Complicații post-transplant

Contraindicații la transplant

Contraindicațiile absolute la transplant sunt infecții active, neoplasme (cu excepția carcinomului hepatocelular, limitate la ficat) și sarcină. Contraindicații relative sunt vârsta peste 65 de ani, tulburări funcționale grave și tulburări de alimentație (inclusiv obezitate severă), infecție HIV, insuficiență multiplă de organe, tulburări metabolice, probabilitate mare de non-transplant. Decizia privind posibilitatea transplantului pentru pacienții cu contraindicații relative diferă în diferite centre medicale; La pacienții infectați cu HIV care au suferit transplant, utilizarea imunosupresoarelor este sigură și eficientă.

[1], [2]

Respingerea după transplant

Respingerea organelor solide poate fi fulminantă, accelerată, acută sau cronică (târziu). Aceste tipuri de respingere se suprapun într-o anumită măsură în timp, dar diferă în imaginea histologică. Simptomatologia respingerii variază în funcție de organ.

Rejetul fulminant începe în termen de 48 de ore după transplant și este cauzat de anticorpi pre-existenți ai legăturii complementare la antigenii transplantului (pre-sensibilizare). Odată ce a fost stabilit screeningul pre-transplant, această respingere se întâmplă rar (1%). Rejetul hiperostroc este caracterizat de tromboza vaginelor mici și de un infarct de transplant. Nici un tratament nu are efect, cu excepția eliminării transplantului.

Accelerarea respingerii începe la 3-5 zile după transplant; cauza sa este prezența anticorpilor pre-existenți care nu leagă complementul cu antigenii transplantului. Accelerarea respingerii este, de asemenea, o raritate. Histopatologic se caracterizează prin infiltrate celulare cu sau fără modificări vasculare. Tratamentul constă în numirea terapiei cu impulsuri cu doze mari de glucocorticoizi sau, în cazul modificărilor vasculare, a medicamentelor anti-limfocitare. Plasmafereza folosită, care ajută la eliminarea rapidă a anticorpilor circulanți.

Rejecția acută este distrugerea grefei a 6-a zi înainte de a 3 luni după transplant, și este rezultatul reacției de hipersensibilitate întârziată T-mediată de alogrefa antigene de histocompatibilitate. Această complicație reprezintă jumătate din toate cazurile de respingere care apar în decurs de 10 ani. Rejetul acut este caracterizat prin infiltrarea celulelor mononucleare cu severitate variabilă a hemoragiei, edemelor și necrozei. Integritatea vasculară este de obicei menținută, în ciuda faptului că ținta primară este endoteliul vaselor. Rejeturile acute suferă adesea o dezvoltare inversă pe fondul unei terapii imunosupresoare intensive (de exemplu, terapia cu impulsuri cu glucocorticoizi și ALG). După suprimarea reacției de respingere piesele deteriorate semnificativ sunt înlocuite de zonele grefare de fibroza, reziduurile de transplant funcționează în mod normal, doza imunosupresori poate fi redusă la cel mai mic, alogrefa poate supraviețui pentru o lungă perioadă de timp.

Reacția cronică este disfuncția transplantului, adesea fără febră, de obicei începe luni sau ani după transplant, dar uneori chiar și pentru câteva săptămâni. Motivele pot fi diverse și includ respingerea precoce mediat de anticorpi, ischemie în jurul transplantului, leziunea de reperfuzie, toxicitate de droguri, infecții, tulburări vasculare (hipertensiune, hiperlipidemie). Responderea cronică reprezintă a doua jumătate a tuturor cazurilor de respingere. Proliferante neointima format din celule musculare netede și matrice extracelulară (transplant ateroscleroza), treptat, cu timpul îngustează lumenul vasului, ducând la ischemie și fibroză altoi fragmentare. Reacția cronică progresează treptat, în ciuda terapiei imunosupresoare; nici un tratament cu eficacitate dovedită nu există.

Infecție

Imunosupresoarele, afecțiunile secundare ale imunodeficienței care însoțesc leziunile organelor și intervenția chirurgicală fac pacienții mai predispuși la infecții. Mai rar, sursa de infecție este organele transplantate (de exemplu, citomegalovirus).

Semnele frecvente sunt febra, adesea fără semne de localizare a procesului. Febră poate fi un simptom al respingerii acute, dar este de obicei însoțită de semne de disfuncție a grefei. Dacă aceste semne lipsesc, atunci abordarea este aceeași ca și în cazul altor febră de origine necunoscută; Timpul de debut al simptomelor și al semnelor obiective după transplant va ajuta la diagnosticarea diferențiată.

În prima lună după transplant, majoritatea infecțiilor este cauza florei spital si fungi care infectează alți pacienți chirurgicale ( de exemplu, Pseudomonas infecții sp pneumonie cauzatoare, gram - pozitive care provoacă plăgii). Cea mai mare îngrijorare în ceea ce privește infecțiile timpurii cauzate de aceste bacterii care pot infecta sistemul vascular grefei sau la locul de sutura, ceea ce duce la dezvoltarea de anevrism micotic sau cusătură de divergență.

Infecțiile oportuniste apar la 1-6 luni după transplant (vezi referința pentru tratament). Infecțiile pot fi bacteriene ( de exemplu, listerioza, nocardiază), virale ( din cauza infecției cu citomegalovirus, virusul Epstein-Barr, varicella - zoster, virusul hepatitei B și C) , fungi (aspergiloza, criptococoza, infecția cu Pneumocystis jiroveci) sau parazitare (strongyloidiasis, toxoplasmoza , trypanosomiasis, leishmaniasis).

Riscul de infectie in termen de 6 luni înainte de nivelul scara populației este redus cu aproximativ 80% dintre pacienți. Aproximativ 10% dintre pacienți au complicații infecții precoce, cum ar fi infecțiile virale grefa de infecție metastatic (retinita citomegalovirus, colită) sau tumori induse de virusuri (hepatita și carcinom hepatocelular, virusul papilloma uman, carcinom cu celule bazale). La restul pacienților dezvolta o respingere cronică care necesită doze mari de imunosupresori (de la 5 la 10%), iar riscul de apariție a infecțiilor oportuniste rămâne ridicat în mod constant.

După transplant, majoritatea pacienților primesc antibiotice pentru a reduce riscul de infecție. Alegerea medicamentului depinde de riscul individual și de tipul de transplant; regim include trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg oral , o dată pe zi timp de 4-12 luni pentru a preveni infecția cu jiroveci sau infecții ale tractului urinar la pacienții cu transplant renal. Pacienții cu neutropenie sunt prescrisi cu antibiotice chinolone (levofloxacină 500 mg oral sau intravenos o dată pe zi) pentru a preveni infecția cu floră gram-negativă. Numirea vaccinurilor inactivate în perioada de posttransplant este sigură; riscul de prescriere a vaccinurilor vii atenuate trebuie comparat cu beneficiul potențial al utilizării acestora, în special la pacienții care primesc doze mici de imunosupresoare.

Insuficiență renală

Rata de filtrare glomerulară este redusă de la 30 la 50% în primele 6 luni după transplantul de organe la 15-20% dintre pacienți. De obicei, ei dezvoltă hipertensiune. Aceste tulburări sunt cele mai tipice pentru destinatarii grefelor intestinale (21%) și sunt cel puțin caracteristice pentru transplantul de inimă și plămân (7%). Contribuția sa este incontestabila nefrotoxicitate și efectele diabetogenice ale inhibitorilor calcineurinei, precum și transplant de rinichi în jurul porțiunii de accident vascular cerebral, insuficiență renală pre-transplant sau hepatita C. Utilizarea medicamentelor nefrotoxice. După reducerea inițială, rata de filtrare glomerulară se stabilizează sau scade mai încet; Cu toate acestea, riscul de deces este crescut de patru ori, dacă nu există un transplant de rinichi ulterior. Insuficiența renală după transplant poate fi prevenită prin anularea anterioară a inhibitorilor de calcineurină, dar nu este cunoscută o doză minimă sigură.

Bolile oncologice

Imunosupresie prelungită crește frecvența neoplasmelor cauzate de virusuri, în special scuamoase (scuamoase) și carcinomul cu celule bazale, boala limfoproliferativă (limfom non-Hodgkin în principal celule B), anogenitale (inclusiv cervical) cancer, sarcom Kaposi. Tratamentul este același ca și la pacienții care nu au suferit transplant; pentru reducerea scăzută gradul tumorii sau suspendarea terapiei imunosupresoare este, de obicei, nu este necesar, dar tumori agresive sau limfoame este recomandată. În prezent investigăm posibilitatea de transfuzie parțial citotoxice HLA-relevante limfocitele T ca un posibil tratament pentru anumite forme de boli limfoproliferative. Acești pacienți sunt recomandați pentru biopsia măduvei osoase.

Alte complicații ale transplantului

Imunosupresive (în special corticosteroizi și inhibitori ai calcineurinei) cresc resorbția osoasă și crește riscul osteoporozei la pacientii care au un risc similar înainte de transplant (de exemplu, datorită activității fizice reduse, utilizarea de tutun și alcool, sau o disfuncție renală preexistentă). Deși scopul și nu lor de rutină, un rol important in prevenirea acestor complicatii pot juca un vitamina D, bifosfonați sau alte medicamente antiresorptive.

Problema la copii este întreruperea creșterii, în principal ca urmare a terapiei prelungite cu glucocorticoizi. Această complicație poate fi controlată printr-o reducere treptată a dozei de glucocorticoizi la un nivel minim care nu permite respingerea transplantului.

Ateroscleroza sistemică poate fi o consecință a hiperlipidemiei datorată utilizării inhibitorilor de calcineurină și glucocorticoizi; se manifestă de obicei mai mult de 15 ani după transplantul de rinichi.

Boala grefă versus gazdă (boala GVHD-grefă vs gazdă) apare atunci când activitatea limfocitelor T donoare este îndreptată împotriva antigenilor proprii ai receptorului. BTPX afectează în primul rând celulele stem hematopoietice ale receptorului, dar poate afecta și ficatul și transplantul intestinului subțire al recipientului