nivel ridicat de potențial de reabilitare se caracterizează prin prezența obligatorie a remisiunilor spontane, inclusiv remisiuni pe termen lung după o pierdere și chiar o victorie. Se cristalizează fetișizarea atributelor jocurilor de noroc, iluzia controlului asupra situației de joc. Atracția secundară față de jocurile de noroc crește. Treptat, se implică în studiul „teoriei jocurilor”. Predomină abstinența de la abuzul de alcool. Durata sindromului de dependență este de 1-3 ani.

Schimbări de personalitate. Abateri morale și etice sub forma unor minciuni „mărunte”, încălcarea obligațiilor, a responsabilității, episoade de împrumuturi de bani pentru jocuri de noroc, returnarea banilor, dar nu întotdeauna la timp. Primele episoade de furt în familie. Uneori scad criticile, atitudine frivolă față de faptele consecințelor dependenței, gânduri anxioase legate de comportamentul schimbat. După muncă, nu există dorința de a se întoarce acasă din cauza „atmosferei plictisitoare a existenței familiale”. Semnele tulburărilor afective din seria nevrotică apar sub forma incontinenței, conflictului, tulburărilor anxio-depresive moderat exprimate.

Consecințe sociale. Apariția primelor semne de inadaptare socială, inclusiv deteriorarea relațiilor familiale, conflicte minore la locul de muncă sau la școală din cauza scăderii responsabilității; o oarecare restrângere a gamei de interese; reducerea timpului pentru activitățile obișnuite de timp liber (familie, sport, educație fizică, artă, turism).

La pacienții cu un nivel ridicat de potențial de reabilitare, se observă toate semnele caracteristice ale dependenței de jocuri de noroc, inclusiv nu numai apariția simptomelor clinice conturate ale tulburărilor de poftă, ci și modificări morale și etice ușoare, tulburări afective și o scădere a criticii manifestărilor negative ale dependenței de jocuri de noroc.

Nivel mediu al potențialului de reabilitare

Predispoziție. Proporția medie a poverii ereditare a bolilor mintale și a dependenței de droguri (20-25%); creșterea într-o familie monoparentală, adesea cu relații inegale sau conflictuale între membrii familiei. Comportament adesea deviant și performanțe academice inegale asociate la școală, inconsecvență a hobby-urilor. Sugestibilitate crescută.

Tablou clinic. Stadiul de subcompensare. Stadiul mediu (al doilea) al sindromului de dependență de jocuri de noroc; toleranță constant ridicată la jocurile de noroc; severitatea sindromului AS și a tulburărilor post-abstinența. Atracția secundară este exprimată după începerea jocului, pacientul nu este capabil să întrerupă jocul odată început. Stabilitatea ideologiei formate de participare la jocuri de noroc, un „sistem puternic” de protejare a propriilor convingeri. Iluzia controlului asupra jocului. Atitudine frivolă față de abuzul de alcool și alte substanțe psihoactive. Durata sindromului de dependență este de cel puțin trei ani.

Schimbări de personalitate. Relații conflictuale constante cu părinții și familia; scăderea calităților morale și etice: furtul de bani nu numai din familie, ci și de la locul de muncă, fraudă, huliganism, creșterea datoriilor. Scăderea dorinței sexuale și a potenței, evitarea întâlnirilor cu soțul/soția.

O scădere bruscă a criticilor la adresa faptelor de colaps personal și social. Dorința periodică de a munci intens și mult, mai ales atunci când este amenințat cu concedierea. Tulburări afective exprimate sub formă de depresie psihogenă, tulburări de somn, tendințe suicidare (în principal gânduri și amenințări demonstrative de suicid).

Consecințe sociale. Inadaptare familială și socială. Dinamica negativă a relațiilor familiale; părăsirea familiei, amenințarea divorțului sau a divorțului. Conflicte la locul de muncă sau la școală. Urmăriri penale. Concedieri frecvente de la locul de muncă. Restrângerea cercului de interese.

Nivel scăzut de potențial de reabilitare

Predispoziție. Proporție mare de povară ereditară a bolilor mintale și legate de droguri (mai mult de 30%). Creșterea într-o familie monoparentală, relații distructive între membrii familiei, abuzul de alcool de către unul sau doi membri ai familiei, dezvoltare nevrotică, deviații de personalitate, performanțe academice inegale la școală, inconsecvență în hobby-uri, pasiune pentru jocuri de noroc.

Simptome. Stadiul de decompensare. A doua sau a treia etapă a sindromului dependenței de jocuri de noroc; toleranță stabilă sau ușor redusă la jocurile de noroc; severitatea sindromului de sevraj și a tulburărilor post-sevraj. Remisiile spontane sunt aproape niciodată observate, acestea fiind adesea cauzate de factori motivaționali externi - boală, lipsă de bani, închisoare. Participarea sau neparticiparea la joc depinde de prezența sau absența banilor. Se observă o oarecare dezamăgire în fetișizarea atributelor de joc și controlul situației de joc. Intensitatea componentei euforice a transei de joc și a sindromului câștigului scad, sindromul pierderii își pierde în mare măsură emoționalitatea inerentă, viu colorată în mod negativ, și regretul dureros. Pierderea este percepută ca ceva obișnuit, existând doar o mică speranță - „poate voi avea noroc data viitoare”. Ideologia participării la jocuri de noroc și „sistemul persistent” de protejare a propriilor convingeri rămân, dar atunci când sunt prezentate, se pot observa incertitudine și pesimism. Foarte des, pacienții abuzează de alcool și alte substanțe psihoactive. Durata sindromului de dependență nu este mai mică de 5 ani. Schimbări de personalitate. Relații conflictuale cu părinții și familia. O scădere semnificativă a calităților morale și etice: furt, fraudă, huliganism, datorii în creștere și absența oricărei dorințe de a le returna. Scăderea dorinței sexuale și a potenței sexuale. O scădere severă a criticii bolii, alienarea faptelor de colaps personal și social. Indiferență față de familie. Tulburări afective persistente sub formă de disforie, depresie, tulburări de somn, tendințe suicidare. Exprimarea gândurilor suicidare și tentative de suicid.

Consecințe sociale. Inadaptare familială și socială pronunțată. Deteriorarea continuă a relațiilor familiale, părăsirea familiei, amenințarea divorțului sau a divorțului. Conflicte la locul de muncă sau la școală. Urmărire penală. Șomaj sistematic sau muncă cu un nivel de calificare mai scăzut. Pacientul este indiferent față de muncă, urmărind în principal scopul de a „câștiga cumva bani”. Gamă îngustă de interese sociale.

Diferențierea pacienților în funcție de nivelul potențialului de reabilitare ne permite să anticipăm perspectivele tratamentului, să creăm și să implementăm cele mai optime programe de tratament și reabilitare pentru pacienți și programe psihocorecționale pentru rudele acestora.

Tratamentul dependenței de jocuri de noroc și reabilitarea pacienților cu dependență de jocuri de noroc

Observațiile au arătat că consimțământul și, în consecință, motivația externă și internă a dependenților de jocuri de noroc pentru tratament și reabilitare sunt determinate de următorii factori principali:

• deteriorarea semnificativă a statutului familial (conflicte familiale, amenințarea cu divorțul sau divorțul) și social (probleme la locul de muncă, amenințarea cu concedierea sau concedierea, datorii), însoțită de sentimente de vinovăție, sentimente de colaps personal și social;
• presiune psihologică din partea membrilor familiei, a mediului imediat sau a societății, din cauza insolubilității problemelor psihotraumatice pe termen lung și a consecințelor crescânde ale inadaptării;
• apariția unor semne dureroase perceptibile subiectiv ale deteriorării sănătății mintale - tulburări nevrotice și depresive, precum și tendințe suicidare cauzate de dependența de jocuri de noroc.

Tratamentul și reabilitarea jucătorilor patologici începe la primul contact dintre pacient și medic, când se pun bazele pentru crearea și consolidarea ulterioară a relațiilor sub forma unui acord și a unui plan comun pentru depășirea dependenței și recuperare.

Majoritatea experților consideră că, atunci când se oferă tratament și îngrijire de reabilitare pacienților cu dependență de jocuri de noroc, ar trebui utilizată o abordare sistemică, bazată pe principiile complexității, multidisciplinarității, continuității perioadelor și etapelor și naturii pe termen lung. Principiul complexității presupune unitatea metodelor medicale, psihologice, psihoterapeutice și sociale de reabilitare a pacientului, inclusiv examinarea, diagnosticarea, farmacoterapia, psihoterapia și socioterapia. Principiul multidisciplinarității se bazează pe utilizarea unei abordări de echipă a muncii, care combină eforturile și experiența unui psihiatru-narcolog, psiholog clinician, psihoterapeut, asistent social și a altor specialiști în domeniul diagnosticului și reabilitării. Principiul continuității se bazează pe trei perioade: pre-reabilitare, reabilitarea propriu-zisă și preventivă. Prima include utilizarea tehnologiilor de diagnostic, tratamentul afecțiunilor acute și subacute cauzate de dependența de jocuri de noroc (tratamentul sindromului angioneurotic de jocuri de noroc, tulburările post-abstinența, suprimarea poftei patologice de jocuri de noroc, motivația de a participa la programe de reabilitare). Durata sa este de obicei de 2-4 săptămâni. Perioada de reabilitare în sine include o gamă completă de măsuri medicale, psihoterapeutice și sociale menite să restabiliască sănătatea mintală, să suprime pofta de jocuri de noroc, să normalizeze relațiile familiale și statutul social. De obicei, rezolvarea problemelor durează între 9 și 12 luni. Perioada preventivă are ca scop prevenirea recidivelor bolii, include sprijin medicamentos și psihoterapeutic și optimizarea atitudinilor sociale ale pacientului. Durata sa este de cel puțin un an.

Condiții pentru implementarea tratamentului și reabilitării: ambulatoriu, semi-spitalicesc (spital de zi) și spitalicesc. Alegerea condițiilor specifice este determinată de nivelul potențialului de reabilitare, severitatea dependenței de jocuri de noroc patologice, comorbiditatea acesteia cu alte boli mintale și statutul social al pacienților. Cel mai adesea, tratamentul și reabilitarea se efectuează în regim ambulatoriu, în unele cazuri în spitale.

Principalele indicații pentru tratamentul pacienților cu dependență de jocuri de noroc în spital includ:

• manifestări severe ale sindromului de sevraj la jocurile de noroc, inclusiv o dorință incontrolabilă și incontrolabilă de a juca jocuri de noroc și vizite zilnice sau foarte frecvente confirmate obiectiv la unitățile de jocuri de noroc, însoțite de abuz de alcool;
• patologie afectivă pronunțată, inclusiv depresie și disforie;
• combinație cu dependența de substanțe psihoactive și psihopatie în stadiul de decompensare;
• combinație cu boli mintale endogene în stadiul acut;
• risc suicidar pronunțat, inclusiv declarații suicidare și tendințe de a le pune în aplicare;
• relații familiale dificile, manifestate prin ostilitate crescândă și amenințarea cu destrămarea familiei.

Durata totală a tratamentului și a îngrijirilor de reabilitare, ținând cont de natura progradivă a bolii, este determinată de stabilizarea remisiunilor terapeutice și de adaptarea socială a pacienților, dar ar trebui să fie de cel puțin 2 ani.

Trebuie menționat că în prezent nu există un tratament psihofarmacologic și psihoterapeutic specific pentru dependența de jocuri de noroc și tulburările asociate. Nu există standarde pentru tratamentul dependenței de droguri. Tratamentul medicamentos ar trebui combinat cu diverse tipuri de psihoterapie. Medicamentele sunt selectate pe baza similarității sau caracterului comun al unor tulburări mintale în jocurile de noroc patologice și în afecțiunile psihopatologice bine-cunoscute.

Psihoterapie

Ghidul din 2004 al Departamentului de Sănătate Publică din Massachusetts privind tratamentul dependenței de jocuri de noroc identifică patru opțiuni pentru intervenția psihoterapeutică și terapeutică:

• minimizarea consecințelor nocive ale jocului pentru jucător și micro-societatea sa (familie, prieteni, colegi);
• reducerea riscului în situații legate direct de bani;
• capacitatea de a face față anxietății, depresiei, singurătății, stresului prin stăpânirea unor noi forme de comportament;
• satisfacerea nevoii de divertisment și comunicare printr-o formă de timp liber mai puțin distructivă și mai echilibrată.

Cercetătorii de la Universitatea Laval din Quebec (Hnjod și colab., 1994; Sylvain și colab., 1997) au creat un model de tratament, bazat tot pe terapia cognitiv-comportamentală, care include patru componente:

• corectarea distorsiunilor logice legate de jocurile de noroc (restructurare cognitivă);
• alegerea unei soluții (definirea precisă a problemei, colectarea informațiilor necesare, propuneri pentru diferite opțiuni cu un studiu al consecințelor, o listă a avantajelor și dezavantajelor fiecărei opțiuni, implementarea și evaluarea deciziei luate);
• predarea abilităților sociale (comunicare, gândire cantitativă), precum și gestionarea emoțiilor și învățarea refuzului; relaxare împreună cu activitatea fizică și meditație; elemente de dramă simbolică);
• instruire în abilități de prevenire a recăderilor - terapie comportamentală, inclusiv tehnici de hiposensibilizare și aversiune.

Pentru persoanele cu un grad ușor de dependență de jocuri de noroc, psihoterapia psihodinamică este utilizată ca o opțiune de tratament „rapid”. Se crede că jocurile de noroc sunt un substitut pentru o nevoie nesatisfăcută care ar trebui identificată și realizată.

Alte tehnici psihoterapeutice includ desensibilizarea prin mișcările oculare (Henry, 1996), acupunctura, hipnoza, meditația, biofeedback-ul, exercițiile fizice în timpul liber și programul în 12 pași al Jucătorilor Anonimi.

Program în 12 pași

Conform mai multor cercetători (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003), una dintre modalitățile de autoperfecționare, schimbare a atitudinii față de jocurile de noroc și dezvoltare a responsabilității personale pentru rezistența activă la dependența patologică este ideologia unui grup de jucători anonimi cu un program „în 12 pași” bine structurat și atent elaborat. Convingerea dovedită că persoanele cu probleme similare se pot ajuta reciproc și pot fi un exemplu unii pentru alții este principiul conceptual fundamental al programului jucătorilor anonimi. Singura cerință pentru a deveni membru este dorința de a renunța la jocurile de noroc și de a participa la grupuri de jucători anonimi. Primele societăți de jucători anonimi au fost amintite în SUA în 1957. În prezent, acestea funcționează în multe țări, inclusiv în Rusia (Moscova, Sankt Petersburg etc.).

Se crede că aproximativ 70-90% dintre membrii grupului Jucători Anonimi abandonează tratamentul la începutul tratamentului și doar 10% devin membri activi. Dintre aceștia, doar 10% experimentează remisie timp de un an sau mai mult (Brown, 1985).

Psihoterapie familială. Psihoterapia familială este o componentă obligatorie a unei abordări cuprinzătoare a tratamentului și reabilitării pacienților cu dependență de jocuri de noroc. AF Shaidulina (2007) descrie patru stereotipuri ale reacțiilor familiale („negare”, „acțiuni active”, „izolare”, „reacție adecvată”), care se întâlnesc în procesul de lucru cu pacienții și familiile acestora. Prin schimbarea comportamentului membrilor familiei, a fost posibilă schimbarea treptată a comportamentului jucătorului. Pacienții au dobândit noi abilități comportamentale, motivele lor pentru participarea la procesul de tratament și reabilitare și pentru schimbarea propriei vieți au crescut.

Centrul Științific și de Cercetare în Narcologie (Institutul de Reabilitare) a elaborat un concept de potențial de reabilitare, pe baza căruia se determină strategia și tactica tratamentului și a muncii de reabilitare (Dudko TN). În funcție de nivelul potențialului de reabilitare, se utilizează diverse opțiuni pentru abordări complexe și se ia în considerare și problema duratei procesului de tratament și reabilitare. În toate cazurile, strategia și tactica tratamentului și a îngrijirii de reabilitare se bazează pe o abordare sistemică, inclusiv utilizarea principiilor și tehnologiilor pentru recuperarea pacienților cu tulburări de dependență.

Tratamentul medicamentos al dependenței de jocuri de noroc

Se utilizează neuroleptice, tranchilizante, anticonvulsivante, antidepresive, agenți neurometabolici și blocante ale receptorilor de opiacee.

În perioada de pre-reabilitare (în principal terapeutică) pentru tulburările de sevraj la jucătorii patologici, se utilizează în principal psihofarmacoterapia. Se recomandă o combinație a unuia dintre antidepresivele stimulante (Prozac în doză de până la 60 mg pe zi, Paroxetină (Paxil) în doză de până la 40 mg pe zi, Wellbutrin în doză de 225-450 mg pe zi, Amineptină (Survector) în doză de 100-500 mg pe zi) cu sedative (Amitriptilină în doze medii), precum și cu neuroleptice (Stelazină, Clozapină, Clorprotixenă). Se utilizează cu succes o combinație de Clomipramină cu doze destul de mari de neuroleptice: Perfenazină (Etaperazină) în doză de până la 60 mg, Stelazină în doză de până la 30 mg, Clozapină (Leponex) în doză de până la 75 mg. Alegerea medicamentelor este determinată de natura afectului depresiv. Astfel, în cazul prevalenței melancoliei, combinația cea mai preferabilă este clomipramina (anafranil). În caz de anxietate, se recomandă combinarea amitriptilinei cu clozapină (leponex) și fenazepam. Dintre antidepresivele serotoninergice, un efect pozitiv se obține prin prescrierea fluvoxaminei (fevarin). În plus, în cazul unei tendințe la reacții anxio-fobice, s-au utilizat tranchilizante benzodiazepnice. Având în vedere datele privind efectul negativ al tranchilizantelor asupra funcției cognitive, sunt preferabile medicamentele cu efecte miorelaxante și sedative minime: tranxen până la 30 mg, alprazolam (xanax) în doză de până la 1,5 mg, lexomil în doză de până la 12 mg pe zi.

Naltrexona joacă un rol semnificativ în terapia dependenței de jocuri de noroc. VV Khaikov (2007) consideră că locul principal în autoevaluarea dependenților de jocuri de noroc care au luat naltrexonă a fost ocupat de:

• o scădere a luminozității experiențelor de transă în joc, până la o nivelare aproape completă a componentei emoționale a jocului;
• slăbire semnificativă a fixării asupra jocului cu capacitatea de a observa împrejurimile, de a evalua situația, de a răspunde la apeluri etc.;
• posibilitatea opririi jocului înainte de o pierdere catastrofală;
• apariția „oboselii de joc”, a „pierderii interesului”, care fie nu era tipică înainte, fie a apărut mult mai târziu (de 2 sau mai multe ori).

Tratamentul cu naltrexonă poate fi efectuat începând cu perioadele de abstinență și post-abstinența, doza este de 50-100 mg pe zi, durata tratamentului este de 2-16 săptămâni. La pacienții care utilizează naltrexonă, dorința de a juca jocuri de noroc și anxietatea scad destul de rapid, iar starea de spirit se îmbunătățește. Odată cu reducerea neautorizată a dozei sau întreruperea administrării de naltrexonă, dorința crește.

Tratamentul și reabilitarea pacienților cu un nivel ridicat de potențial de reabilitare se desfășoară de obicei în regim ambulatoriu. Dintre metodele psihoterapeutice, se acordă prioritate psihoterapiei raționale, trainingului autogen, programării neurolingvistice, terapiei orientate spre corp, ținerii de jurnale și temelor. Un loc important îl ocupă metoda analizei tranzacționale, care se desfășoară nu numai cu pacientul, ci și cu membrii familiei. Pacienții cu un nivel ridicat de potențial de reabilitare refuză adesea sesiunile de grup, inclusiv vizitarea grupurilor de jucători anonimi, dar acceptă de bunăvoie munca individuală și administrarea de medicamente. Tratamentul medicamentos este simptomatic, neintensiv și de scurtă durată. Cura tratamentului cu naltrexonă este de cel puțin trei luni.

Pacienții cu un nivel mediu de potențial de reabilitare necesită un tratament suplimentar și mai lung. În mare parte, aceștia sunt persoane cu forme comorbide de dependență. Dar chiar dacă aceștia sunt pacienți cu monodependență, atunci, în primul rând, este necesară utilizarea metodei psihoterapiei raționale. Pe lângă motivația pentru tratament, acesta include un studiu amănunțit al himitoamelor și sindroamelor bolii, consecințele medicale și sociale ale dependenței de jocuri de noroc. Tratamentul medicamentos este prescris pentru o perioadă lungă de timp. Ședințele de hipnoză pot fi adăugate la metodele de psihoterapie menționate mai sus (după determinarea gradului de hipnotizabilitate și pregătirea pacientului pentru acest tip de psihoterapie). Pacienților li se recomandă să participe la grupuri anonime de jucători de noroc. Terapia familială este obligatorie în toate cazurile. Naltrexona este prescrisă în cure de două până la trei luni, cu pauze de până la două săptămâni, timp în care este necesar să se studieze dinamica stării mentale și atitudinea față de joc. În cazul remisiei stabile, tratamentul cu naltrexonă este continuat timp de 6-9 luni. În perioada de reabilitare preventivă, în cazurile de exacerbare a poftelor, se recomandă doze mici de anticonvulsivante (carbamazepină în doză de 50-150 mg pe zi), în cazul tulburărilor afective - antidepresive [citalopram în doză de 35 mg pe zi, fluvoxamină în doză de 200-300 mg pe zi, cipramil (în doză de 20 mg dimineața), mirtazapină (remeron) în doză de 15-30 mg seara], doze mici de tranchilizante (fenazelam, afobazol, diazepam, fenibut).

Eficacitatea tratamentului dependenței de jocuri de noroc

Dependența de jocuri de noroc este o boală progresivă. Remisiile spontane sau terapeutice stabile se observă în principal la pacienții cu un nivel ridicat de potențial de reabilitare. Publicațiile științifice privind eficacitatea tratamentului și reabilitării pacienților cu dependență de jocuri de noroc conțin o serie de puncte de vedere contradictorii, ceea ce se datorează în mare măsură complexității organizării procesului de tratament și reabilitare și dificultății de a respecta principiile sale de bază. Adesea, se evaluează doar eficacitatea metodelor sau tehnologiilor individuale: terapia comportamentală, abordările psihodinamice, activitatea grupurilor de jucători anonimi, tratamentul dependenței de droguri etc. Conform lui Bujold (1985), atunci când se utilizează metoda psihoterapeutică a comunităților de jucători anonimi, remisia se obține la 10% dintre pacienți. Numai ca urmare a utilizării terapiei combinate, inclusiv a terapiei individuale, colective și a participării obligatorii la grupuri de jucători anonimi, se poate obține o eficiență mai mare (55%).

Examinarea ulterioară efectuată a dependenților de jocuri de noroc cu un nivel mediu de potențial de reabilitare ne-a permis să identificăm remisiuni de șase luni la 43,7% dintre pacienți și remisiuni cu durata mai mare de un an la 25%. Durata remisiunilor este direct proporțională cu durata tratamentului, adică perioada de lucru medical și psihoterapeutic sistematic cu pacienții și rudele acestora.

Tratamentul și reabilitarea în spital timp de cel puțin 28 de zile au permis obținerea unei remisiuni stabile timp de un an la 54% dintre pacienți. RL Caster, utilizând psihoterapie individuală și de grup, precum și participarea dependenților de jocuri de noroc în grupuri de jucători anonimi, a obținut o ameliorare stabilă în 50% din cazuri. VV Zaitsev, AF Shaidulina (2003) notează că ciclul de psihoterapie de 15-20 de ședințe dezvoltat de ei a permis obținerea unui efect terapeutic la 55-65% dintre pacienți. În toate cazurile, pentru a obține o eficiență ridicată și stabilă, tratamentul trebuie să fie cuprinzător, consecvent și de lungă durată.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Care este prognosticul dependenței de jocuri de noroc?

Prognosticul dependenței de jocuri de noroc este determinat de mulți factori.

Semne ale unui prognostic bun atunci când pacienții sunt implicați într-un program de tratament și reabilitare:

• un nivel ridicat de potențial de reabilitare, inclusiv o ereditate favorabilă, o familie constructivă, o dinamică pozitivă a dezvoltării fizice și personale, un istoric premorbid, social și profesional bun;
• dezvoltarea tardivă a dependenței patologice, prezența remisiunilor spontane, gradul ușor sau moderat al bolii (stadiul de compensare sau subcompensare);
• relații conjugale puternice, dorința de a păstra familia, atașament față de familie;
• disponibilitatea unui loc de muncă și un sistem de sprijin social și psihologic din partea familiei și a persoanelor semnificative;
• absența datoriilor sau a capacității și dorinței reale de a achita datoriile (disconfort psihic în prezența datoriilor bănești);
• motivație stabilă pentru tratament, capacitatea de a se afla într-un câmp motivațional format și de a utiliza experiența motivelor pozitive latente pentru a refuza participarea la jocuri de noroc;
• participarea pe termen lung la programe de tratament și reabilitare, frecventarea unor grupuri de jucători anonimi.