Dependență: cauze ale dezvoltării

Cauzele dependenței

Când dependenții de droguri sunt întrebați de ce iau această substanță sau acea substanță, majoritatea răspund că doresc să obțină un "buzz". Prin aceasta înseamnă o stare de conștiență modificată, caracterizată prin senzații de plăcere sau euforie. Natura senzațiilor obținute variază considerabil în funcție de tipul de substanțe utilizate. Unii oameni spun că iau medicamente pentru a se relaxa, pentru a scăpa de stres sau depresie. Foarte rar există o situație în care pacientul ia analgezice pentru o lungă perioadă de timp pentru a scăpa de cefaleea cronică sau de dureri de spate și apoi își pierde controlul asupra utilizării lor. Cu toate acestea, dacă fiecare caz este analizat mai atent, atunci un simplu răspuns este imposibil. Aproape întotdeauna găsiți mai multe motive care au condus la formarea dependenței. Acești factori pot fi împărțiți în trei grupe: legate de substanța în sine, de persoana care o consumă ("maestrul") și de circumstanțele externe. Se aseamănă cu bolile infecțioase, când posibilitatea de infectare a unei persoane în contact cu agentul patogen depinde de mai mulți factori.

[1], [2], [3], [4]

Factori legați de natura substanței psihoactive

Substanțele psihoactive diferă în capacitatea lor de a evoca imediat senzații plăcute. Cu ajutorul substanțelor care determină rapid un sentiment intens de plăcere (euforie), dependența se formează mai ușor. Formarea dependenței este asociată cu mecanismul de întărire pozitivă, datorită căruia o persoană are o dorință de a lua medicamentul din nou și din nou. Cu cât este mai puternică capacitatea medicamentului de a activa mecanismul de întărire pozitivă, cu atât este mai mare riscul abuzului. Capacitatea medicamentului de a activa mecanismul de armare pozitivă poate fi evaluată pe un model experimental. În acest scop, animalele de laborator sunt prevăzute cu catetere intravenoase prin care trebuie să intre substanța. Cateterii sunt conectați la o pompă electrică, a cărei funcționare poate fi reglată de animale printr-o pârghie specială. De regulă, animalele, cum ar fi șobolanii și maimuțele, tind să administreze mai intens acele medicamente care cauzează dependență la om, iar raportul dintre activitatea lor este aproximativ același. Astfel, cu ajutorul unui astfel de model experimental, capacitatea medicamentului de a induce dependența poate fi evaluată.

Proprietățile de întărire a medicamentelor sunt asociate cu capacitatea lor de a crește nivelul de dopamină în anumite zone ale creierului, în special în nucleul accumbens (AE). Cocaina, amfetamina, etanolul, opioidele și nicotina sunt capabile să crească nivelul dopaminei extracelulare în PO. Utilizând microdializa, este posibil să se măsoare nivelul de dopamină din lichidul extracelular la șobolani care se mișcă liber sau iau medicamente narcotice. Sa dovedit că atât în obținerea hranei dulci, cât și la ocazia de a efectua relații sexuale în structurile creierului, a existat o creștere similară a conținutului de dopamină. Dimpotrivă, medicamentele care blochează receptorii dopaminei tind să provoace senzații neplăcute (disforie); nici animalele, nici oamenii nu iau în mod independent aceste medicamente în mod repetat. Deși relația cauzală dintre nivelul dopaminei și euforia sau disforia nu este complet stabilită, rezultatele studiilor de medicamente de diferite clase mărturisesc această relație.

Multi factori independenți care afectează declanșarea și continuarea utilizării substanțelor psihoactive, dezvoltarea abuzului și a dependenței

"Agent" (substanță psihoactivă)

• disponibilitate
• preț
• Grad de purificare și activitate
• Calea de administrare
• Chewing (absorbția prin mucoasa cavității orale) Ingestie (absorbție în tractul gastro-intestinal) Intranazal
• Parenteral (intravenos subcutanat sau intramuscular) Inhalare
• Rata debutului și încetarea efectului (farmacocinetică) este determinată simultan de natura substanței și de caracteristicile metabolismului uman

"Boss" (o persoană care folosește o substanță psihoactivă)

• ereditate
• Toleranță congenitală
• Rata de dezvoltare a toleranței dobândite
• Probabilitatea de a experimenta intoxicația ca plăcere
• Simptomele mintale
• Experiență anterioară și așteptări
• Înclinația la comportamentul de risc

miercuri

• Condiții sociale
• Relațiile în grupurile sociale Influența colegilor, modelele de rol
• Accesibilitatea altor modalități de a obține plăcere sau divertisment
• Oportunități de muncă și educație
• Stimuli condiționali reflexi: factorii externi sunt asociați cu administrarea medicamentului după ce este reutilizat în același mediu

Substanțele cu acțiune rapidă cauzează adesea dependență. Efectul care apare imediat după luarea unei astfel de substanțe este probabil capabil să inițieze o secvență de procese care, în cele din urmă, duce la pierderea controlului asupra utilizării substanței. Timpul în care substanța ajunge la receptorii din creier și concentrația acesteia depinde de calea de administrare, de viteza de absorbție, de caracteristicile metabolice și de capacitatea de a penetra bariera hemato-encefalică. Istoria cocainei demonstrează clar modul în care capacitatea aceleiași substanțe de a se schimba poate determina dependență atunci când își schimbă forma și calea de administrare. Utilizarea acestei substanțe a început cu mestecarea frunzelor de coca. În acest caz, alcaloidul este eliberat de cocaină, care este absorbită încet prin mucoasa orală. Ca rezultat, concentrația de cocaină din creier crește foarte încet. Prin urmare, un efect ușor psiho-stimulativ asupra mestecării frunzelor de coca sa manifestat treptat. În acest caz, de câteva mii de ani, utilizarea frunzelor de coca de către indienii indieni, cazurile de dependență, dacă sunt observate, sunt extrem de rare. La sfârșitul secolului al XIX-lea, chimiștii au învățat să extragă cocaină din frunze de coca. Astfel, cocaina pură a devenit disponibilă. A devenit posibil să se ia doze mari de cocaină în interior (în acest caz, este absorbit în tractul gastro-intestinal) sau inhala pulberea din nas, este aspirată pe mucoasa nazală. În ultimul caz, medicamentul a acționat mai rapid, iar concentrația sa în creier a fost mai mare. Ulterior, soluția de clorhidrat de cocaină a fost injectată intravenos, ceea ce a dus la o dezvoltare mai rapidă a efectului. Cu fiecare astfel de avans, a fost atins un nivel din ce în ce mai ridicat de cocaină în creier, iar rata de debut a acțiunii a crescut și, prin urmare, crește capacitatea substanței de a crește dependența. O altă "realizare" a metodelor de introducere a cocainei a avut loc în anii 1980 și a fost asociată cu apariția așa-numitei "fisuri". Crack, care ar putea fi foarte ieftin să cumpere direct pe stradă (pentru 1-3 dolari pe doză), conținea un alcaloid de cocaină (bază liberă) care se evaporă cu ușurință atunci când este încălzit. La inhalarea cracarei crack, a fost atins același nivel de concentrație de cocaină în sânge ca și administrarea intravenoasă. Calea pulmonară de administrare este deosebit de eficientă datorită suprafeței mari de suprafață pentru absorbția medicamentului în sânge. Sângele cu un conținut ridicat de cocaină se întoarce în inima stângă și de acolo intră într-un cerc mare de circulație a sângelui, fără a dilua sângele venos din alte departamente. Astfel, o concentrație mai mare a medicamentului este creată în sângele arterial decât în sângele venos. Din acest motiv, medicamentul intră repede în creier. Acesta este modul de introducere a cocainei pe care îl preferă persoanele care abuzează de nicotină și marijuana. Astfel, inhalarea vaporilor de crack va determina mai rapid dependență decât mestecarea frunzelor de coca, consumul de cocaină în interior sau inhalarea pulberii de cocaină.

Deși caracteristicile substanței sunt foarte importante, ele nu pot explica pe deplin de ce se dezvoltă abuzul și dependența. Majoritatea persoanelor care încearcă drogul nu o folosesc în mod repetat și nu devin dependenți. "Experimentele" chiar și cu substanțe care au un puternic efect de întărire (de exemplu, cocaina) duc la dezvoltarea dependenței doar într-un număr redus de cazuri. Dezvoltarea dependenței, prin urmare, depinde de alte două grupuri de factori - caracteristicile persoanei care utilizează drogul și circumstanțele din viața sa.

[5], [6], [7],

Factorii asociați cu consumatorul substanței ("master")

Sensibilitatea persoanelor la substanțele psihoactive variază în mod semnificativ. Atunci când li se administrează aceeași doză de substanță, concentrația în sânge nu este aceeași. Aceste variații sunt cel puțin parțial explicate prin diferențe determinate genetic în absorbția, metabolismul și excreția substanței, precum și în sensibilitatea receptorilor la care aceasta afectează. Unul dintre rezultatele acestor diferențe este că efectul substanței poate fi resimțit și subiectiv în mod diferit. Este foarte dificil pentru oameni să separe influența eredității de influența mediului. Abilitatea de a evalua impactul acestor factori individual oferă cercetare copiilor care au fost precoce limitat și nu au avut nici un contact cu părinții biologici. Se remarcă faptul că, în cazul copiilor biologici ai alcoolilor, probabilitatea de a dezvolta alcoolismul este mai mare chiar dacă au fost adoptați de persoane care nu sunt dependente de alcool. Cu toate acestea, studiul rolului factorilor ereditare în această boală arată că la copiii de alcoolici riscul de alcoolism este ridicat, dar este 100% predeterminat. Aceste date indică faptul că aceasta este o boală poligenă (multifactorială), a cărei dezvoltare depinde de mulți factori. În studiul gemenilor identici care au același set de gene, gradul de concordanță pentru alcoolism nu atinge 100%, cu toate acestea, este semnificativ mai mare decât în cazul gemenilor fraterni. Unul dintre indicatorii biologici care afectează dezvoltarea alcoolismului este toleranța congenitală la alcool. Studiile arată că fiii de alcoolici au o sensibilitate redusă la alcool în comparație cu tinerii de aceeași vârstă (22 ani) care au o experiență similară de a bea băuturi alcoolice. Sensibilitatea la alcool a fost evaluată prin examinarea efectului a două doze diferite de alcool asupra funcțiilor motorii și a sentimentului subiectiv de intoxicare. Când acești bărbați au fost reexaminați după 10 ani, sa dovedit că confortul, care era mai tolerant (mai puțin sensibil) la alcool la vârsta de 22 de ani, mai târziu a dezvoltat adesea dependența de alcool. Deși prezența toleranței a sporit probabilitatea de alcoolism, indiferent de istoricul familiei, în rândul persoanelor cu o istorie familială pozitivă proporția persoanelor tolerante a fost mai mare. Desigur, toleranța congenitală față de alcool nu face încă o persoană alcoolică, dar crește semnificativ probabilitatea de a dezvolta această boală.

Studiile arată că calitatea opusă - rezistența la dezvoltarea alcoolismului - poate fi, de asemenea, ereditară. Etanolul cu alcool dehidrogenază este transformat în acetaldehidă, care este apoi metabolizată prin hidrogenază aldehidică mitocondrială (ADCG2). Există adesea o mutație în gena ADGG2, din cauza căreia enzima poate fi mai puțin eficientă. Această alelă mutantă este predominantă în special în rândul populației din Asia și conduce la acumularea de acetaldehidă, un produs toxic al alcoolului. În purtătorii acestei alele, o rușine foarte neplăcută de sânge pe față apare după 5-10 minute după consumul de alcool. Probabilitatea de a dezvolta alcoolism în această categorie de persoane este mai mică, însă riscul nu este complet eliminat. Există oameni care au o motivație puternică de a bea alcool, care tolerează stoic senzația de maree pentru a se confrunta cu alte efecte ale alcoolului - pot deveni alcoolici. Astfel, dezvoltarea alcoolismului nu depinde de o gena, ci de o varietate de factori genetici. De exemplu, persoanele cu toleranță moștenită la alcool și din cauza acestui fapt înclinate spre dezvoltarea alcoolismului pot refuza să bea alcool. În schimb, persoanele care au alcool care provoacă o maree pot continua să o abuzeze.

Tulburările psihice sunt un alt factor important care afectează dezvoltarea dependenței. Unele medicamente pot determina ameliorarea imediată a simptomelor mentale. Pacienții cu anxietate, depresie, insomnie sau anumite trăsături psihologice (de exemplu, timiditate) pot descoperi din neatenție că unele substanțe le pot face să scadă. Totuși, această îmbunătățire se dovedește a fi temporară. Utilizând repetat, ele dezvoltă toleranță și, în timp, consumul compulsiv, necontrolat al medicamentelor. Auto-medicația este una din modalitățile de a atrage oamenii într-o astfel de capcană. Cu toate acestea, proporția dependenților de droguri care au început odată cu auto-tratamentul rămâne necunoscută. Deși tulburările psihice sunt deseori detectate de abuzatorii de substanțe care caută tratament, multe dintre aceste simptome se dezvoltă după ce persoana a început să le abuzeze. În general, substanțele dependente produc mai multe tulburări psihice decât facilitează.

[8], [9], [10], [11],

Factori externi

Începerea și continuarea utilizării substanțelor psihoactive ilegale depinde în mare măsură de influența normelor sociale și de presiunea părinților. Uneori adolescenții iau droguri ca un protest împotriva puterii părinților sau a educatorilor. În unele comunități, dependenții de droguri și distribuitorii de droguri sunt modele care sunt respectate și atractive pentru tineri. Un alt factor important îl reprezintă inaccesibilitatea altor distracții și oportunități de plăcere. Acești factori sunt deosebit de importanți în comunitățile cu un nivel scăzut de educație și o rată ridicată a șomajului. Desigur, acești factori nu sunt unici, dar potențează influența altor factori descriși în secțiunile anterioare.

[12], [13], [14],

Fenomenele farmacologice

Deși abuzul și dependența sunt state extrem de complexe, ale căror manifestări depind de multe circumstanțe, ele se caracterizează printr-o serie de fenomene farmacologice comune care apar independent de factorii sociali și psihologici. În primul rând, ele se caracterizează printr-o schimbare a răspunsului organismului la administrarea repetată a substanței. Toleranța este cea mai frecventă variantă de modificare a reacției cu administrarea repetată a aceleiași substanțe. Acesta poate fi definit ca o scădere a reacției la o substanță atunci când este reintrodusă. Utilizând metode suficient de sensibile pentru evaluarea efectului unei substanțe, dezvoltarea toleranței la unele dintre efectele sale poate fi observată după prima doză. Astfel, a doua doză, chiar dacă este administrată numai după câteva zile, va produce un efect puțin mai mic decât primul. În timp, toleranța se poate dezvolta chiar și la doze mari de substanță. De exemplu, într-o persoană care nu a utilizat diazepam niciodată, acest medicament produce, de obicei, un efect sedativ într-o doză de 5-10 mg. Dar cei care a luat din nou pentru a produce anumite tipuri de „mare“, se poate dezvolta toleranta la doze de câteva sute de miligrame, iar în unele cazuri documentate de toleranță marcată la doze mai mari de 1000 mg pe zi.

Pentru anumite efecte ale substanțelor psihoactive, toleranța are loc mai rapid decât alte efecte. De aceea, odată cu introducerea opioidelor (de exemplu, heroina), toleranța la euforie se dezvoltă rapid, iar dependenții de droguri sunt forțați să crească doza pentru a "captura" acest evaziv "buzz". Dimpotrivă, toleranța la acțiunea opioidelor asupra intestinelor (slăbirea activității motorii, constipația) se dezvoltă foarte lent. Disocierea dintre toleranța la acțiunea euforogenă și acțiunea asupra funcțiilor vitale (de exemplu, respirația sau tensiunea arterială) poate fi cauza unor consecințe tragice, inclusiv a morții. În rândul adolescenților, abuzul de sedative, cum ar fi barbituricele sau methaqualona, este destul de comună. Când sunt reintroduse, pentru a experimenta starea de intoxicare și somnolență, pe care le percep ca "lovituri", trebuie să ia doze tot mai mari. Din păcate, toleranța la această acțiune a sedativelor se dezvoltă mai rapid decât acțiunea acestor substanțe asupra funcțiilor vitale ale tulpinilor. Aceasta înseamnă că indicele terapeutic (raportul dintre doza care determină efectul toxic și doza care cauzează efectul dorit) este redusă. Întrucât doza luată anterior nu mai produce un sentiment de "buzz", acești tineri măresc doza dincolo de intervalul de siguranță. Și cu următoarea creștere, pot ajunge la o doză care suprimă funcțiile vitale, ceea ce va duce la o scădere bruscă a tensiunii arteriale sau la depresia respiratorie. Ca urmare a unei astfel de supradoze, poate apărea un rezultat fatal.

"Dependența de Iatrogen." Acest termen este utilizat în acele situații în care pacienții dezvoltă o predilecție pentru medicamentul prescris acestora și încep să-l utilizeze într-o doză excesivă. Această situație este relativ rară, având în vedere numărul mare de pacienți care iau medicamente care pot provoca toleranță și dependență fizică. Un exemplu îl reprezintă pacienții cu durere cronică care iau medicamentul mai des decât este prescris de către medic. Dacă medicul curant prescrie o cantitate limitată de medicament, pacienții pot consulta și alți medici, precum și serviciile de urgență, fără știrea sa, în speranța de a obține o cantitate suplimentară de medicament. Din cauza temerilor legate de dezvoltarea dependenței, mulți medici restricționează în mod nejustificat descărcarea anumitor medicamente și, prin urmare, doom pacienții, de exemplu, suferă de sindroame dureroase, suferințe inutile. Dezvoltarea toleranței și a dependenței fizice este o consecință inevitabilă a tratamentului cronic cu opioide și alte medicamente, însă toleranța și dependența fizică în sine nu înseamnă dezvoltarea dependenței.

Dependența ca o boală a creierului

Introducerea constantă a substanțelor dependente conduce la schimbări persistente în comportament care au un caracter reflex condițional involuntar și persistă pentru o lungă perioadă de timp, chiar și cu abstinență completă. Aceste reacții reflexe condiționate sau urme de memorie induse de substanțe psihoactive pot juca un rol în dezvoltarea recurențelor consumului compulsiv de droguri. Wickler (1973) a fost primul care a atras atenția asupra rolului reflexului condiționat în formarea dependenței. Un număr de studii au studiat modificările neurochimice, precum și modificările nivelului de transcripție a genelor asociate cu administrarea pe termen lung a substanțelor psihoactive. Rezultatele acestor studii nu numai că aprofundează înțelegerea naturii dependenței, ci deschid și noi oportunități pentru tratamentul acesteia și dezvoltarea de abordări terapeutice similare cu cele utilizate pentru alte boli cronice.

[15], [16], [17]

Daune socio-economice pentru abuzul de substanțe

În prezent, în Statele Unite, cele mai importante probleme clinice sunt cauzate de patru substanțe - nicotină, alcool etilic, cocaină și heroină. Doar în SUA, din nicotina conținută în fumul de tutun, în fiecare an mor 450.000 de oameni. Potrivit unor rapoarte, până la 50.000 de persoane care nu sunt de fumat expuse pasiv la fumul de tutun mor într-un an. Astfel, nicotina este cea mai gravă problemă de sănătate publică. Într-un an în SUA, alcoolismul provoacă daune economice societății la 100 de miliarde de dolari și ia viața a 100.000 de oameni, dintre care 25.000 perisesc în urma accidentelor rutiere. Drogurile ilegale, cum ar fi heroina și cocaina, deși utilizarea acestora este adesea asociată cu infecția cu HIV și criminalitatea, sunt mai puțin susceptibile de a provoca moartea - acestea reprezintă 20.000 de cazuri pe an. Cu toate acestea, daunele economice și sociale cauzate de utilizarea drogurilor ilegale sunt enorme. Guvernul Statelor Unite alocă anual aproximativ 140 de miliarde $ la programul „războiul împotriva drogurilor“, cu aproximativ 70% din această sumă se duce la diferite măsuri juridice (de exemplu, pentru a combate răspândirea lor).

Dependenții preferă adesea una dintre aceste substanțe, concentrându-se, printre altele, pe disponibilitatea lor. Dar adesea recurg la o combinație de medicamente din diferite grupuri. Alcoolul este o substanță pe scară largă care este combinată cu aproape toate celelalte grupuri de substanțe psihoactive. Unele combinații merită o mențiune specială din cauza sinergismului acțiunii substanțelor combinate. Un exemplu ar putea fi o combinație de heroină și cocaină (așa-numita "speedball"), care este discutată în secțiunea privind dependența de opiacee. Când examinați un pacient cu semne de supradozaj sau simptome de sevraj, medicul trebuie să ia în considerare posibilitatea unei combinații, deoarece fiecare dintre medicamente poate necesita o terapie specifică. Aproximativ 80% dintre alcoolici și chiar și un procent mai mare din cei care consumă heroină sunt, de asemenea, fumători. În aceste cazuri, tratamentul trebuie să vizeze ambele tipuri de dependență. În primul rând, clinicianul trebuie să efectueze măsuri medicale privind problema cea mai urgentă, care este, de obicei, dependența de alcool, heroină sau cocaină. Cu toate acestea, în cursul tratamentului, atenția trebuie acordată corecției dependenței de nicotină concomitentă. Nu putem ignora dependența serioasă de nicotină doar pentru că principala problemă este abuzul de alcool sau heroină.