Glaucom - Chirurgie

Operațiile moderne utilizate pentru glaucom includ:

1. îmbunătățirea fluxului de lichid intraocular;
2. scăderea producției de lichid intraocular.

Dacă producția de lichid intraocular scade, inervația este perturbată, se dezvoltă distrofie corneană etc. La ochiul văzător, operațiile asupra corpului ciliar sunt nedorite.

Pentru a crește lichidul intraocular, se efectuează intervenții chirurgicale la locul retenției de lichid intraocular.

Un alt concept este crearea de noi căi de ieșire:

1. anastomoze în apropierea unghiului camerei anterioare și a venelor patului porticos;
2. miocleisă - o parte a mușchiului rectus intern cu un fascicul vascular este transplantată în unghiul camerei anterioare;
3. o parte a episclerei împreună cu vasele este imersată în unghiul camerei anterioare;
4. introduceți diverse tuburi (drenaj), creați valve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pregătirea pacientului pentru intervenția chirurgicală

1. Acestea scad presiunea intraoculară pe cât posibil și reduc tensiunea arterială crescută. Medicamentele anticolinergice se întrerup cu 2-3 săptămâni înainte, deoarece cresc sângerarea.
2. Difenhidramina cu promedol și glicerol este prescrisă cu 30 de minute înainte de operație.
3. Anestezia generală (și anestezia combinată) este de dorit.
4. Anestezie rațională - retrobulbară, aminezie (se activează mușchii motori).
5. Deschiderea lentă a camerei anterioare:
   • terapie antiinflamatoare cu steroizi în timpul intervențiilor chirurgicale;
   • prevenirea infecțiilor (antibiotice cu spectru larg sub conjunctivă).

[ 8 ]

Tipuri de intervenții chirurgicale pentru glaucom

1. Retenție unghiulară - relativă și absolută; diagnostic diferențial - testul Forbes. În caz de bloc funcțional - iridectomie, în caz de sinechie de organe - iridocicloretracție.
2. Grefele sclerale sunt secționate cu 2/3, apoi sunt introduse în unghiul camerei anterioare, ceea ce creează un drenaj suplimentar.
3. Bloc pretrabecular - goniotomie,
4. Retenție trabeculară - trabeculotomie, distrugerea peretelui interior al canalului Schlemm.
5. Retenție intrasclerală - sinusotomie; sinustrabectomie - se excizează un lambou de scleră, se injectează picături Schlemm, se excizează trabecule. Eficacitatea acestei operații este de 95%, rezultatele pe termen lung - 85-87%, dacă este efectuată în stadiile inițiale și avansate ale glaucomului.

Operații care vizează reducerea producției mușchiului ciliar:

1. cicloanemia (se efectuează diatermocauterizarea arterelor ciliare, ceea ce duce la atrofierea unei părți a corpului ciliar și la scăderea producției de lichid intraocular);
2. Este posibilă influențarea corpului ciliar prin intermediul sclerei cu frig (criopexie) sau temperatură crescută, sau cu laser (coagularea corpului ciliar).

Microchirurgie cu laser (chirurgie) pentru glaucom

Microchirurgia cu laser a glaucomului are ca scop principal eliminarea blocajelor intraoculare de pe calea mișcării umidității interne din camera posterioară a ochiului către venele episclerale. În acest scop, se utilizează lasere de diferite tipuri, dar cele mai utilizate sunt laserele cu argon cu o lungime de undă de 488 și 514 nm, laserele YAG cu neodim pulsat cu o lungime de undă de 1060 nm și laserele cu semiconductori (diode) cu o lungime de undă de 810 nm.

Gonioplastie cu laser - partea bazală a corneei este coagulată, ceea ce duce la lărgirea unghiului camerei anterioare, pupila, trabecula este întinsă și canalul Schlemm este deschis. Se aplică 20-30 de coagulante. Această operație este eficientă în cazul glaucomului cu unghi închis cu bloc funcțional.

Iridectomia cu laser implică crearea unui mic orificiu în partea periferică a irisului. Operația este indicată pentru blocarea pupilară funcțională sau organică. Aceasta egalizează presiunea din camerele posterioară și anterioară ale ochiului și deschide camera anterioară. Operația este efectuată în scop preventiv.

Trabeculoplastia cu laser implică aplicarea mai multor cauterizări pe suprafața interioară a diafragmei trabeculare, ceea ce îmbunătățește permeabilitatea acesteia la fluidul intraocular și reduce riscul de blocare a canalului Schlemm. Este utilizată pentru glaucomul primar cu unghi deschis care nu poate fi compensat cu medicamente.

Cu ajutorul laserelor se pot efectua și alte operații (fistulizante și ciclodistructive), precum și operații care vizează corectarea operațiilor microchirurgicale de tip „bițit”.

[ 9 ]

Trabeculoplastie cu laser cu argon

Constă în aplicarea unor coagulante laser punctuale în zona trabeculară, ceea ce crește fluxul de umoare apoasă și reduce presiunea intraoculară,

• Tehnică

Fasciculul laser este direcționat către zona de tranziție dintre zonele pigmentate și nepigmentate ale trabeculelor, menținând o focalizare strictă. Prezența unui contur neclar al punctului luminos indică faptul că senzorul nu este orientat suficient perpendicular.

Se aplică coagulări laser cu dimensiunea de 50 µm, cu un timp de expunere de 0,1 secunde și o putere de 700 mW. Reacția este considerată ideală dacă apare o albire punctuală sau se eliberează o bulă de aer în momentul expunerii. Dacă apare o bulă mare, expunerea este excesivă.

Dacă reacția este insuficientă, puterea este crescută cu 200 mW. În caz de hiperpigmentare, 400 mW sunt suficienți, în cazul UPC nepigmentat, puterea poate fi crescută la 1200 mW (în medie 900 mW).

25 de coagulate sunt aplicate la intervale egale în zona de vizualizare, de la o margine a oglinzii la cealaltă.

Goniolenul este rotit în sensul acelor de ceasornic cu 90°, iar acțiunea laserului este continuată. Numărul de coagulări: de la 25 la 50 într-un cerc de 180°. Controlul vizual continuu al sectoarelor adiacente este important. O bună îndemânare permite efectuarea trabeculoplastiei cu laser cu rotația continuă a goniolenului, controlând fasciculul luminos prin oglinda centrală.

Unii oftalmologi preferă inițial coagularea peste 180° și ulterior, dacă nu există un efect suficient, restul de 180°. Alții sugerează coagularea circulară cu aplicarea inițială a până la 100 de coagulări.

După procedură, se instilează iopidină 1% sau brimonidină 0,2%.

Fluorometolona se utilizează de 4 ori pe zi, timp de o săptămână. Regimul hipotensiv elaborat anterior nu este anulat.

• Observare

Rezultatul se evaluează după 4-6 luni. Dacă presiunea intraoculară este redusă semnificativ, regimul hipotensiv se reduce, deși întreruperea completă a medicamentului este rară. Scopul principal al trabeculoplastiei cu laser cu argon este de a obține o presiune intraoculară controlată și, dacă este posibil, de a reduce regimul de instilare. Dacă presiunea intraoculară rămâne ridicată și intervenția cu laser se efectuează doar pe 180 UAC, este necesară continuarea tratamentului pentru restul de 180. De obicei, trabeculoplastia cu laser repetată pe întreaga circumferință a UAC are rareori succes în absența unui efect, atunci se discută problema chirurgiei de filtrare.

• Complicații

1. Goniosinechiile pot apărea dacă zona de aplicare a coagulării este deplasată posterior sau dacă nivelul de putere este prea mare. În majoritatea cazurilor, acest lucru nu reduce eficacitatea trabeculoplastiei cu laser.
2. Microhemoragiile sunt posibile atunci când vasele rădăcinii irisului sau ale corpului ciliar sunt deteriorate. Când globul ocular este comprimat cu un goniolens, o astfel de sângerare este ușor oprită.
3. Hipertensiunea oftalmică severă este posibilă în absența instilării profilactice prealabile de apraclonidină sau brimonilină.
4. Uveita anterioară moderată se vindecă de la sine și nu afectează rezultatul intervenției.
5. Lipsa efectului sugerează o intervenție de filtrare, dar riscul de a dezvolta plăcuțe de filtrare încapsulate după o trabeculoplastie cu laser efectuată anterior este de 3 ori mai mare.

• Rezultate

În stadiul inițial al POAG, efectul se obține în 7-85% din cazuri. Scăderea medie a presiunii intraoculare este de aproximativ 30%, iar cu oftalmotonus inițial ridicat, efectul este mai pronunțat. În 50% din cazuri, rezultatul se menține până la 5 ani, iar în aproximativ 53% - până la 10 ani. Lipsa efectului trabeculoplastiei cu laser devine evidentă deja în primul an. Dacă presiunea intraoculară este normalizată în această perioadă, probabilitatea normalizării presiunii intraoculare după 5 ani este de 65%, iar după 10 ani - de aproximativ 40%. Dacă trabeculoplastia cu laser se efectuează ca etapă primară în tratamentul POAG, în 50% din cazuri este necesar tratament hipotensiv suplimentar timp de 2 ani. Trabeculoplastia cu laser ulterioară este eficientă în 30% din cazuri după 1 an și numai în 15% - după 2 ani de la prima intervenție. Efectul trabeculoplastiei cu laser este mai grav la persoanele sub 50 de ani, nu diferă între europeni și persoanele de rasă negroidă, dar la aceștia din urmă este mai puțin stabil.

În glaucomul normotensiv, un rezultat bun este posibil în 50-70% din cazuri, dar reducerea absolută a presiunii intraoculare este semnificativ mai mică decât în cazul glaucomului cutanat generalizat (POAG).

În glaucomul pigmentar, trabeculoplastia cu laser este, de asemenea, eficientă, dar rezultatele sale sunt mai slabe la pacienții mai în vârstă.

În glaucomul pseudoexfoliativ, s-a observat o eficiență ridicată imediat după intervenție, dar ulterior s-a observat o scădere rapidă a rezultatului, comparativ cu POAG, cu o creștere ulterioară a presiunii intraoculare.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Trabeculoplastie cu laser diodă

Rezultatele sale sunt similare cu cele ale trabeculoplastiei cu laser, cu un impact mai puțin distructiv asupra barierei hemato-oftalmice. Principalele diferențe dintre aceste metode sunt:

• Putere laser mai mare (800-1200 mW).
• Arsura postcoagulantă este mai puțin pronunțată, în această zonă există o albire și nu se formează o bulă de cavitație.
• Dimensiunea punctului luminos este de 100 de microni și poate fi redusă la 70 de microni folosind o lentilă de contact specială.
• Durata impulsului: 0,1-0,2 sec.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Iridotomie cu laser NdrYAG

Indicații:

• Glaucom primar cu închidere a unghiului: atac acut, evoluție intermitentă și cronică.
• Atac acut de glaucom la celălalt ochi.
• Unghi îngust „parțial închis”.
• Glaucom secundar cu închidere a unghiului cu bloc pupilar.
• POAG cu unghi îngust și un mecanism combinat de dezvoltare a glaucomului.

Tehnică:

1. Instilați brimondip 0,2% pentru a reduce presiunea intraoculară.
2. Pilocarpina se instilează pentru a obține mioză maximă, deși după un atac acut de glaucom acest lucru este de obicei imposibil.
3. Se administrează anestezie locală prin instalare.
4. Se folosește o lentilă de contact specială, cum ar fi lentila Abraham.
5. Se selectează o zonă a irisului, de preferință în segmentul superior, astfel încât această zonă să fie acoperită de pleoapă pentru a preveni diplopia monoculară. Iridotomia trebuie efectuată cât mai periferic posibil pentru a preveni deteriorarea cristalinului, deși acest lucru nu este întotdeauna posibil din cauza prezenței arcus senilis. Zona criptelor este convenabilă pentru iridotomie, dar această recomandare nu este obligatorie.

[ 19 ]

Lentilă Abraham pentru iridectomie cu laser

1. Fasciculul luminos este orientat astfel încât să nu fie perpendicular, ci direcționat spre periferia retinei pentru a preveni arderea accidentală a maculei.
2. Coagulanții laser variază în funcție de tipul de laser. Majoritatea laserelor au o putere de 4-8 mJ. Pentru irisurile albastre subțiri, este necesară o putere de 1-4 mJ pentru o coagulare, după 2-3 coagulări obținându-se un efect „exploziv”. Pentru irisurile groase, „catifele”, maronii, este necesar un nivel de energie mai mare sau mai mulți coagulanți, dar există un risc mai mare de leziuni intraoculare.

De obicei, aplicarea convențională a 3 coagulate cu o putere de 3-6 mJ este eficientă.

1. Acțiunea laserului se efectuează după focalizarea precisă a fasciculului. O procedură efectuată cu succes se caracterizează prin eliberarea pigmentului. În medie, se efectuează până la 7 coagulări pentru a obține efectul dorit (Fig. 9.145), deși în practică se poate reduce la 1-2.
2. După intervenție, se instilează aproclonidină 1% sau brimonidină 0,2%.

Aplicarea topică a steroizilor conform următorului program: la fiecare 10 minute timp de 30 de minute, apoi la fiecare oră în timpul zilei de tratament și de 4 ori pe zi timp de 1 săptămână.

Posibile probleme tehnice:

Dacă prima acțiune este ineficientă, aplicarea impulsurilor se continuă, retrăgându-se din această zonă, deplasându-se lateral și crescând puterea. Posibilitatea continuării coagulării în aceeași zonă depinde de gradul de eliberare a pigmentului și de hemoragia cauzată de impulsul anterior. În cazul unui iris maroniu gros, iridotomia incompletă se caracterizează prin apariția unui nor de pigment împrăștiat, ceea ce complică vizualizarea și focalizarea în această zonă. Manipulările ulterioare prin norul de pigment cresc adesea cantitatea de pigment și hemoragia, împiedicând obținerea rezultatului dorit. În această situație, după ce pigmentul s-a sedimentat, impulsurile se aplică în aceeași zonă, crescând energia de acțiune, sau acționează asupra zonei adiacente. Dacă efectul este insuficient, este posibilă o combinație cu un laser cu argon.

Deschidere prea mică pentru iridotomie. În acest caz, uneori este mai ușor și mai potrivit să se efectueze o iridotomie suplimentară într-o altă zonă, decât să se încerce mărirea primei deschideri. Diametrul ideal este de 150-200 µm.

Complicații:

• Microhemoragiile apar în aproximativ 50% din cazuri. De obicei, sunt minore, iar sângerarea se oprește în câteva secunde. Uneori, o ușoară compresie a corneei cu o lentilă de contact este suficientă pentru a accelera hemostaza.
• Irita rezultată în urma expunerii la laser este de obicei ușoară. Inflamația mai severă asociată cu hiperexpunerea la energia laser și terapia inadecvată cu steroizi poate duce la sinechii posterioare.
• Arsură corneană dacă nu se utilizează lentile de contact sau dacă adâncimea camerei anterioare este mică.
• Fotofobie și diplopie dacă orificiul de iridotomie nu este situat sub pleoapa superioară.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciclocoagulare cu laser diodă

Ca urmare a coagulării epiteliului ciliar secretor, presiunea intraoculară scade, ceea ce duce la o scădere a producției de umoare apoasă. Această intervenție de conservare a organelor este utilizată în glaucomul terminal, însoțit de sindromul durerii și de obicei asociat cu blocarea sinechială organică a unghiului.

Tehnică:

• se efectuează anestezie peribulbară sau subtenionică;
• utilizați impulsuri laser cu o expunere de 1,5 secunde și o putere de 1500-2000 mW;
• puterea este reglată până când se aude un sunet de „pocnit” și apoi redusă sub acest nivel;
• se aplică aproximativ 30 de coagulări într-o zonă situată la 1,4 mm în spatele limbusului, pe o distanță mai mare de 270;
• Terapia cu steroizi activi este prescrisă în perioada postoperatorie: la fiecare oră în ziua operației, apoi de 4 ori pe zi timp de 2 săptămâni.

Complicații. Cele mai frecvente sunt durerea moderată și semnele de inflamație a segmentului anterior. Mai grave (rare): hipotensiune arterială prelungită, subțierea sclerozei, distrofie corneană, dezlipire de retină și corp ciliar. Deoarece scopul procedurii este de a ameliora durerea, posibilele complicații nu sunt comparabile cu complicațiile după intervențiile convenționale de filtrare.

Rezultatele depind de tipul de glaucom. Uneori, procedura trebuie repetată. Chiar și atunci când se obține ameliorarea durerii, aceasta nu este de obicei asociată cu compensarea presiunii intraoculare.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabeculectomie

Această procedură chirurgicală este utilizată pentru a reduce presiunea intraoculară prin crearea unei fistule pentru a drena umoarea apoasă din camera anterioară în spațiul subtenonian. Fistula este acoperită cu un lambou scleral superficial.

1. Pupila ar trebui să fie contractată.
2. Lamba conjunctivală și capsula lui Tenon subiacentă sunt separate cu baza spre limbus sau fornixul superior.
3. Spațiul episcleral este eliberat. Zona lamboului scleral superficial propus este delimitată prin coagulare.
4. Sclera este secționată de-a lungul marcajelor de coagulare la 2/3 din grosimea sa, creând un pat acoperit cu o lambă sclerală triunghiulară sau dreptunghiulară cu dimensiunile de 3x4 mm.
5. Lamba superficială este separată de zona corneei transparente.
6. Paracenteza se efectuează în segmentul temporal superior.
7. Camera anterioară este deschisă pe toată lățimea lamboului scleral.
8. Un bloc de straturi profunde ale sclerei (1,5x2 mm) este excizat cu o lamă, o foarfecă Vannas sau un instrument special de tip „punch”. Iridectomia periferică este efectuată pentru a preveni blocarea deschiderii sclerale interne de către rădăcina irisului.
9. Lamboul scleral este fixat lejer cu suturi în colțurile distale ale patului scleral de cornee.
10. Suturile pot fi ajustate pentru a reduce excesul de filtrare, dacă este necesar, și pentru a preveni formarea unei camere anterioare superficiale.
11. Camera anterioară este restaurată prin paracenteză cu o soluție echilibrată, verificând funcția fistulei create și identificând zonele de scurgere sub lamboul scleral.
12. Incizia conjunctivală este suturată. Irigarea prin paracenteză se repetă pentru a verifica funcționarea pungii de filtrare și pentru a exclude filtrarea externă.
13. Se efectuează instilarea unei soluții de atropină 1%.
14. O injecție subconjunctivală cu steroizi și antibiotic se efectuează în fornixul inferior al conjunctivei.

Combinație de trabeculectomie și facoemulsificare

Trabeculectomia și facoemulsificarea pot fi efectuate prin aceleași abordări conjunctivale și sclerale.

Excizia unui bloc profund cu foarfeca Vannas

1. Se formează un lambou conjunctival.
2. Se decupează o lambă sclerală de 3,5 x 4 mm cu baza spre limbus.
3. Vârful faco este introdus în camera anterioară cu o lățime de 2,8-3,2 mm.
4. Facoemulsificarea se realizează folosind tehnici tradiționale.
5. Se implantează o lentilă intraoculară moale. În cazul unei lentile intraoculare rigide, dimensiunea lamboului conjunctival și scleral se determină la începutul operației.
6. Un bloc de straturi profunde ale sclerei este excizat.
7. Se efectuează iridectomie periferică.
8. Lamboul scleral este fix.
9. Capsula lui Tenon și conjunctiva sunt suturate.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Comportamentul pacientului după operația de glaucom

Metodele moderne de chirurgie antiglaucomatoasă reduc semnificativ riscul complicațiilor postoperatorii, astfel încât pacientul poate reveni la viața normală în câteva zile după operație. În funcție de acuitatea vizuală, pacientul poate fi în continuare incapabil să conducă o mașină pentru o perioadă de timp.

Dușul și spălarea capului (fără a-l înclina) sunt permise încă din a treia zi după operație.

Problema revenirii la muncă se decide individual, în funcție de eficacitatea operației și de profesia pacientului. Munca fizică grea este interzisă.

În multe tipuri de muncă, cum ar fi munca de birou, este posibilă reluarea acesteia destul de repede dacă ochiul neoperat are suficiente funcții vizuale. Este necesară prudență în situațiile în care vederea stereoscopică este necesară prin tipul de muncă.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Complicații după operația de glaucom

• dezlipire ciliocoroidală, deoarece transudatele se acumulează în spațiul supracoroidian;
• camera anterioară mică;
• presiune intraoculară scăzută;
• vedere slabă;
• cu presiune intraoculară scăzută - „șoc al corpului ciliar”.

Tratamentul complicațiilor

1. spitalizare, injecții cu cafeină, steroizi, midriatice, bandaje compresive pe zona de filtrare;
2. tratament chirurgical - trepanarea posterioară a sclerei în proiecția părții plate a corpului ciliar;
3. conform lui Fedorov - este necesar să se creeze noi căi pentru scurgerea fluidelor;
4. SAAR - reconstrucția scleroangulo se face la ora 6, se separă două lambouri la nivelul limbusului - episclera (unde există multe vase) și un lambou profund, apoi acestea sunt inversate (plexurile vasculare superficiale sunt aduse în lichidul camerei anterioare);
5. sclerectomie internă (STE conform lui Fedorov) - rezecția straturilor interne ale sclerei și excizia acestora.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Perioada postoperatorie după operația de glaucom

1. concediu medical de cel puțin 2 luni;
2. „gimnastică elevilor”;
3. tratamentul iridociclitei postoperatorii;
4. pentru sinechii posterioare și hipem - terapie de resorbție;
5. în caz de hiperfiltrare - un bandaj compresiv cu rolă timp de 2-3 ore pe zi;
6. dacă filtrarea este insuficientă - masaj;
7. după intervenția chirurgicală - instilări locale de antibiotice, în primele săptămâni - medicamente antiinflamatoare în doze corespunzătoare gradului reacției inflamatorii. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt utilizate mai des;
8. dacă presiunea intraoculară rămâne ridicată timp de câteva săptămâni după operație sau este menținută la un nivel normal din cauza terapiei antihipertensive concomitente, este necesară îndepărtarea suturilor din tunelul corneocleral;
9. Cu reducerea prelungită a presiunii intraoculare, vederea poate fi grav afectată, dar odată cu normalizarea presiunii, în aproape toate cazurile, se observă restaurarea completă a acesteia.