Inflamația apendicelor uterine (salpingoforită) - Tratament

Tratamentul inflamației acute a anexei uterine trebuie efectuat numai în spital. Această regulă se aplică și pacientelor cu o evoluție acută a procesului, fără manifestări clinice evidente. Cu cât pacienta este spitalizată mai devreme, cu atât terapia adecvată va fi inițiată mai la timp și cu atât sunt mai mari șansele de a reduce numărul de posibile efecte adverse caracteristice acestui tip de boală. Încercările de a trata pacientele în ambulatoriu, conform observațiilor noastre, cresc de aproape 3 ori procentul unor complicații imediate și îndepărtate, cum ar fi răspândirea procesului inflamator și formarea de focare purulente în pelvisul subțire, cronicizarea bolii, perturbarea funcțiilor menstruale și reproductive și dezvoltarea sarcinii ectopice.

Pacienții au nevoie de odihnă fizică și mentală. În funcție de caracteristicile bolii, repausul la pat este prescris timp de 3-5-7 zile. Mâncărurile picante sunt excluse din dietă. Femeile cu boli inflamatorii acute ale organelor genitale interne, în special cu o evoluție recurentă a procesului cronic, se caracterizează prin diverse tulburări psihoemoționale (tulburări de somn, poftă de mâncare, iritabilitate crescută, oboseală rapidă etc.). Prin urmare, este recomandabil să se implice un psihoterapeut în tratamentul pacienților, să se prescrie sedative, somnifere.

Metoda principală de tratare a inflamației acute a anexei uterine este terapia antibacteriană. Aceasta se efectuează atât independent, cât și în combinație cu metode chirurgicale de tratament. Terapia antibacteriană trebuie inițiată cât mai curând posibil, adică imediat după prelevarea materialului pentru studii bacterioscopice, citologice și culturale. Determinarea naturii florei și a sensibilității acesteia la antibiotice necesită o anumită perioadă de timp, iar numirea terapiei antibacteriene, așa cum s-a menționat deja, este o măsură de urgență, așadar medicamentele trebuie selectate empiric, ghidate de următoarele reguli:

1. Luați în considerare tabloul clinic al bolii, care are propriile caracteristici pentru diferiți agenți patogeni.
2. Rețineți că în condițiile moderne procesul inflamator este adesea cauzat de o infecție mixtă.
3. Nu uitați de posibila evoluție în două faze a bolii din cauza adăugării unei infecții anaerobe.
4. Schimbați regimul antibiotic dacă nu există efect clinic după 3 zile de tratament.

De exemplu, inflamația acută a anexelor de etiologie gonoreică se caracterizează prin următoarele semne: debutul bolii este asociat cu menstruația; leziuni multiple; implicarea anexelor de ambele părți; răspândirea frecventă a infecției la peritoneul pelvin; secreții sângeroase sau purulentă din tractul genital. Gonococii coexistă adesea cu trichomonadele și chlamydia. Medicamentul de elecție în această situație este penicilina în combinație cu metronidazol sau tinidazol în doze standard. După confirmarea prezenței infecției cu chlamydia, se adaugă antibiotice tetraciclinice sau macrolide.

Salpingita acută cu chlamidie se caracterizează printr-o evoluție relativ ușoară, dar prelungită. Principalele plângeri ale pacienților sunt durerile din abdomenul inferior, care iradiază în partea inferioară a spatelui, sacrum și zonele inghinale. Odată cu dezvoltarea perihepatitei, se adaugă durerea în hipocondrul drept. Secrețiile din tractul genital sunt abundente, seroase-purulente sau purulent-seroase. De regulă, toate simptomele cresc treptat. La jumătate dintre pacienții cu un proces obiectiv sever, temperatura corpului rămâne normală sau subfebrilă. Infecția cu chlamidie duce rareori la formarea de formațiuni tubo-ovariene, dar datorită tendinței de a dezvolta un proces adeziv, provoacă infertilitate tubară. Doar tratamentul etiotrop precoce poate păstra sănătatea și funcția reproductivă a unei femei. Tetraciclinele și macrolidele au cel mai activ efect împotriva chlamidiei, care trebuie prescrise în doze destul de mari pentru o perioadă lungă de timp.

Tetraciclina și oxitetraciclina dihidrat se administrează oral în doză de 0,5 g (500.000 UI) la fiecare 6 ore, timp de 2-3 săptămâni, iar clorhidratul de tetraciclină - intramuscular în doză de 0,05-0,1 g de 2-3 ori pe zi, timp de 10 zile. Clorhidratul de doxiciclină (vibramicină) poate fi utilizat conform următoarei scheme: 3 zile, 2 capsule (0,2 g) de 3 ori pe zi și (0 zile, 1 capsulă (0,1 g) de 3 ori pe zi).

Eritromicina se administrează oral, în doză de 0,5 g (500.000 UI) de 4 ori pe zi, timp de 10-14 zile. Fosfatul de eritromicină se administrează intravenos, în doză de 0,2 g (200.000 UI) la fiecare 8 ore, timp de 7-10 zile; medicamentul se diluează în 20 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu și se administrează lent, timp de 3-5 minute.

Necesitatea terapiei antibacteriene care vizează eliminarea infecției anaerobe este indicată de următoarele caracteristici ale evoluției clinice a procesului inflamator la nivelul anexei: debutul acut al bolii după naștere, avorturi, alte intervenții intrauterine sau pe fondul steriletului, caracterizat prin temperatură ridicată, frisoane, sindrom dureros sever. Contaminarea cu anaerobi poate fi indicată de deteriorarea repetată a stării pacientei, în ciuda terapiei antibacteriene standard (procesul „în două etape”). Un examen obiectiv al infecției anaerobe relevă infiltrare tisulară pronunțată, formarea de abcese și un miros putrid neplăcut de exudat. Leucocitoza relativ scăzută este însoțită de o ușoară scădere a nivelului de hemoglobină și o creștere semnificativă a VSH-ului. În cazurile de suspiciune de infecție anaerobă, medicamentele de elecție sunt metronidazolul (flagil, clion, trichopolum) și tinidazolul (fazizin, tricanix). Metronidazolul și analogii săi sunt prescriși oral la 0,5 g de 3-5 ori pe zi; tiidazol - 0,5 g de 2 ori pe zi; Cura tratamentului este de 7-10 zile. În cazuri severe - se administrează intravenos 100 ml de metragol (500 mg) de două ori pe zi.

Clindamicina (dalacin C) este foarte eficientă împotriva anaerobilor, în timp ce lincomicina și cloramfenicolul sunt ceva mai puțin eficiente. Clindamicina poate fi administrată intravenos în doză de 0,6-0,9 g la fiecare 6-8 ore sau oral în doză de 0,45 g de 3-4 ori pe zi. Clorhidratul de lincomicină se administrează intramuscular în doză de 0,6 g la fiecare 8 ore sau oral în doză de 0,5 g de 3 ori pe zi. Levomicina se administrează oral în doză de 0,5 g de 3-4 ori pe zi; succinatul de cloramfenicol se administrează intramuscular sau intravenos în doză de 0,5-1 g la fiecare 8-12 ore.

Dacă nu există semne clinice clare caracteristice unui anumit tip de infecție, atunci înainte de a primi rezultatele unui studiu de laborator, este recomandabil să se prescrie o combinație de antibiotice care acoperă cel mai comun spectru de agenți patogeni: gonococ, chlamydia, aerobi și anaerobi gram-pozitivi și gram-negativi. În plus, atunci când se alege un medicament, este necesar să se țină cont de rata de penetrare a antibioticelor în organul afectat și de timpul de înjumătățire al decăderii lor în focarul inflamator. Următoarele combinații îndeplinesc aceste cerințe:

• - peniciline cu aminoglicozide;
• - cefalosporine cu aminoglicozide;
• - cefalosporine cu tetracicline;
• - lincomicină sau clindamicină cu aminoglicozide.

Nu trebuie uitat faptul că penicilinele, cefalosporinele și aminoglicozidele semisintetice au un spectru larg de acțiune asupra microorganismelor aerobe gram-pozitive și gram-negative, dar nu sunt suficient de active împotriva anaerobilor non-clostridieni, chlamidiei și micoplasmei. Cu toate acestea, cele mai noi peniciline (piperacilină, aelocilină) și cefalosporine (cefotaximă, cefoxitină) sunt eficiente împotriva multor forme de anaerobi. Antibioticele tetraciclinice au o gamă destul de largă de acțiune antimicrobiană, inclusiv împotriva chlamidiei și micoplasmei, dar nu afectează infecția anaerobă. Lincomicina și clindamicina sunt active împotriva majorității cocilor gram-pozitivi, a unor bacterii gram-pozitive, a multor anaerobi neformatori de spori, a micoplasmei. Aminoglicozidele sunt antibiotice cu spectru larg; sunt eficiente împotriva bacteriilor gram-pozitive și în special gram-negative, dar nu au efect asupra chlamidiei și anaerobilor. Prin urmare, la pacienții cu suspiciune de infecție anaerobă, se recomandă suplimentarea combinației de antibiotice cu metronidazol sau tinidazol.

Dozele de medicamente depind de stadiul și amploarea procesului inflamator. În salpingita catarală acută și salpingo-ooforita fără semne de inflamație a peritoneului pelvin, este suficientă administrarea intramusculară a unor doze medii de antibiotice timp de 7-10 zile:

• 1-2 milioane de unități de penicilină sodică sau sare de potasiu la fiecare 6 ore;
• 1 g de sare de meticilină sodică, de asemenea, la fiecare 3 ore;
• 0,5 g oxacilină sau sare de sodiu de ampicilină de 4-6 ori pe zi;
• 1 g de ampiox de 3-4 ori pe zi;
• 0,5 g cefaloridină (ceporină) sau cefazolină (cefzol) la fiecare 6 ore;
• 0,6 g clorhidrat de lincomicină după 8 ore, fosfat de clindamicină (Dalacin C) în aceeași doză;
• 0,5 g sulfat de kanamicină de 2-3 ori pe zi;
• 0,04 g sulfat de gentamicină de 3 ori pe zi.

Majoritatea medicamentelor tetraciclinice se administrează oral, sub formă de comprimate sau capsule: clorhidrat de tetraciclină 0,2 g de 4 ori pe zi, clorhidrat de metaciclină 0,3 g de 2 ori pe zi, clorhidrat de doxiciclină 0,1 g, de asemenea, de 2 ori pe zi.

Anexita acută, asociată patogenetic cu manipulări intrauterine, avorturi artificiale (în special extraspitalicești), dispozitive intrauterine, intervenții chirurgicale pe organele genitale interne, sunt suspecte pentru posibilitatea dezvoltării unei infecții anaerobe, prin urmare, în astfel de cazuri, se recomandă suplimentarea complexului de agenți antibacterieni cu preparate din tinidazol sau metronidazol. Metronidazolul (Flagyl, Trichopolum, Klion) se administrează oral în doză de 0,5 g de 3 ori pe zi, tinidazolul (Fazizhin, Tricanix) - în doză de 0,5 g de 2 ori pe zi.

În salpingita purulentă acută sau în adnexită, intensitatea terapiei antibacteriene trebuie crescută, scop în care, prin creșterea dozelor de antibiotice, este recomandabil să se administreze unul dintre ele intravenos. Cea mai rațională combinație, care oferă o gamă largă de acțiune antibacteriană, viteză și profunzime de penetrare în leziune, este considerată a fi utilizarea intramusculară a aminoglicozidelor cu perfuzie intravenoasă de clindamicină. O combinație de administrare intramusculară a aminoglicozidelor cu perfuzie intravenoasă de peniciline sau cefalosporine este destul de eficientă. În acest caz, se administrează sulfat de gentamicină în doză de 80 mg la fiecare 8-12 ore, sulfat de kanamicină - în doză de 0,5 g la fiecare 6 ore. Perfuziile intravenoase prin picurare cu fosfat de klindamicină se administrează în doză de 600 mg la fiecare 6-8 ore, sarea de benzilpenicilină sodică se administrează în doză de 5-10 milioane UI la fiecare 12 ore, sarea disodică de carbenicilină 2 g la fiecare 4-6 ore, sarea de ampicilină sodică 1 g la fiecare 4-6 ore, cefaloridina sau cefazolina - 1 g la fiecare 6-8 ore. Este destul de rezonabil să se suplimenteze combinația de antibiotice cu metronidazol (Metrogil) intravenos în doză de 500 mg de 2-3 ori pe zi, iar în caz de reacții pozitive la chlamydia - doxiciclină (100 mg la fiecare 12 ore, de asemenea, intravenos).

În cazul unui efect clinic favorabil, se administrează antibiotice intravenoase timp de cel puțin 4 zile, apoi se pot utiliza antibiotice intramusculare și enterale. Terapia antibiotică se întrerupe la 2 zile după revenirea temperaturii corporale la normal, dar nu mai devreme de a 10-a zi de la începerea tratamentului. În absența unei dinamici pozitive, planul de tratament al pacientului trebuie revizuit în timp util, adică nu mai târziu de 48 de ore. Eficacitatea terapiei se monitorizează pe baza evaluării manifestărilor clinice și de laborator: temperatura corporală, durerea, semnele peritoneale, analizele de sânge clinice și biochimice care reflectă faza acută a inflamației. Dacă este necesar, se utilizează laparoscopia.

Pentru a crește eficacitatea terapiei antibacteriene, în ultimii ani am început cu succes să utilizăm injecții intrauterine cu antibiotice conform metodei B.I. Medvedev și colab. (1986). Folosim diverse medicamente cu spectru larg, dar cel mai adesea aminoglicozide: sulfat de kanamicină, sulfat de gentamicină, tobramicină, amikacină. Transcervical, fără a dilata canalul cervical, un ac lung într-un ghid este adus în zona unghiului tubular; vârful acului este prelungit cu 1,5-2 mm; 2-3 ml dintr-o soluție care conține o doză zilnică sau unică de antibiotic sunt injectați sub membrana mucoasă și parțial în stratul muscular. O injecție cu doză unică a fost utilizată doar în cazurile în care evoluția bolii a necesitat utilizarea unor cantități maxime de medicament. Din cauza imposibilității dizolvării antibioticelor într-un volum limitat de lichid (2-3 ml), doar o parte din doza zilnică a fost administrată intrauterin, completând restul cu injecții intramusculare convenționale. Cursul tratamentului este de 6-8 injecții intrauterine o dată pe zi, alternativ pe partea dreaptă și pe partea stângă.

Medicamentele pe bază de sulfanilamidă și derivații de nitrofuran nu ocupă în prezent un loc de frunte în terapia inflamației acute a organelor uterine; acestea sunt utilizate în cazurile în care testele de laborator confirmă rezistența agenților patogeni la antibiotice. De obicei, se prescriu sulfonamide cu eliberare prelungită, a căror utilizare dă mai puține efecte secundare. Sulfapiridazina se administrează oral o dată pe zi: 2 g în prima zi de administrare, 1 g - în zilele următoare. Cura tratamentului este de 7 zile. Sulfamonometoxina și sulfadimetoxina în cazurile de evoluție severă a bolii se utilizează în aceleași doze; în evoluția ușoară și moderată a bolii, dozele de medicamente se înjumătățesc: 1 g în prima zi de administrare, 0,5 g - în zilele următoare. Se utilizează medicamentul combinat Bactrim (Biseptol), 1 comprimat sau 1 fiolă (5 ml) din care conține 400 mg sulfametoxazol și 80 mg trimetoprim. În cazurile ușoare până la moderate ale procesului inflamator, pacienții primesc 2 comprimate de 2 ori pe zi; în cazurile severe, 2 fiole de Biseptol (10 ml) se diluează în 250 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5% și se administrează intravenos prin perfuzare la fiecare 12 ore. Cura tratamentului este de 5-7 zile. Medicamentele nitrofuranice (furagin, furadonin, furazolidonă) sunt prescrise în doză de 0,1 g de 4 ori pe zi. Sarea de potasiu Furagin (Solafur) poate fi administrată intravenos prin perfuzare sub formă de soluție 0,1% în doză de 300-500 ml pe zi. Cura tratamentului cu nitrofurani durează 7-10 zile.

Durata terapiei cu antibiotice, în special la pacienții slăbiți, necesită utilizarea profilactică a agenților antifungici. În acest scop, se prescriu oral comprimate de nistatină de 1 milion de unități și levorină de 500 de mii de unități, de 3-4 ori pe zi.

Este rațional să se includă derivații de pirazolonă în complexul de agenți terapeutici, care au proprietăți analgezice, antipiretice și antiinflamatorii. Acestea includ antipirina și amidopirina, care sunt prescrise în comprimate de 0,25 g de 2-3 ori pe zi, butadion - 0,05 g de 4 ori pe zi, analgin - în comprimate de 0,5 g sau în injecții de 1-2 ml de soluție 50%.

Utilizarea antihistaminicelor care produc un efect antiinflamator este justificată patogenetic. De 2-3 ori pe zi, pacienții primesc difenhidramină în comprimate de 0,05 g sau intramuscular 1-2 ml soluție 1%, diprazină (pipolfen) în comprimate de 0,025 g sau intramuscular 1 ml soluție 2,5%, suprastină în comprimate de 0,025 g sau 1 ml soluție 2% intramuscular, tavegil în comprimate (0,001 g) sau injecții (2 ml conținând 0,002 g substanță). Efectul antihistaminicelor este amplificat de clorură de calciu și gluconat, din care se administrează intravenos 5-10 ml soluție 10%. G.M. Savelyeva și L.V. Antonova (1987) recomandă insistent utilizarea histaglobulinei, care este o combinație de clorură de histamină și y-globulină, care crește capacitatea organismului de a inactiva gnetamina liberă și sporește proprietățile protectoare ale sângelui. Histaglobulina se administrează subcutanat la fiecare 2-4 zile în doze de 1-2-3 ml, tratamentul fiind de 3-6 injecții.

Este de dorit să se includă sedative în complexul de agenți terapeutici care reglează funcțiile sistemului nervos central, sporesc efectul analgezicelor și au proprietăți antispasmodice. Infuzia și tinctura de rădăcină de valeriană, infuziile și tinctura de iarbă de mămăligă și tinctura de bujor sunt utilizate pe scară largă.

Bolile inflamatorii ale organelor uterine se dezvoltă adesea la femei, cu o scădere semnificativă a reactivității imune specifice și o slăbire a apărării nespecifice a organismului. Terapia antibiotică etiotropă duce la perturbarea suplimentară a proceselor care asigură toleranța macroorganismului la efectele infecției. În consecință, creșterea rezistenței pacientei la infecții este o componentă importantă a tratamentului complex. O gamă destul de largă de medicamente poate fi utilizată în acest scop:

• imunoglobulină antistafilococică: 5 ml intramuscular la fiecare 1-2 zile, timp de 3-5 injecții;
• imunoglobulină umană normală sau poliglobulină: 3 ml intramuscular la fiecare 1-2 zile, pentru o cură de 3-5 injecții;
• anatoxina stafilococică adsorbită 0,5-1 ml subcutanat în zona unghiului inferior al scapulei la fiecare 3-4 zile, timp de 3 injecții; Se recomandă, de asemenea, următoarea schemă de administrare a anatoxinei stafilococice purificate concentrate: sub pielea pliului inghinal al coapsei o dată la 3 zile în doze crescătoare (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 și 1,2 ml), medicamentul se utilizează după ce simptomele acute de adnexită au dispărut;
• dacă se confirmă geneza stafilococică a bolii, administrarea intravenoasă prin perfuzare a 200 ml de plasmă antistafilococică hiperimună dă un efect excelent, care, în funcție de severitatea bolii, se repetă după 1-2-3 zile;
• derivați de pirimidină și purină care cresc eficacitatea antibioticelor, stimulează fagocitoza și producția de anticorpi și au proprietăți antiinflamatorii și anabolice pronunțate: dintre derivații de pirimidină, cei mai utilizați sunt pentoxilul în comprimate de 0,4 g de 3 ori pe zi și metiluracilul în comprimate de 0,5 g de 3 ori pe zi, iar printre derivații de purină, orotatul de potasiu la 0,5 g de 2 ori pe zi;
• enzima proteică lizozim, care, alături de capacitatea de a stimula reactivitatea nespecifică a organismului, are proprietăți antibacteriene și antiinflamatorii, se administrează intramuscular în doză de 100 mg de 2-3 ori pe zi, timp de 7-10 zile;
• vitaminele B12, C și acidul folic, care sporesc efectul adjuvanților, adică agenți care cresc apărarea nespecifică a organismului;
• lipopolisaharide de origine bacteriană, dintre care cel mai studiat este prodigiosanul, care activează imunitatea celulară, crește nivelul gamaglobulinelor și are efect adjuvant în sinteza anticorpilor: o soluție de prodigiosan 0,005% în cantitate de 0,5-1 ml se administrează intramuscular la intervale de 4 zile, tratamentul fiind de 3-4 injecții;
• alte medicamente care stimulează procesele imunologice, în special levamisol (decaris), timalină, taktivină.

Levamisolul acționează în principal asupra factorilor imunității celulare, normalizând funcțiile limfocitelor T și fagocitelor. Există numeroase scheme de administrare a medicamentului. Se utilizează următoarele scheme:

• 50 mg o dată pe zi timp de 3 zile la rând cu o pauză de 4 zile, 450 mg per cură;
• 150 mg o dată pe săptămână, de asemenea, 450 mg per cură.

Levamisolul este contraindicat în caz de antecedente alergice nefavorabile, afecțiuni hepatice și renale severe și conținut de leucocite în sângele periferic sub 4 • 10 ⁹ /l.

Timalina reglează numărul și raportul limfocitelor T și B, stimulează răspunsurile imune celulare, amplifică fagocitoza și accelerează procesele de regenerare. Se administrează intramuscular în doză de 10 mg de 2-3 ori pe zi, timp de 7-10 zile.

Taktivin normalizează indicatorii cantitativi și funcționali ai sistemului T al imunității. Se administrează subcutanat în doză de 1 ml o dată pe zi, timp de 7-14 zile.

Stimularea factorilor nespecifici de apărare și imunitate poate fi realizată prin autotransfuzie de sânge iradiat cu ultraviolete (AUFOK). Împreună cu activarea complementului și a activității fagocitare a neutrofilelor, normalizarea lizozimului, creșterea caracteristicilor cantitative și funcționale ale limfocitelor T și B, AUFOK are o varietate de efecte asupra organismului pacientului. Efectul bactericid și oxigenant puternic, efectul stimulator asupra proceselor de hematopoieză și regenerare, efectul favorabil asupra proprietăților reologice ale sângelui și microcirculației stau la baza utilizării pe scară largă a AUFOK în scopul stopării bolilor inflamatorii acute ale organelor genitale feminine. Volumul de sânge iradiat se determină la o rată de 1-2 ml la 1 kg din greutatea corporală a pacientei. Rata de exfuzie și perfuzie este de 20 ml/min. Cursul tratamentului este de 5-10 ședințe.

În caz de intoxicație severă care însoțește dezvoltarea proceselor inflamatorii acute, terapia perfuzabilă este indicată cu controlul strict al raportului dintre cantitatea de soluții introduse în organism și lichidul excretat (urină, transpirație, excreția de vapori de lichid prin plămâni). Dacă funcția excretorie a rinichilor nu este afectată, atunci cantitatea maximă de soluții se administrează în proporție de 30 ml / (kg • zi). Cu o creștere a temperaturii corporale cu 1 °C, cantitatea de lichid perfuzat crește cu 5 ml / (kg • zi). Cu o greutate corporală medie a pacientului de 60-70 kg, se administrează intravenos aproximativ 2000 ml de lichid pe parcursul zilei.

Trebuie menționat că efectul detoxifiant poate fi obținut folosind 3 principii:

• diluarea sângelui, care reduce concentrația de toxine; orice înlocuitori de plasmă pot fi utilizați în acest scop, inclusiv soluții saline și glucoză;
• atragerea toxinelor din sânge și spațiul interstițial și legarea lor prin formarea de complexe (hemodi, neohemodi, polidi, neocompensan) sau adsorbția pe suprafața moleculelor (reololiglucină, gelatinol, albumină);
• eliminarea toxinelor în urină prin creșterea diurezei (manitol, lasix).

Pentru ca terapia complexă a adnexitei acute să aibă succes, este necesar să se respecte regula unei abordări individuale în fiecare caz specific al bolii. Aceasta se referă nu doar la terapia antibiotică rațională, așa cum s-a discutat mai sus. Toate componentele tratamentului trebuie individualizate.

În 60% din cazuri, de exemplu, exacerbarea inflamației cronice a anexitelor nu este asociată cu activarea agentului infecțios sau cu reinfectarea. Este provocată de factori nespecifici: oboseală excesivă, hipotermie, situații stresante și boli extragenitale pe fondul scăderii reactivității imunologice a organismului femeii. În patogeneza recidivei anexitei cronice, un rol semnificativ îl joacă procesele de autosensibilizare și autoalergie, disfuncția sistemului nervos; tulburarea hemodinamică în bazinul vascular al pelvisului subțire, sinteza alterată a hormonilor steroizi de către ovare. Toate acestea determină alegerea individuală a terapiei complexe. În astfel de cazuri, nu este nevoie de terapie antibiotică pe termen lung și masivă. Accentul se pune pe utilizarea agenților antiinflamatori desensibilizanți, reologic activi, nespecifici, cu imunocorecție simultană și administrare de adaptogeni. Este rațional să se prescrie doze minime de hormoni sexuali, vitamine și să se introducă timpuriu fizioterapia, ținând cont de faza ciclului menstrual.

În salpingita catarală acută sau salpingo-ooforita cu manifestări clinice ușoare, pe lângă terapia antibacteriană adecvată, este suficientă prescrierea de sedative și antihistaminice, derivați de pirimidină sau purină și vitamine. Dacă procesul inflamator are o evoluție clinică moderată, atunci, pe fondul unei terapii antibiotice adecvate, este necesar să se recurgă la administrarea parenterală de antihistaminice și să se sporească imunocorecția. Se justifică efectuarea de sesiuni de AUFO și perfuzii detoxifiante.

O evoluție obiectiv severă a inflamației acute sau a exacerbării inflamației cronice la nivelul anexei uterine necesită utilizarea maximă a tuturor agenților terapeutici. Terapia intensivă antibacteriană, detoxifiantă, desensibilizantă și imunocorectivă se efectuează sub observație clinică atentă și sub controlul testelor de laborator. Alegerea tratamentului ulterior depinde de care dintre cele trei opțiuni se va dezvolta procesul patologic:

1. dinamica pozitivă a manifestărilor clinice și de laborator;
2. progresia ulterioară a bolii;
3. absența unor modificări semnificative ale stării pacientului în decurs de 48 de ore.

În primul caz, terapia începută ar trebui continuată, deoarece s-a dovedit a fi adecvată.

În al doilea caz, deteriorarea stării pacientului indică o amenințare sau o perforație deja produsă a piosalpinxului, piovarului sau formațiunii tubo-ovariene. Dovezile acestei complicații sunt: o creștere bruscă a durerii în abdomenul inferior, însoțită de vărsături; temperatură corporală agitată cu frisoane; apariția simptomelor peritoneale; mărirea progresivă a fanerelor cu pierderea clarității limitelor; o deteriorare bruscă a formulei leucocitare din sângele periferic; o creștere a VSH. Într-o astfel de situație, este indicată intervenția chirurgicală urgentă.

În al treilea caz, este necesară clarificarea stării anexei pentru a corecta terapia ulterioară. În condiții moderne, într-o astfel de situație, metoda de elecție este laparoscopia terapeutică și diagnostică. Dacă se confirmă salpingita acută catarală sau purulentă, se efectuează drenajul zonei anexei cu administrarea ulterioară de antibiotice timp de 3-5 zile.

Dacă în timpul laparoscopiei se detectează un piosalpinx, un piovar sau un abces tubo-ovarian în curs de dezvoltare, atunci la alegerea tacticilor de tratament trebuie luate în considerare vârsta pacientei, dorința acesteia de a păstra funcția reproductivă și patologia concomitentă a organelor genitale feminine (fibrom uterin, endometrioză a anexei, chisturi ovariene etc.). La femeile cu vârsta peste 35 de ani, precum și la pacientele de orice vârstă cu patologie concomitentă a organelor genitale, este posibil să se limiteze la aducerea de drenaj la locul inflamației pentru terapie antibiotică ulterioară. Fără a reduce intensitatea tratamentului antiinflamator general, este necesară monitorizarea atentă a dinamicii procesului. Dacă starea pacientei se agravează, poate apărea problema unei intervenții chirurgicale urgente. Dacă procesul inflamator activ poate fi eliminat, dar formarea anexei persistă, atunci pacienta devine un candidat pentru o intervenție chirurgicală planificată. La femeile tinere care nu prezintă patologii concomitente ale organelor genitale și care doresc să păstreze funcția reproductivă, este recomandabil să se efectueze o puncție a formațiunii purulente în timpul laparoscopiei, să se evacueze exudatul, să se spele și să se dreneze cavitatea, oferind astfel posibilitatea administrării de medicamente antibacteriene direct pe leziune timp de 3-5 zile. Opțiunea optimă pentru o astfel de terapie este efectuarea acesteia sub controlul laparoscopiei dinamice.

Puncția formațiunilor inflamatorii poate fi efectuată prin fornixul vaginal posterior sub controlul ecografic (de preferință transvaginal) sau al tomografiei computerizate. După aspirarea exudatului purulent, se efectuează fie drenajul cavității cu un cateter special, fie se administrează antibiotice. În acest ultim caz, puncția formațiunii purulente poate fi efectuată de 2-3 ori la un interval de 2-3 zile. Unii autori insistă asupra inadecvării unei astfel de metode de tratament, referindu-se la extinderea modificărilor distructive la nivelul fanerelor uterine cu leziunea lor purulentă. Ni se pare că această opinie este rezonabilă doar în cazurile de proces inflamator cronic recurent cu formarea de piosalpinx bilateral sau abcese tubo-ovariene: Totuși, dacă apare pentru prima dată inflamația acută a fanerelor cu formarea unui abces unilateral în trompele uterine sau în ovar, dacă nu este o consecință a endomiometritei și nu este combinată cu peritonită pelvină, atunci se poate aștepta un efect pozitiv. Metodele moderne de diagnostic (laparoscopia, ecografia transvaginală, tomografia computerizată) oferă diagnostice precise și puncție ușoară, iar cei mai noi agenți antibacterieni elimină cu succes infecția. Unii autori raportează păstrarea permeabilității trompelor uterine la 41,8% dintre femeile care au fost supuse terapiei complexe utilizând laparoscopia dinamică terapeutică și diagnostică, drenaj transabdominal sau transvaginal.

În marea majoritate a cazurilor, procesele inflamatorii acute din fanerele uterine pot fi eliminate prin metode de tratament conservatoare: conform datelor noastre, în 96,5%. Indicațiile pentru laparotomie pot fi formulate după cum urmează:

• suspiciunea de perforare a unei formațiuni purulente în anexe;
• prezența piosalpinxului, piovarului sau abcesului tubo-ovarian pe fondul DIU;
• complicație a inflamației acute a anexelor uterine cu parametrită purulentă;
• ineficacitatea tratamentului complex cu drenaj laparoscopic, efectuat pe parcursul a 2-3 zile.

Operațiile efectuate pentru inflamația anexei uterine nu sunt standard nici ca volum, nici ca tehnică. Natura intervenției chirurgicale depinde de:

• prevalența procesului în anexe (piosalpinx, piovar, formațiune tubo-ovariană; leziune unilaterală, bilaterală; afectarea țesutului parametrial);
• severitatea procesului de aderență în cavitatea abdominală;
• legăturile bolii cu nașterea, avorturile, menstruația intrauterină;
• prezența unor boli concomitente ale sistemului reproducător;
• vârsta pacientului.

La femeile tinere, este necesar să se folosească cea mai mică oportunitate pentru a păstra funcția reproductivă. Operația se limitează la îndepărtarea organelor modificate: trompele uterine sau anexele de pe partea afectată. Cu toate acestea, dacă operația pentru inflamația purulentă a anexelor este efectuată la femei tinere cu endomiometrită postpartum, post-avort sau pe fondul unui sterilet, atunci domeniul său de aplicare trebuie extins la extirparea uterului cu ambele trompe. Ovarul este îndepărtat numai dacă există modificări patologice în acesta. Infiltrarea severă a țesuturilor parametrice permite, în loc de extirparea uterului, limitarea la amputarea acestuia, deși această opinie nu este împărtășită de toată lumea. Leziunile tumorale ale ovarelor, corpului și colului uterin necesită o extindere adecvată a operației.

Radicalitatea intervenției chirurgicale crește odată cu vârsta femeii. La femeile cu vârsta peste 35 de ani, cu leziuni unilaterale ale anexei, este rezonabil să se îndepărteze a doua trompă uterină. La femeile cu vârsta peste 45 de ani, dacă este necesar tratamentul chirurgical al bolilor inflamatorii acute ale anexei, este logic să se efectueze o panhisterectomie.

Pentru a preveni complicațiile postoperatorii, se efectuează drenajul obligatoriu al pelvisului sau cavității abdominale, timp în care principiul unei abordări individuale rămâne relevant. Dacă nu există un proces de aderență semnificativ, dacă nu există infiltrare a țesuturilor organelor adiacente, dacă se obține o hemostază fiabilă, atunci este suficient să se introducă în pelvis un tub subțire de drenaj pentru antibiotice, acesta din urmă fiind de obicei îndepărtat în a 4-a zi a perioadei postoperatorii.

În cazul aderențelor pronunțate, al infiltrării extinse și al sângerărilor tisulare crescute, este necesar un drenaj adecvat pentru a asigura scurgerea secrețiilor plăgii. Un efect bun poate fi obținut prin drenarea pelvisului subțire prin fornixul vaginal posterior (colpotomie posterioară în timpul amputării supravaginale a uterului) sau printr-o deschidere în cupola vaginală (în timpul extirpării uterului). În același timp, se introduc tuburi subțiri prin contra-deschideri în regiunile hipogastrice pentru a administra antibiotice și, dacă este necesar, o soluție de analit.

Se recomandă utilizarea metodei de drenaj continuu prin aspirație-spălare, care constă în evacuarea forțată a exudatului lichefiat al plăgii, a puroiului și a fibrinei prin tuburi de silicon cu lumen dublu în perioada postoperatorie. Lumenul îngust al tubului este destinat introducerii soluțiilor analitice, cel larg este pentru evacuarea exudatului lichefiat. Aspirația se efectuează automat cu ajutorul dispozitivului OP-1 timp de 5-7 zile. Tuburile de drenaj pot fi aduse la patul abcesului îndepărtat prin fornixul vaginal sau prin peretele abdominal.

În prezența unei infiltrări extinse a țesuturilor care înconjoară formațiunea purulentă a anexei uterine, drenajul se efectuează cu succes folosind comprese de tifon plasate într-o mănușă de cauciuc. Într-o mănușă chirurgicală obișnuită, degetele sunt tăiate aproape de la bază, pe palmă și pe dosul mănușii se taie mai multe găuri cu diametrul de aproximativ 1 cm. În interiorul mănușii se plasează mai multe benzi de tifon cu lățimea de 2-3 cm și un tub subțire de silicon. Benzile de tifon sunt aduse la fiecare bază a degetului, fără a depăși aceasta; tubul este scos din mănușă la o distanță de 5-6 cm. Drenajul din mănușă-tifon preparat printr-o contra-deschidere în regiunea hipogastrică a peretelui abdominal este adus la patul abcesului și îndreptat cu grijă pe întreaga sa suprafață. Manșeta mănușii, capetele benzilor de tifon și tubul de silicon destinat administrării antibioticelor rămân pe suprafața peretelui abdominal. Drenajele de tifon închise într-o mănușă de cauciuc funcționează bine fără a deveni lipicioase timp de 7 zile sau mai mult, nu provoacă escare pe peretele intestinal și se îndepărtează ușor împreună cu mănușa. Sonda pentru administrarea antibioticelor funcționează de obicei timp de 4 zile, apoi este îndepărtată.

În perioada postoperatorie, este necesară continuarea terapiei intensive în următoarele domenii principale:

• combaterea infecției ținând cont de rezultatele studiilor bacteriologice și ale antibiogramelor;
• Terapia perfuzo-transfuzională vizează detoxifierea, normalizarea echilibrului proteic și electrolitic, îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui;
• implementarea terapiei antiinflamatorii nespecifice, utilizarea agenților de desensibilizare;
• impact asupra stării imune a pacientului;
• terapia cu vitamine și utilizarea agenților anabolizanți;
• stimularea adecvată a funcției intestinale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]