Diagnosticul limfohistiocitozei

Dintre caracteristicile de laborator ale limfohistiocitozei, cele mai importante sunt: modificări ale modelului sângelui periferic, anumiți parametri biochimici și pleocitoză moderată a soluției limfocite-monocitare. Anemia cel mai frecvent detectată și trombocitopenia. Anemia este, de obicei, normociculară, cu reticulocitoză inadecvată, datorită distrugerii intramedulare a celulelor roșii și a efectului inhibitor al TNF. Trombocitopenia este un element mai important din punct de vedere diagnostic, permițând evaluarea gradului de activitate al sindromului și a activității tratamentului. Numărul de leucocite poate fi diferit, dar leucopenia cu un nivel de neutrofile mai mică de 1 mie / μL este mai des întâlnită. Limfocitele atipice cu citoplasmă hiperbazofilă se găsesc adesea în formula leucocitelor.

Citopeniele sanguine periferice nu sunt, de obicei, asociate cu hipocelularitatea sau displazia măduvei osoase. Dimpotrivă, maduva osoasă este bogată în elemente celulare, excluzând stadiile târzii ale bolii. Potrivit lui G.Janka, 2/3 din 65 de pacienți nu prezintă modificări ale măduvei osoase sau există modificări specifice fără întreruperea maturării și a hipocelularității. Fenomenul de hemofagocitoză nu este detectat la toți pacienții și adesea numai studii repetate ale măduvei osoase și ale altor organe afectate pot detecta celule hemofagocitare.

Schimbările în compoziția biochimică a sângelui sunt mai diverse. Printre acestea se numără indicatorii care caracterizează tulburările metabolismului grăsimilor și funcția hepatică. Astfel, lipometabolism Abuzul relevat la 90-100% dintre pacienții cu hiperlipidemie evidențiată prin creșterea trigliceridelor potrivire, creșterea prelipoproteidov foarte joasă densitate fracție IV sau V tip și a scăzut lipoproteine cu densitate mare, cu probabil legate de inhibarea sintezei de lipoprotein lipazei TMF necesară implementarea hidrolizei lipidice a trigliceridelor. Nivelurile crescute ale trigliceridelor sunt o măsură fiabilă a activității bolii.

Frecvența hipertransaminazemiei (de 5-10 ori excesul normei) și a hiperbilirubinemiei (până la 20 de norme), crescând odată cu evoluția bolii, sunt detectate la 30-90% dintre copii. Deseori există modificări comune, caracteristice diferitelor procese inflamatorii, cum ar fi nivele crescute de feritină, lactat dehidrogenază (LDH), hiponagremie și hipoproteinemie / hipoalbuminemie.

Dintre indicatorii sistemului de hemostază, o scădere a nivelului fibrinogenului detectat în stadiile incipiente ale bolii la 74-83% dintre copii este semnificativă din punct de vedere diagnostic. Se poate presupune că hipofibrinogenemia este asociată cu creșterea producției de activatori de plaminogen prin macrofage. În același timp, încălcările parametrilor coagulogramei, care permit suspectarea DIC sau deficiența factorilor complexului de protrombină, de obicei nu sunt detectate. Sindromul hemoragic în limfohistiocitoza hemofagocitară este cauzat de trombocitopenie și hipofibrinogenemie.

Tulburările imunologice sunt reprezentate de o scădere a activității citotoxicității celulare, în primul rând datorită scăderii activității celulelor NK. În timpul remisiunii, funcția lor poate fi parțial normalizată, dar este complet restaurată numai după TKM. În faza activă a bolii se determină un număr crescut de limfocite activate (CD25 + HLA-DR +) și citokine (IFNy, TNF, receptori IL-2 solubili, 1L-J, C-6).

Modificări patologice

Substratul morfologic al limfohistiocitozei este infiltrația limfohistiocistă difuză cu hemofagocitoză, în principal în măduva osoasă, splină, ganglioni limfatici, SNC, ficat, timus.

Histiocitele poartă markerii macrofagelor obișnuite mature și nu au semne citologice de malignitate și activitate mitotică crescută. Hemofagocitoza este un simptom morfologic patologic major, dar nespecific, al limfoizotiocitozei hemofagocitare. Evaluarea histopatologică este dificilă la 30-50% dintre pacienți din cauza absenței hemofagocitozei în stadiile incipiente ale bolii sau a dispariției ei sub influența terapiei. Unii autori asociază gradul de infiltrare limfohistiocitică și prezența hemofagocitozei cu creșterea pacientului și durata bolii.

De regulă, având în vedere prezența citopeniei și a splenomegaliei, care sunt semne obligatorii ale limfohistiocitozei hemofagocitare, măduva osoasă este examinată în timp util. În timpul examinării inițiale a măduvei osoase, hemofagocitoza se găsește numai la 30-50% dintre pacienți. Efectuarea biopsiei de trefină cu rezultate negative ale puncției măduvei osoase este obligatorie, însă capacitățile sale de diagnostic sunt, de asemenea, limitate. La stadiile avansate ale bolii, celularitatea măduvei osoase este semnificativ redusă, care poate fi interpretată în mod eronat în favoarea bolilor regenerative de sânge sau luată ca efect secundar al chimioterapiei.

Hemophagocytosis rareori detectat în nodul limfatic, cu excepția pentru etapele ulterioare ale bolii. Capacitățile de diagnostic ale studiului morfologic al ficatului sunt destul de limitate: hemophagocytosis detectate rar, proliferarea celulelor Kupffer este moderată, dar histologia generală asemănătoare cu hepatită cronică persistentă, prezența altor manifestări ale bolii, poate fi un important suplimentar lymphohistiocytosis criteriu hemophagocytic. Activitatea hematofagic este aproape întotdeauna detectate am splină, dar din cauza dificultăților tehnice biopsie splinei se face foarte rar.

Cu un simptom neurologic destul de luminos și frecvent, baza sa morfologică este, de obicei, reprezentată de infiltrația limfohistiocitară a meningelor și a substanței creierului. În sine, este lipsit de semne specifice. Hemofagocitoza nu este întotdeauna pronunțată, în cazuri severe se găsesc focare multiple de necroză a substanței cerebrale fără o ocluzie vasculară pronunțată.

În alte organe, imaginea de hemofagocitoză este rareori detectată.

[1], [2], [3], [4]

Diagnosticare

Așa cum sa arătat mai sus, este extrem de dificil să obiectificăm presupusul diagnostic al limfohistiocitozei hemofagocitare. Dificultatea diagnosticării este asociată cu un deficit de simptome clinice și de laborator specifice. Stabilirea unui diagnostic necesită o evaluare meticuloasă și cuprinzătoare a tuturor datelor anamnezice, clinice, de laborator și morfologice.

Având în vedere absența semnelor patognomonice ale bolii, Societatea Internațională de Studiu a Bolilor Histiocitare a propus următoarele criterii de diagnosticare (1991).

Criterii de diagnosticare a limfoizotiocitozei hemofagocitare, 1991.

Criterii clinice:

1. Febră peste 7 zile peste> 38,5 grade.
2. Splenomegalia 3 și mai mult, vezi de la marginea arcului costal.

Criterii de laborator:

1. 1. Citopenie a sângelui periferic cu o leziune de cel puțin 2 germeni în absența hipocelularității sau modificărilor mielodisplazice ale măduvei osoase: (hemoglobină mai mică de 90 g / l, trombocite mai mici de 100 x ¹⁰⁹ / l, neutrofile mai mici de 1,0 x ¹⁰⁹ / l).
2. 2. Hipertriglibemia și / sau hipofibrinogenemia (trigliceridemie> 2,0 mmol / l; fibrinogen <1,5 g / l).

Criterii histopatologice:

1. Hemofagocitoză în măduva osoasă, splină sau ganglioni limfatici.
2. Nu există semne de malignitate.

Notă: Diagnosticul limfoizotiocitozei hemofagocitare familiale se stabilește numai cu un istoric familial sau cu căsătorii înrudite.

Comentarii: cum pot fi utilizate criterii suplimentare în prezența pleiocitoză în natură mononuclear CSF, imagine histologic în ficat prin tipul de hepatită cronică persistentă și scăderea activității celulelor killer naturale. Alte semne clinice și de laborator, care, împreună cu restul simptomelor pot indica diagnosticul de hematofagic lymphohistiocytosis urmatoarele: simptome neurologice de tip meningoencefalita, limfadenopatie, icter, erupții cutanate, creșterea enzimelor hepatice, giperferritinemiya, hipoproteinemie, hiponatremie. În cazul în care nu a fost găsit manifestări hemophagocytosis trebuie să continue căutarea pentru confirmarea morfologică. Experiența a arătat că, în cazul în care puncție și / sau măduvă osoasă trepanobiolsiya diagnosticity nu trebuie să -și petreacă o punctie biopsie a unui alt organ (splina sau nodul limfatic), precum și pentru a confirma diagnosticul justificat re-examinarea măduvei osoase.

În conformitate cu aceste criterii de diagnostic pentru diagnostic primar hemophagocytic lymphohistiocytosis trebuie sa aiba un 5 criterii: febră, citopenie (2-m de 3 linii), splenomegalie, hipertrigliceridemie, și / sau gipofibrinogenemia și hemophagocytosis. Pentru a confirma forma familială a bolii, este necesară o istorie familială pozitivă sau o căsătorie înrudită.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Diagnostice diferențiale

Gama de boli diferențiate cu limfohistiocitoza hemofagocitară este destul de mare. Acestea sunt infecții virale, infecții bacteriene, leishmaniasis; boli de sânge - anemie hemolitică și aplastică, sindrom mielodisplazic, imunodeficiență combinată. Hemofagiocitoza hemofagocitară poate apărea, de asemenea, sub forma unor leziuni severe ale SNC.

În diagnosticul diferențial cu alte gistiotsitozaii kpassov opțiune histiocytosis cea mai remarcabilă a celulelor Langerhans care curge prin implicarea multisistemică. Ca și în cazul lymphohistiocytosis hematofagic, și într-o versiune Multi hematofagic lymphohistiocytosis copii bolnavi sugari si iozrasta dar lymphohistiocytosis hematofagic întotdeauna istoria familiei otsutsvuet. Din diferentele clinice sunt leziuni osoase cele mai caracteristice cu lymphohistiocytosis hematofagic, care nu apar în lymphohistiocytosis hematofagic și o erupție caracteristică {tipul de seboree), care, de asemenea, nu se întâmplă atunci când lymphohistiocytosis. Boala CNS, care apare la 80% din cazuri cu lymphohistiocytosis hemophagocytic, este extrem de rar cu lymphohistiocytosis hemophagocytic. Una dintre cele mai semnificative diferențe cu PGLG și FCL - o caracteristici morfologice și imunohistochimice. Infiltratul la hemophagocytic lymphohistiocytosis proliferare disponibilă monoclonal TC, nici limfocite de impurități și histiocytes, precum și semne de atrofie și hemophagocytosis limfoidă. Celulele conțin antigenul CDla, proteina S-100, granulele Bnrbek.

[14], [15],