Glaucom: operații

Operațiile moderne utilizate pentru glaucom includ:

1. îmbunătățirea fluxului de fluid intraocular;
2. reducerea producției intraoculare de lichide.

Dacă producția de lichid intraocular scade, inervația este perturbată, distrofia corneană se dezvoltă etc. Pe ochiul vederii operațiile de pe corpul ciliar sunt nedorite.

Pentru a crește fluidul intraocular, intervențiile chirurgicale se fac la locul reținerii intraoculare a fluidului.

Un alt concept este acela de a crea noi căi de ieșire:

1. anastomozele în jurul unghiului și venei camerei anterioare a porțiunii;
2. miocleisis - o parte a mușchiului rectus intern cu un fascicul vascular este transplantat în unghiul camerei anterioare;
3. o parte a episclerei împreună cu vasele scufundate în unghiul camerei anterioare;
4. introduceți diferite tuburi (drenaj), creați supape.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Pregătiți pacientul pentru o intervenție chirurgicală

1. Pe cât posibil, presiunea intraoculară scăzută și reducerea tensiunii arteriale crescute. 2-3 săptămâni anulează medicamentele anticholinergice, deoarece cresc sângerarea.
2. Cu 30 de minute înainte de operație a fost administrată difenhidra cu promedol și glicerol.
3. Anestezia generală (și combinată) este de dorit.
4. Anestezia rațională - retrobulbar, aminezie (sunt incluse mușchiul motor).
5. Lansarea lentă a camerei frontale:
   • terapie antiinflamatoare steroidală; chirurgie;
   • prevenirea infecțiilor (antibiotice cu spectru larg pentru conjunctivă).

[8]

Tipuri de operații pentru glaucom

1. Retenție unghiulară - relativă și absolută; diagnostic diferențial - test Forbes. În cazul blocului funcțional, iridectomia, în sinechia de organe, iridocicoretracția.
2. Transplanturile sclere sunt decupate cu 2/3, apoi sunt inserate în unghiul camerei anterioare, creând astfel drenaj suplimentar.
3. Blocada pretrabeculară - goniotomie,
4. Retenția trabeculară - trabeculotomie, distrugerea peretelui interior al canalului Schlemm.
5. Retenția intrale sclerală - sinusotomie; sinusstrabectomia - clapa scleroasă excizată, picăturile lui Schlemm, trabecula. Eficacitatea acestei operații - 95%, rezultate pe termen lung - 85-87%, dacă se efectuează în stadiile inițiale și avansate ale glaucomului.

Operațiile care vizează reducerea producției de mușchi ciliari:

1. se efectuează cicloanemizarea (diatermocauterizarea arterelor ciliare, ceea ce duce la atrofia unei părți a corpului ciliar și la o scădere a producției de fluid intraocular);
2. este posibil să influențeze corpul ciliar prin intermediul sclerei cu creștere la rece (criopexie) sau temperatură, laser (coagularea corpului ciliar).

Microchirurgie laser (funcționare) a glaucomului

Microchirurgia laser a glaucomului vizează în primul rând eliminarea blocurilor intraoculare în calea mișcării umidității interne din camera din spate a ochiului până la venele epistoleale. În acest scop, se folosesc lasere de diferite tipuri, dar cu laser de argon cu lungimea de undă de 488 și 514 nm, lasere pulsate cu YAG de neodim cu lungimea de undă de 1060 nm și lasere semiconductoare (diode) cu lungimea de undă de 810 nm.

Gonioplastia laserului - partea bazală a corneei coagulează, ceea ce duce la o prelungire a unghiului camerei anterioare, pupila, trabelează trabucul și se deschide canalul lui Schlemm. Se aplică 20-30 coagulanți. Această operație este eficientă în cazul glaucomului cu închidere cu un bloc funcțional.

Iridectomia laser este formarea unei găuri mici în partea periferică a irisului. Operațiunea este prezentată cu un bloc funcțional sau organic pentru elevi. Aceasta conduce la egalizarea presiunii în camerele posterioare și anterioare ale ochiului și la deschiderea camerei anterioare. Cu scopul preventiv al operațiunii.

Trabeculoplastia cu laser constă în aplicarea mai multor cauterizări pe suprafața interioară a diafragmei trabeculare, ca urmare a îmbunătățirii permeabilității acesteia la umiditatea intraoculară, iar riscul de blocare a canalului Schlemm este redus. Este utilizat pentru glaucomul cu unghi deschis primar care nu poate fi compensat cu medicamente.

Cu ajutorul laserului se pot efectua și alte operații (fistulizare și ciclodructură), precum și operații care vizează corectarea operațiilor "cuțite" microchirurgicale.

[9]

Argilazare trabeculoplastică

Aceasta constă în aplicarea de coagule laser cu punct la zona trabeculară, care mărește fluxul de umor apos și reduce presiunea intraoculară,

• echipament

Faza laser este direcționată spre zona de tranziție a suprafețelor pigmentate și ne-pigmentate ale trabeculelor, observând o concentrare strictă. Prezența unui contur neclar al punctului luminos indică o preluare insuficient perpendiculară a senzorului,

Sunt aplicate coagulete laser de dimensiune de 50 microni cu un timp de expunere de 0,1 s și o putere de 700 mW. Reacția este considerată ideală în cazul în care apare o culoare albă sau se eliberează o bule de aer în momentul expunerii. Când apare un balon mare, efectul este excesiv.

În caz de răspuns insuficient, puterea este mărită cu 200 mW. Cu hiperpigmentare, este suficientă 400 mW, cu CPC ne-pigmentat, puterea poate fi crescută la 1200 mW (în medie 900 mW).

25 de coagulare sunt aplicate la intervale regulate în zona de imagistică de la o margine a oglinzii la cealaltă.

Goniolinsu rotiți în sensul acelor de ceasornic cu 90 și continuați cu efectul laser. Numărul de coagule: de la 25 la 50 în jurul circumferinței de 180. Este important un control vizual constant al sectoarelor adiacente. O bună abilitate vă permite să efectuați trabeculoplastie cu laser cu rotație continuă a goniolinzei, controlând fasciculul luminii prin oglinda centrală.

Unii oftalmologi preferă inițial coagularea peste 180 ° și mai târziu, în absența unui efect suficient, restul de 180 °. Alții oferă coagularea circulară cu până la 100 de coagule aplicate mai întâi.

După administrare, iopidina 1% sau brimonidina 0,2% este instilată.

Fluorometolona se utilizează de 4 ori pe zi timp de o săptămână. Schema hipotensivă dezvoltată anterior nu este anulată.

• vizionarea

Rezultatul este evaluat după 4-6 luni. Dacă presiunea intraoculară este semnificativ redusă, regimul hipotensiv este redus, deși retragerea completă a medicamentului este rară. Obiectivul principal al trabeculoplastiei argonlaser este obținerea presiunii intraoculare controlate și, dacă este posibil, reducerea modului de instilare. Dacă presiunea intraoculară rămâne ridicată și intervenția cu laser este efectuată numai la 180 CPC, este necesar să se continue tratamentul pentru restul de 180 de ori. În mod obișnuit, trabeculoplastia laser repetată în jurul întregii circumferințe a CPC în absența unui efect este rareori reușită, atunci se discută problema chirurgiei de filtrare.

• complicații

1. Goniosinechia poate să apară dacă zona de depunere a coagulului este deplasată posterior sau nivelul de putere este prea mare. În cele mai multe cazuri, acest lucru nu reduce eficacitatea trabeculoplastiei cu laser.
2. Microhemoragiile sunt posibile dacă vasele rădăcinii irisului sau a corpului ciliar sunt deteriorate. Atunci când o goniolioza este aplicată pe globul ocular, o astfel de sângerare se oprește cu ușurință.
3. Este posibilă o hipertensiune arterială oftalmică în absența unei instalări preventive prealabile a aproclidinei sau brimonilinei.
4. Uveita anterioară pronunțată moderat este arestată independent și nu afectează rezultatul intervenției.
5. Lipsa efectului sugerează o intervenție de filtrare, dar riscul de dezvoltare a pungilor de filtrare încapsulate după o trabeculoplastie laser efectuată anterior este de 3 ori mai mare.

• rezultate

În stadiul inițial al POAG, efectul este obținut în 7 - 85% din cazuri. Reducerea medie a presiunii intraoculare este de aproximativ 30%, iar presiunea intraoculară inițial este mare, efectul fiind mai pronunțat. În 50% din cazuri, rezultatul este menținut până la 5 ani și aproximativ 53% - până la 10 ani. Absența efectului trabeculoplastiei cu laser devine clară deja în primul an. Dacă presiunea intraoculară este normalizată în această perioadă, probabilitatea de normalizare a presiunii intraoculare după 5 ani este de 65%, iar după 10 ani - aproximativ 40%. Dacă trabeculoplastia cu laser este efectuată ca primă etapă în tratamentul POAG, în 50% din cazuri este necesar un tratament antihipertensiv suplimentar în decurs de 2 ani. Trabeculoplastia cu laser ulterioară este eficientă în 30% din cazuri după 1 an și numai în 15% - 2 ani după prima intervenție. Efectul trabeculoplastiei cu laser este mai rau la persoanele mai tinere de 50 de ani, nu difera intre europeni si oameni din rasa Negroid, dar in ultimul caz este mai putin rezistent.

În cazul glaucomului normotensibil, un rezultat bun este posibil în 50-70% din cazuri, dar scăderea absolută a presiunii intraoculare este mult mai mică decât în cazul POAG.

În glaucomul cu pigmenți, trabeculoplastia cu laser este, de asemenea, eficientă, dar rezultatul acesteia este mai grav la pacienții vârstnici.

În glaucomul cu pseudo-excoliere, sa observat o eficacitate foarte mare imediat după intervenție, dar mai târziu a fost observată o scădere rapidă, comparativ cu POAG, cu o creștere ulterioară a presiunii intraoculare.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Rezultatele sale sunt similare cu trabeculoplastia cu laser, cu efecte mai puțin dăunătoare asupra barierei hematoftalemice. Principalele diferențe dintre aceste metode sunt:

• Putere mai mare a laserului (800-1200 mW).
• Creșterea postcoagulativă este mai puțin pronunțată, în această zonă se observă călirea, nu se formează bule de cavitație.
• Dimensiunea spotului luminos este de 100 microni, utilizând o lentilă specială de contact, care poate fi redusă la 70 microni.
• Durata impulsului este de 0,1-0,2 secunde.

[15], [16], [17], [18]

Nodul Iridotomiei cu laser

Indicaţii:

• Glaucomul principal de închidere a unghiului: atac acut, curs intermitent și cronic.
• Glaucomul acut la ochiul dublu.
• Unghi îngust "parțial închis".
• Glaucomul secundar de închidere a unghiului cu blocul pupilar.
• POAG cu unghi îngust și un mecanism combinat pentru dezvoltarea glaucomului.

Tehnica:

1. Brimondip este instilat cu 0,2% pentru a reduce presiunea intraoculară.
2. Pilocarpina este instalată pentru a obține mioză maximă, deși, după ce a suferit un atac acut de glaucom, aceasta nu este de obicei fezabilă.
3. Efectuați anestezie locală de instalare.
4. Aplicați lentile speciale de tip lentile de contact Abraham.
5. Zona irisului este aleasă, de preferință în segmentul superior, astfel încât această zonă să fie acoperită de pleoapă pentru a preveni diplopia monoculară. Iridotomia trebuie efectuată cât se poate de periferic pentru a preveni deteriorarea lentilei, deși acest lucru nu este întotdeauna posibil datorită prezenței arcului senilis. Zona de criptare pentru iridotomie este convenabilă, însă această recomandare nu este obligatorie.

[19]

Abraham lentile laser pentru iridectomie

1. Fasciculul luminos este rotit astfel încât să nu fie perpendicular, ci îndreptat către periferia retinei pentru a preveni arsurile accidentale ale maculei.
2. Coaguletele laser variază prin laser. Cele mai multe lasere au o putere de 4-8 mJ. Pentru o iris albastru subțire este necesară o putere de 1-4 mJ cu o singură coagulare, după 2-3 coagulări, se obține un efect de "explozie". Pentru irisul gros, de catifea, maro, este necesar un nivel mai ridicat de energie sau mai multe coagule, dar există un risc mai mare de afectare intraoculară.

De obicei, aplicarea convențională a celor 3 coagule cu o capacitate de 3-6 mJ.

1. Expunerea la laser se efectuează după o focalizare precisă a fasciculului. O procedură de succes este caracterizată printr-o eliberare a pigmentului. În medie, pentru a obține efectul dorit, se efectuează până la 7 coagule (Figura 9.145), deși în practică se poate reduce la 1-2.
2. După intervenție, se inhalează aproclonidină 1% sau brimonidină 0,2%.

Utilizarea topică a steroizilor conform schemei: la fiecare 10 minute timp de 30 de minute, apoi la fiecare oră pe zi de tratament și de 4 ori pe zi timp de o săptămână.

Posibile probleme tehnice:

Cu o primă expunere ineficientă, aplicarea pulsurilor este continuată, plecând de la această zonă, schimbând mai lateral și sporind puterea. Posibilitatea continuării coagulării în zona anterioară depinde de gradul de eliberare a pigmentului și de hemoragia cauzată de impulsul precedent. Cu irisul maro gros, iridotomia incompletă se caracterizează prin apariția unui nor de pigment difuz, ceea ce face dificilă vizualizarea și focalizarea în acest domeniu. Manipularea ulterioară prin norul de pigment crește adesea cantitatea de pigment și hemoragie, ceea ce nu permite obținerea rezultatului dorit. În această situație, după ce pigmentul sa stabilit, impulsurile sunt aplicate în aceeași zonă, crescând energia de impact sau afectând zona adiacentă. Cu efect insuficient, este posibilă combinarea cu un laser cu argon.

O grosime mică de iridiu. În acest caz, este uneori mai ușor și mai util să efectuați iridotomie suplimentară într-o altă zonă, decât să încercați să măriți prima deschidere. Diametrul ideal este de 150-200 microni.

Complicații:

• Microhemoragiile apar în aproximativ 50% din cazuri. Acestea sunt de obicei minore, iar sângerarea se oprește după câteva secunde. Uneori, pentru a accelera hemostaza, este suficientă o ușoară comprimare a lentilelor de contact pe cornee.
• Irita. Care rezultă din expunerea la laser, exprimată, de obicei, moderat. Cu o inflamație mai severă asociată cu hiper-acționarea energiei cu laser și cu terapia inadecvată cu steroizi, se poate forma sineția posterioară.
• O arsură a corneei dacă nu folosiți lentilele de contact sau adâncimea camerei anterioare este superficială.
• Fotofobie și diplopie dacă gaura de iridotomie nu este situată sub pleoapele superioare.

[20], [21], [22], [23]

Ciclocoagularea cu dializă

Ca rezultat al coagulării epiteliului ciliar secretor, presiunea intraoculară scade, ceea ce duce la o scădere a producției de umor apos. Această intervenție conservatoare este utilizată în glaucomul terminal, care este însoțit de sindromul durerii și este de obicei asociat cu o blocare unghiulară sinecală.

Tehnica:

• se efectuează anestezie peribulbară sau subtenonă;
• utilizați impulsuri laser cu un timp de expunere de 1,5 s și o putere de 1500-2000 mW;
• puterea este reglată până când apare un sunet de aplauze și apoi redus sub acest nivel;
• aproximativ 30 de coagule sunt aplicate în zona de 1,4 mm posterior limbii pentru mai mult de 270;
• prescrie terapia steroidă activă în perioada postoperatorie: în fiecare oră în ziua intervenției chirurgicale, apoi de 4 ori pe zi timp de 2 săptămâni.

Complicațiile. Cele mai frecvente: dureri moderate și semne de inflamație a segmentului anterior. Mai grave (rare): hipotensiunea prelungită, subțierea sclerei, degenerarea corneei, detașarea retinei și corpul ciliar. Deoarece scopul procedurii este de a ușura durerea, complicațiile posibile nu sunt comparabile cu complicațiile după intervențiile convenționale de filtrare.

Rezultatele depind de tipul de glaucom. Uneori este necesară repetarea acestei proceduri. Chiar și atunci când se poate obține o ușurare a durerii, este cel mai adesea asociată cu compensarea presiunii intraoculare.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulэktomiya

Această intervenție chirurgicală este utilizată pentru a reduce presiunea intraoculară prin formarea unei fistule pentru scurgerea umorului apos din camera anterioară în spațiul subtron. Fistula acoperă clapeta superficială a sclerului.

1. Elevul ar trebui să fie îngustat.
2. Clapeta conjunctivală și capsula tenionului subțire sunt separate de bază până la limbus sau arcul superior.
3. Eliberați spațiul episcopal. Suprafața lamboului superficial scleral propus este delimitată de coagulare.
4. Tăiați sclera prin semne de coagulare la 2/3 din grosime, creând un pat, care este acoperit cu o clapetă de scleroză de formă triunghiulară sau dreptunghiulară cu dimensiunea de 3x4 mm.
5. Clapeta superficială este decojită în zona corneei transparente.
6. Paracenteza se efectuează în segmentul temporal superior.
7. Camera anterioară este deschisă pe toată lățimea clapei sclerale.
8. Un bloc de straturi de sclera adâncă (1,5x2 mm) este tăiat cu o lamă, cu foarfece Vannas sau cu un instrument special de perforare. Efectuați iridectomia periferică pentru prevenirea blocului intern al scleralului de către rădăcina irisului.
9. Clapeta scleral este fixată în mod liber cu suturi în colțurile patului scleral distal față de cornee.
10. Cusăturile pot fi ajustabile pentru a reduce suprafiltrul dacă este necesar și pentru a preveni formarea unei camere anterioare superficiale.
11. Camera anterioară este restaurată prin paracentesis cu o soluție echilibrată, verificând funcția fistulei create și detectând zonele de scurgere sub clapa de scleral.
12. Incizia conjunctivală este sutată. Irigarea prin paracenteză se repetă pentru a verifica funcționarea raftului de filtrare și a exclude filtrarea externă.
13. Efectuați instilarea unei soluții de atropină de 1%.
14. Injectarea subconjunctivală a steroidului și a antibioticului se efectuează la nivelul conjunctivului inferior.

Combinație de expresii trabeculare și facială

Trabececuleomia și facoemulsificarea pot fi efectuate prin aceleași abordări conjunctive și sclerale.

Vannas foarfeca excizia blocului adânc

1. Formați clapeta conjunctivală.
2. Scopul de scleroză a scos baza de 3,5 x 4 mm la nivelul membrelor.
3. Introduceți vârful "fako" în camera anterioară cu o lățime de 2,8-3,2 mm.
4. Facoemulsificarea efectuată prin metoda tradițională.
5. Se implantează o lentilă intraoculară moale. Cu o IOL rigidă, mărimea clapei conjunctive și sclerale este determinată la începutul operației.
6. Excise straturi adânci de blocuri ale sclerei.
7. Efectuați iridectomia periferică.
8. Fixați clapeta scleral.
9. Capsule pentru tencuială și conjunctivă.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Comportamentul pacientului după intervenția chirurgicală a glaucomului

Metodele moderne ale operațiilor antiglaucomice reduc semnificativ riscul complicațiilor postoperatorii, astfel încât pacientul poate reveni la un stil de viață normal la câteva zile după operație. În funcție de acuitatea vizuală, este posibil ca pacientul să nu poată conduce ceva timp.

Luarea dușului și spălarea capului (fără înclinarea acestuia) este permisă în a treia zi după operație.

Chestiunea revenirii la locul de muncă este decisă individual, în funcție de eficiența operației și de profesia pacientului. Lucrările fizice grele sunt interzise.

În multe tipuri de lucru, de exemplu, în activitatea de birou, este posibilă reluarea acestei reluări în destul de curând dacă ochiul neoperat are suficiente funcții vizuale. Trebuie acordată atenție atunci când situațiile necesită viziune stereoscopică.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Complicații după intervenția chirurgicală a glaucomului

• detașarea ciliochoroidală, deoarece transudatele se acumulează în spațiul suprachoroidal;
• camera frontală superficială;
• presiune intraoculară scăzută;
• viziune scăzută;
• cu presiune intraoculară scăzută - "șocul corpului ciliar".

Tratamentul complicațiilor

1. spitalizare, injecții de cafeină, steroizi, midriatice, bandaje de presiune pe zona de filtrare;
2. tratamentul chirurgical - trepanarea posterioară a sclerei în proiecția părții plate a corpului ciliar;
3. conform lui Fedorov - este necesar să se creeze noi modalități de ieșire a fluidului;
4. CAAP - reconstrucția scleroangală se face timp de 6 ore, două lambouri sunt separate la limbus - episcleres (unde există multe vase) și o clapetă adâncă, apoi se schimbă (plexurile vasculare superficiale sunt aduse în umiditatea camerei anterioare);
5. sclerectomie internă (SHE conform lui Fedorov) - rezecția leziunilor interne ale sclerei și excizia lor.

[43], [44], [45]

Perioada postoperatorie după intervenția chirurgicală pentru glaucom

1. concediu medical de cel puțin 2 luni;
2. "Gimnastică pentru elevi";
3. tratamentul iridocilitei postoperatorii;
4. cu sinechia posterioară și cu terapia hipema - absorbabilă;
5. în cazul hiperfiltrației - un bandaj de presiune cu o rolă pentru 2-3 ore pe zi;
6. în caz de filtrare insuficientă - masaj;
7. după intervenția chirurgicală - instalări antibiotice locale, în primele săptămâni - medicamente antiinflamatoare în doze corespunzătoare gradului de reacție inflamatorie. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene sunt utilizate mai frecvent;
8. dacă presiunea intraoculară rămâne ridicată timp de câteva săptămâni după operație sau este menținută la un nivel normal din cauza terapiei antihipertensive concomitente, necesitatea îndepărtării cusăturilor pe un tunel corneoscleral;
9. cu o scădere pe termen lung a presiunii intraoculare, vederea poate fi afectată grav, dar cu normalizarea presiunii în aproape toate cazurile, aceasta este complet restaurată.