Cryptorchidism

Criptorhidia este o afecțiune în care unul sau ambele testicule nu sunt coborâte în scrot. Criptorhidia este adesea cauza disfuncțiilor hormonale și reproductive ale testiculelor. Cu o dezvoltare fiziologică normală, acestea ar trebui să fie în scrot la naștere sau până la sfârșitul primului an de viață. Aceasta este o condiție necesară pentru funcționarea lor normală.

[ 1 ]

Epidemiologie

Criptorhidia este o formă frecventă de tulburare de dezvoltare sexuală în copilărie. Conform literaturii de specialitate, apare la 2-4% dintre nou-născuți și la 15-30% dintre copiii prematuri la naștere. Odată cu vârsta, frecvența sa scade, iar la copiii sub 14 ani este de la 0,3 la 3%. Conform lui Shakhbazyan, criptorhidia dreaptă apare la 50,8% dintre pacienți, criptorhidia stângă la 35,3%, iar criptorhidia bilaterală la 13,9% dintre pacienți.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze criptorchidism

Factorii care cauzează criptorhidismul pot fi împărțiți în 3 grupe.

1. Factori mecanici: îngustimea canalului inghinal, subdezvoltarea procesului vaginal al peritoneului și scrotului, scurtarea și subdezvoltarea cordonului spermatic și a vaselor acestuia, absența ligamentului ghid și a aderențelor sale intraabdominale, hipoplazia arterei spermatice, alimentarea insuficientă cu sânge a testiculelor, hernie.
2. Deficiență hormonală, dependentă de mai multe motive. Încălcarea procesului de coborâre testiculară depinde de stimularea insuficientă a celulelor Leydig de către gonadotropina corionică maternă. Modificările funcției gonadotrope a sistemului hipotalamo-hipofizar duc la un deficit de hormoni de diferențiere și disgeneză gonadală. Ulterior, în perioada de dezvoltare postnatală, progresează fenomenele displazice-distrofice la nivelul testiculului necoborât. Factori suplimentari în acest caz sunt încălcarea regimului de temperatură și perversiunea proceselor enzimatice din țesutul testicular. Traumatizarea constantă duce la acumularea de anticorpi în sânge și la dezvoltarea autoagresiunii. Conflictul autoimun agravează deteriorarea parenchimului testiculelor.
3. Tulburări endogene ale dezvoltării testiculare, scăderea sensibilității la hormoni. Procesul de coborâre testiculară depinde nu numai de stimulare, ci și de sensibilitatea celulelor Leydig embrionare la gonadotropina maternă, ca, de exemplu, în sindromul de masculinizare incompletă sau de sensibilitatea insuficientă a organelor țintă la androgeni (în sindromul de feminizare testiculară), precum și de starea altor organe receptoare (ligamentul ghid, canalul deferent etc.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

S-a demonstrat experimental că coborârea testiculelor în scrot este reglată de hormoni: gonadotropina corionică maternă stimulează secreția de androgeni în testiculele embrionare, iar androgenii secretați de celulele Leydig embrionare determină creșterea canalului deferent și a tubulilor seminiferi ai epididimului, testiculului și ligamentului ghid. Astfel, întregul proces normal de formare și coborâre a testiculelor în scrot, începând de la așezarea corectă a sexului, este determinat de setul de cromozomi, hormonii glandelor sexuale fetale, gonadotropina corionică maternă și hormonul luteinizant al fătului. Întregul proces se desfășoară în perioada de la 6 luni de viață intrauterină până la a 6-a săptămână de viață postnatală.

Pe măsură ce experiența clinică se acumulează, apar tot mai multe date care indică posibilitatea unei combinări a diferitelor boli cu criptorhidie. În prezent, sunt cunoscute peste 36 de sindroame (cum ar fi sindromul Kallman) și boli însoțite de criptorhidie. Numai în cazurile în care aceasta (sau ectopia testiculelor) este singurul defect de dezvoltare, diagnosticul de criptorhidie ca boală independentă este valid.

Numeroase rapoarte apărute în ultimii ani indică faptul că boala este caracterizată nu numai de o poziție anormală a testiculelor, ci se exprimă și prin perturbări semnificative ale funcției complexului hipofizo-gonadal.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptome criptorchidism

Criptorhidia este împărțită în congenitală și dobândită, unilaterală și bilaterală; după localizarea testiculelor - în forme abdominale și inghinale. Criptorhidia adevărată este întotdeauna însoțită de subdezvoltarea unei jumătăți sau a întregului scrot. Acest simptom a fost descris în 1937 de Hamilton. Testiculul se blochează în coborâre și poate fi localizat în cavitatea abdominală (criptorhidie abdominală) sau, ceea ce este mai frecvent, în canalul inghinal (criptorhidie inghinală). Monorhidia și anorhidia apar la 1-3% dintre toți cei care suferă de criptorhidie.

În criptorhidismul unilateral, funcțiile reproductive și hormonale sunt îndeplinite de un singur testicul, care este coborât în scrot.

Forma inghinală a criptorhidiei adevărate trebuie distinsă de pseudocriptorhidie (testicul migrator), în care un testicul coborât normal poate fi periodic în afara scrotului sub influența unei contracții puternice a mușchiului care îl ridică (reflex cremasterian puternic). La palpare, un astfel de testicul este ușor coborât în scrot. O afecțiune apropiată de criptorhidie este ectopia testiculului. Dacă migrarea sa incompletă duce la criptorhidie, atunci abaterea de la calea de coborâre duce la ectopie, adică la localizarea sa neobișnuită. După ce a trecut prin canalul inghinal, testiculul nu coboară în scrot, ci este situat sub piele într-una dintre zonele adiacente.

Această patologie este facilitată de defecte congenitale ale ligamentului ghid. Se face o distincție între ectopia inghinală prefascială (reflux testicular) și ectopia superficială. În acest caz, măduva spinării are o lungime normală, dar testiculul este deplasat în zona din fața canalului inghinal. Diagnosticul diferențial al criptorhidiei față de ectopie este important atunci când se alege tactica de tratament. Dacă pentru primul caz se utilizează tratamentul hormonal, atunci pentru al doilea este necesar doar tratamentul chirurgical. Adesea, fără eliberarea chirurgicală a testiculului, este imposibil să se diagnosticheze și să se distingă ectopia de criptorhidismul adevărat. Ectopia intermediară, femurală și încrucișată sunt rare. De asemenea, este neobișnuit ca ambele testicule să fie localizate într-o jumătate a scrotului.

Atât în criptorhidia congenitală, cât și în cea experimentală, s-au obținut rezultate care indică faptul că în testiculele distopice apar procese de degenerare a epiteliului spermatogen cu o scădere a diametrului tubulilor, a numărului de spermatogonii și a masei testiculului. Modificări au fost observate în toate celulele seriei spermatogenetice. Cele mai mari defecte au fost observate în celulele germinale aflate în stadii superioare de diferențiere. Folosind analiza histomorfometrică, s-a putut demonstra că, în cazul criptorhidiei, nu apar tulburări de dezvoltare la nivelul testiculelor până la sfârșitul celui de-al doilea an de viață al copilului. Cu toate acestea, din acest moment, se poate observa o modificare clară a numărului de spermatogonii, precum și o îngustare a tubulilor seminiferi în comparație cu dimensiunile normale. Astfel, în cazul criptorhidiei și ectopiei, afectarea testiculară apare după 2 ani de viață a copilului.

Spermatogeneza normală are loc doar la o anumită temperatură, care la bărbați în scrot este cu 1,5-2 °C mai mică decât temperatura corpului. Epiteliul germinativ este foarte sensibil la aceasta. O creștere a temperaturii testiculelor poate duce la încetarea spermatogenezei și la infertilitate. Deplasarea lor în abdomen sau canalul inghinal, băile fierbinți, bolile febrile sau temperaturile ambientale foarte ridicate pot provoca modificări degenerative ale epiteliului germinativ la bărbați. Menținerea temperaturii optime a testiculelor este garantată doar de plasarea lor în scrot, care îndeplinește o funcție de termoreglare. Gradul modificărilor degenerative ale epiteliului germinativ crește odată cu durata supraîncălzirii.

În conformitate cu cele de mai sus, s-a propus începerea tratamentului criptorhidismului înainte de sfârșitul celui de-al doilea an de viață. S-a observat un prognostic bun chiar și în cazurile în care criptorhidismul există până la al 7-lea an de viață. Mecanismele care duc la o reducere sau dispariție a capacității epiteliului germinativ de a se reproduce sunt încă neclare. Există presupunerea că, odată cu efectul nociv al supraîncălzirii asupra capacității mitotice a spermatogoniilor de a se diviza în testicule în criptorhidism, procesele autoimunologice duc la leziuni degenerative ale epiteliului.

Studiile lui A. Attanasio și colab. au fost dedicate studiului tulburărilor de reglare hormonală a spermatogenezei. A fost studiată funcția hormonală a testiculelor în perioada prepubertală sub influența hCG (gonadotropină corionică umană). A fost comparată secreția de T în testiculele normale și în criptorhidie. A fost relevată posibilitatea stimulării secreției de T de către testicule în criptorhidie sub influența hCG. Funcția endocrină normală a testiculelor este o condiție pentru coborârea lor normală. Când patologia a fost eliminată prin tratament cu hCG, testiculele au avut o capacitate de fertilizare mai bună în comparație cu testiculele al căror criptorhidie a fost eliminată chirurgical. Până în prezent, nu s-a stabilit definitiv cât timp poate continua poziția anormală a unuia sau a ambelor testicule până când apar tulburări ireversibile la acestea.

În cazul criptorhidiei, există riscul dezvoltării unei serii de complicații care necesită intervenție chirurgicală urgentă: strangularea herniei care însoțește criptorhidia; torsiunea testiculului necoborât. Distopia pe termen lung a testiculului contribuie nu numai la perturbarea funcțiilor acestuia, ci și la apariția degenerării maligne. Criptorhidia este adesea însoțită de subdezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare.

Simptomele criptorhidiei sunt absența unuia sau a două testicule în scrot. Se evidențiază hipoplazia (sau jumătatea) acestuia, absența reflexului cremasterian. La adolescenți și bărbați pot fi observate simptome de hipogonadism, tulburări de spermatogeneză și infertilitate.

[ 20 ], [ 21 ]

Formulare

În funcție de gradul de modificare a testiculelor, există 4 tipuri de testicule necoborate la băieții prepubertali:

• I - cu modificări minime; diametrul tubulilor corespunde vârstei, conține un număr normal de spermatogonii; numărul de celule Sertoli, morfologia și ultrastructura acestora sunt neschimbate, rareori se observă hipoplazie ușoară a tubulilor; după pubertate, are loc spermatogeneza și spermiogeneza normale;
• Tipul II - caracterizat printr-o scădere a numărului de spermatogonii, hipoplazie tubulară ușoară sau moderată cu un indice celular Sertoli normal (numărul de celule Sertoli per secțiune tubulară); după pubertate, se observă o întârziere a spermatogenezei în stadiul spermatocitelor de ordinul I și II;
• Tipul III - hipoplazie pronunțată a tubulilor: o scădere a diametrului acestora la 140-200 µm, o reducere a numărului de spermatogonii și a indicelui celulelor Sertoli; după pubertate, în tubuli se găsesc doar celule Sertoli mature;
• Tipul IV - caracterizat prin hiperplazie difuză a celulelor Sertoli, diametru tubular normal și puține celule germinale; după pubertate, celulele germinale nu se dezvoltă, iar celulele Sertoli rămân nediferențiate; membrana bazală și tunica proprie se îngroașă.

În criptorhidia unilaterală, structura testiculului opus rămâne normală la 75% dintre pacienți. În alte cazuri, modificările sunt aceleași ca la testiculul necoborât. Natura lor depinde de localizarea testiculului: cu cât testiculul este situat mai jos și mai aproape de scrot, cu atât structura sa este mai apropiată de normal și invers. Cele mai pronunțate modificări se găsesc la testiculele situate în locația obișnuită.

Numărul de celule Leydig este de obicei crescut la persoanele de vârstă pubertală și adolescentă. Există 4 tipuri de celule:

• Tipul I - normal;
• Tipul II - cu nuclei rotunzi, o cantitate mare de lipide citoplasmatice și reflux gastroesofagian redus; reprezintă până la 20-40% din numărul total de celule Leydig din testicul;
• Tipul III - celule diferențiate patologic cu incluziuni paracristaline și
• Tipul IV - celule imature. Celulele Leydig de tip I predomină de obicei.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratament criptorchidism

Tratamentul criptorhidismului cu gonadotropine, efectuat înainte de pubertate, are o eficiență de 50%. Prognosticul funcției reproductive depinde de vârsta la care se inițiază tratamentul.

La o conferință privind criptorhidia, convocată de OMS în 1973, s-a făcut o recomandare pentru tratamentul precoce al testiculelor distopice. Acesta ar trebui finalizat până la sfârșitul celui de-al doilea an de viață al copilului. Perioada optimă de tratament este de la a 6-a până la a 24-a lună.

În primul an de viață, copiii primesc 250 UI de hCG de două ori pe săptămână, timp de 5 săptămâni. În al doilea an, se administrează 500 UI de medicament de două ori pe săptămână, timp de 5 săptămâni. Dacă se omite momentul pentru tratamentul timpuriu, terapia se continuă în aceleași doze până la vârsta de 6 ani. Începând cu vârsta de 7 ani, se administrează hCG în doză de 1000 UI de două ori pe săptămână, timp de 5 săptămâni. Tratamentul cu acest medicament este contraindicat dacă apar caracteristici sexuale secundare. Un tratament repetat cu hCG este recomandabil numai dacă se observă un succes evident, dar insuficient, după primul tratament. Acesta se efectuează la 8 săptămâni după terminarea primului tratament. Bărbaților adulți li se administrează 1500 UI de hCG de două ori pe săptămână, în cure lunare, cu pauze lunare.

Dacă tratamentul conservator este ineficient, este indicat tratamentul chirurgical. Cel mai favorabil moment pentru aceasta este luna 18-24 de viață a copilului.

Operația este necesară în cazurile în care există ectopie a testiculului, cu hernie sau criptorhidie concomitentă după herniotomie. Trebuie luat în considerare faptul că posibilitatea degenerării maligne a unui testicul distopic este de 35 de ori mai mare decât în poziția sa normală.

În ultimul deceniu, a devenit posibilă tratarea criptorhidiei la o vârstă fragedă cu cryptocur. Principiul activ al cryptocur este gonadorelina (hormon de eliberare a gonadotropinei). Acesta este un hormon de eliberare fiziologică (care provoacă secreția ambelor gonadotropine pituitare - LH și FSH). Stimulează nu numai formarea de LH și FSH în glanda pituitară, ci și secreția acestora. Administrarea zilnică multiplă de cryptocur imită secreția sa fiziologică de către hipotalamus, având loc un ciclu reglementat: hipotalamus - glandă pituitară - gonade, specific în funcție de vârstă și sex, iar echilibrul este reglat de centrii suprahipotalamici.

Concentrația de T în sânge rămâne în intervalul normal tipic pentru copilărie. Tratamentul cu cryptocur trebuie început cât mai devreme posibil, de preferință între luna a 12-a și a 24-a de viață. Terapia poate fi efectuată și la copiii mai mari. Nu există contraindicații pentru aceasta. Medicamentul se administrează intranazal: injectat în fiecare nară de 3 ori pe zi, timp de 4 săptămâni. După 3 luni, tratamentul poate fi repetat. Secrețiile nazale nu reprezintă un obstacol în calea utilizării cryptocur.

1 flacon de Cryptocure conține 20 mg de gonadorelină sintetică ca substanță activă în 10 g de soluție apoasă. Conținutul flaconului corespunde la aproximativ 100 de doze de aerosol (1 doză conține 0,2 mg de gonadorelină). Uneori, în timpul tratamentului, excitabilitatea crește la copii. Gonadorelina și gonadotropinele sau androgenii nu trebuie utilizate simultan.