Infecții ale pielii și ale țesuturilor moi

Structura bolilor chirurgicale cont pentru 35-45% din infectiile chirurgicale - rani posttraumatice si postoperatorii, acute și a bolilor septice cronice, dezvolta infectii nosocomiale (dobandite in spital) ale pielii și țesuturilor moi.

[1], [2]

Cauze de infecție a pielii și a țesuturilor moi

Alocați următoarele motive:

• infecție chirurgicală (aerobă, anaerobă) a țesuturilor moi,
• o traumă de țesuturi moi, complicată de o infecție purulentă,
• sindromul de zdrobire prelungită a țesuturilor moi,
• infecția spitalului de țesuturi moi.

Îngrijirea intensivă este indicată în cazurile de infecție extinsă a țesuturilor moi, caracteristică sindromului de zdrobire prelungită și dezvoltării infecției neclostridiene anaerobe a țesuturilor moi.

Îngrijirea intensivă pe termen lung este asociată cu o probabilitate mare de infecție spitalicească.

Hospital (nosocomiale) infecții - infecții ale pielii după dezvoltarea măsurilor de diagnostic și terapeutice. Infectie Spitalul poate fi asociat cu laparoscopie, bronhoscopie, ventilație mecanică prelungită și traheostomie, complicații postoperatorii purulente, inclusiv în legătură cu utilizarea materialelor aloplastice (Endoprotese) drenează cavitatea abdominală sau toracică sau din alte motive. Infectarea pielii și țesutului moale, poate fi, de asemenea, legate de încălcarea regulilor de asepsie la realizarea de acțiuni medicale (abcese după injectare și celulită, abces tesuturilor moi cu cateterism venos central).

[3], [4], [5]

Infecția asociată cu cateterizarea venelor centrale

Infecția asociată cu cateterizarea venoasă centrală este una dintre complicațiile (infecție spitalicească) asociată cu terapie intensivă. Infecția cu tunel este dezvoltarea unei infecții de țesut moale de 2 cm sau mai mult de la locul puncției și introducerea unui cateter în venă centrală.

Simptomele clinice in domeniul de implantare a cateterului - hiperemie, infiltrarea si abces sau necroza țesuturilor moi sensibilitate complicațiilor legate de Cateter asociate cu încălcarea regulilor de formare a biofilmului aseptice și infectate. Biofilmul este format din depuneri pe suprafața cateterului cu plasmă sanguină. Majoritatea microorganismelor, în special S. Aureus și Candida albicans, au un mecanism nespecific de adeziune, care conduce la formarea unui biofilm microbian.

Caracteristicile clinice ale infecțiilor cutanate și ale țesuturilor moi

[6], [7], [8], [9], [10]

Starea țesuturilor moi (inflamație, infiltrare, viabilitate)

Extensive (mai mult de 200 cm ² ) purulent răni ale țesuturilor moi - una dintre cele mai comune opțiuni pentru dezvoltarea infecției chirurgicale după traumatisme extinse și complicații postoperatorii.

Determinarea suprafeței plăgii. Formula de măsurare:

S = (L-4) x K-C,

Unde S - suprafața rănii, L - plăgilor perimetru (cm), măsurată prin contorul de parcurs, K - coeficientul de regresie (pentru răni aproximează în formă la pătrat = 1,013, înfășurată cu contururi neregulate = 0,62), C - constantă (pentru rănile se apropie în formă de pătrat, = 1,29, pentru rănile cu contururi neregulate = 1,016). Suprafața pielii umane este de aproximativ 17 mii cm ².

Înfrângerea structurilor anatomice

Implicarea structurilor anatomice în proces depinde de cauzele infecției (traumă, complicații postoperatorii, sindromul zdrobitorului prelungit etc.) și tipul microflorei patogene. Microflora aerobică afectează pielea și grăsimile subcutanate (codul ICD 10 - L 08 8).

Dezvoltarea infecției nonclostridiene anaerobe este însoțită de înfrângerea structurilor anatomice profunde - țesut subcutanat, fascie și tendoane, țesut muscular. Acoperirea pielii în procesul infecțios nu este semnificativ implicată.

Sindromul de zdrobire tesut - o cauza comuna de ischemie acută și microcirculației alterată, ceea ce duce la leziuni severe ale țesuturilor moi, infecție, de obicei, anaerobi non-clostridiană.

Flegmonul neclostridial

Condițiile optime pentru dezvoltarea celulită non-clostridiană - închis compartiment fascială cu muschi, lipsa contactului cu mediul extern și deficitul de aerare oxigenare De obicei, pielea peste zona afectată schimbat puțin.

Caracteristicile clinice ale leziunilor infecțioase ale țesuturilor moi depind de localizarea infecției:

• Celulita (cod ICD 10 - L08 8) - afectiune cu infectia anclanica nonclostridiala a grasimilor subcutanate.
• Fasciită (cod de la ICD 10 - M72 5) - leziune infecțioasă (necroză) a fasciei.
• Myozita (cod de la ICD 10 - M63 0) - leziuni infecțioase ale țesutului muscular.

Leziunile combinate ale microflorei ale țesuturilor moi predomină, extinzându-se mult dincolo de concentrarea primară (infecția "târâtoare"). Schimbările relativ mici ale pielii nu reflectă amploarea și amploarea infecției prin procesul infecțios al țesuturilor moi.

Simptome clinice - edem al pielii, hipertermie (38-39 ° C), leucocitoză, anemie, intoxicație severă, PON, tulburare de conștiență.

Compoziția microflorei (principalii agenți patogeni)

Specii caracteristice și frecvența de identificare a microflorei depinde de cauzele infecției.

• Angiogen, incluzând infecții asociate cu cateterul, cu privire la stafilococi coagulaza-negativi - 38,7%,
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, etc.
• Complicații postoperatorii purulente
  • stafilococi coagulazo-negativi - 11,7%,
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4%, etc.

[11], [12], [13], [14]

Anaerobă neclostridială a țesuturilor moi

Anaerobii ancloridici sunt reprezentanți ai microflorei umane normale, ei se referă la microorganisme patogene condiționate. Cu toate acestea, în condițiile clinice adecvate (traumatisme severe, ischemie tisulară, dezvoltarea infecțiilor cu țesut moale în perioada postoperatorie etc.), infecția anaerobă neklo-stridială devine cauza unei leziuni severe și extensive a țesuturilor infecțioase.

Profilul microbian include asocierea anaerobelor non-clostridiene, microorganismele aerobe și facultative anaerobe.

Principalii agenți cauzali ai infecției neclostridiene anaerobe. Următoarele tipuri clinice prezintă o importanță clinică majoră:

• gram-negativi - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• coci Gram-pozitivi - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-pozitive bacillus nesporogen - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
• Cocci gram-negativi - Veillonella spp.

Anaerobă agenții patogeni infecție non-clostridiană pot fi coci Gram-pozitivi - 72%, iar bacteriile din genul bacteroizii - 53%, mai puțin asporogene gram tije pozitive - 19%.

Microflora aerobă în asociere cu infecția nonclostridială anaerobă este reprezentată de bacterii gram-negative din familia Enterobactenaceae de E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Etapele infectării ranilor

• Faza 1 este o rană purulentă. Reacția inflamatorie a țesuturilor la factorii dăunători (hiperemia, edemul, durerea) predomină, caracterizată prin descărcarea purulentă, asociată cu dezvoltarea microflorei corespunzătoare în țesuturile moi ale plăgii.
• Faza a doua - faza de regenerare. Infestarea microbian este redusă (mai puțin de 10 ³ bacterii per 1 g de țesut), creșterea numărului de celule tinere de țesut conjunctiv în procesele de reparare a rănii sunt accelerate.

Complicații postoperatorii

Frecvența complicațiilor infecțioase postoperatorii depinde de zona și condițiile intervenției operative:

• Operații planificate pe inimă, aorta, arterele și venele (fără semne de inflamație), chirurgie plastică pe țesuturi moi, proteză articulară (complicații infecțioase) - 5%.
• Operații (condiții aseptice) asupra organelor din tractul digestiv, sistemul urinar, plămânii, operațiile ginecologice - 7-10% dintre complicațiile infecțioase.
• Operații (afecțiuni inflamator-infecțioase) asupra organelor din tractul digestiv, sistemul urinar și operațiile ginecologice - 12-20% din complicațiile purulente.
• Operații în condițiile procesului infecțios actual asupra organelor sistemului cardiovascular, GIT, sistemului genito-urinar, sistemului musculo-scheletic, țesuturilor moi - peste 20% din complicații.

Diagnosticul infecțiilor cutanate și ale țesuturilor moi

Ecografia - determinarea stării țesuturilor moi (infiltrație) și răspândirea procesului infecțios (fuzzy).

CT și RMN - definiția țesuturilor infectate patologic modificate. Examinarea citologică și histologică a țesuturilor suprafeței plăgilor. Permite determinarea fazei procesului de ranire și a indicațiilor la închiderea din plastic a suprafețelor plăgilor.

Studiu bacteriologic - bacterioscopie, însămânțarea microflorei de răni. Studiile se desfășoară în dinamică, care permite determinarea tipului de microfloră patogenă, sensibilitatea la medicamente antibacteriene, indicații pentru intervenții chirurgicale repetate și operații din plastic.

[21], [22], [23]

Tratamentul infecțiilor cutanate și ale țesuturilor moi

Terapia intensivă a pacienților cu leziuni extensive ale țesuturilor moi infecțioase se efectuează pe fundalul unui tratament chirurgical radical.

Tactica chirurgicală pentru infecția cu țesut moale constă în excizia radicală a tuturor țesuturilor neviabile, cu auditarea țesuturilor moi adiacente. Țesuturile moi în timpul infecției anaerobe sunt impregnate cu descărcare seroasă în ceață. Intervenția chirurgicală conduce la formarea unei suprafețe largi postoperatorii a plăgii și la necesitatea pansamentelor traumatice zilnice sub anestezie cu controlul stării țesuturilor moi.

Infectarea o gama larga de tesuturi moi (mai multe structuri anatomice) însoțesc manifestări comune SIRS ca rezultat în sânge de substanțe bioactive tisulare deteriorate si dezvoltarea de sepsis. Semne clinice - edem piele, hipertermie (38-39 ° C), leucocitoză, anemie, simptome clinice de sepsis sever (disfuncție sau insuficiența organelor interne, grad sever de intoxicare, tulburări de conștiință).

Terapia cu antibiotice

Diagnosticul clinic al infecției cu țesut moale anaerob nonclostridial implică asocierea microflorei aerobe și anaerobe și necesită utilizarea de agenți cu spectru larg. Inițierea timpurie a terapiei antibacteriene empirice este recomandabilă pentru utilizarea medicamentelor din grupul carbapenemelor (imipenem, meropenem 3 g / zi) sau sulperazonă 2-3 g / zi.

[24], [25], [26],

Corectarea terapiei antibacteriene

Numirea medicamentelor pentru sensibilitate - petreceți 3-5 zile asupra rezultatelor culturii bacteriologice a microflorei. Sub controlul culturilor bacteriologice repetate, este prescrisă (microflora aerobă):

• amoxicilină / acid clavulanic 1,2 g de trei ori pe zi, intravenos,
•   efalosporină III-IV generație - cefepimă 1-2 g de două ori pe zi, intravenos,
• cefoperazonă 2 g de două ori pe zi, intravenos,
• amikacin 500 mg de 2-3 ori pe zi

Având în vedere dinamica procesului de rană, este posibilă trecerea la fluorochinolone în combinație cu metronidazol (1,5 g) sau clindamicină (900-1200 mg) pe zi.

Terapia antibacteriană se efectuează în asociere cu medicamente antifungice (ketoconazol sau fluconazol). Semănarea ciupercilor din spută, sânge - o indicație pentru perfuzarea intravenoasă a fluconazolului sau amfotericinei B.

Controlul adecvării - culturile bacteriologice repetate, determinarea calitativă și cantitativă a microflorei în țesuturile moi infectate.

Terapia prin perfuzie [50-70 ml / (kghsut)] este necesară pentru corectarea pierderilor de electroliți în apă în caz de infecție extinsă cu infecție cu țesut moale, de asemenea depinde de suprafața suprafeței plăgii. Alocați soluții de electroliți coloidali, cristaloizi.

Monitorizarea adecvării - indicii de hemodinamică periferică, nivelul CVP, diureza orară și zilnică.

Corectarea anemiei, a hipoproteinemiei și a tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui (conform indicațiilor) - masa eritrocitară, albumină, plasmă proaspătă și supernatant.

Control - teste de sânge clinic și biochimic, coagulogramă. Terapia de detoxicare se efectuează utilizând metode de GF, UV, plasmafereză (conform indicațiilor).

Monitorizarea adecvării - determinarea calitativă și cantitativă a metaboliților toxici prin cromatografie gaz-lichid și spectrometrie de masă, evaluarea stării neurologice (scara Glasgow).

Imunocorrecția (imunodeficiență secundară) - terapie de substituție cu imunoglobuline.

Control - determinare în dinamica indicatorilor imunității celulare și umorale.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Nutriție enterală și parenterală

Corecția pierderilor de proteine este o componentă absolut necesară a terapiei intensive pentru infecții extensive cu infecție cu țesut moale. Este prezentat un început timpuriu al suportului nutrițional.

Nivelul de proteine de energie și fluid și pierderi de electrolit depinde nu numai fazele catabolice ale metabolismului, hipertermie, pierderea crescută de azot prin rinichi, dar și din durata actuală a suprafeței infecție și plăgii purulente.

Suprafața plăgii extensivă în prima fază a rezultatelor procesului rănii la pierderi suplimentare de azot - 0,3 grame, adică aproximativ 2 g de proteine de la 100 cm ².

O subestimare prelungită a pierderilor de energie proteică duce la apariția deficiențelor nutriționale și epuizarea rănilor.

Dezvoltarea deficienței nutriționale la pacienții cu infecție chirurgicală

Durata infecției, zile	Deficitul nutrițional mediu (deficit de greutate corporală de 15%)	Deficit nutrițional sever (deficit de masă corporală mai mare de 20%)
Mai puțin de 30 de zile (% dintre pacienți)	31%	6%
30-60 de zile (% dintre pacienți)	67%	17%
Mai mult de 60 de zile (% dintre pacienți)	30%	58%

Monitorizarea eficacității alimentației terapeutice - nivelul de echilibru al azotului, concentrația proteinei totale și a albuminei în plasmă, dinamica greutății corporale.

Astfel, infectii extinse ale pielii și ale țesuturilor moi, în special în dezvoltarea anaerobă sau infecție non-clostridiană infecție nosocomială (spital), necesită terapie intensivă și prelungită multicomponent.

[34], [35], [36], [37],