Dureri de coloană vertebrală: cauze, diagnostic, tratament

Termenul „durere vertebrală” nu reprezintă un diagnostic medical precis. În practica clinică, acesta poate include durerea la nivelul coloanei cervicale, toracice sau lombare, durerea la nivelul rădăcinilor nervoase, fracturile vertebrale, infecțiile vertebrale, bolile metastatice, bolile inflamatorii ale coloanei vertebrale sau chiar durerea referită din piept, abdomen și pelvis. Prin urmare, prima sarcină a medicului nu este de a alege „cel mai bun analgezic”, ci de a clarifica la ce anume se referă pacientul prin „vertebre”.

Din perspectiva codificării, acestei afecțiuni îi lipsește și un cod universal unic. În Clasificarea Internațională a Bolilor, revizuirea a 10-a, durerile de spate sunt clasificate în grupa M54, care include, printre altele, durerile de gât, sciatica, durerile lombare și durerile de coloană toracică. Acest lucru reflectă un fapt practic important: localizarea și mecanismul durerii ar trebui clarificate, nu înlocuite cu un termen general, cotidian. [1]

În practica ambulatorie din lumea reală, majoritatea persoanelor cu dureri de spate nu pot identifica în mod fiabil o singură structură anatomică specifică drept singura sursă a simptomelor lor. Recenzii recente subliniază faptul că, pentru marea majoritate a pacienților, aceasta este o durere musculo-scheletică nespecifică, a cărei evoluție este influențată nu numai de țesuturile coloanei vertebrale, ci și de activitatea fizică, somn, stres, așteptările pacientului, comorbidități și factori sociali. [2]

Asta nu înseamnă că durerea este „negravă”. Dimpotrivă, durerile de spate rămân principala cauză de dizabilitate la nivel mondial. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, durerile lombare au afectat 619 milioane de persoane în 2020, iar acest număr se așteaptă să crească la 843 de milioane până în 2050. Deși nu toate „durerile de coloană vertebrală” se limitează la partea inferioară a spatelui, regiunea lombară este cea care generează cea mai mare parte a plângerilor și baza de dovezi. [3]

Prin urmare, o abordare clinică modernă se construiește cel mai bine nu în jurul sintagmei „vertebrele dor”, ci în jurul a cinci întrebări: există semne ale unei cauze periculoase? Există un deficit neurologic? Imaginea indică o fractură, o infecție sau o tumoră? Durerea seamănă cu o inflamație? Este vorba de o durere musculo-scheletică nespecifică, care necesită în primul rând îngrijiri conservatoare competente? Această logică stă la baza recomandărilor moderne pentru durerile de spate și spondilartrită. [4]

Tabelul 1. Ce se poate ascunde în spatele plângerii de „durere vertebrală”

Grup clinic	Ceea ce se înțelege de obicei
Dureri de spate nespecifice	Sindromul durerii musculo-scheletice și fațetare, fără o cauză structurală periculoasă
Durere radiculară	Compresia sau iritația unei rădăcini nervoase cu iradiere la nivelul brațului sau piciorului
Fractură vertebrală	Cel mai adesea, o fractură prin compresie osteoporotică sau traumatică
Infecție spinală	Osteomielită vertebrală, spondilodiscită, abces epidural
Leziune tumorală	Metastaze spinale, compresia măduvei spinării
Boală inflamatorie	Spondiloartrită axială
Durere referită	Sursă în afara coloanei vertebrale

Surse pentru tabel. [5]

Principalele cauze și cum se manifestă acestea de obicei

Cel mai frecvent scenariu este durerea de spate nespecifică. Aceasta se poate intensifica după posturi incomode, stat pe scaun prelungit, aplecare, ridicare de greutăți mari sau activitate fizică neobișnuită, dar pacientul nu prezintă semne convingătoare de fractură, infecție, cancer sau deficit neurologic semnificativ. Studiile moderne subliniază faptul că, în acest scenariu, încercarea de a găsi o „vertebră ruptă” pe o radiografie este de obicei nefolositoare și duce adesea la un diagnostic excesiv. [6]

A doua cauză frecventă este durerea radiculară. În acest caz, pacientul poate descrie nu doar dureri localizate de spate, ci și dureri puturoase, amorțeală, furnicături sau slăbiciune la nivelul brațului sau piciorului. Ghidurile bazate pe dovezi pentru durerile lombare iau în considerare aceste cazuri separat, deoarece subliniază importanța unui examen neurologic, iar imagistica devine adecvată dacă simptomele persistă, progresează sau se ia în considerare un tratament invaziv. [7]

Dacă vorbim despre o adevărată durere „vertebrală”, una dintre cauzele cheie este o fractură prin compresie vertebrală. Acest lucru este valabil mai ales la vârstnici, la pacienții cu osteoporoză, la cei cu utilizare pe termen lung de glucocorticosteroizi și chiar după traume minore. Ghidurile actuale ale Grupului Național de Osteoporoză din Marea Britanie subliniază faptul că astfel de fracturi pot provoca dureri acute și cronice, scăderea înălțimii, deformarea coloanei vertebrale, afectarea funcției și o calitate a vieții redusă. [8]

Infecția spinală este mai puțin frecventă, dar clinic mai gravă. Societatea Americană de Boli Infecțioase recomandă suspectarea osteomielitei vertebrale la pacienții cu dureri de spate sau de gât noi sau agravate, însoțite de febră, creșterea ratei de sedimentare a eritrocitelor sau a proteinei C reactive, bacteriemie sau endocardită infecțioasă. Este important de menționat că febra nu este întotdeauna prezentă, iar o întârziere a diagnosticului poate duce la sepsis sau la leziuni ireversibile ale măduvei spinării. [9]

O altă cauză critică este boala spinală metastatică și compresia metastatică a măduvei spinării. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire din Marea Britanie clasifică durerile de spate severe și persistente, durerea progresivă, durerea care se agravează odată cu tusea, strănutul sau efortul, durerea nocturnă, sensibilitatea localizată, precum și tulburările de mers, slăbiciunea, amorțeala, durerea radiculară și disfuncția vezicii urinare sau intestinale drept semne de avertizare. La un pacient cu cancer actual sau anterior, această prezentare necesită o trimitere urgentă la un medic oncologic. [10]

În cele din urmă, durerile inflamatorii de spate asociate cu spondilita axială constituie un grup separat. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire recomandă luarea în considerare a acestei cauze dacă durerea a început înainte de vârsta de 45 de ani, durează mai mult de 3 luni și este însoțită de caracteristici ale unui fenotip inflamator: trezire în mijlocul nopții, durere fesieră, ameliorare odată cu mișcarea, un răspuns bun la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, precum și prezența psoriazisului, entezitei, artritei sau a antecedentelor familiale. Este important de reținut că această afecțiune apare și la femei și la pacienții cu un rezultat negativ al testului pentru antigenul leucocitar uman B27. [11]

Tabelul 2. Cauze frecvente ale durerii la nivelul vertebrelor și indicii clinice

Cauza	La ce să fii atent
Durere nespecifică	Relația cu sarcina, mișcarea, postura, fără simptome sistemice severe
Durere radiculară	Iradiere, amorțeală, furnicături, slăbiciune
Fractură osteoporotică	Vârstă, osteoporoză, steroizi, durere după efort ușor
Infecție spinală	Febra nu este întotdeauna prezentă, dar markerii inflamatori, bacteriemia și factorii de risc imuni sunt importanți.
Metastaze	Istoric de cancer, durere nocturnă, progresie, sensibilitate locală
Compresia măduvei spinării	Slăbiciune, tulburări de mers, tulburări pelvine, tulburări senzoriale
Spondiloartrită axială	Vârstă fragedă, rigiditate matinală, ameliorată de mișcare, treziri nocturne

Surse pentru tabel. [12]

Semnale roșii și când este nevoie de ajutor urgent

Nu toate durerile de spate sunt periculoase, dar un medic trebuie întotdeauna să excludă mai întâi un grup mic de afecțiuni cu adevărat amenințătoare. Recomandările moderne pentru durerile de spate sunt structurate exact în acest fel: mai întâi, se efectuează o evaluare a riscurilor, apoi se ia în considerare discuția despre ameliorarea durerii, exercițiile fizice și restricțiile privind stilul de viață. Pentru utilizator, aceasta înseamnă o regulă simplă: durerea severă în sine nu este întotdeauna un semn de dezastru, dar combinarea durerii cu anumite simptome suplimentare necesită o evaluare rapidă sau urgentă. [13]

Una dintre cele mai periculoase situații este sindromul cauda equina. Atunci când este suspectată, durerea lombară este însoțită de disfuncții urinare, tulburări pelvine, amorțeală perineală, simptome radiculare bilaterale sau slăbiciune progresivă a membrelor inferioare. Colegiul American de Radiologie identifică acest scenariu ca o opțiune separată de imagistică de urgență, iar căile naționale actuale de îngrijire medicală din Marea Britanie impun efectuarea RMN-ului de urgență cât mai repede posibil, ideal în termen de 4 ore de la solicitare. [14]

Dacă o persoană are cancer în prezent sau în trecut, apariția unor noi dureri de spate trebuie evaluată cu deosebită atenție. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire clasifică semnele posibilelor metastaze sau compresii ale măduvei spinării ca fiind durere continuă sau progresivă, durere nocturnă, sensibilitate la palpare, durere care se agravează odată cu tusea și efortul, precum și slăbiciune, amorțeală, tulburări de mers și disfuncții ale vezicii urinare sau intestinale. Dacă sunt prezente simptome de compresie, aceasta este considerată o urgență oncologică. [15]

De asemenea, nu trebuie trecută cu vederea infecția spinării. Febra, diabetul zaharat, imunosupresia, cateterele intravasculare, infecțiile recente, utilizarea drogurilor injectabile, creșterea markerilor inflamatori și bacteriemia cresc suspiciunea. Potrivit Societății Americane de Boli Infecțioase, durerea de spate nouă sau agravată în acest context justifică o căutare țintită a osteomielitei vertebrale. [16]

Semnele unei fracturi includ vârsta înaintată, osteoporoza, scăderea înălțimii, cifoza, utilizarea de glucocorticosteroizi și durerea bruscă după efort minim. Semnele unei afecțiuni inflamatorii a coloanei vertebrale includ o vârstă fragedă de debut, o durată mai mare de 3 luni, treziri nocturne, dureri fesiere și ameliorare odată cu mișcarea. În ambele cazuri, o greșeală în triajul inițial duce la un tratament prelungit și inadecvat. [17]

Tabelul 3. Principalele „semnale de alarmă” pentru durerile de spate

Semn	La ce să te gândești
Retenție urinară, incontinență, amorțeală perineală	Sindromul caudae equinae
Slăbiciune la nivelul picioarelor, tulburări de mers	Compresia structurilor nervoase sau a măduvei spinării
Durere constantă noaptea din cauza cancerului	Metastaze la nivelul coloanei vertebrale
Febră, bacteriemie, proteine C reactive crescute	Infecție spinală
Vârstă înaintată, osteoporoză, steroizi, traume minime	Fractură prin compresie
Debut înainte de vârsta de 45 de ani, ameliorat de mișcare, treziri nocturne	Spondiloartrită axială
Durere ascuțită localizată cu progresie a simptomelor	Leziune spinală specifică

Surse pentru tabel. [18]

Diagnosticare

Diagnosticul începe cu un istoric medical și un examen fizic, nu cu o radiografie. Medicul specifică regiunea spinală specifică, durata durerii, relația cu mișcarea, prezența trezirilor nocturne, durerea care iradiază la extremități, amorțeala, slăbiciunea, traumatismele, cancerul, febra, pierderea în greutate, psoriazisul, bolile inflamatorii intestinale, simptomele oculare și medicamentele, în special glucocorticosteroizii. Chiar și în această etapă, devine adesea clar dacă durerea este nespecifică sau dacă pacientul necesită un examen mai rapid și mai aprofundat. [19]

În cazul durerilor lombare tipice necomplicate, imagistica precoce de rutină nu este, în general, necesară. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire recomandă în mod explicit împotriva imagisticii de rutină în îngrijirea nespecializată, iar Colegiul American de Radiologie consideră durerea acută fără „semnale de alarmă” o situație în care imagistica inițială nu este, în general, indicată. Acesta este unul dintre cele mai importante puncte din medicina modernă bazată pe dovezi pentru durerile de spate. [20]

Dacă simptomele persistă sau progresează, logica se schimbă. Colegiul American de Radiologie identifică un scenariu separat pentru un pacient cu durere subacută sau cronică care rămâne un candidat pentru intervenție după aproximativ 6 săptămâni de tratament conservator optim. În această situație, imagistica prin rezonanță magnetică devine justificată deoarece rezultatele sale pot schimba strategia de tratament. [21]

Dacă se suspectează o infecție spinală, Societatea Americană de Boli Infecțioase recomandă un examen neurologic, două seturi de hemoculturi, o rată de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și o concentrație de proteină C reactivă (CRP) și o imagistică prin rezonanță magnetică spinală (IRM). Dacă IRM-ul nu este disponibil sau este contraindicat, se iau în considerare alte metode, dar acesta rămâne principalul test imagistic. [22]

Dacă se suspectează spondilartrită axială, este necesară și o investigație separată. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire recomandă efectuarea mai întâi a unei radiografii a articulației sacroiliace. Dacă aceasta nu confirmă sacroileita sau dacă pacientul este imatur din punct de vedere scheletic, se va trece la imagistica prin rezonanță magnetică utilizând protocolul pentru durerea inflamatorie dorsală. Un test negativ pentru antigenul leucocitar uman B27 și markerii inflamatori normali nu exclud, în sine, diagnosticul. [23]

Tabelul 4. Ce examinări sunt necesare în diferite situații

Scenariu	De obicei, cel mai potrivit pas
Durere necomplicată, fără semnale de alarmă	Examinare, evaluare a riscului, fără imagistică precoce
Simptome radiculare persistente sau progresive	Imagistica prin rezonanță magnetică la schimbarea tacticii
Suspect de sindrom de cauda equina	Imagistica prin rezonanță magnetică de urgență
Infecție suspectată	Hemoculturi, markeri inflamatori, imagistică prin rezonanță magnetică
Metastaze suspicioase sau compresie a măduvei spinării	imagistica prin rezonanță magnetică urgentă
Durere inflamatorie suspectată	Radiografie a articulațiilor sacroiliace, apoi imagistică prin rezonanță magnetică, dacă este necesar
Fractură suspicioasă	Radiografie, tomografie computerizată, dacă este necesar

Surse pentru tabel. [24]

Tratament

Tratamentul pentru durerile de spate nu este universal valabil. Pentru durerile musculo-scheletice nespecifice, pilonul principal al îngrijirii moderne rămâne explicarea diagnosticului, menținerea activității, evitarea repausului prelungit la pat și terapia conservatoare treptată. Pentru durerile lombare cronice primare, Organizația Mondială a Sănătății recomandă programe educaționale, exerciții fizice, anumite metode fizice, abordări psihologice, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală și, dacă este necesar, medicație, inclusiv medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, ca parte a unui plan holistic de îngrijire. [25]

Dacă este necesară medicație pentru durerile lombare nespecifice, Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire sugerează luarea în considerare a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) orale pe baza riscurilor gastrointestinale, hepatice, cardiovasculare și renale, prescriindu-le la cea mai mică doză eficientă și pentru cea mai scurtă durată. Paracetamolul administrat singur nu este recomandat. Opioidele slabe sunt acceptabile numai pentru durerea acută dacă AINS sunt contraindicate, nu sunt tolerate sau au fost ineficiente, iar opioidele nu sunt recomandate pentru durerea cronică. [26]

Există, de asemenea, o listă lungă de lucruri care nu ar trebui făcute în mod curent. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire recomandă evitarea corsetelor și centurilor, a tracțiunii, a acupuncturii, a ultrasunetelor, a stimulării electrice transcutanate a nervilor, a terapiei interferențiale, a gabapentinoidelor și a medicamentelor antiepileptice pentru durerile lombare de rutină. Organizația Mondială a Sănătății avertizează în mod specific împotriva utilizării de rutină a opioidelor, a ortezelor lombare și a anumitor tehnici pasive la majoritatea pacienților cu durere cronică primară. [27]

Dacă cauza este o fractură vertebrală osteoporotică, abordarea se schimbă. Grupul Național pentru Osteoporoză din Marea Britanie recomandă utilizarea analgezicelor orale, evaluarea regulată a eficacității și a efectelor secundare ale acestora, evitarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene la vârstnici ori de câte ori este posibil, adăugarea laxativelor la terapia cu opioide, introducerea timpurie a exercițiilor de întărire a extensorilor spatelui și prevenirea secundară obligatorie a fracturilor recurente. Utilizarea de rutină a vertebroplastiei și cifoplastiei pentru fracturile osteoporotice dureroase nu este susținută ca tratament standard. [28]

În osteomielita vertebrală, cheia nu este ameliorarea durerii, ci verificarea microbiologică la timp și terapia antibacteriană. Societatea Americană de Boli Infecțioase recomandă, dacă este posibil, să nu se inițieze antibioticele empirice până la confirmarea unui diagnostic microbiologic, cu excepția cazului în care pacientul este sepsis sau prezintă deteriorare neurologică. Pentru majoritatea cazurilor bacteriene, durata totală a tratamentului este de obicei de 6 săptămâni, iar pentru bruceloză, mai des de 3 luni. [29]

În cazurile de metastaze spinale și compresie a măduvei spinării, timpul este esențial. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NIH) recomandă trimiterea urgentă la un serviciu de specialitate, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) urgentă și luarea rapidă a deciziilor privind corticosteroizii, radioterapia și decompresia sau stabilizarea chirurgicală, după cum este indicat. Suspiciunea de compresie cu semne neurologice este considerată o urgență oncologică, iar intervenția chirurgicală, dacă este indicată, trebuie să aibă ca scop oprirea sau inversarea deteriorării neurologice cât mai curând posibil. [30]

Dacă durerea este de natură inflamatorie și se confirmă spondilartrita axială, tratamentul este din nou diferit. Ghidurile internaționale și britanice consideră exercițiile fizice și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene ca prim pas de bază, iar în cazurile de activitate crescută și răspuns insuficient, se trece la terapia biologică sub supravegherea unui reumatolog. Prin urmare, pentru astfel de pacienți, obiectivul principal al îngrijirii primare nu este administrarea nesfârșită de analgezice, ci trimiterea la timp la un reumatolog. [31]

Tabelul 5. Tratament în funcție de cauză

Situaţie	Abordarea de bază
Durere nespecifică	Explicație, activitate, exerciții fizice, tratament simptomatic pe termen scurt
Durere radiculară	Terapie conservatoare; în cazurile de sciatică severă, sunt posibile injecțiile epidurale; dacă nu reușesc și imaginile corespund tabloului clinic, se discută decompresia.
Fractură osteoporotică	Ameliorarea durerii, mobilizare precoce, exerciții fizice, prevenirea noilor fracturi
Infecție spinală	Culturi, imagistică prin rezonanță magnetică, terapie cu antibiotice, uneori intervenție chirurgicală
Metastaze și compresie	Imagistică prin rezonanță magnetică urgentă, rutare oncologică și neurochirurgicală
Spondiloartrită axială	Exerciții fizice, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, tratament reumatologic

Surse pentru tabel. [32]

Tabelul 6. Ce nu ar trebui făcut în mod curent pentru durerile dorsale nespecifice comune

Abordare	De ce aceasta nu este considerată o tactică bună de rutină
Vizualizare timpurie fără semnale de alarmă	Nu îmbunătățește rezultatele și duce adesea la constatări inutile
Paracetamolul ca singur remediu	Lipsa de eficiență
Opioide cu acțiune prelungită	Riscul de vătămare și dependență depășește beneficiul așteptat
Gabapentinoide și medicamente antiepileptice	Nu este recomandat pentru dureri lombare generale
Corsete și curele	Nu este recomandat în mod obișnuit
Tracțiune, acupunctură, ultrasunete, stimulare electrică a nervilor	Nu este acceptat ca ajutor standard
Repaus la pat pe termen lung	Împiedică recuperarea și menține cronicitatea

Surse pentru tabel. [33]

Prevenirea și prognosticul

Prognosticul depinde în primul rând de cauza durerii. Mulți pacienți cu dureri de spate nespecifice se ameliorează prin activitate continuă și îngrijire conservatoare adecvată, dar recăderile sunt frecvente. Recenzii recente subliniază faptul că greșeala principală nu este debutul durerii, ci mai degrabă tratamentele excesiv de agresive și ineficiente ale pacientului și ale sistemului de sănătate. [34]

Cea mai bună prevenire a episoadelor recurente de lombalgie implică menținerea activității fizice, controlul greutății, renunțarea la fumat, menținerea somnului și revenirea treptată la activitățile normale după o exacerbare. Organizația Mondială a Sănătății consideră că antrenamentul de autoîngrijire și exercițiile fizice sunt o parte importantă a gestionării pe termen lung a lombalgiei primare cronice. [35]

Dacă a avut deja loc o fractură vertebrală, prevenția trebuie să fie secundară și activă. Grupul Național pentru Osteoporoză din Marea Britanie subliniază faptul că o fractură vertebrală recentă înseamnă un risc imediat ridicat de fracturi ulterioare, așadar pacientul nu trebuie lăsat doar cu analgezice. Sunt necesare evaluarea riscurilor, terapia anti-osteoporotică, după cum este indicat, și monitorizarea cu serviciile de prevenire a fracturilor. [36]

În cazul infecțiilor și al leziunilor metastatice, prognosticul depinde de viteza de recunoaștere. Societatea Americană de Boli Infecțioase afirmă clar că diagnosticarea întârziată a osteomielitei vertebrale poate duce la sepsis și la leziuni ireversibile ale măduvei spinării. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire subliniază, de asemenea, că diagnosticarea precoce a compresiei metastatice a măduvei spinării este esențială pentru a preveni leziunile neurologice și a îmbunătăți rezultatele. [37]

În cazul durerii cronice, prognosticul modern este determinat nu doar de imagistică, ci și de integritatea îngrijirii. Organizația Mondială a Sănătății subliniază faptul că îngrijirea trebuie să fie personalizată, nestigmatizantă, coordonată și să ia în considerare factorii fizici, psihologici și sociali. Pentru pacient, aceasta înseamnă că un rezultat bun pe termen lung este adesea obținut nu printr-o singură injecție sau procedură, ci printr-un program de îngrijire bine conceput. [38]

Întrebări frecvente

„Durerea vertebrală” înseamnă întotdeauna că osul doare?
Nu. Cel mai adesea, pacienții descriu durerile de spate nespecifice în acest fel, în care este imposibil să se dovedească în mod fiabil că sursa este localizată specific în osul vertebral. Cu toate acestea, în cazul unei fracturi, infecții sau proces metastatic, durerea poate fi într-adevăr legată de vertebră ca structură.

Ar trebui efectuat imediat un RMN?
De obicei nu, cu excepția cazului în care există semnale de alarmă. Nu se recomandă imagistica precoce de rutină pentru durerile lombare mai puțin frecvente, fără semne de avertizare. Excepțiile includ suspiciunea de sindrom cauda equina, infecția, boala metastatică, compresia măduvei spinării și anumite alte situații specifice. [39]

Ce simptome sunt deosebit de periculoase?
Cele mai îngrijorătoare sunt disfuncția urinară sau intestinală, amorțeala perineală, slăbiciunea picioarelor, tulburările de mers, febra mare, antecedentele de cancer, durerea persistentă noaptea și progresia rapidă a simptomelor. Această combinație necesită un examen urgent. [40]

Pot fi folosite doar analgezicele pentru tratament?
Pentru durerile comune, nespecifice, medicamentele singure rareori rezolvă complet problema. Recomandările actuale pun accent pe activitate, exerciții fizice și educație și abia apoi pe utilizarea limitată a medicamentelor. În cazul unei fracturi, infecții, tumori sau boli inflamatorii, analgezicele singure sunt și mai insuficiente. [41]

Corsetele, acupunctura și electroterapia ajută pe toată lumea?
Nu. Pentru durerile lombare obișnuite, astfel de metode nu sunt recomandate în mod curent de ghidurile actuale. Sunt posibile excepții în anumite cazuri individuale, dar nu sunt considerate un standard de primă linie. [42]

Când ar trebui să luați în considerare o boală inflamatorie a coloanei vertebrale?
Când durerea începe la o vârstă fragedă, durează mai mult de 3 luni, vă trezește noaptea, este ameliorată de mișcare și răspunde bine la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales dacă aveți psoriazis, uveită, entezită sau antecedente familiale. În această situație, este necesară o abordare reumatologică, nu doar gestionarea durerii. [43]

Puncte cheie de la experți

Christopher Maher, profesor la Școala de Sănătate Publică a Universității din Sydney și director al Institutului de Sănătate Musculo-scheletică, subliniază în mod constant o temă contemporană cheie în ceea ce privește durerile de spate: pacienților li se prescriu prea des îngrijiri necorespunzătoare, inclusiv imagistică excesivă, opioide, injecții și intervenții chirurgicale, în timp ce pentru durerea nespecifică, ar trebui acordate prioritate reabilitării active și intervențiilor cu beneficii dovedite. Poziția sa se aliniază bine cu recenzia din The Lancet privind îngrijirea de valoare redusă în cazul durerilor lombare. [44]

Rachel Buchbinder, reumatolog, epidemiolog clinician, cercetător principal senior și profesor la Universitatea Monash, subliniază că problema cheie în îngrijirea modernă a durerilor de spate nu este doar prevalența simptomului, ci și epidemia de supradiagnostic și supratratament. Munca și poziția sa în cadrul studiilor internaționale pun accentul pe reducerea îngrijirii cu valoare scăzută și pe trecerea la abordări bazate pe dovezi, pas cu pas și eficiente din punct de vedere al costurilor. [45]

Eli Berbary, doctor în medicină, specialist în boli infecțioase, președinte al diviziei de boli infecțioase de la Clinica Mayo din Minnesota și unul dintre principalii autori ai ghidurilor Societății Americane de Boli Infecțioase privind osteomielita vertebrală, subliniază un aspect important legat de durerea coloanei vertebrale: durerile de spate persistente sau agravante, însoțite de febră, markeri inflamatori crescuți sau bacteriemie, nu ar trebui considerate automat simple dureri de spate. În acest domeniu, costul diagnosticării întârziate este deosebit de mare. [46]

Sofia Ramiro, reumatolog, coautoare a ghidurilor internaționale actualizate privind spondilartrita axială și profesor invitat la Școala de Medicină Nova din Lisabona, prezintă un alt punct cheie: durerea inflamatorie de spate trebuie recunoscută din timp, deoarece „durerea de spate obișnuită” maschează uneori o boală inflamatorie cronică ce necesită soluții diagnostice și terapeutice complet diferite față de durerea mecanică. [47]

Concluzie

„Durerea de coloană vertebrală” nu este o boală singulară, ci o afecțiune care maschează cel mai adesea durerea musculo-scheletică nespecifică, dar poate fi cauzată și de o fractură, infecție, leziune metastatică, compresie a măduvei spinării sau o boală inflamatorie a coloanei vertebrale. O abordare modernă și adecvată începe cu triajul clinic al riscului, mai degrabă decât cu ordonarea automată a imagisticii sau a procedurilor. Imagistica de rutină fără semne de avertizare este de obicei inutilă, în timp ce deficitele neurologice, cancerul, febra, tulburările pelvine și durerea nocturnă progresivă necesită o evaluare rapidă. Tratamentul trebuie determinat în funcție de cauză: pentru durerea nespecifică, accentul se pune pe activitate și îngrijire conservatoare; pentru fracturi, prevenția secundară este importantă; pentru infecție, este necesară verificarea microbiologică și antibioticele; pentru metastaze, trimitere urgentă la un medic oncologic; iar pentru durerea inflamatorie, o evaluare reumatologică. [48]