Complicații infecțioase la pacienții cu cancer

Complicațiile infecțioase sunt cele mai frecvente motive de internare a pacienților cu cancer în unitatea de terapie intensivă. Atât tumora în sine, cât și tratamentul acesteia (chimioterapie, radioterapie, intervenție chirurgicală) modifică spectrul agenților patogeni predominanți (agenți patogeni oportuniști, atipici), tabloul clinic al infecțiilor comune (absența sau modificarea simptomelor obișnuite), severitatea procesului infecțios (sepsis fulminant) etc. Articolul descrie principalele diferențe în diagnosticul și tratamentul infecțiilor la pacienții cu cancer. Optim este să se implice în diagnosticul diferențial specialistul care a efectuat tratamentul antitumoral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Situații clinice speciale

Bacteriemie

Riscul de a dezvolta bacteriemie la pacienții cu cancer depinde direct de prezența și durata neutropeniei. Depistarea bacteriemiei este în majoritatea cazurilor un motiv pentru modificarea terapiei inițiale. Depistarea stafilococilor coagulazo-negativi și a corinebacteriilor în hemoculturi se datorează adesea contaminării. Cu toate acestea, la pacienții imunosupresați (în special la pacienții cu catetere venoase centrale), aceste saprofite cutanate pot provoca bacteriemie. Când stafilococii coagulazo-negativi sunt cultivați în caz de dubiu (bacteriemie sau contaminare), decizia de a schimba terapia antibiotică la un pacient stabil clinic poate fi amânată până la obținerea rezultatelor unui studiu repetat, ceea ce se datorează virulenței scăzute a agentului patogen. Pe de altă parte, corinebacteriile și Staphylococcus aureus sunt microorganisme înalt patogene, iar obținerea creșterii agentului patogen chiar și dintr-o singură probă de sânge necesită adăugarea de vancomicină la terapia antibiotică inițială.

Dacă se detectează un agent patogen gram-negativ, decizia se ia în funcție de situația clinică. Dacă agentul patogen este izolat dintr-o probă de sânge obținută înainte de începerea terapiei antibacteriene empirice, se utilizează regimul terapeutic inițial până când se obțin date despre sensibilitatea agentului patogen, atât timp cât starea pacientului rămâne clinic stabilă. Dacă aceasta se agravează sau agentul patogen gram-negativ este izolat din sânge în timp ce terapia antibacteriană empirică este în curs de desfășurare, este necesară o schimbare imediată a terapiei cu antibiotice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pacienți cu catetere vasculare

Majoritatea infecțiilor de la locul cateterului se vindecă fără îndepărtarea cateterului cu antibiotice. Vancomicina este medicamentul de elecție până când sunt disponibile date privind sensibilitatea la antibiotice. În infecțiile de tunel, pe lângă antibiotice, este necesară și îndepărtarea cateterului. Bacteriemia asociată cateterului este tratată cu antibiotice; îndepărtarea cateterelor neimplantabile la pacienții stabili clinic este lăsată la latitudinea medicului. Cateterele implantabile pot fi lăsate la locul lor în timp ce se administrează antibiotice și se efectuează zilnic hemoculturi. Îndepărtarea este indicată dacă bacteriemia persistă mai mult de trei zile sau dacă bacteriemia cauzată de același agent patogen reapare. De asemenea, cateterele trebuie îndepărtate de la toți pacienții cu semne de șoc septic dacă se detectează agenți patogeni foarte rezistenți (ciuperci, Bacillus etc.) sau tromboflebită septică.

Sinuzită

La pacienții imunocompetenți, agenții patogeni bacterieni respiratori sunt de obicei responsabili de dezvoltarea sinuzitei. La pacienții cu neutropenie sau alte tipuri de imunosupresie, agenții patogeni gram-negativi și fungii sunt mai frecvenți. În cazul sinuzitei la un pacient cu neutropenie, este necesară prescrierea de medicamente de primă linie pentru tratamentul infecției neutropenice. Dacă nu există nicio ameliorare în decurs de 3 zile, se recomandă aspirarea terapeutică și diagnostică a conținutului sinusului. Dacă se detectează agenți patogeni fungici, terapia se efectuează cu doze mari de amfotericină B la 1-1,5 mg / (kg x zi). Dacă aspirarea nu este posibilă, terapia se prescrie empiric. Sanitația chirurgicală este necesară, deoarece pe fondul neutropeniei, terapia medicamentoasă singură duce rareori la vindecare.

Infiltrate pulmonare

Infiltratele pulmonare la pacienții imunosupresați sunt clasificate în focale precoce, focale refractare, focale tardive și difuze interstițiale.

Infiltrate focale precoce. Infiltratele precoce sunt cele care apar în timpul primului episod de febră neutropenică. Infecția este cel mai adesea cauzată de agenți patogeni bacterieni precum Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Când apar focare, trebuie efectuate cel puțin două culturi de sânge, urină și spută.

Infiltratele focale refractare sunt cauzate de agenți patogeni atipici Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia și Mycobacterium, precum și de agenți patogeni virali și fungici. În multe cazuri, sunt necesare proceduri invazive (BAL, aspirație cu ac, biopsie pulmonară deschisă) pentru stabilirea diagnosticului.

Infiltratele focale tardive apar în sau după a șaptea zi de terapie empirică la pacienții cu neutropenie persistentă. Cel mai frecvent agent patogen care cauzează infiltrate tardive în contextul neutropeniei persistente este Aspergillus. Ca și în pneumonia refractară, infiltratele tardive sunt cauzate de infecția (sau suprainfecția) cu bacterii, virusuri și protozoare rezistente la regimul inițial.

Infiltratele difuze interstițiale sunt cauzate de un număr semnificativ de agenți patogeni. Procesul difuz este o reflectare a progresiei unei infecții bacteriene (Mycobacterium tuberculosis, micobacterii atipice) sau de altă natură (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Pentru diagnostic se recomandă BAL, care este foarte informativ în leziunile pulmonare infiltrative cauzate de agenți patogeni precum Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii și virusuri respiratorii. În cazul focarelor cu diametrul mai mare de 2 cm, agentul patogen poate fi detectat în 50-80% din cazuri, în timp ce în focare mai mici - doar în 15%. Cea mai precisă metodă de diagnostic este biopsia pulmonară deschisă.

Enterocolita neutropenică

Pacienții cu neutropenie prelungită prezintă un risc ridicat de a dezvolta enterocolită neutropenică. Boala este cauzată de penetrarea masivă a microflorei intestinale prin mucoasa afectată în peretele intestinal și mai departe în fluxul sanguin sistemic. Tabloul clinic este adesea similar cu cel al abdomenului acut (febră, dureri abdominale, simptome peritoneale, diaree cu sânge sau ileus paralitic). Durerea și tensiunea sunt adesea localizate în proiecția cecului, dar pot fi și difuze. Infecția sistemică în enterocolita neutropenică este adesea caracterizată printr-o evoluție fulminantă, deoarece este cauzată de microorganisme gram-negative înalt patogene (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Uneori, primele semne ale dezvoltării enterocolitei sunt o deteriorare rapidă a stării pacientului și șocul septic. Tratamentul chirurgical, în majoritatea cazurilor, agravează doar starea pacienților, prin urmare, pacienții cu simptome de abdomen acut pe fondul neutropeniei trebuie examinați de cel mai experimentat chirurg. Șansa de supraviețuire a pacientului depinde în mare măsură de promptitudinea și corectitudinea diagnosticului. Principalul semn care permite diagnosticarea dezvoltării enterocolitei neutropenice este o îngroșare semnificativă a peretelui intestinal (secțiuni terminale ale ileonului, cecului sau colonului ascendent) conform datelor ecografice sau tomografice. În plus, uneori se observă o cantitate moderată de lichid liber în cavitatea abdominală adiacentă intestinului afectat și formarea unui conglomerat inflamator în regiunea ileală. Datorită rarității relative a acestei patologii, clinicianul trebuie să își concentreze atenția radiologului asupra zonei de interes și asupra măsurării grosimii peretelui intestinal.

Tratamentul enterocolitei neutropenice este în principal conservator. Datorită severității stării pacientului, adesea nu există nicio șansă pentru o „a doua încercare”, iar terapia antibiotică empirică ar trebui să afecteze întregul spectru de agenți patogeni potențiali, cel mai adesea în această situație se utilizează imipenem + cilastatină sau o combinație de meropenem sau cefepimă cu metronidazol. În afecțiunile severe ale pacienților, cu un tablou de șoc septic, la această terapie se adaugă amikacină 15 mg/kg pe zi și vancomicină 1 g de 2 ori pe zi. În dezvoltarea ileusului paralitic, intubația nazogastrică este necesară pentru decompresie. Este foarte de dorit să se prescrie citokine (factori de stimulare a coloniilor G-CSF), deoarece în enterocolita neutropenică, restabilirea nivelurilor normale de neutrofile este importantă pentru un rezultat favorabil.

Tratamentul chirurgical este indicat în prezent doar pentru un grup mic de pacienți:

• Sângerări gastrointestinale continue după rezoluția neutropeniei, trombocitopeniei și corectarea sistemului de coagulare.
• Prezența semnelor de perforație intestinală în cavitatea abdominală liberă.
• Prezența sepsisului necontrolat.
• Dezvoltarea unui proces care, în absența neutropeniei, necesită intervenție chirurgicală (apendicită, peritonită difuză).

La un pacient relativ stabil, se recomandă amânarea tratamentului chirurgical până la remiterea neutropeniei, chiar și în cazurile de peritonită localizată limitată, revărsat pericecal sau suspiciunea de perforație ocluzivă. Dacă este necesar, intervenția chirurgicală include rezecția intestinului necrotic (cel mai adesea hemicolectomie dreaptă) sau ileostomie decompresivă.

Infecții anorectale

Infecțiile anorectale la pacienții cu neoplasme maligne pun viața în pericol. La pacienții care primesc chimioterapie intensivă (principalul factor de risc), infecțiile anorectale severe se observă în aproximativ 5% din cazuri.

În acest sens, este necesară efectuarea unor examinări constante ale zonei anorectale. Prezența unor focare mari de înmuiere, macerarea pielii este un motiv pentru prescrierea imediată a terapiei cu activitate antianaerobă obligatorie (ceftazidimă + metronidazol sau monoterapie cu carbapeneme). Nu se efectuează tușeu rectal la pacienți, deoarece prezintă un risc suplimentar de răspândire a infecției și sângerare. Examinarea CT este utilă dacă există suspiciunea de răspândire a infecției la structurile pelvine. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt progresia infecției în ciuda terapiei antibiotice adecvate, necroza tisulară evidentă sau apariția fluctuațiilor.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticare

Istoricul este utilizat pentru a identifica rapid factorii de risc pentru dezvoltarea unei infecții specifice. Prezența complicațiilor infecțioase în timpul curelor anterioare de terapie similară prezice riscul dezvoltării acestora în timpul unei anumite spitalizări. De exemplu, un istoric de colită clostridială ar trebui să determine teste suplimentare (test de scaun pentru toxina Clostridium difficile) în caz de febră și diaree. Candidoza invazivă sau aspergiloza anterioară pot prezice recurența infecției în următoarea perioadă de neutropenie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Examen fizic

Pe lângă examinările standard (auscultație, palpare abdominală etc.), este necesară o examinare suplimentară amănunțită a tuturor zonelor corpului. Trebuie examinate cavitatea bucală și faringele (defecte ulcerative în stomatită, infecție odontogenă, abcese în tumorile capului și gâtului), zonele biopsiilor efectuate anterior și alte manipulări invazive, perineul (paraproctită, abcese), zonele plăcilor unghiale și țesuturilor adiacente (panarițiu). Trebuie reținut faptul că, pe fondul imunosupresiei, semnele tipice de infecție (roșeață, indurație, edem etc.) sunt slab exprimate chiar și în cazul unui volum semnificativ de leziuni tisulare (flegmon).

Cercetare de laborator

Minimul necesar pentru diagnostic, indiferent de testele efectuate pentru alte indicații:

• hemoleucogramă completă cu numărătoarea leucocitelor,
• analiză biochimică a sângelui (glucoză și proteine totale, bilirubină și creatinină, uree, enzime hepatice),
• urocultură înainte de prescrierea terapiei antibacteriene,
• hemocultură înainte de prescrierea terapiei antibacteriene (probele de sânge trebuie prelevate din cel puțin două puncte din fiecare lumen al hemoleucogramei complete, dacă există, și dintr-o venă periferică),
• însămânțarea exudatelor patologice (spută, puroi) și a materialului din focare potențial infectate (aspirat din zona celulitei subcutanate).

Cercetare instrumentală

Radiografie toracică. În prezența simptomelor de afectare pulmonară, CT-ul este preferabil, deoarece poate detecta pneumonia la 50% dintre pacienții care nu prezintă modificări la radiografia standard.

Ecografia organelor abdominale în prezența plângerilor și a datelor anamnezice (diaree, dureri abdominale).

Caracteristicile diagnosticului și tratamentului infecțiilor în diverse situații clinice

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pacienți fără neutropenie severă

La pacienții fără neutropenie severă (neutrofile > 0,5x109 ^/ l) care nu primesc terapie antitumorală conservatoare și citostatică:

• grad scăzut de imunosupresie,
• severitate normală sau ușor crescută a complicațiilor infecțioase,
• spectrul obișnuit de agenți patogeni, care depinde de localizarea tumorii și de intervenția chirurgicală,
• tabloul clinic al procesului infecțios este normal,
• Tacticile de tratament și examinare sunt tipice,
• Factorii de risc pentru infecții includ obstrucția organelor cavitare și perturbarea integrității țesuturilor de barieră.

Pacienți cu neutropenie

Gradul de imunosupresie la pacienții cu neutropenie depinde de nivelul neutrofilelor din sânge:

• <1,0x109 ^/ l - crescut,
• <0,5x109 ^/ l - ridicat,
• <0,1U109 ^/ l - extrem de ridicat.

Cea mai periculoasă este neutropenia <0,1x10 ⁹ /l care durează mai mult de 10 zile. Pacientul prezintă complicații infecțioase mai severe, diseminare accelerată a agentului patogen (bacteriemia, fungemia se întâlnesc mult mai des), iar consecințele infecțiilor „banale” pot fi catastrofale, de exemplu, în cazul infecției gram-negative, o întârziere de două zile în prescrierea antibioticelor duce la decesul a >50% dintre pacienți. Agenții infecțioși sunt cel mai adesea bacterii, în principal gram-pozitive, fungi, iar în cazul neutropeniei prelungite, proporția agenților patogeni fungici este crescută.

Tabloul clinic al procesului infecțios este atipic, estompat de absența tusei, sputei și a modificărilor radiografice în pneumonie, absența piuriei în infecțiile urinare și a pleocitozei în meningită, flegmoane masive fără indurație și roșeață pronunțate etc. Singurul simptom al infecției care se observă la fel de des ca la pacienții fără neutropenie este febra. În acest sens, în neutropenie, febra febrilă este o bază suficientă pentru prescrierea antibioticelor.

În neutropenia febrilă, nivelul neutrofilelor este <0,5x109 ^/ l sau <1,0x109 ^/ l, cu tendință de scădere rapidă. Tacticile de tratament și examinare sunt strâns legate de caracteristicile descrise mai sus (vezi anamneză, examen fizic, examen de laborator/instrumental).

Tratamentul infecției pe fondul neutropeniei necesită administrarea obligatorie de medicamente antibacteriene cu spectru larg, care au efect bactericid asupra celor mai periculoși agenți patogeni. Pacienții afebrili cu neutropenie, care prezintă semne sau simptome similare cu cele ale infecției, primesc, de asemenea, terapie antibacteriană.

Principalele diferențe în tactica de tratament în prezența și absența neutropeniei

Dovezi de infecție	Fără neutropenie	Cu neutropenie
Documentat bacteriologic (agent patogen identificat)	Terapia antibiotică în funcție de spectrul de sensibilitate la agenți patogeni	Antibiotice cu spectru larg cu activitate obligatorie împotriva Pseudomonas acidovorans + terapie antibiotică direcționată împotriva agentului patogen rezistent
Documentat clinic (focarul infecției identificat)	Terapia antibiotică direcționată asupra celui mai probabil agent patogen	Antibiotice cu spectru larg, cu activitate obligatorie împotriva Pseudomonas acidovorans +/- terapie antibiotică direcționată împotriva celui mai probabil agent patogen rezistent
Febră de origine necunoscută (sursa și agentul patogen nu sunt identificate)	Prescrierea terapiei antibiotice numai în cazul confirmării clinice sau bacteriologice a infecției sau în starea extrem de gravă a pacientului	Terapie antibiotică empirică cu spectru larg, cu activitate obligatorie împotriva Pseudomonas acidovorans

În cazul unui proces infecțios cauzat de o floră gram-negativă rezistentă, este posibilă o combinație a medicamentului de bază cu un aminoglicozid (amikacină 15 mg/kg o dată pe zi, administrat intravenos). În caz de afectare severă a mucoasei sau suspectare de sepsis postcateter, se prescrie vancomicina în doză de 1 g de două ori pe zi, administrat intravenos. Modificarea ulterioară a terapiei antibacteriene este de dorit să fie efectuată în cooperare cu specialistul care a efectuat tratamentul antitumoral.

Algoritmul acțiunilor în cele mai frecvente situații clinice întâlnite

Situația clinică	Examinare și tratament
Febră neutropenică persistentă în ciuda terapiei antibiotice cu spectru larg (3-7 zile) fără un focar infecțios identificat	Reexaminare Adăugarea de terapie antifungică empirică (amfotericină B 0,5-0,6 mg/kg pe zi sau fluconazol 400 mg pe zi) Dacă s-a utilizat anterior fluconazol, acesta trebuie înlocuit cu amfotericină B
Reapariția febrei după 14 sau mai multe zile de terapie inițial eficientă (fără o sursă identificată de infecție)	Foarte suspicios pentru infecție fungică Se prescrie terapie empirică cu amfotericină B la 0,5-0,6 mg/kg pe zi Se efectuează CT Dacă se suspectează o infecție cu mucegai, se prescriu lătrat balonat și biopsie Dacă diagnosticul este confirmat, se utilizează amfotericină B în doze mari (1,0-1,5 mg/kg pe zi)
Febră persistentă sau recurentă fără un focar identificat pe fondul recuperării nivelului neutrofilelor	Posibilă candidoză hepatosplenică. Se efectuează ecografie și/sau tomografie computerizată a organelor abdominale. Dacă se detectează focare, este indicată biopsie percutană cu ac cu examen bacteriologic.
Microorganisme Gram-pozitive în sânge obținut înainte de inițierea terapiei antibiotice empirice	Adăugați vancomicină
Microorganisme Gram-negative în sângele obținut înainte de inițierea terapiei antibiotice empirice	Dacă starea pacientului este stabilă, este necesară continuarea terapiei antibiotice inițiale; în caz de instabilitate clinică, este necesară înlocuirea ceftazidimei (dacă a fost utilizată inițial) cu carbapeneme și adăugarea unui aminoglicozid. Modificarea schemei de tratament în funcție de spectrul de sensibilitate la agenții patogeni trebuie efectuată după primirea datelor de la laboratorul bacteriologic.
Microorganisme Gram-pozitive din sângele obținut în timpul terapiei antibiotice empirice	Adăugați vancomicină
Microorganisme Gram-negative din sângele obținut în timpul terapiei antibiotice empirice	Suspectați un agent patogen rezistent (în funcție de regimul antibiotic utilizat). Dacă inițial s-a utilizat ceftazidimă, înlocuiți-o cu carbapeneme și adăugați un aminoglicozid. Dacă inițial s-au utilizat carbapeneme, atunci cel mai probabil agent patogen ar putea fi Pseudomonas. Trebuie prescrise ciprofloxacină și trimetoprim. Se efectuează modificări ulterioare ale terapiei pe baza datelor de sensibilitate.
Gingivită necrotică	Dacă în terapia inițială s-au utilizat ceftazidimă sau cefepimă, există o probabilitate mare de apariție a agenților patogeni anaerobi . Înlocuirea cu carbapeneme sau adăugarea de metronidazol este necesară pentru a influența potențialul agent patogen anaerobic.
Semne de sinuzită	Drenaj sinusal în scopuri diagnostice și terapeutice. Infecția cu Gram-negativ (Enterobacteriaceae sau Pseudomonas) este probabilă, iar cu neutropenie >10 zile, infecția cu mucegai este mai probabilă.
Infiltrate pulmonare noi după rezoluția neutropeniei	Poate exista o „manifestare” a unui răspuns inflamator la focare infecțioase vechi. Dacă pacientul nu prezintă simptome - observație, dacă există simptome - BAL și biopsie pentru a identifica agentul patogen
Infiltrate difuze	Dacă pacientul primește glucocorticoizi - se suspectează pneumonie cauzată de Pneumocystis carinii. Posibile infecții cauzate de virusuri respiratorii, pneumonie bacteriană și cauze non-infecțioase (hemoragii, SDRA, toxicitatea medicamentelor chimioterapice și radiații). Este foarte de dorit să se efectueze urgent liniștea bronho-balamă (BAL).
Durere abdominală acută	Diagnosticul diferențial include bolile observate în afara perioadei de neutropenie (colecistită, apendicită etc.) și enterocolita neutropenică . Este necesară terapia antibiotică pentru a acoperi flora intestinală și agenții patogeni anaerobi (ceftazidimă sau cefepimă + metronidazol sau monoterapie cu imipenem). Dacă este necesar, intervenție chirurgicală.
Infecție perirectală	Este necesară o terapie antibiotică pentru a acoperi flora intestinală și agenții patogeni anaerobi (ceftazidimă sau cefepimă + metronidazol sau monoterapie cu imipenem). Dacă este necesar - intervenție chirurgicală.
Celulită în zona de inserție a cateterului	Cel mai probabil agenți patogeni gram-pozitivi - locuitori ai pielii (posibil rezistenți). Trebuie adăugată vancomicină.
Infecție de-a lungul cateterului (tunelită)	Cel mai probabil agenți patogeni gram-pozitivi - locuitori ai pielii (posibil rezistenți). Este necesară îndepărtarea cateterului și adăugarea de vancomicină.
Supurație (secreție) în jurul cateterului	Curățați marginile, îndepărtați exudatul. Trimiteți exudatul pentru examen bacteriologic. Dacă este necesar - scoateți cateterul și urmați terapia cu antibiotice.
Infecție locală a cateterului cauzată de Aspergillus sau Mycobacterium	Îndepărtarea cateterului, tratament local. Poate fi necesară excizia țesutului din jurul tunelului subcutanat. Terapie antiinfecțioasă în funcție de agentul patogen.
Bacteriemie asociată cu cateterul	Adăugați antibioticul necesar. Îndepărtați cateterul dacă se detectează un agent patogen foarte rezistent (Mycobacterium, Candida albicans). Îndepărtarea este indicată și în caz de rezistență la terapia antibacteriană și/sau instabilitate hemodinamică.
Noi focare de infiltrare în timpul neutropeniei	Posibile bacterii rezistente sau mucegaiuri. Dacă materialul BAL sau sputa nu sunt informative - terapie empirică cu amfotericină B în doze mari (1-1,5 mg/kg pe zi).

Pacienți cu leziuni ale membranelor mucoase

Pacienții cu leziuni ale mucoasei prezintă un grad scăzut de imunosupresie, este posibilă dezvoltarea neutropeniei concomitente, severitatea complicațiilor infecțioase este crescută, deoarece mucoasa afectată este o „suprafață a plăgii” mare care intră în contact cu microorganisme înalt patogene și cu mediul (secreții orale, fecale etc.). Spectrul agenților patogeni depinde de zona afectată; în cazul leziunilor mucoasei orale, se detectează predominant agenți patogeni gram-pozitivi, în cazul leziunilor mucoasei intestinale - agenți patogeni gram-negativi și anaerobi.

Tabloul clinic al procesului infecțios este comun. În cazul leziunilor severe, se observă mai des o evoluție fulminantă a infecțiilor sistemice (sindromul streptococic, șocul în enterocolita neutropenică), ceea ce se datorează numărului mare de agenți patogeni și toxine care intră în sânge.

Tactica de tratament și examinare este legată de caracteristicile descrise mai sus (vezi anamneză, examen fizic, examen de laborator/instrumental). În prezența semnelor de afectare a membranelor mucoase ale cavității bucale, orofaringelui, esofagului și a infecției care necesită internare în unitatea de terapie intensivă, se justifică adăugarea vancomicinei la terapia antibacteriană de primă linie. În cazul dezvoltării unei infecții sistemice severe pe fondul afectării severe a mucoasei intestinale, se prescrie cea mai agresivă terapie antibacteriană: carbapeneme + aminoglicozide + vancomicină +/- medicament antifungic.

Pacienți care primesc glucocorticoizi

Pacienții care primesc glucocorticoizi prezintă un grad ridicat de imunosupresie, iar complicațiile infecțioase sunt deosebit de severe. În cazul utilizării pe termen lung a medicamentelor, chiar și în doze relativ mici (8-16 mg dexametazonă pe zi), probabilitatea dezvoltării complicațiilor infecțioase crește semnificativ. Agenții cauzali ai infecției sunt cel mai adesea drojdiile și mucegaiurile.

Este posibil ca un proces infecțios obișnuit să aibă puține simptome; medicul trebuie să fie atent în ceea ce privește diagnosticarea infecțiilor „neobișnuite”.

Tactica tratamentului și a examinării este strâns legată de caracteristicile descrise mai sus (vezi anamneza, examenul fizic, examenul de laborator/instrumental). În cazul dezvoltării unor simptome neobișnuite ale procesului infecțios, este foarte de dorit să se apeleze la un consultant cu experiență în tratarea pacienților cu infecții atipice (hematolog, specialist în boli infecțioase).

Pacienți după splenectomie

Pacienții splenectomizați prezintă un grad ridicat de imunosupresie împotriva bacteriilor încapsulate, iar utilizarea profilactică a penicilinelor crește riscul prezenței unor agenți patogeni rezistenți.

După splenectomie, infecțiile cauzate de agenți patogeni încapsulați sunt neobișnuit de severe și rapid fatale.

Tactica de examinare a pacienților este obișnuită, fiind de dorit să se obțină date despre utilizarea profilactică a penicilinelor. Preparatele active împotriva bacteriilor încapsulate sunt prescrise fără excepție: cefalosporine, macrolide, trimetoprim + sulfametoxazol. Penicilinele sunt utilizate numai în absența terapiei profilactice.

Pacienți după transplant și chimioterapie

Pacienții care au fost supuși chimioterapiei (fludarabină, cladribină, alemtuzumab) și transplantului alogen de măduvă osoasă prezintă un grad extrem de ridicat de imunosupresie, în special în ceea ce privește imunitatea celulară, care persistă luni și ani după tratament. După tratament, pacientul prezintă un risc ridicat de a dezvolta infecții oportuniste tipice agentului patogen, ceea ce este însă neobișnuit pentru un resuscitator.

În timpul tratamentului și examinării, este recomandabil să se implice un specialist cu experiență în tratarea infecțiilor oportuniste încă din prima etapă.