Corectarea pierderii de sânge în chirurgie

Pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale este un aspect inevitabil al intervenției chirurgicale. În acest caz, nu este importantă doar localizarea intervenției chirurgicale, ci și volumul, diagnosticul, prezența patologiilor concomitente și starea inițială a parametrilor sanguini. Prin urmare, este necesar să se prevadă volumul pierderii de sânge așteptate, riscul de sângerare și capacitățile compensatorii ale organismului. Toate cele de mai sus afectează prognosticul și evoluția bolii pentru un anumit pacient. De aici, importanța deosebită a strategiei de corectare la timp și precisă a stării sângelui în perioada perioperatorie.

Pierderea crescută de sânge este tipică pentru o serie de domenii chirurgicale. În special, aceasta include neurochirurgia, chirurgia cardiacă, oncologia, urologia, obstetrica și traumatologia. Prin urmare, există anumite aspecte care trebuie luate în considerare la compensarea și corectarea homeostaziei sângelui în timpul intervențiilor chirurgicale.

Soluționarea cu succes a acestei sarcini este determinată de necesitatea concentrării asupra unui număr de poziții cheie, în această situație - aceasta este compensarea la timp a pierderilor de sânge cu respectarea raportului fiziologic dintre plasmă și compoziția celulară formată a sângelui pentru a menține echilibrul oncotic între volumul patului vascular și cel extravascular, prevenirea deteriorării peretelui vascular, prevenirea și tratamentul tulburărilor de coagulare. Fiecare unitate nozologică are propriile caracteristici și mecanisme de deteriorare care necesită luare în considerare la alegerea tacticii transfuziologului.

Una dintre cele mai accesibile și răspândite proceduri este utilizarea eritrocitelor autogene congelate. Posibilitatea depozitării pe termen lung a eritrocitelor autogene crioconservate poate îmbunătăți rezultatele intervențiilor chirurgicale planificate la pacienții cu cerințe sporite față de calitatea mediilor transfuzate. Principiul componentelor terapiei transfuzionale este destul de aplicabil transfuziilor autogene. Fracționarea autosângelui preparat pentru obținerea masei autogene de globule roșii (auto EM) și a autoplasmei proaspăt congelate (auto FFP) sporește semnificativ efectul terapeutic al utilizării lor în compensarea pierderilor chirurgicale de sânge. Prepararea autoplasmei proaspăt congelate în departamentul (sau cabinetul) de transfuzie sanguină al unei instituții medicale prin metoda plasmoferezei permite acumularea acesteia în cantitățile necesare și utilizarea ei atât pentru compensarea volumului intravascular, cât și pentru compensarea deficitului de factori de coagulare plasmatică. Prezența a 1-3 doze de plasmă autogenă proaspăt congelată oferă oportunități suplimentare pentru corectarea tulburărilor acute de coagulare în cazul pierderilor masive de sânge intraoperatorii și/sau al revenirii intraoperatorii a eritrocitelor. Eritrocitele decongelate și spălate sunt areactogene, nu conțin proteine plasmatice, leucocite și trombocite, prin urmare transfuziile lor sunt indicate în special la pacienții reactivi, aloimunizați.

Recomandările ESMO (Societatea Europeană de Oncologie Medicală) pentru transfuzia de globule roșii: scăderea hemoglobinei la mai puțin de 80 g/l, ASCO (Societatea Americană de Oncologie Clinică) - prezența semnelor cardiace clinice de anemie (tahicardie), la adaptarea la niveluri scăzute de hemoglobină (80 g/l) poate să nu existe tahicardie, aici nu se evaluează valorile de referință stabilite, ci starea pacienților.

Utilizarea clinică a eritropoietinei a inaugurat o nouă eră a medicinei transfuzionale odată cu încorporarea agenților farmacologici în strategiile de conservare a sângelui. Eritropoietina umană recombinantă poate juca un rol semnificativ în intervențiile chirurgicale elective cu pierderi semnificative de sânge, inclusiv revizii complexe și proteze articulare totale bilaterale. Utilizarea preoperatorie a eritropoietinei (Epoetină alfa) crește posibilitatea recoltării de sânge autolog preoperator și a masei eritrocitare perioperatorii.

Recomandările clinice pentru lucrul cu eritropoietine indică avantajele utilizării acestora la un nivel de hemoglobină de 90 până la 110 g/l, la valori mai mici fiind necesară transfuzia preliminară de masă eritrocitară cu administrarea ulterioară de eritropoietine, deoarece hematiile introduse odată cu masa eritrocitară sunt distruse și pacientul revine la anemie. Există o tactică de intervenție precoce, adică cu cât se începe mai devreme (la hemoglobină 90-110 g/l) introducerea eritropoietinelor, cu atât mai bine, fără a aștepta ca indicatorul de hemoglobină să scadă la 80-90 g/l, în special în patologia cardiovasculară sau în prezența simptomelor cardiace de anemie (tahicardie). Administrarea intravenoasă de eritropoietine nu numai că ajută la creșterea eficacității tratamentului anemiei, dar reduce și incidența trombozei. Există o relație între tromboză și anemie. Hipoxia de organe crește incidența trombozei. Cu toate acestea, tratamentul cu eritropoietine singure este un factor în dezvoltarea trombozei. Este necesară administrarea intravenoasă de fier în ziua 7-10 de tratament cu eritropoietine, deoarece fierul nu are timp să părăsească depozitul în sânge, iar propriul fier al pacientului din sânge este deja consumat, astfel apare un deficit funcțional de fier. Se formează un platou - hemoglobina pare să se blocheze, ceea ce este considerat ineficacitatea tratamentului cu eritropoietine, iar terapia este oprită. Scopul principal al eritropoietinelor nu este de a restabili nivelul hemoglobinei, ci de a elimina alte posibile cauze ale anemiei. Dacă nivelul eritropoietinei endogene atinge 1 UI, atunci introducerea acesteia din exterior nu rezolvă problema, iar deficitul acesteia este o indicație absolută pentru introducerea acesteia. Problema anemiei nu este doar o problemă de scădere a hemoglobinei, ci și de supraviețuire a globulelor roșii. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu cancer. Posibila îngrijorare că eritropoietinele sunt pro-oncogene este nefondată, din cauza lipsei de substrat și a receptorilor de expresie pentru acest substrat în eritropoietine.

Astfel, sunt justificați trei apologeți ai tratamentului pierderii de sânge perioperatorii: masa hematiilor, eritropoietinele și fierul intravenos.

Totuși, una dintre cele mai ușor de implementat, ieftine și eficiente metode de conservare a sângelui este hemodiluția izovolemică acută (AIHD). Metoda de hemodiluție izovolemică este utilizată în prezent pe scară largă și cu succes în diverse domenii ale chirurgiei, inclusiv neurochirurgia, unde pierderea semnificativă de sânge este prezisă pe baza unui set de date clinice și radiologice - un volum tumoral mare, proximitatea față de vase mari, acumularea pronunțată de agent de contrast (tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică), prezența rețelei vasculare proprii tumorii (angiografie cerebrală), tumori intraventriculare, precum și pacienți cu reconstrucții extinse prin cranioplastie. Această metodă permite reducerea semnificativă a volumului pierderii efective de sânge chirurgical și, în consecință, a încărcăturii transfuzionale necesare pentru pacient.

Această problemă este relevantă în special în intervențiile neurochirurgicale la copii - valori absolute scăzute ale BCC și toleranță la pierderea de sânge, dezvoltarea rapidă a decompensării circulatorii, tulburări hemodinamice și metabolice sistemice. La copii, din cauza masivității pierderii de sânge, s-a utilizat o combinație de hemodiluție izovolemică și metoda de reinfuzie hardware a autoeritrocitelor (Cell Saver Fresenius CATS). Această metodă permite reducerea semnificativă a volumului pierderii efective de sânge chirurgical și, în consecință, a încărcăturii transfuzionale necesare pentru pacient.

Hemotransfuzia rămâne una dintre principalele metode de tratare a pierderilor acute de sânge în prezent, deoarece este singurul mediu de transfuzie care conține hemoglobină.

Dintre cele patru tipuri principale de transfuzie de sânge (transfuzia de sânge conservat, transfuzia directă, reinfuzia și autohemotransfuzia), transfuzia directă de sânge este în prezent interzisă conform ordinului nr. 363 al Ministerului Sănătății din Rusia. Reinfuzia de sânge reduce riscul complicațiilor transfuziei de sânge, elimină riscul ca pacientul să se infecteze cu infecții transmise prin sânge și extinde posibilitățile de efectuare a intervențiilor chirurgicale ample. Autohemotransfuzia sau transfuzia inversă de sânge preparat anterior a fost din ce în ce mai recunoscută în practica obstetrică în ultimii ani. Aceasta include atât obținerea de plasmă autologă (colectarea începe de obicei cu 1-2 luni înainte de nașterea abdominală folosind plasmafereza), cât și crioconservarea eritrocitelor prin crearea unei bănci de sânge autologe înainte de sarcină.

Purtătorii naturali de gaze sanguine includ masa eritrocitară și suspensia de eritrocite: o doză de eritrocite donatoare crește hemoglobina cu 10 g/l și hematocritul cu 3-4%. Următoarele valori ale hemogramei indică un volum adecvat reintegrat de eritrocite circulante, asigurând un transport eficient al oxigenului: hematocrit - 27%, hemoglobină - 80 g/l.

În prezent, se preferă suspensia de eritrocite, deoarece atunci când se utilizează eritromasa în tratamentul pierderii acute de sânge, nivelul de 2,3-difosfoglicerat din aceasta scade brusc în a 2-3-a zi de depozitare; în condiții de afectare endotelială generalizată, care apare în șocul decompensat, aceasta apare foarte repede în spațiul interstițial; riscul de a dezvolta sindromul de leziuni pulmonare acute (ALIS) atunci când se utilizează în cazul pierderii masive de sânge va crește de 2-3 ori față de sângele integral.

Plasma și albumina joacă un rol special în refacerea carcinomului basocelular (BCC). Avantajele plasmei includ faptul că este un corector universal al hemocoagulării. Un aspect negativ este contaminarea plasmei pacientului cu microcheaguri, agregate de celule sanguine și fragmente ale acestora, care cresc blocarea microcirculației și disfuncția organelor țintă; o creștere a concentrației de matrice fosfolipidice active de coagulare în plasmă, care mențin hipercoagularea chiar și pe fondul terapiei anticoagulante intensive; precum și o creștere a nivelului de antiplasmină și activator tisular al plasminogenului.

Albumina are o activitate oncotică ridicată, menținând bine presiunea coloid-osmotică, ceea ce determină efectul hemodinamic ridicat al medicamentului. Capacitatea medicamentului de a lega diverse substanțe, inclusiv bilirubina (în acest sens, albumina cu capacitate de sorbție crescută este deosebit de eficientă), determină funcția sa de transport și o face indispensabilă pentru eliminarea substanțelor străine și a produselor de descompunere, iar efectul a 100 ml de soluție de albumină 20% corespunde efectului oncotic a aproximativ 400 ml de plasmă. Trebuie reținut faptul că utilizarea albuminei în cazul unei permeabilități vasculare brusc afectate din cauza unei modificări a unghiului de reflexie ca urmare a hipoproteinemiei severe poate duce la edem pulmonar și agravarea hipovolemiei din cauza migrării fluidului în interstițiu.

Dintre înlocuitorii de sânge - purtătorii de oxigen, cei mai importanți sunt soluțiile de hemoglobină fără stromă (erygem) și fluorocarburile (perftoran, perfukol). Utilizarea lor este încă limitată de deficiențe practice precum capacitatea scăzută de oxigen, timpul scurt de circulație în organism și reactogenitatea. În condițiile amenințării tot mai mari a SIDA, precum și a numeroaselor deficiențe ale sângelui conservat, viitorul în transfuziologie aparține purtătorilor de oxigen.

Când se tratează hipovolemia cu coloizi sau cristaloizi, este recomandabil să se respecte următoarea regulă: soluțiile coloidale trebuie să reprezinte cel puțin 25% din volumul perfuzat.

Suportul hemodinamic și inotrop suplimentar cu adrenomimetice dopamină și dopamină oferă un efect pozitiv asupra fluxului sanguin renal și minimizează tulburările microcirculatorii; de asemenea, este necesar să se includă un tratament scurt cu glucocorticoizi și, dacă este indicat, inhibitori de fibrinoliză, factori de coagulare a sângelui recombinanți (Novoseven).

Este important să se ia în considerare necesitatea unei combinări individuale fine a metodelor optime de tratare a anemiei în timpul intervenției chirurgicale pentru pacient, care constă în capacitatea de a răspunde dinamic și continuu. Astfel, corectarea pierderii de sânge în perioada perioperatorie este o problemă destul de delicată în mâinile pricepute ale unui specialist în transfuzie de sânge, al cărui rol se dovedește cel mai adesea a fi un anestezist-resuscitator, menținând în același timp constantele transfuziei de sânge clasice, care nu interferează cu, ci se combină organic cu libertatea experimentării creative.

Doctor în științe medicale, profesorul Ziyatdinov, Kamil Shagarovich. Corectarea pierderii de sânge în chirurgie // Medicină practică. 8 (64) decembrie 2012 / Volumul 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]