Corectarea pierderilor de sânge în chirurgie

Pierderea de sânge în chirurgie este un aspect inevitabil al intervenției chirurgicale. În același timp, este importantă nu numai localizarea intervenției chirurgicale, ci și volumul, diagnosticul, prezența patologiei concomitente, starea inițială a indicatorilor de sânge. Prin urmare, este necesar să se prevadă volumul de pierderi de sânge presupuse, riscul de sângerare, posibilitățile compensatorii ale organismului. Toate cele de mai sus afectează prognosticul și rezultatul bolii pentru acest pacient. Prin urmare, importanța deosebită a strategiei de corecție corectă și corectă a stării de sânge în perioada perioperatorie.

Un număr de domenii de intervenție chirurgicală caracterizate prin creșterea pierderilor de sânge. În special, acesta este neurochirurgia, cardiochirurgia, oncologia, urologia, obstetricia, traumatologia. Prin urmare, există anumite aspecte care trebuie luate în considerare la rambursarea și corectarea homeostaziei sângelui în timpul intervențiilor chirurgicale.

Solutia cu succes a acestei probleme este determinată de necesitatea de orientare pe o serie de poziții cheie în această situație - este o compensație în timp util a pierderii de sânge de respectarea raportului fiziologic al plasmei și a compoziției de celule sanguine în formă, în scopul menținerii echilibrului oncotic dintre valoarea vasculară și canalul extravascular, prevenirea deteriorării peretelui vascular, prevenirea și tratamentul tulburări de coagulare. Fiecare unitate nosologică are propriile caracteristici și mecanisme de deteriorare, care necesită luarea în considerare atunci când aleg tactica transfuziologului.

Una dintre cele mai accesibile și comune proceduri este utilizarea de celule roșii autogene congelate. Depozitarea pe termen lung de eritrocite autologe crioprezervat capabile să îmbunătățească rezultatele interventiei chirurgicale planificate la pacienții cu cerințe crescute pentru mass-media de calitate transfuzat. Principiul component al terapiei prin transfuzie este destul de aplicabil transfuziilor autologe. Fracționarea sânge autolog recoltate obținerea, ambalate globule roșii sanguine autologe (auto EM) și proaspătă autoplasma congelată (auto FFP) îmbunătățește semnificativ efectul terapeutic al utilizării lor în completarea pierderii de sânge operative. Recoltarea de departament (sau birou) transfuzie de spital metoda autoplasma plasmafereza congelat proaspat permite să-l salvați în cantitățile cerute și utilizate drept compensație atunci când volumul intravascular, și pentru a compensa deficitul de factori de coagulare plasmatic. Disponibilitate 1-3 doze de autologe de plasmă proaspăt congelată furnizează apar tulburări de coagulare acute suplimentare de corecție capacități atunci când masive pierderi de sânge intraoperator și / sau returnarea intraoperatorii celulelor roșii din sânge. Decongelate și spălate eritrocite areaktogenny lipsit de proteinele plasmatice, leucocite și trombocite, astfel încât acestea sunt indicate în mod special de transfuzie de pacienti alloimmunizirovannym reactive.

Recomandări ESMO (Societatea Europeana de Oncologie Medicala) Transfuzia celule roșii: reducerea hemoglobinei mai mică de 80 g / l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - prezenta simptomelor clinice cardiace de anemie (tahicardie), și adaptarea la rate scăzute ale hemoglobinei (80 g / l ) tahicardie nu poate fi, aici nu sunt estimate valori de referință stabilite, dar starea pacienților.

Utilizarea clinică a eritropoietinei a marcat debutul unei noi ere a medicamentului transfuzional, cu includerea agenților farmacologici în strategia de salvare a sângelui. Efectul eritropoietin uman recombinant poate juca un rol semnificativ în operațiile de rutină cu pierderi semnificative de sânge, inclusiv revizuirea complexă și artroplastia totală bilaterală. Utilizarea preoperatorie a eritropoietinei (Epoetină alfa) crește posibilitatea recoltării preoperatorii a sângelui autolog și a masei perioperatorii a eritrocitelor.

Ghidurile clinice pentru lucrul cu eritropoietină indică avantajele utilizării acestora în nivelul hemoglobinei de 90 până la 110 g / l, la rate mai mici de a pre-transfuzie de celule roșii din sânge, cu introducerea eritropoetinelor ulterior ca eritrocitele introduse seritromassoy sunt distruse iar pacientul revine la anemie. Acolo tactici de intervenție timpurie, adică, mai devreme (când hemoglobina 90-110 g / l) administrarea eritropoietinei a început, cu atât mai bine, fără să aștepte indicele de reducere a hemoglobinei la 80-90 g / l, mai ales in bolile cardiovasculare, sau în prezența simptome cardiace ale anemiei (tahicardie). Eritropoetinele intravenoase nu numai că mărește eficiența în tratamentul anemiei, dar, de asemenea, reduce frecvența de tromboză. Există o relație între tromboză și anemie. Hipoxia organelor crește frecvența trombozei. Cu toate acestea, tratamentul cu epoetină doar unul este un factor în dezvoltarea trombozei. Este necesar timp de 7-10 zile de tratament cu epoetină conecta fier intravenos, deoarece fier nu are timp să iasă din depozitul în sânge, și propriul fier în sânge a fost deja cheltuite, astfel încât există o deficiență funcțională de fier. Formată platoul - hemoglobina ca ingheata, aceasta este considerată o eritropoietina eșec de tratament, și terapia întreruptă. Scopul principal al eritropoietinei - nu a restabili nivelul hemoglobinei, și eliminarea altor posibile cauze ale anemiei. Dacă indicatorul ajunge la nivelul endogen eritropoetină 1 UI, introducerea în afara acesteia nu rezolvă problema prin lipsa de ea este indicația absolută pentru administrarea sa. Problema anemiei - nu este doar o problemă de scădere a hemoglobinei, dar, de asemenea, supraviețuirea celulelor roșii din sânge. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții oncologici. Potențial îngrijorare cu privire la faptul că eritropoietina sunt proonkogenami, în mod nejustificat, din cauza lipsei de eritropoietinei pentru acest substrat și receptori expresive.

Astfel, trei apologiști sunt justificați în terapia pierderii de sânge perioperator: eritromas, eritropoietine și fier intravenos.

Cu toate acestea, hemodiluția acută isovolemic (IVHD) este una dintre metodele cele mai simple realizate, ieftine și eficiente de conservare a sângelui. Metoda hemodilution isovolemic este acum utilizat pe scară largă și cu succes în diverse domenii de chirurgie, inclusiv neurochirurgie, în cazul în care pierderea proiectat volum mare de sânge pe baza datelor clinice și radiologice complexe - volumul mare al tumorii, apropierea de vase mari marcate acumularea de substanță de contrast ( tomografie computerizata, imagistica prin rezonanta magnetica), prezența propriei sale vascularizatia tumorii (angiografia cerebrală), tumori intraventriculare, și pacienții cu obshi reconstituiri GUVERNAMENTALĂ kranioplasticheskimi. Această metodă vă permite să reduceți semnificativ cantitatea de pierdere efectivă de sânge operațională și, în consecință, sarcina necesară pentru transfuzie pe pacient.

Această problemă este deosebit de importantă în intervențiile neurochirurgicale la copii - valori absolute scăzute ale BCC și toleranță la pierderea sângelui, dezvoltarea rapidă a decompensării circulatorii, tulburări sistemice hemodinamice și metabolice. La copii, datorită combinației pierderii de sânge Isovolemic hemodilution și metodă reinfusion autoerythrocytes hardware masiv a fost utilizat (Cell Saver Fresenius CATS). Această metodă vă permite să reduceți semnificativ cantitatea de pierdere efectivă de sânge operațională și, în consecință, sarcina necesară pentru transfuzie pe pacient.

Hemotransfuzia și astăzi rămâne una dintre principalele metode de tratare a marginii vasului de sânge, deoarece acesta este singurul mediu de transfuzie care conține hemoglobină.

Dintre cele patru opțiuni principale gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya și autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi acum, potrivit Ministerului Sănătății, pentru a Federației Ruse № 363 este interzisă. Reinfuzie de sânge reduce riscul de complicații ale transfuziei de sange, elimina riscul de infectii bloodborne de infectare pacientului, extinde posibilitățile de a efectua intervenții chirurgicale majore. Autogemotpansfuziya sau ob.patno pepelivanie zapanee kpovi recoltate în ultimii ani, este din ce în ce ppiznanie în akushepskoy ppaktike. VARIAȚIUNI acest autoplasma ppedusmatpivaetsya preforme (zabop începe de obicei 1-2 luni inainte de metoda podopazpesheniya abdominale plazmafepeza) și epitpotsitov kpiokonsepvatsiya prin crearea autokpovi bancar înainte de bepemennosti.

Transportorii de gaze naturale din sange includ celule roșii și suspensii eritrocitare: in care o doza de donator de celule roșii din sânge crește hemoglobina la 10 g / l, și hematocrit - 3-4%. Pe adecvat umple volumul de eritrocite care asigură un transport eficient de oxigen circulant, următoarele valori indică hemoleucograma: hematocrit - 27%, hemoglobina - 80 g / l.

Preferat în mod curent eritrovzvesi deoarece atunci când VARIATIONS epitpomassy APPLIED tratament ostpoy kpovopotepi la 2-3 zile lea hpaneniya difosfoglitsepata nivel de 2,3-lea scade drastic în acesta; în condițiile unei leziuni endoteliale generalizate, care are loc în șoc decompensat, se dovedește foarte repede că se află într-un spațiu interstițial; Pisk sindromul de leziuni pulmonare acute (ALI), când este utilizat în cazul masiv kpovopotepi spavneniyu întreg de sânge va crește de 2-3 ori mai mare pentru.

În timpul unui loc special ocupă plasma de înlocuire de volum și de albumină. Prin plasmă avantaje includ faptul că este o coagulare koppektopom universal. Vestile proaste - înfundarea cu plasma pacientului mikposgustkami, printr-un agregat de celule sanguine, iar acestea sunt fragmente, și consolidării obiectivelor disfuncției opganov blocadei mikpotsipkulyatsii; crește concentrațiile plasmatice ale fosfolipide activi de coagulare ale matricei de susținere gipepkoagulyatsiyu chiar pe fondul tepapii intensive anticoagulare; precum și o creștere a nivelurilor antiplasmină și aktivatopa plasminogen tisular.

Albumina are activitate hoposho poddepzhivaya coloid presiune osmotică oncotică ridicată, care cauzează ppepapata ridicat efect hemodinamice. Capacitatea ppepapata lega substanțe DIFERITELOR inclusiv bilipubin (în acest sens, deosebit de eficient albumină crescut capacitatea sopbtsionnoy), care este determinată de funcția t.panspo.ptno și face indispensabilă pentru substanțele de eliminare chuzhepodnyh și descompunere LIVRARE PRODUS, actiune ppichem 100 ml de albumină pastvopa 20% corespunde on-koticheskomu efect de aproximativ 400 ml de plasmă. Trebuie reamintit produsului aplicat cu albumina, care a depreciate pponitsaemosti drastic sugă-Kianitul datorită schimbării unghiului de reflexie rezultat gipoppoteinemiii vypazhennoy poate provoca edem pulmonar și exacerba hipovolemie datorită migrației fluid, intepstitsy.

De o importanță kpovozameniteley-pepenoschikov kislopoda cea mai mare pastvopy hemoglobinei fără stpomy (epigem) și ftopuglepody (pepftopan, pepfukol). Încă împiedicată de utilizarea lor a unor astfel de neajunsuri ca un container scăzut ppakticheski kislopodnaya un tsipkulyatsii cuaternară scurt în opganizma și peaktogennost. Într-un napastayuschey ugpozy SIDA, precum și numeroase deficiențe konsepvipovannoy kpovi, tpansfuziologii viitor pentru kislopoda pepenoschikami.

VARIAȚIUNI tratarea hipovolemie sau coloizii kpistalloidov tselesoobpazno ppidepzhivatsya Regulile următoare: pastvopy coloidal trebuie să fie de cel puțin 25% volum infuzipuemogo.

Hemodinamice suplimentare și agoniști ai dopaminei suport inotrop și dopamină asigură un efect pozitiv asupra fluxului sanguin renal și reduce tulburările microcirculației, de asemenea, necesar să se includă un curs scurt de glucocorticoizi pe indicatii - inhibitori de fibrinoliză, factori de coagulare recombinant (NovoSeven).

Este important să se ia în considerare necesitatea unei combinații individuale fine de metode optime pentru tratarea pacienților a anemiei în operațiuni, care este capacitatea de a răspuns dinamic continuu. Astfel, corectarea pierderii de sânge în perioada perioperatorie este un scor de bijuterii destul în mâinile capabile de medicina transfuzională, așa cum este de multe ori este anestezistul menținând în același timp o haemotransfusiology clasică constantă, fără a interfera, și combină organic libertatea de experimentare creatoare.

Doctor de Științe Medicale, Prof. Zyatdinov Kamil Shagarovich. Corectarea pierderilor de sânge în chirurgie // Medicină practică. 8 (64) Decembrie 2012 / volumul 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]