Cistita recurentă la femei - Tratament

Tratamentul cistitei recurente la femei trebuie să fie complex (etiologic și patogenetic) și să vizeze în primul rând eliminarea cauzelor recurenței frecvente a infecțiilor tractului urinar inferior.

Cistita este o boală infecțioasă și, prin urmare, fără un agent patogen nu există infecție.

În prezent, au fost dezvoltați algoritmi patogenetici pentru tratamentul conservator al cistitei recurente la femei. Metodele patogenetice de terapie includ tratamentul chirurgical al cistitei recurente la femei, care vizează corectarea modificărilor anatomice și eliminarea cauzelor tulburărilor urodinamice.

În cazul modificărilor hiperplazice macroscopice ale țesutului colului vezical, este necesară efectuarea tratamentului chirurgical al cistitei recurente la femei, cu scopul eliminării obstrucției și restabilirii anatomiei normale: meatotomie, transuretrotomie transuretrală a colului vezical. Combinarea uretrotomiei interne și a transuretrotomiei transuretrale a colului vezical înainte de începerea tratamentului medicamentos ajută la îmbunătățirea rezultatelor acestuia. În prezența pseudopolipozei colului vezical și a uretrei proximale pe fondul cistitei cronice, metoda de elecție este electrovaporizarea transuretrală a colului vezical și a uretrei proximale, eliminând cauza bolii și fiind cea mai importantă componentă a terapiei complexe, ceea ce a crescut eficacitatea tratamentului de 1,98 ori.

Dacă se detectează distopia uretrei, se recomandă corectarea chirurgicală a poziției uretrei în ceea ce privește transpoziția uretrei și disecția aderențelor uretrohimenale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratament antibacterian al cistitei recurente la femei

Tratamentul etiologic al cistitei recurente la femei este terapia antibacteriană.

Alegerea medicamentului antimicrobian trebuie să se bazeze pe datele cercetărilor microbiologice. Dacă în cistita acută necomplicată se recomandă cure scurte de terapie antibacteriană (3-5 zile), atunci în boala cronică recidivantă, pentru eradicarea completă a agentului patogen, durata terapiei cu antibiotice trebuie să fie de cel puțin 7-10 zile.

Conform recomandărilor Asociațiilor Urologice Europene și Americane pentru tratamentul infecțiilor tractului urinar, terapia antibacteriană empirică standard pentru femeile adulte neînsărcinate cu cistită acută include co-trimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) sau trimetoprim (în absența unei rezistențe mai mari de 10-20% în regiune). În prezența rezistenței la aceste medicamente, medicamentele de elecție sunt fluorochinolonele pentru administrare orală, prescrise timp de trei zile, nitrofurantoina (timp de șapte zile), fosfomicina și trometamolul (într-o singură doză de 3 g). Copiilor li se prescriu peniciline protejate cu inhibitori și cefalosporine de generația I-A până la a treia (pe cale orală), femeilor însărcinate - cefalosporine de generația I-A până la a treia, fosfomicină trometamol (doză unică), nitrofurantoină (în al doilea trimestru de sarcină). Toate medicamentele menționate mai sus sunt prescrise pe cale orală în ambulatoriu. În cazul infecțiilor recurente ale tractului urinar, terapia antibacteriană este prescrisă ținând cont de agentul patogen izolat în timpul examenului bacteriologic și de sensibilitatea acestuia la antibiotice.

În studiul internațional ARESC, fosfomicina, trometamolul, nitrofurantoina și ciprofloxacina sunt considerate medicamente la care sensibilitatea agenților patogeni este mai mare de 90%. Astfel, conform ultimelor studii, fosfomicina și trometamolul în doză de 3 g, nitrofurantoina (timp de cinci zile), fluorochinolonele (ciprofloxacină, norfloxacină timp de trei zile) sunt utilizate pentru terapia empirică. Fluorochinolonele sistemice (ciprofloxacină, ofloxacină, levofloxacină, lomefloxacină) sunt considerate medicamentele de elecție în tratamentul infecțiilor recurente ale tractului urinar. Acestea au o activitate foarte mare împotriva E. coli și a altor agenți patogeni gram-negativi ai infecțiilor urologice, creând o concentrație mare în țesuturi și serul sanguin.

În studiile UTIAP-1 și UTIAP-11 (2004) s-a constatat o rezistență ridicată a E. coli la ampicilină și co-trimoxazol, ceea ce nu permite recomandarea acestor medicamente pentru tratamentul infecțiilor tractului urinar. Utilizarea co-trimoxazolului este considerată acceptabilă doar în acele regiuni în care frecvența rezistenței la E. coli nu depășește 20%. Dacă nu există informații privind rezistența locală la antibiotice, medicamentul nu trebuie utilizat.

Chinolonele nefluorinate - acidul pipemidic și acidul oxolinic și-au pierdut rolul principal din cauza rezistenței ridicate la agenți patogeni. Li se atribuie rolul de medicamente, a căror utilizare este posibilă în stadiul de convalescență în infecțiile urinare necomplicate.

Dacă se detectează o ITS, se prescrie un tratament antibacterian, inclusiv macrolide, tetracicline și fluorochinolone, care vizează eradicarea agentului patogen. Apoi se efectuează un studiu bacteriologic de control.

În ciuda utilizării medicamentelor antibacteriene și chimioterapeutice moderne, care permit suprimarea rapidă și eficientă a recurențelor infecțiilor tractului urinar și reducerea frecvenței acestora prin prescrierea unor doze profilactice mici de medicamente pentru o perioadă lungă de timp, terapia antimicrobiană este asociată cu o serie de probleme. O abordare alternativă pentru tratamentul infecțiilor tractului urinar este stimularea propriilor mecanisme imune ale pacientului, îndreptate împotriva microflorei patogene, prin administrarea orală de medicamente imunoterapeutice. Unul dintre acestea este un extract proteic liofilizat obținut prin fracționarea hidrolizatului alcalin al unor tulpini de E. coli. Lizatul bacterian de E. coli (uro-Vaxom) este disponibil în capsule, fiecare conținând 6 mg de fracții standardizate. Stimularea mecanismelor nespecifice de apărare imună cu acest agent este o alternativă acceptabilă, la fel de eficientă ca și chimioprofilaxia pe termen lung cu doze mici, considerată o metodă general acceptată pentru prevenirea infecțiilor tractului urinar. Medicamentul se utilizează o capsulă pe zi pe stomacul gol timp de 3 luni, apoi o capsulă pe zi pe stomacul gol timp de 10 zile în fiecare lună (durata curei - 6 luni). Administrarea medicamentului este recomandată după o terapie specifică.

Atunci când se ia în considerare tratamentul cistitei recurente la femei, este necesar să se acorde atenție utilizării bacteriofagelor polivalenți, ceea ce este deosebit de important pentru pacienții cu alergie polivalentă la medicamente antibacteriene sau prezența agenților patogeni multirezistenți. În ciuda lipsei studiilor placebo-controlate privind utilizarea piobacteriofagelor, eficacitatea clinică a acestor medicamente este fără îndoială.

Diureticele din plante sunt utilizate ca metodă de prevenire a recurenței infecțiilor tractului urinar și în etapa tratamentului ambulatoriu de urmărire. Canephron H1 este un medicament combinat pe bază de plante, care include centaurea (Gentianacee), leuștean (Apiaceae), rozmarin (Lamiaceae). Are un efect complex: diuretic, antispastic, antiinflamator, antioxidant, antimicrobian și nefroprotector. Medicamentul crește eficacitatea terapiei antibacteriene și prelungește perioada fără recidivă a infecțiilor cronice ale tractului urinar. Se aplică 50 de picături sau două drajeuri de trei ori pe zi, timp de 2-3 luni.

Împreună cu metodele generale de tratament, este posibilă efectuarea instilărilor cu suspensie de hidrocortizon, heparină sodică și alte mucopolisaharide cu structură similară glicozaminoglicanilor din peretele vezicii urinare, care ajută la restabilirea integrității acesteia și la stabilizarea mastocitelor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Principii de tratament al cistitei recurente la femei

Pacienților cu infecții ale tractului urinar necomplicate, recurente frecvente (mai mult de două exacerbări în decurs de 6 luni și mai mult de trei exacerbări în decurs de un an) li se prescrie tratament profilactic. Există 4 abordări principale ale terapiei antibacteriene profilactice:

• Administrarea profilactică pe termen lung a unor doze mici dintr-una dintre fluorochinolone (norfloxacină 200 mg, ciprofloxacină 125 mg, pefloxacină 800 mg/săptămână), sau nitrofurantoină (50-100 mg), sau co-trimoxazol (240 mg), sau fosfomicină și trometamol (3 g) la fiecare zece zile, timp de 3 luni. În timpul sarcinii, se prescrie cefalexină (125 mg/zi) sau cefaclor (250 mg/zi).
• Pacienților cu infecții urinare recurente necomplicate asociate cu actul sexual li se recomandă administrarea medicamentului după actul sexual. Acest regim preventiv reduce doza de medicament, incidența reacțiilor adverse și selecția tulpinilor rezistente.
• Pacienților cu recurențe rare ale infecțiilor urinare necomplicate care nu pot consulta un medic li se poate recomanda să ia singuri un medicament antibacterian. Pentru a confirma eliminarea agentului patogen, se recomandă efectuarea unui examen bacteriologic al urinei la 1-2 săptămâni după terminarea administrării medicamentului.
• Pentru femeile aflate la postmenopauză, în absența contraindicațiilor (prezența tumorilor hormonodependente), se recomandă utilizarea periuretrală sau intravaginală a cremelor hormonale care conțin estrogeni. Tratamentul acestui grup de paciente trebuie să includă utilizarea de medicamente hormonale locale (după excluderea tumorilor hormonodependente ale organelor genitale interne), cum ar fi estriolul (per vagin), pentru a normaliza fondul estrogenului. Se prescriu supozitoare sau creme zilnic timp de săptămâni, apoi câte un supozitor seara, o dată la două zile, timp de o săptămână, urmat de o trecere la un tratament de întreținere (de două ori pe săptămână, timp de lungă durată - de la un an sau mai mult). Se efectuează observație dinamică pentru diagnosticarea la timp a bolilor hormonoactive ale organelor genitale interne.
• Respectarea strictă a indicațiilor pentru procedurile urologice invazive și utilizarea obligatorie a profilaxiei cu antibiotice înainte de efectuarea acestora.

Profilaxia postcoitală medicamentoasă a cistitei este eficientă atunci când sunt excluși factorii de risc precum ITS, bolile inflamatorii ale organelor genitale și anomaliile de localizare a orificiului extern al uretrei.

Cistita cronică este rareori o boală independentă. De aceea, este necesară o abordare cuprinzătoare a diagnosticului (cu stabilirea cauzei bolii), tratamentului (care trebuie să fie etiologic și patogenetic) și prevenției.

Leucoplazia este o pată albicioasă pe membranele mucoase vizibile (cavitatea bucală, organele urinare, colul uterin etc.). Examinarea morfologică a zonelor de leucoplazie relevă metaplazia epiteliului de tranziție în epiteliu scuamos stratificat (uneori cu keratinizare). De la prima descriere a leucoplaziei vezicii urinare, au fost propuse diverse teorii privind originea acesteia: defecte în dezvoltarea embrionară, influența unei infecții specifice (tuberculoză, sifilis), deficit de vitamina A. Aceste presupuneri au fost acum respinse. Multă vreme a fost acceptată teoria inflamatorie a originii leucoplaziei vezicii urinare, în favoarea căreia s-a pronunțat PA Herzen (1910). Cu toate acestea, în lucrările morfologilor străini s-a demonstrat că metaplazia epitelială este însoțită de edem al țesutului subiacent și vasodilatație, dar nu de inflamație pronunțată. Prin analogie cu leziunile altor localizări, mulți autori au considerat leucoplazia vezicii urinare o afecțiune precanceroasă, însă nu există nicio observație fiabilă privind tranziția leucoplaziei vezicii urinare la cancer. În lumina cercetărilor moderne, leucoplazia este un proces patologic caracterizat printr-o încălcare a funcțiilor principale ale epiteliului scuamos stratificat (absența formării de glicogen și apariția keratinizării, care sunt absente în normă).

Datele prezentate mai sus confirmă rolul infecțiilor urogenitale (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) în etiologia uretritei și cistitei la femei. În același timp, s-a demonstrat că agenții cauzatori ai infecțiilor urogenitale provoacă leziuni inflamatorii neobișnuite ale țesuturilor tractului urinar, diferite de cele cauzate de microflora nespecifică (E. coli etc.). Lucrările științifice au arătat că, ca răspuns la pătrunderea infecției în uroteliu, apar constant diverse forme de leziuni distrofice: distrofie vacuolară, balonică și reticulară a celulelor stratului spinos, focare mici de acantoliză cu formarea de vezicule spongiforme. Focarele de metaplazie a celulelor scuamoase sunt adesea combinate cu epiteliu tranzițional fără semne de proliferare, dar mai des cu uroteliu hiperplazic. În epiteliul tranzițional proliferant și neproliferant se observă disocierea și descuamarea celulelor umbrelă ale stratului superficial. S-a demonstrat că la pacienții cu disurie persistentă și urgență urinară, cu sau fără bacteriurie, în timpul cistoscopiei cu biopsie se detectează metaplazie cu celule scuamoase cu fibroză submucoasă de severitate variabilă. Interesant este că bacteriuria a fost absentă, cu modificări morfologice pronunțate. Infecția este un factor etiologic în deteriorarea uroteliului și formarea metaplaziei, în timp ce alterarea ulterioară apare independent de aceasta și duce la disurie persistentă. La pacienții cu metaplazie cu celule scuamoase, se observă o permeabilitate crescută a epiteliului, restructurarea adaptivă a uroteliului este imposibilă cu umplerea fiziologică a vezicii urinare, ceea ce duce la difuzia componentelor urinei în interstițiu și la dezvoltarea urinării dureroase frecvente, apariția durerii deasupra pubisului, în uretră etc. Etapa principală a patogenezei leucoplaziei vezicii urinare este considerată a fi distrugerea stratului normal de glicozaminoglicani al peretelui vezicii urinare sub influența infecțiilor urogenitale. Chiar și cu eradicarea agentului patogen după un curs de terapie antibacteriană specifică, simptomele clinice persistă.

Astfel, având în vedere proporția tot mai mare a infecțiilor urinare primare necomplicate și a proceselor cronice cu recidive frecvente în structura bolilor urologice inflamatorii care apar pe fondul infecției urogenitale asimptomatice, rolul etiologic al acestora din urmă în patogeneza infecțiilor urinare necomplicate necesită studii suplimentare și dezvoltarea tacticilor de tratament pentru această categorie de pacienți.

Conform unor date, 70 de paciente cu vârste cuprinse între 16 și 40 de ani, cu infecții recurente ale tractului urinar și disurie persistentă, au fost examinate în perioada 2005-2007. Toate au fost supuse analizelor generale și examenului bacteriologic al urinei. Pentru diagnosticarea ITS, a fost efectuat un studiu utilizând diagnosticul serologic PCR în două biotopi - din canalele cervical și uretral. Toate pacientele au fost supuse unui examen vaginal și testului O'Donnell. Cistoscopia a fost efectuată la 54 de femei cu o durată a bolii de peste doi ani. Creșterea microflorei a fost detectată la examenul bacteriologic al urinei la 44 (63%) de paciente, E. coli fiind izolată în 30 (43%) probe. Prezența agenților patogeni ITS a fost detectată prin metoda PCR la 51 (73%) de paciente: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - la 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex tip I, II - la 16 (23%); La celelalte paciente s-a constatat o infecție mixtă. În timpul examinării vaginale, ectopia vaginală a deschiderii externe a uretrei a fost detectată la 24 de femei cu infecții recurente ale tractului urinar. Dintre pacientele care au fost supuse cistoscopiei, 4) 26 au fost diagnosticate cu leucoplazie a colului vezical și a triunghiului vezical, cu o imagine morfologică de metaplazie cu celule scuamoase a epiteliului și distrugere a stratului de glicozaminoglicani. Papilom cu celule scuamoase a fost detectat la două femei, iar pseudopolipoză a colului vezical a fost constatată la trei femei examinate.

În ciuda faptului că imaginea endoscopică a leucoplaziei vezicii urinare este destul de caracteristică (imaginea „topirii zăpezii”), confirmarea histologică a diagnosticului este necesară. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu papilomul cu celule scuamoase și, în cazuri rare, cu cancerul vezicii urinare.

După confirmarea morfologică a diagnosticului, se poate efectua tratamentul. Tratamentul leucoplaziei bazat pe patogeneză este considerat a fi eradicarea agenților patogeni cu ITS.

Din păcate, uroteliul deteriorat nu este restabilit, iar tabloul clinic nu regresează doar cu terapia antibacteriană. Este probabil că este necesar un tratament continuu care vizează refacerea stratului de glicozaminoglican distrus. În prezent, sunt în desfășurare studii clinice privind administrarea intravezicală a analogilor exogeni ai glicozaminoglicanilor (heparină sodică, acid hialuronic, sulfat de condroitină, polisulfat de pentosan sodic etc.) la această categorie de pacienți. Datele preliminare demonstrează eficiența ridicată a acestei metode de tratament. Recuperarea transuretrală transuretrală (RTU) se efectuează numai dacă tratamentul este ineficient sau în prezența pseudopolipilor.

Tratamentul infecțiilor recurente ale tractului urinar

• Tratamentul patogenetic al cistitei recurente la femei.
  • Corectarea tulburărilor anatomice. Pentru pacienții care au dezvoltat cistită cronică pe fondul „vaginalizării” deschiderii externe a uretrei, se recomandă transpoziția uretrei și disecția aderențelor uretrohimenale în afara unei exacerbări a procesului cronic.
  • Tratamentul ITS-urilor. Medicamente de elecție: macrolide (josamicină, azitromicină, midecamicină), tetracicline (doxiciclină), fluorochinolone (moxifloxacină, levofloxacină, ofloxacină).
  • Profilaxia postcoitală.
  • Tratamentul bolilor ginecologice inflamatorii și disbiotice.
  • Corectarea factorilor igienici și sexuali.
  • Corectarea tulburărilor imune. Se utilizează imunomodulatori nespecifici (dioxometiltetrahidropirimidină 0,5 g de 3 ori pe zi timp de 20-40 de zile).
  • Tratamentul local al cistitei recurente la femei. Perfuzii intravezicale cu mucopolisaharide (25.000 U de heparină sodică o dată pe zi, timp de 10 zile), similare din punct de vedere structural cu glicozaminoglicanii din peretele vezicii urinare, contribuind la restabilirea integrității acesteia și la stabilizarea mastocitelor.
  • Diureticele și medicamentele combinate pe bază de plante (Kanefron) sunt utilizate ca metodă de prevenire a recurenței infecțiilor tractului urinar și în stadiul tratamentului ambulatoriu de urmărire.
• Tratamentul etiologic al cistitei recurente la femei este terapia antibacteriană.
  • Durată de până la 7-10 zile.
  • Medicamentul trebuie selectat ținând cont de sensibilitatea agentului patogen izolat la medicamentele antibacteriene.
  • Antibioticele cu acțiune bactericidă sunt prescrise:
    • pentru infecțiile necomplicate ale tractului urinar inferior (dacă sunt excluse ITS-urile), se utilizează fosfomicină, trometamol, fluorochinolone (norfloxacină) și nitrofurantoină;
    • În prezența ITS-urilor, medicamentele de elecție sunt macrolidele (josamicină, azitromicină, midecamicină), tetraciclinele (doxiciclină), fluorochinolonele (moxifloxacină, levofloxacină, ofloxacină).
  • Tratamentul antiviral al cistitei recurente la femei atunci când se detectează herpes genital: aciclovir, valaciclovir, famciclovir.
  • Imunobioterapie cu Uro-Vaxom.

Unul dintre cele mai promițătoare medicamente este Lavomaks (tiloronă), un inductor sintetic de interferon cu greutate moleculară mică, eficient atunci când este administrat oral. Medicamentul are efect imunomodulator și antiviral. Datele privind efectele imunomodulatoare ale Lavomaks indică oportunitatea utilizării sale în diverse boli infecțioase și neinfecțioase însoțite de stări de imunodeficiență, în special cistită cronică recurentă. Activitatea imunomodulatoare a medicamentului se manifestă și printr-o creștere a activității legăturii celulare a imunității.

Ca parte a terapiei complexe, medicamentul Lavomaks promovează o dispariție mai rapidă a semnelor clinice de cistită.

Includerea medicamentului Lavomaks în terapia cistitei cronice ajută la reducerea frecvenței recidivelor.

Medicamentul nu suferă biotransformare și nu se acumulează în organism.

Lavomaks pentru cistită este prescris conform următoarei scheme: în prima zi, 0,125 g de 2 ori, apoi 0,125 g la fiecare 48 de ore. Cura tratamentului este de 1,25 g (10 comprimate). Apoi, medicamentul este prescris în scop profilactic, 0,125 g o dată pe săptămână timp de 6 săptămâni. Cura tratamentului profilactic este de 0,75 g.

Pentru tratamentul infecției cu herpes, Lavomaks este prescris conform următoarei scheme: 0,125 g în primele două zile, apoi 0,125 g după 48 de ore. Doza pentru curs este de 2,5 g.

Pentru tratamentul infecției cu chlamidie, utilizați următorul regim: 0,125 g pe zi în primele două zile, apoi după 48 de ore. Cura este de 1,25 g.