Intoxicație endogenă sau endotoxicoză

Din punct de vedere general, termenul „intoxicație endogenă” (endotoxicoză) desemnează o afecțiune patologică (sindrom) care se dezvoltă în diverse boli datorită acumulării în organism a diferitelor substanțe toxice de origine endogenă, din cauza funcționării insuficiente a sistemului natural de detoxifiere biologică.

Astfel, dezvoltarea intoxicației endogene (toxicocinetica) și manifestările clinice ale acesteia (toxicodinamica) sunt supuse legilor generale ale acțiunii toxice discutate mai sus.

Rezultatele cercetărilor științifice efectuate în ultimii 10-15 ani ne-au permis să formulăm un concept al substratului biochimic al intoxicației endogene, care este cel mai adesea o serie de substanțe cu greutate moleculară medie. Clinic, sindromul a fost descris pentru prima dată de L. Babb (1971) la pacienții cu insuficiență renală cronică cu sindrom neurotoxic pronunțat. Acesta include produși ai metabolismului final, metabolismului intermediar și alterat, iar nivelul lor în sânge se corelează cu severitatea stării pacientului, gradul manifestărilor clinice și de laborator ale intoxicației și cu mortalitatea.

În grupul general de substanțe cu greutate moleculară medie, ar trebui distinse în primul rând oligopeptidele cu o greutate moleculară de până la 10 kD, dintre care se disting peptidele reglatoare și nereglatoare.

Peptidele reglatoare sunt hormoni care joacă un rol important în procesul vital, asigurând homeostazia și patogeneza diferitelor boli, de exemplu, neurotensinele, neurokininele, endorfinele, peptidele intestinale vasoactive, somatostatina și altele, oferind o analiză a influenței mediului extern asupra organismului.

Peptidele nereglementare sunt substanțe biologic active, toxine care au pătruns din exterior (bacteriene, arsuri, intestinale etc.) sau s-au format în interiorul organismului ca urmare a autolizei, ischemiei sau hipoxiei organelor, proteolizei intensive a produselor diferitelor procese metabolice, iar cel mai extins grup de peptide identificate constant sunt fragmente de colagen, fibrinogen și alte proteine plasmatice sanguine excretate în urină într-o varietate de boli și sindroame: arsuri, insuficiență renală și hepatică, leziuni cu compresie tisulară, infecții (în special sepsis), pancreatită, boli oncologice și autoimune etc.

În plus, există și un grup mare de substanțe neproteice cu greutate moleculară medie și mică - metaboliți, catabolici și anabolici, a căror activitate biologică este foarte diversă, de la participarea la homeostazie până la acțiunea modificatoare în concentrații toxice. Acestea includ, de exemplu, ureea, creatinina, colesterolul, bilirubina etc.

Componente individuale ale fondului mediu de molecule:

• au un efect neurotoxic,
• provoacă imunodepresie secundară,
• au un efect inhibitor asupra eritropoiezei, biosintezei proteinelor și nucleotidelor, respirației tisulare, cresc permeabilitatea membranei, amplifică peroxidarea lipidelor,
• au efect citotoxic,
• perturba echilibrul sodiu-potasiu, microcirculația sângelui, limfei etc.

Este evident că principalul proces patologic al endotoxicozei se desfășoară la nivel celular și molecular și este asociat cu modificări ale proprietăților membranelor celulare, ceea ce duce la o perturbare a homeostaziei intracelulare.

Conform datelor de mai sus, principalul motiv pentru dezvoltarea sindromului de endotoxicoză în condiții critice este acumularea unui set de compuși cu moleculă medie cu diverse activități biologice, ca urmare a degradării patologice a proteinelor din cauza proteolizei crescute și a altor efecte distructive care vizează furnizarea urgentă a organismului cu un anumit set de aminoacizi necesari în condiții extreme pentru a asigura formarea hormonilor și enzimelor, regenerarea proteinelor, hematopoieza și alte funcții fiziologice. Atunci când se formează acești compuși cu moleculă medie, se formează un fel de „cerc vicios”, în care creșterea concentrației în sânge și consumul acestor substanțe implică producerea lor ulterioară de natură patologică. Prin urmare, scopul principal al măsurilor terapeutice de detoxifiere este considerat a fi hemocorecția, care vizează reducerea concentrației în sânge a celor mai activi compuși cu moleculă medie biologic sau neutralizarea acestora.

În toxicologia clinică, conceptul de endotoxicoză a fost mult timp asociat în principal cu afectarea toxică a ficatului și rinichilor, ca componente importante ale sistemului natural de detoxifiere al organismului. Semnele clinice și de laborator ale endotoxicozei au fost detectate în stadiul somatogen al intoxicației cu substanțe hepato- și nefrotoxice la 3-4 zile de la debutul bolii, în timpul formării insuficienței hepatice și renale. Cu toate acestea, endotoxicoza se dezvoltă și în stadiul toxicogen al intoxicației acute cu substanțe cu efecte neuro- și psihotrope, la scurt timp după traumatisme chimice, fără afectarea vizibilă a funcției hepatice și renale.

Deja la internarea în spital, 80% dintre pacienții cu afecțiuni severe și moderat severe (stare comatoasă) prezintă o creștere a nivelului de „molecule medii” în sânge cu 23-83% față de normă. În același timp, se observă o creștere semnificativă a activității de agregare a eritrocitelor, trombocitelor și VSH-ului (cu 40,8%, 80% și, respectiv, 65%). În același timp, se determină concentrațiile critice ale toxicanților menționați mai sus în sânge, ceea ce indică o intensitate ridicată a traumei chimice asupra organismului, iar cei mai informativi markeri ai toxicității sângelui sunt nivelul de „molecule medii” din acesta și gradul de creștere a indicelui de intoxicație leucocitară și a indicelui de deplasare a neutrofilelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul intoxicației endogene

Timp de multe secole, direcția principală în tratamentul otrăvirilor a fost utilizarea antidoturilor, care a început la începutul noii ere (Avicenna, circa 1000 d.Hr.), care în majoritatea cazurilor nu au dat rezultatele clinice așteptate în timpul evaluării ulterioare de către experți a aplicării lor practice. Încă din anii '60 ai secolului XX, pe măsură ce se acumula experiența clinică a primelor departamente specializate de toxicologie, utilizarea antidoturilor - analeptice în intoxicațiile cu somnifere și narcotice a fost întreruptă din cauza eficienței lor scăzute și a riscului de complicații. Ulterior, până la sfârșitul secolului, a devenit clar că implementarea efectului clinic al farmacoterapiei în intoxicațiile acute este, în general, împiedicată de blocarea toxicogenă a multor receptori medicamentosi și de dezvoltarea hipoxiei, ceea ce duce la absența sau distorsionarea rezultatelor așteptate. A doua direcție istorică în tratamentul toxicozei a fost utilizarea metodelor de stimulare a detoxifierii naturale a organismului sub forma așa-numitelor preparate galenice (Galen, cca. 200 d.Hr.), care erau disponibile în orice farmacie încă din cele mai vechi timpuri ca agenți emetici, laxativi și diuretici de origine vegetală, numiți „Alexipharmica”.

Mai târziu, pe măsură ce toxicologia clinică generală și resuscitarea s-au dezvoltat, permițând susținerea eficientă a funcțiilor vitale de bază ale organismului, inclusiv detoxifierea, a devenit posibilă stimularea semnificativă a acesteia din urmă, care, la sugestia academicianului Yu. M. Lopukhin (1989), a fost numită „terapie eferentă” și a devenit în curând direcția principală în tratamentul otrăvirilor.

A treia direcție, al cărei scop era reducerea concentrației de substanțe toxice direct în sânge, include sângerarea, folosită aparent deja în Egiptul Antic, și operația de înlocuire parțială a sângelui pacientului cu sânge de la donator, dezvoltată ulterior de O. S. Glozman (1963). Această idee a găsit o soluție suplimentară sub forma modelării diferitelor dispozitive pentru purificarea extracorporală a sângelui, primele dintre acestea fiind „rinichiul artificial” (anii 1960) și dispozitivul pentru hemosorbție (anii 1970).

1. Luând în considerare direcțiile tradiționale stabilite mai sus în tratamentul toxicozei acute, EA Luzhnikov (1977) a propus o clasificare clinică a metodelor moderne de detoxifiere, care este utilizată pe scară largă în știința și practica medicală în prezent. Conform acestei clasificări, primul grup separat (A) include metode de stimulare a proceselor naturale de detoxifiere, eliminare, biotransformare, transport și legare a toxicanților.
2. Al doilea grup separat (B) prezintă toate metodele de detoxifiere fizico-chimică artificială, denumite astfel în legătură cu canalul suplimentar extracorporal (adesea hardware) creat artificial pentru eliminarea toxicanților, menit să descarce sistemul natural de detoxifiere și chiar să îl înlocuiască temporar.
3. Al treilea grup separat (C) conține toate preparatele farmacologice pentru terapia specifică (antidotică) a otrăvirii, care, din motivul menționat mai sus, ocupă un loc modest în arsenalul agenților de detoxifiere și sunt utilizate în principal în stadiul pre-spitalicesc.

Pe lângă metodele active de detoxifiere, care au natura tratamentului etiologic și, prin urmare, sunt cele mai eficiente în faza cea mai timpurie a stadiului toxicogen al intoxicației (corecția toxicokinetică), în formele complicate ale bolii, pe măsură ce severitatea acesteia crește, crește rolul terapiei simptomatice, având de obicei un conținut de resuscitare, care permite menținerea unui anumit minim de funcții ale organelor vitale pentru a asigura posibilitatea măsurilor de detoxifiere (corecția toxicodinamică). Cel mai adesea, principalele tipuri de complicații sunt sindroamele patologice cunoscute: șocul toxic, ARF, encefalopatia toxico-hipoxică, cardiomiopatia și endotoxicoza.

În cazul intoxicației endogene, atenția principală se acordă tratamentului bolii de bază care a cauzat dezvoltarea acestui sindrom (intoxicații, arsuri, hepato- și nefropatie, pancreatită etc.), însă metodele de terapie de detoxifiere eferentă ocupă întotdeauna un loc semnificativ în complexul de măsuri terapeutice, în special hemosorbția, dializa și insuficiența cardiacă, plasmafereza.

În toxicologia clinică, utilizarea precoce a terapiei eferente contribuie la o reducere semnificativă a severității intoxicației endogene și la prevenirea leziunilor multiple ale organelor.

În intoxicația acută, sindromul de intoxicație endogenă se manifestă clar doar în faza somatogenă a bolii din cauza arsurilor chimice ale tractului digestiv, a dezvoltării insuficienței renale și hepatice și a encefalopatiei toxico-hipoxice.

În faza toxicogenă, fenomenele de intoxicație endogenă sunt ameliorate spontan în timpul terapiei de detoxifiere eferentă care vizează eliminarea din organism a principalilor exotoxicanți care au provocat intoxicația acută.