Fracturi de forfecare a corpului vertebral lombar: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Fracturile lobulare comprimate ale corpurilor vertebrale lombare sunt o formă clinică independentă și severă a fracturilor corpurilor vertebrale lombare. Spre deosebire de fracturile de compresie, ele sunt întotdeauna însoțite de deteriorarea discurilor intervertebrale adiacente și fragmentarea corpurilor vertebrale în fragmente separate. În esență, aceste leziuni sunt legate de daune permanente.

Fracturile de compresie pulverizata corpurilor vertebrale lombare constituie 14,7% în raport cu toate daunele ale coloanei vertebrale lombare și 19,9% în raport cu fracturi prin compresie pană de corpuri vertebrale lombare.

[1], [2], [3], [4]

Ce cauzează fracturile de fractură de comprimare ale corpurilor vertebrale lombare?

Aceste leziuni la nivelul corpurilor vertebrale apar cu un mecanism de compresie strict definit de violență, adică în cazurile în care forța de rupere acționează vertical și este localizată de-a lungul unui corp drept vertical al vertebrelor. Un astfel de aranjament. Corpurile vertebrelor lombare sunt posibile în acele cazuri în care coloana lombară este în poziție de flexie moderată, iar lordoza, caracteristică acestui departament al coloanei vertebrale, dispare. Cel mai adesea fracturile cu fractură de comprimare sunt localizate în regiunea I și III a vertebrelor lombare. Fracturile apar atunci când cad pe picioare sau fese îndreptate, cu o ușoară flexie a regiunii lombare sau când gravitația semnificativă cade pe umăr sau spatele victimei într-o poziție ușor de înclinată. AG Karavanov (1946) a descris o deteriorare similară primei vertebre lombare într-un operator de radiotelefonie atunci când aeronava a fost scufundată. Astfel de fracturi sunt posibile chiar și în cazul salvării.

Pentru o lungă perioadă de timp sa crezut că fracturile de compresie fracturate ale corpurilor vertebrale lombare apar cu flexie excesivă a coloanei vertebrale și numai caracteristicile cantitative ale violenței conduc la apariția acestor leziuni. În 1941, Lob a prezentat prima dată și a fundamentat teoria forței "explozive" a discului la originea acestor leziuni. El a subliniat că puterea explozivă a discului depinde de înălțimea discului intervertebral. În detaliu, mecanismul apariției fracturilor de comprimare a fost studiat de Roaf (1960) și de clinica noastră EA Kovalenko (1965).

Potrivit ROAF, în timpul impactului violenței verticale a coloanei vertebrale lombare drepte verticale rectificate apar inițial deformare semnificativă și bombat în grosimea plăcii de capăt cranian corp și o ușoară anulus bombare anterioară, fără a schimba forma nucleul pulpos. Pentru ca acest lucru se produce atunci când creșterea presiunii are loc vnutrppozvonochnogo infiltrațiilor de sânge din corpurile vertebrale în spațiul paravertebral, însoțită de o scădere semnificativă a tensiunii arteriale ( „amortizatoare“ mecanism). Efectul ulterior al violenței creează o presiune tot mai mare asupra plăcii de închidere craniană și, în cele din urmă, duce la o ruptură. Defectul placă papură pulpoznos miez, care, în conformitate cu legile efectului hidraulic rupe corpul vertebral în fragmente separate. De regulă, gradul de compresie a corpurilor vertebrale în acest mecanism este nesemnificativ, deoarece întreaga forță a impactului violenței asupra organismului petrece de rupere.

Astfel, fracturile fracturate prin compresie ale corpurilor vertebrelor lombare, atât prin mecanismul de origine, cât și prin modificări morfologice, reprezintă o deteriorare specială a coloanei vertebrale. Caracteristicile acestei leziuni constau într-o zdrobire grea a corpului vertebral în fragmente multiple separate, dintre care există, de obicei, două cele mai mari - anterioară și posterioară. De regulă, există o ruptură a discurilor intervertebrale adiacente și interpunerea substanței discurilor deteriorate între cele două fragmente principale. Posibilitatea deplasării fragmentului posterior către canalul vertebral și hemoragia semnificativă pot provoca complicații ale măduvei spinării. Severitatea afectării substanței osoase a corpului vertebral afectează în mod negativ capacitățile sale regenerative. Vindecarea unei astfel de fracturi durează mult mai mult decât vindecarea fracturii de compresie obișnuită a corpului.

Simptomele comprimării fracturilor vertebrelor lombare

Clarificarea circumstanțelor traumatismului și clarificarea mecanismului de violență permite să se suspecteze prezența unei fracturi fracturate de compresie a corpului vertebrelor lombare. Simptomele clinice principale sunt similare cu manifestările clinice ale fracturilor de comprimare ale corpului vertebral lombar. Cu toate acestea, intensitatea și severitatea acestor simptome sunt mult mai pronunțate.

Plângerile victimei și datele unui examen clinic obiectiv sunt similare cu cele descrise în fracturile de comprimare ale corpului vertebral lombar. Starea generală a răniților este severă, adesea este posibil să se observe fenomenul de șoc nu pronunțat, de paloare a pielii și a membranelor mucoase. Fenomenele semnificativ mai frecvente de iritare a peritoneului, pareza intestinului, întârzierea urinării. Acest lucru se explică printr-o cantitate mult mai mare de hemoragie retroperitoneală. Cu aceste leziuni, laparotomia ejectorie este uneori produsă în legătură cu daunele suspectate ale organelor interne. Poziția tipică a victimei - pe partea sa, îndoită și adusă la nivelul șoldurilor abdomenului.

Simptomele neurologice ale fracturilor fracturate prin comprimare ale corpurilor vertebrale lombare sunt observate la 88,2% dintre victime cu fracturi de compresie. Este important de remarcat faptul că la pacienții cu fracturi de compresie ale coloanei vertebrale lombare, tratate conservator, este aproape natural să exacerbeze simptomele neurologice. Unele victime, care au manifestări neurologice minore în perioada acută sau absente, au uneori tulburări radiculare sau spinale severe pe termen lung.

Diagnosticul fracturilor vertebrelor lombare comprimate

Două proiecții tipice oferă de obicei o imagine exhaustivă a naturii daunelor existente. În același timp, apare o imagine tipică și ciudată.

Coloana lombară este mai dreaptă decât în mod normal. Acest lucru este determinat de claritatea spațiilor interdisciplinare din regiunea lombară inferioară. Acest lucru evidențiază localizarea proceselor spinoase la toate nivelurile - ele sunt mai centrate în raport cu umbrele corpurilor vertebrale. Corpurile marginale laterale ale vertebrelor fracturate depășesc contururile laterale ale corpurilor vertebrelor lombare adiacente, corpul rupt apare mai amplu în diametru. Există o scădere a înălțimii spațiilor intervertebrale adiacente corpului rupt. Nu se observă scăderea înălțimii corpului vertebral. Se pare că este mai mică decât corpurile adiacente prin creșterea diametrului său transversal.

Pe spondilograma profilului, se atrage atenția asupra creșterii dimensiunii anterioare-posterioare a corpului vertebral fracturat. Suprafața sa ventrală se extinde dincolo de corpul anterior care formează marginea restului vertebrelor. Spate fracturat conturul corpului vertebral retrodisplaced - spre canalul spinal și mai mult foc deformează mai puțin linie dreaptă, formând peretele frontal al canalului spinal. Plăcile de închidere craniene și caudale ale corpului sunt întrerupte, integritatea lor fiind afectată. Între fragmentele anterioare și posterioare ale corpului rupt, este vizibilă o fantă, care arată planul fracturii pe spondilogramă. Uneori, un astfel de decalaj nu este vizibil deoarece planul de fractură nu coincide cu raza centrală. În acest caz, este detectat de o zonă de iluminare cu formă neregulată, cu contururi fuzzy. Fragmentul anterior al corpului vertebrei fracturate poate fi egal cu jumătate din corp, dar nu atât de rar este o treime din acesta. De regulă, fragmentele mai mici ale unei vertebre rupte pe o spondilogramă nu sunt determinate. Spondilograma laterală arată clar o scădere a înălțimii spațiilor intervertebrale adiacente. În unele cazuri, poate fi observată o scădere a înălțimii fragmentului anterior.

Aceasta este cea mai tipică imagine cu raze X a fracturilor fracturate prin comprimare ale corpurilor vertebrale lombare.

[5], [6], [7], [8]

Tratamentul fracturilor fracturate prin comprimare ale coloanei vertebrale lombare

Păstrarea ligamentelor, în special a ligamentului longitudinal față și spate, în timp ce de compresie fracturi mărunțite da dreptul unui număr de autori pentru a vorbi în favoarea tratamentului conservator, constând într-o singură etapă, se repoziționează forțată urmată de imobilizare timp de 3-4 luni (Holdswortli) -9-12 luni (A V. Kaplan).

Metoda de repoziționare forțată într-o singură etapă este similară cu cea descrisă de noi în tratamentul fracturilor de comprimare.

Durata purtării unui corset este dictată de momentul declanșării blocului osos anterior spontan datorită calcificării ligamentului longitudinal anterior.

Conservator de tratament cu rezultatul blocului osos anterioare spontan de multe ori nu aduce recuperare răniților. Așa cum se arată de numeroase descoperiri în cursul intervențiilor chirurgicale pentru compresia cronică a fracturilor cominutive ale corpurilor vertebrale, cauza durerii și a altor complicații, chiar și cu apariția blocului anterioare osoase spontane este interpunerea maselor rupt de disc între fragmente ale corpului rupt. Prezența interpunere aceasta duce la faptul că corpurile vertebrelor adiacente este sudată numai porțiunea frontală rupt vertebre. Fragmentul posterior, fragmentul cel mai responsabil din punct de vedere funcțional, rămâne mobil. Prezența piesei mobile, precum și resturile discurilor deteriorate provoca durere si alte complicatii pe termen lung. Prin urmare, în aceste cazuri, fuziunea înapoi este, de asemenea, ineficientă.

Înlocuirea parțială a corpului vertebral

Indicarea operației de rezecție parțială a corpului unei vertebre fracturate cu spondilodă anterioară ulterioară ca substituție parțială este prezența fracturilor vertebrale cu fractură de comprimare.

Operatia întreprinsă sarcina este de a crea condiții pentru debutul blocului osos anterior între fragmentul posterior al corpului vertebral rupt și corpurile vertebrale adiacente cu îndepărtarea maselor interpunerii existente rupte discuri intervertebrale; îndepărtarea rămășițelor discurilor intervertebrale deteriorate; restaurarea înălțimii normale a coloanei anterioare deteriorate și normalizarea relațiilor anatomice în elementele vertebrale posterioare.

Mai devreme intervenția este făcută, din punct de vedere tehnic mai ușoară și mai ușor de implementat. Termenul de intervenție în fiecare caz individual depinde de starea victimei, de severitatea fenomenelor generale ale prejudiciului anterior, de prezența sau absența daunelor concomitente. În absența contraindicațiilor, timpul optim pentru intervenția chirurgicală este ziua a 5-7 a după ce a avut loc rănirea.

Cea mai bună metodă de anestezie este anestezia endotraheală cu relaxanți. Relaxarea musculară realizată la acest tip de anestezie și dezactivarea respirației spontane facilitează în mare măsură performanța tehnică a operației. Obligatoriu înlocuirea în timp util și pedant a pierderii de sânge.

Locația victimei pe masa de operație depinde de accesul operațional selectat.

Accesările operative existente la vertebrele lombare pot fi împărțite în trei grupe: accesari posterioare și posterioare exterioare, anterior peri-abdominale, anterioare și antero-externe extra-abdominale.

Accesul din spate este cel mai frecvent utilizat în ortopedie și traumatologie. Acest acces creează suficient spațiu pentru manipulare pe procesele spinoase, transversale și articulare, precum și arcurile vertebrelor lombare.

Abordarea Posterior-laterală (lyumbotransverzektomiya) este utilizat pe scară largă de către chirurgi phthisiatricians pentru intervenție radicală pe leziune la nivelul coloanei vertebrale lombare tuberculoasă spondilita. Experiența noastră confirmă opinia că accesul on-line permite doar intervenție „mici“ de pe corpurile vertebrale, cum ar fi vatra chiuretaj, biopsie, deoarece nu creează suficient spațiu de manipulare și nu le permite o inspecție vizuală. Un număr de chirurgi utilizează accesul peri-abdominal anterior. Conform lui Hensell (1958), acest acces nu a fost răspândit datorită complicațiilor frecvente sub formă de obstrucție intestinală dinamică și tromboză vasculară mezenterică. În 1932, VD Chaklin a propus accesul extrateritoneal antero-extern la stânga la nivelul vertebrelor lombare inferioare. Ulterior, acest acces a fost modificat în ceea ce privește vertebrele lombare superioare. Hensell (1958) a descris accesul extraperitoneal anterior, efectuat prin incizia paramedicală.

Accesul operațional optim este după cum urmează.

1. La nivelul coloanei vertebrale lombosacrale și vertebrelor lombare, incluzând secțiunea caudală a vertebrelor lombare II, este accesul paramedial anterior extraperitoneal.

Pentru aceste departamente ale coloanei vertebrale, se poate folosi anterior-extern extraperitoneal, atât la stânga cât și la dreapta, în conformitate cu VD Chaplin. Dezavantajele aderării lui VD Chaklin sunt natura lui mai traumatică.

2. Co II vertebră lombară cu nevoia de manipulare și disc lombare intervertebral, inclusiv secțiunea corp I caudal lombare vertebră, - o abordare stânga extraperitoneal antero lateral cu rezecția uneia dintre muchiile inferioare.

Dacă este necesar, acest acces operativ poate fi ușor transformat în accesul extraperitoneal-transtoracic, permițând manipularea simultană a coloanei vertebrale lombare și toracice.

3. K I lombare vertebră cu nevoia de manipulare a secțiunii craniană a II-a vertebre lombare și a corpului la nivelul vertebrelor lombare II - acces transpleural diafragmotomiey. La subiecții individuali, această abordare operativă face posibilă intervenția pe secțiunea craniană a celei de-a treia vertebre lombare.
4. La nivelul vertebrelor toracice inferioare toracice, medii și superioare este accesul crespural atât la dreapta cât și la stânga.

Manipularea pe vertebre. Una dintre abordările operative dezvăluie corpul vertebrelor rupte și discurile intervertebrale deteriorate adiacente. Pentru comoditatea de a manipula vertebrelor pas trebuie să fie expus pe deplin corp vertebral fracturat, discul intervertebral și jumătate caudală a vertebrei suprapusă și intervertebral disc jumătate craniană a vertebrei care stau la baza. Ascensoarele mari curbate, inserate între ligamentul longitudinal anterior și fascia prevertebrală, sunt aglomerate și protejate de vasele de sânge mari. Este necesar să se relaxeze periodic tensiunea vaselor pentru a restabili fluxul sanguin normal în ele. De obicei, țesuturile paravertebrale sunt îmbibate cu sânge care a fost turnat în momentul rănirii. Ligamentul longitudinal anterior poate fi stratificat longitudinal, dar nu este rupt în direcția transversală. De obicei, discurile intervertebrale rupte sunt lipsite de turgor intrinsec și nu pot sta sub formă de role caracteristice. La nivelul III al vertebrelor lombare, fibrele stâlpului medial stâng al diafragmei sunt intercalate în ligamentul longitudinal anterior. Piciorușul diafragmei este cusut cu o ligatură proeminentă și tăiat. Trebuie amintit că de-a lungul marginii mediane există o arteră renală. Izolați, bandajați și disecați două perechi de artere lombare și vei, trecând de-a lungul suprafeței frontale a corpurilor vertebrale. Ligamentul longitudinal din față este disecat în formă de fart și pe baza dreaptă este pliat spre dreapta. Incizia produc pe fața sa din partea stângă a corpului vertebral rupte adiacent discului intervertebral, caudal jumătate din supraiacent și subiacent jumătate craniene vertebrale, paralel și oarecum spre interior de la limita trunchiul simpatic. Trebuie reamintit faptul că ligamentul longitudinal anterior este strâns legat de corpurile vertebrale și se extinde liber prin discurile intervertebrale.

După ce ligamentul longitudinal din față este separat și înclinat spre dreapta, suprafața anterioară-laterală a corpului vertebral este expusă. Pensetele elimină fragmente. De obicei, există un fragment mare al părții anterioare a corpului vertebrelor fracturate, sub care sunt localizate fragmente mai mici, cheaguri de fibrină, mase întrepătrundate de discuri intervertebrale. Fragmentele osoase sunt îndepărtate destul de ușor, ele sunt legate de vertebră numai de țesuturile fibroase. În funcție de natura leziunii, mai mult sau mai puțin din vertebrele rupte sunt îndepărtate. Adesea, de pe vertebrele rupte, rămân doar părțile laterale și posterioare. Îndepărtarea completă obligatorie este supusă discurilor rupte. Scoateți placa caudală a plăcii superioare și craniene a vertebrelor subiacente. După îndepărtarea tuturor țesuturilor deteriorate, se formează un defect dreptunghiular, pereții cărora sunt părțile posterioare și laterale ale suprafeței vertebrelor fracturate, suprafețele caudale și craniene, corpurile vertebrelor adiacente. Toate acestea sunt formate de un os spongios sângeros. Cu indicații adecvate, decompresia anterioară poate fi de asemenea efectuată prin îndepărtarea părții posterioare a vertebrelor fracturate.

Necesitatea unei decompresii anterioare apare cu fracturi complicate. Fragmentul posterior al vertebrelor fracturate este deplasat în posterior și, deformând canalul vertebral, cauzează compresia măduvei spinării. În aceste cazuri, sub controlul vederii, fragmentul posterior al corpului rupt care stă în lumenul canalului spinal este îndepărtat și se efectuează o operație pentru a înlocui complet corpul vertebral.

Managementul postoperator

După operație, victima este așezată în pat cu un scut în poziția de pe spate. El primește o poziție de flexie moderată. Acest lucru se realizează prin îndoirea ușoară a picioarelor din articulațiile genunchiului și șoldului de pe rolă, plasate sub zona articulațiilor genunchiului. În această poziție, victima își petrece primele 10-12 zile. Ulterior, el este plasat într-un pat de tencuială din spate pre-făcut, repetând curbele fiziologice normale ale coloanei vertebrale. În acest pat, victima este de 3-4 luni. Lordoza lombară poate fi de asemenea formată cu ajutorul hamacurilor descrise anterior.

Infuzia intravenoasă de fluide (sânge, poliglucin) este întreruptă după stabilizarea tensiunii arteriale. Conform indicațiilor, analgezicele cardiace dau oxigen. Odată cu refacerea respirației spontane, se efectuează extubarea. De obicei, toți indicatorii ajung la normă până la terminarea operațiunii sau în următoarele câteva ore după terminarea operațiunii. În perioada postoperatorie se recomandă administrarea de antibiotice.

După 24 de ore, absolvenții de cauciuc introduși în țesutul subcutanat sunt îndepărtați. Este posibil să existe pareză intestinală și retenție urinară.

De obicei, până la sfârșitul anului 2 - la începutul a 3 zile, starea victimei se îmbunătățește. Dupa 3-4 luni impuneti un corset mare de tencuiala. Persoana vătămată este prescrisă pentru tratamentul ambulatoriu. După 4-6 luni, corsetul este îndepărtat. În acest timp, blocul osos dintre vertebrele rupte și adiacente este deja determinat radiologic.

Trebuie avut în vedere faptul că pe roentgenograma, doar partea corticală a transplantului este de obicei vizibilă și partea sa mare spongioasă este pierdută în masa corpurilor vertebrale.

Astfel, la începutul tratamentului inițial chirurgical al pacienților cu fracturi de compresie fragmentate închis penetrante lombare vertebrale organisme efectuate de noi și metoda propusă descrisă mai sus, dă un efect bun. Cu ajutorul intervenției, sunt create condiții pentru cel mai rapid debut al blocului osos. Îndepărtarea discurilor deteriorate exclude posibilitatea complicațiilor tardive ale elementelor măduvei spinării. Parțial, și, dacă este cazul, înlocuirea completă a corpului vertebral fracturat păstrează înălțimea normală segmentului spinării nonnative pentru a preveni continuarea posibilitatea de deformare axială a coloanei vertebrale. Debutul fuzionării osoase în regiunea vertebrului, care este deteriorat și adiacent acestuia, exclude apariția unei inconsecvențe funcționale ulterioare a coloanei vertebrale.