Hipotermie

Hipotermia este o scădere a temperaturii interne a corpului sub 35 °C. Simptomele evoluează de la frisoane și somnolență la confuzie, comă și moarte.

În hipotermia moderată, poate fi suficient să stați într-un mediu cald și să vă încălziți cu pături (reîncălzire pasivă). Hipotermia severă necesită încălzirea activă a suprafeței corpului (în special, cu sisteme cu flux de aer cald, încălzitoare radiante, perne electrice de încălzire) sau a mediului intern al corpului (de exemplu, spălarea cavităților corporale, reîncălzirea extracorporală a sângelui).

Hipotermia apare atunci când pierderea de căldură depășește producția de căldură. Hipotermia este cel mai frecventă pe vreme rece sau la scufundarea în apă rece, dar este posibilă și pe vreme caldă, după ce o persoană a stat nemișcată pe o suprafață rece pentru o perioadă foarte lungă de timp (de exemplu, când este intoxicată) sau după ce a stat în apă la o temperatură normală pentru înot (de exemplu, 20-24 °C) pentru o perioadă foarte lungă de timp.

Hipotermia primară provoacă aproximativ 600 de decese în Statele Unite în fiecare an. Hipotermia are, de asemenea, un impact semnificativ și nu întotdeauna înțeles asupra riscului de deces în cazul bolilor cardiovasculare și neurologice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele hipotermiei

Imobilitatea, îmbrăcămintea umedă, vântul puternic și statul întins pe o suprafață rece cresc riscul de hipotermie. Afecțiunile care provoacă pierderea conștienței, imobilitate sau ambele (de exemplu, traumatisme, hipoglicemie, convulsii, accident vascular cerebral, intoxicație medicamentoasă sau alcoolică) sunt cei mai frecvenți factori predispozanți.

Hipotermia încetinește toate funcțiile fiziologice, inclusiv funcția cardiovasculară și respiratorie, conducerea nervoasă, activitatea mentală, timpul de reacție neuromusculară și rata metabolică. Termoreglarea încetează la o temperatură corporală sub aproximativ 30°C; dincolo de acest punct, reîncălzirea este posibilă doar dintr-o sursă externă. Disfuncția celulelor renale și scăderea nivelului hormonului antidiuretic duc la producerea unor volume mari de urină diluată (diureză rece). Diureza plus scurgerea de lichide în spațiul interstițial provoacă hipovolemie. Vasoconstricția care apare odată cu hipotermia poate masca hipovolemia, care se poate manifesta apoi ca șoc brusc sau stop cardiac în timpul reîncălzirii (colapsul reîncălzirii) când vasele periferice se dilată.

Imersiunea în apă rece poate induce un reflex de „scufundare”, cu vasoconstricție în mușchii viscerali; sângele este direcționat către organele vitale (de exemplu, inimă, creier). Reflexul este deosebit de pronunțat la copiii mici și poate avea un efect protector. În plus, imersiunea totală în apă la temperaturi aproape de îngheț poate proteja creierul de hipoxie prin reducerea cerințelor metabolice. Acest fenomen stă probabil la baza cazurilor de supraviețuire după stop cardiac prelungit din cauza hipotermiei critice.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomele hipotermiei

La început, apar frisoane intense, dar acestea se opresc când temperatura corpului scade sub 31 °C, ceea ce contribuie la o scădere și mai rapidă a temperaturii corpului. Pe măsură ce temperatura corpului scade, disfuncția SNC progresează; oamenii nu mai simt frigul. Somnolența și amorțeala sunt urmate de confuzie, iritabilitate, uneori halucinații și, în cele din urmă, comă. Pupilele nu mai răspund la lumină. Respirația și contracțiile inimii încetinesc și în cele din urmă se opresc. Bradicardia sinusală și fibrilația atrială lentă se dezvoltă mai întâi, ritmul terminal fiind fibrilația ventriculară și asistola. Cu toate acestea, astfel de tulburări de ritm sunt potențial mai puțin periculoase decât în cazul normotermiei.

Diagnosticul hipotermiei

Diagnosticul se stabilește prin termometrie rectală. Termometrele electronice sunt preferabile, deoarece termometrele standard cu mercur au o limită de măsurare inferioară de 34 °C, chiar și cele speciale pentru temperaturi joase. Senzorii esofagieni și senzorii termistori pentru cateterele arterei pulmonare oferă cele mai precise informații, dar nu sunt întotdeauna disponibili.

Este necesară identificarea cauzelor. Analizele de laborator includ o hemoleucogramă completă, determinarea concentrațiilor de glucoză plasmatică, a electroliților, a azotului ureic, a creatininei și a compoziției gazelor sanguine. Compoziția gazelor sanguine la temperaturi scăzute nu este corectată. ECG-ul se caracterizează prin apariția unui val J (val Osborne) și prelungirea intervalelor PR, QT și QRS, deși acest lucru nu se întâmplă întotdeauna. Dacă cauza hipotermiei este neclară, se determină conținutul de alcool și droguri din sânge și se testează funcția tiroidiană. Trebuie luate în considerare sepsisul, traumatismele scheletice sau craniocerebrale ascunse.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognosticul și tratamentul hipotermiei

Pacienții imersați în apă cu gheață timp de o oră sau mai mult (rareori) au fost reîncălziți cu succes fără leziuni cerebrale reziduale (vezi secțiunea relevantă), chiar și atunci când temperatura lor centrală era de 13,7°C și pupilele lor nu răspundeau la lumină. Prezicerea rezultatului este dificilă și nu ar trebui făcută folosind Scala de Comă Glasgow. Markerii prognostici puternici includ dovezi de liză celulară (hiperkaliemie >10 mEq/L) și tromboză intravasculară (fibrinogen <50 mg/dL). Copiii au o probabilitate mai mare de recuperare decât adulții pentru un anumit grad și durată a hipotermiei.

Primul pas este oprirea pierderii ulterioare de căldură, îndepărtarea hainelor umede, înfășurarea pacientului în pături și izolarea capului. Măsurile ulterioare depind de severitatea hipotermiei, de prezența instabilității hemodinamice sau de stopul cardiac. Revenirea pacientului la temperatura normală a corpului după hipotermie nu este la fel de urgentă ca după hipertermie severă. Pentru pacienții stabili, o creștere a temperaturii centrale a corpului cu 1 °C/oră este acceptabilă.

Dacă hipotermia este moderată și termoreglarea nu este afectată (acest lucru este indicat de tremor și temperatură corporală între 31-35 °C), încălzirea cu pături și băuturi calde este suficientă.

Refacerea fluidelor în hipovolemie este esențială. Pacienților li se administrează intravenos 1-2 litri de soluție de clorură de sodiu 0,9% (20 ml/kg greutate corporală pentru copii); încălzită la 45 °C, dacă este posibil. Poate fi necesară o doză mai mare pentru a menține fluxul sanguin normal al organelor.

Reîncălzirea activă este necesară dacă pacienții prezintă instabilitate hemodinamică, temperatură corporală <32,2°C, insuficiență endocrină sau hipotermie secundară traumatismelor, otrăvirilor sau bolilor. Dacă temperatura corpului este mai aproape de limita superioară a intervalului critic, se pot utiliza perne încălzitoare sau suflarea cu aer cald pentru reîncălzirea externă. Pacienții cu temperaturi mai scăzute, în special cei cu tensiune arterială scăzută sau stop cardiac, necesită reîncălzire internă. Metoda de elecție este lavajul cavităților abdominale și toracice cu o soluție fierbinte de clorură de sodiu 0,9%. Încălzirea sângelui într-un circuit arteriovenos sau venovenos (ca în hemodializă) este mai eficientă, dar mult mai dificil de efectuat. Cea mai eficientă este un aparat cord-plămân. Aceste măsuri extracorporale necesită un protocol de tratament pre-pregătit și personal medical instruit.

Resuscitarea cardiopulmonară nu se efectuează dacă frecvența cardiacă este suficientă pentru a alimenta organele cu sânge, chiar și în absența pulsului; administrarea de fluide și reîncălzirea se continuă așa cum este descris mai sus. Hipotensiunea arterială și bradicardia sunt de așteptat la o temperatură corporală centrală scăzută și nu necesită tratament agresiv în hipotermia izolată. Pacienții cu fibrilație ventriculară sau asistolă sunt tratați cu resuscitare cardiopulmonară, masaj cardiac închis și intubație traheală. La o temperatură corporală scăzută, defibrilarea este dificilă. Dacă prima sau a doua încercare sunt ineficiente, defibrilarea trebuie amânată până când limitele de temperatură cresc la >28 °C. Terapia intensivă se continuă până când temperatura corpului atinge 32 °C, în absența unor leziuni sau boli incompatibile cu viața. Cu toate acestea, medicamentele cardiotrope (cum ar fi antiaritmicele, vasopresoarele, agenții inotropi) nu sunt de obicei utilizate. Doze mici de dopamină (1-5 mcg/kg x min) sau perfuzii cu alte catecolamine sunt administrate pacienților cu hipotensiune arterială disproporționat de severă sau care nu răspund la cristaloide și încălzire. Hiperkaliemia severă (>10 mEq/L) în timpul resuscitării indică de obicei un rezultat fatal și poate servi drept unul dintre criteriile pentru încetarea măsurilor de resuscitare.