Durere de cap în spatele capului: cauze, tratament și ce este important de știut

Cefaleea occipitală nu este un diagnostic separat, ci mai degrabă o localizare a durerii care poate fi asociată cu mai multe mecanisme diferite. În practica clinică, durerea occipitală este adesea asociată cu structurile cervicale și nervii occipitali, dar localizarea posterioară singură nu dovedește o origine cervicogenă, „osteocondroză” sau, dimpotrivă, un accident vascular. Abordarea corectă se bazează întotdeauna pe scenariul clinic, nu pe o singură localizare a durerii. [1]

Cele mai frecvente cauze non-urgențiale ale acestui tip de durere sunt cefaleea cervicogenă, nevralgia occipitală, migrena și cefaleea tensională. Cu toate acestea, există o suprapunere clinică semnificativă între cefaleea cervicogenă și nevralgia occipitală, deoarece structurile coloanei cervicale superioare și ale regiunii occipitale sunt strâns legate anatomic și funcțional. [2]

Hipotensiunea intracraniană spontană este un caz special, în care durerile de cap se agravează adesea în poziție verticală și se ameliorează în poziție culcată. Această afecțiune este asociată cu o scurgere de lichid cefalorahidian și este adesea recunoscută târziu, deși cu un diagnostic adecvat și un tratament prompt, este potențial vindecabilă. [3]

Cele mai periculoase cauze ale durerilor de cap occipitale se încadrează în categoria durerilor de cap secundare. Acestea includ hemoragia subarahnoidiană, sindromul vasoconstrictor cerebral reversibil, disecția arterei vertebrale, meningita, complicațiile intracraniene ale urgențelor hipertensive și anumite alte afecțiuni. Prin urmare, întrebarea clinică principală nu este „ce pastilă este necesară?”, ci „există semne ale unei cauze secundare și potențial amenințătoare?” [4]

Criteriile actuale ale Colegiului American de Radiologie indică în mod clar că abordarea terapeutică este determinată de prezența sau absența „semnalelor roșii”. Pentru durerile de cap primare tipice fără semne de avertizare, imagistica inițială nu este de obicei indicată. Cu toate acestea, în cazul durerii bruște, deficitelor neurologice, febrei, durerii după vârsta de 50 de ani, debutului posttraumatic, sarcinii și perioadei postpartum sau semnelor de hipotensiune sau hipertensiune intracraniană, abordarea se schimbă fundamental. [5]

Tabelul 1. Cele mai importante „semnale de alarmă” pentru durerea occipitală

Semnele clinice de avertizare și tratamentul inițial recomandat sunt rezumate în tabelul de mai jos. Tabelul este întocmit folosind criteriile Colegiului American de Radiologie, ghidurile Asociației Americane a Inimii pentru hemoragia subarahnoidiană, ghidurile de disecție a arterei jugulare și ghidul consensual pentru hipotensiunea intracraniană spontană. [6]

Semn	La ce să te gândești mai întâi	Ce să fac
Durere bruscă și asurzitoare	Hemoragie subarahnoidiană, sindrom vasoconstrictor cerebral reversibil	Tomografie computerizată urgentă fără substanță de contrast a capului
Durere nouă cu deficit neurologic focal	Accident vascular cerebral, disecție arterială, proces de ocupare a spațiului	Neuroimagistică urgentă, adesea cu o componentă vasculară
Durere după o leziune la gât, smucitură, manipulare	Disecția arterei vertebrale sau carotide	Imagistică vasculară urgentă
Febră și rigiditate a gâtului	Meningită sau encefalită	Îngrijire de urgenţă
Durere ortostatică, mai accentuată în picioare, mai ameliorată în culcat	Hipotensiune intracraniană spontană	Imagistica prin rezonanță magnetică a capului cu substanță de contrast
Dureri noi în timpul sarcinii sau după naștere	Cefalee secundară, inclusiv vasculară și hipertensivă	Evaluare urgentă, imagistică prin rezonanță magnetică sau tomografie computerizată, după caz
Tensiune arterială între 180 și 110 sau mai mare, plus simptome de afectare a organelor	Urgență hipertensivă	Evaluare urgentă și reducere controlată a presiunii în spital

Principalele cauze ale durerii occipitale

Cefaleea cervicogenă este o cefalee secundară asociată cu structurile cervicale. Conform clasificării internaționale, diagnosticul acesteia necesită nu doar durere în regiunea occipitală sau a gâtului, ci și dovezi ale unei legături cauzale: o asociere temporală cu o afecțiune cervicală, ameliorare paralelă cu regresia acesteia, limitarea mișcării gâtului care provoacă durere sau rezoluția durerii după un bloc diagnostic al structurii cervicale corespunzătoare sau al inervației acesteia. Cu alte cuvinte, simpla combinație a durerii occipitale și a modificărilor de pe o radiografie a gâtului este insuficientă pentru diagnostic. [7]

Clinic, cefaleea cervicogenă este cel mai adesea unilaterală, având originea în regiunea cervicală sau occipitocervicală și putând iradia în regiunea parietală, temporală sau orbitală. Este mai tipic caracterizată printr-o durere surdă, apăsătoare, nepulsantă, mișcare limitată a gâtului și agravare prin posturi statice incomode sau mișcări provocatoare, decât prin fotofobie pronunțată, greață severă și agravarea clasică a migrenei prin activitatea fizică obișnuită. [8]

Nevralgia occipitală nu mai este o durere referită la articulațiile și mușchii cervicali, ci mai degrabă o durere neuropatică în zona nervului occipital mare, mic și uneori al treilea. Conform clasificării internaționale, aceasta este caracterizată prin atacuri scurte, recurente de durere severă, înțepătoare sau ascuțită, combinată cu disestezie sau alodinie a scalpului, sensibilitate la punctele de ieșire a nervilor și ușurare temporară după un bloc anestezic local. Natura sa paroxistică și fenomenele senzoriale o ajută să o distingă de durerea cervicogenă mai surdă. [9]

Cefaleele primare pot fi resimțite și în regiunea occipitală. Acest lucru este deosebit de important deoarece localizarea occipitală singură nu exclude migrena și cefaleele de tip tensional. O analiză a cefaleelor cervicogene și occipitale afirmă clar că migrena fără aură este adesea inclusă în diagnosticul diferențial, iar absența semnalelor de alarmă și a stării neurologice normale în cefaleele primare tipice nu necesită de obicei neuroimagistică inițială. [10]

Hipotensiunea intracraniană spontană merită o atenție specială. Simptomul său tipic este cefaleea ortostatică, care se agravează în poziție verticală și se ameliorează în poziție culcată. Ghidurile consensuale subliniază faptul că aceasta ar trebui luată în considerare la orice pacient cu cefalee ortostatică, imagistica prin rezonanță magnetică cu substanță de contrast a capului și imagistica prin rezonanță magnetică a întregii coloane vertebrale fiind considerate prima linie de imagistică. [11]

Cauzele vasculare sunt mai puțin frecvente, dar clinic sunt cele mai periculoase. Disecția arterelor vertebrale provoacă adesea durere în regiunile cervical și occipital, adesea după o leziune minoră sau o smucitură, iar durerea poate preceda simptomele ischemice. Durerea occipitală de tip „tunet” necesită excluderea hemoragiei subarahnoidiene și a sindromului vasoconstrictor cerebral reversibili. Asociația Americană a Inimii recomandă diagnosticarea urgentă a acestui tip de durere, iar ghidurile de la Ottawa pentru hemoragia subarahnoidiană utilizează vârsta de 40 de ani sau mai mult, rigiditatea nucală, pierderea conștienței, debutul la efort, atingerea imediată a vârfului și flexia limitată a gâtului ca semne care necesită o evaluare suplimentară. [12]

Tabelul 2. Ce se află cel mai adesea în spatele durerii occipitale?

Mai jos sunt prezentate principalele cauze ale durerii occipitale și indiciile clinice tipice. Tabelul se bazează pe Clasificarea Internațională a Cefaleelor, o analiză a durerii cervicogene și a nevralgiei occipitale, o declarație de consens privind hipotensiunea intracraniană spontană și recomandări pentru disecția arterei cervicale. [13]

Cauza	Tipul de durere	Ceea ce este deosebit de caracteristic
Cefalee cervicogenă	Plictisitor, apăsător, de obicei unilateral	Legătura cu mișcarea gâtului, limitarea amplitudinii de mișcare
Nevralgie occipitală	Durere scurtă, înțepătoare sau arzătoare	Alodinie a scalpului, durere la punctul de ieșire al nervului
Migrenă	Pulsant sau erupție, uneori occipital	Greață, fotofobie, agravată de activitatea normală
Cefalee de tensiune	Presivă, bilaterală, mai puțin intensă	Nu există simptome neurologice pronunțate
Hipotensiune intracraniană spontană	Ortostatic	Mai rău în picioare, mai bine în culcat
Disecția arterei vertebrale	Durere nouă și ascuțită în gât și în spatele capului	Adesea, după o accidentare minoră, sunt posibile amețeli și ischemie.
Hemoragie subarahnoidiană	Durere bruscă, extrem de severă	Un început furtunos

Când să consultați urgent un medic

Cel mai îngrijorător scenariu este durerea bruscă, extrem de severă, care atinge un punct culminant aproape imediat sau în decurs de o oră. Pentru acest scenariu, Colegiul American de Radiologie consideră că o tomografie computerizată fără substanță de contrast a capului este investigația inițială obișnuită și adecvată. Asociația Americană a Inimii subliniază faptul că durerea în lovitură de trăsnet ar trebui să determine examinarea inițială pentru a exclude hemoragia subarahnoidiană. [14]

Un al doilea scenariu important este durerea occipitală nouă sau agravată acut în urma mișcării, leziunii sau manipulării gâtului, în special dacă este însoțită de amețeli, instabilitate, vedere dublă, slăbiciune, amorțeală, tulburări de vorbire sau sindromul Horner. Declarația științifică a Asociației Americane a Inimii notează că disecția arterei cervicale se prezintă adesea cu simptome nespecifice, inclusiv dureri de cap și dureri de gât, iar în cazul bolilor arteriale vertebrale, durerea este adesea localizată specific în partea din spate a capului și gâtului. [15]

Un al treilea scenariu periculos este durerea însoțită de febră, rigiditate nucală, confuzie, convulsii sau deficite neurologice care se agravează rapid. În astfel de situații, trebuie luate în considerare meningita, encefalita, accidentul vascular cerebral, edemul fosei posterioare și alte cauze secundare, care necesită asistență medicală urgentă în persoană, mai degrabă decât anestezie la domiciliu. Criteriile Colegiului American de Radiologie includ febra, deficitele neurologice și imunocompromiterea printre semnele care necesită neuroimagistică inițială. [16]

Durerea care apare pentru prima dată după vârsta de 50 de ani, progresează rapid sau își schimbă tiparul obișnuit trebuie tratată separat. Colegiul American de Radiologie menționează vârsta peste 50 de ani pentru durerea nou apărută ca un semnal de alarmă semnificativ. Aceasta nu înseamnă că fiecare persoană peste 50 de ani va avea o cauză periculoasă, dar pragul de diagnostic într-o astfel de situație ar trebui să fie semnificativ mai scăzut. [17]

Durerea occipitală asociată cu tensiunea arterială foarte mare necesită o interpretare corectă. Ghidurile europene din 2024 indică faptul că o tensiune arterială de 180/110 sau mai mare ar trebui considerată o urgență hipertensivă. Aceasta este definită nu doar de valorile tensiunii arteriale, ci și de prezența leziunilor acute ale organelor, adesea însoțită de simptome precum cefalee, tulburări de vedere, dificultăți de respirație și alte manifestări neurologice. Durerea și anxietatea pot, de asemenea, să crească temporar tensiunea arterială, așadar contextul clinic este crucial. [18]

Tabelul 3. Când durerea occipitală este deosebit de periculoasă

Mai jos sunt prezentate situații în care durerea occipitală necesită o evaluare urgentă. Tabelul este întocmit folosind criteriile Colegiului American de Radiologie, ghidurile Asociației Americane a Inimii pentru hemoragia subarahnoidiană, declarația privind disecția arterei cervicale și ghidurile Societății Europene de Cardiologie pentru urgențele hipertensive. [19]

Situația clinică	Cele mai periculoase motive	Urgenţă
Durere asurzitoare	Hemoragie subarahnoidiană, sindrom vasoconstrictor cerebral reversibil	Imediat
Durere după o leziune la gât sau o smucitură	Disecție arterială	Imediat
Durere plus slăbiciune, amorțeală, instabilitate, vedere dublă	Accident vascular cerebral, disecție, proces de ocupare a spațiului	Imediat
Durere plus febră și rigiditate a gâtului	Meningită sau encefalită	Imediat
Durere ortostatică, dizabilitate în creștere rapidă	Hipotensiune intracraniană spontană	Urgent
Tensiune arterială 180 peste 110 sau mai mare, plus simptome neurologice sau vizuale	Urgență hipertensivă	Imediat

Diagnosticare

Diagnosticul durerii occipitale începe cu un examen amănunțit. Medicul va determina debutul durerii, dacă este nouă, dacă este asociată cu mișcarea gâtului, dacă se schimbă în poziție culcat sau în picioare, dacă există atacuri de pumni, greață, fotofobie, febră, traume, sarcină, hipertensiune arterială, simptome neurologice sau factori declanșatori ai medicației. În această etapă, este deja posibil să se stabilească dacă cauza este un proces nociceptiv cervicoccipital, durere neuropatică de-a lungul nervului occipital, cefalee primară sau o cauză vasculară secundară. [20]

Un examen fizic este deosebit de important pentru această afecțiune. Este necesar să se evalueze starea neurologică, simptomele meningeale, temperatura, natura mișcărilor gâtului, prezența provocării durerii la mișcare, sensibilitatea de-a lungul nervilor occipitali mari și mici și fenomenele senzoriale ale scalpului. În cazul nevralgiei occipitale, alodinia, hiperestezia sau disestezia în zona nervoasă și un punct de ieșire nervos dureros sunt semnificative. În cazul durerii cervicogene, limitarea mișcării gâtului și reproducerea durerii prin manevre provocatoare sunt mai importante. [21]

Neuroimagistica inițială este determinată de scenariu. Pentru cefaleea de tip „lovitură de trăsnet”, primul test este de obicei o tomografie computerizată (CT) fără substanță de contrast a capului. Pentru semnale de alarmă precum deficite neurologice, progresia durerii, febră, imunocompromitere, vârstă peste 50 de ani la debut și un scenariu posttraumatic, sunt de obicei adecvate imagistica prin rezonanță magnetică a capului cu sau fără substanță de contrast și tomografia computerizată fără substanță de contrast a capului. Pentru migrena tipică sau cefaleea de tip tensional cu un examen neurologic normal, imagistica inițială nu este de obicei indicată.[22]

Dacă durerea prezintă caracteristici de hipotensiune intracraniană, Colegiul American de Radiologie recomandă imagistica prin rezonanță magnetică a capului cu substanță de contrast ca primă investigație adecvată. Ghidul consensual pentru hipotensiunea intracraniană spontană merge mai departe și recomandă imagistica prin rezonanță magnetică a capului cu substanță de contrast și a întregii coloane vertebrale ca primă linie de investigație. Acest lucru este important deoarece o tomografie computerizată convențională a capului în acest scenariu adesea nu reușește să răspundă la întrebarea principală. [23]

Când se suspectează disecția arterei cervicale, logica diagnostică este diferită. Declarația științifică a Asociației Americane a Inimii indică faptul că imagistica vasculară urgentă a gâtului și capului este rezonabilă pentru apariția sau agravarea durerilor de cap sau gât, în special în prezența simptomelor ischemice, a sindromului Horner parțial, a traumatismelor minore ale gâtului sau a altor factori de risc. Imagistica prin rezonanță magnetică cu angiografie prin rezonanță magnetică sau angiografia prin tomografie computerizată sunt considerate metode neinvazive rezonabile. [24]

În cele din urmă, este important să ne amintim că imagistica gâtului și a capului nu este un substitut de screening pentru judecata clinică. O analiză recentă a durerii cervicogene și a nevralgiei occipitale subliniază faptul că valoarea adăugată a imagisticii în aceste două afecțiuni este limitată, iar modificările degenerative ale gâtului sunt adesea întâlnite la persoanele asimptomatice. Prin urmare, „osteocondroza constatată” fără logică clinică nu explică automat durerea occipitală. [25]

Tabelul 4. Ce metodă de cercetare ar trebui aleasă prima?

Tabelul de mai jos prezintă un rezumat al imagisticii inițiale în funcție de scenariul clinic. Acesta se bazează pe criteriile Colegiului American de Radiologie, pe declarația consensuală privind hipotensiunea intracraniană spontană și pe declarația științifică privind disecția arterei cervicale. [26]

Scenariu	Prima metodă
Durere asurzitoare	Tomografie computerizată fără substanță de contrast a capului
Migrenă sau cefalee tensională tipică fără semnalizatoare de alarmă	Vizualizarea inițială nu este de obicei necesară.
Steaguri roșii, altele decât scenariul furtunos	Imagistica prin rezonanță magnetică a capului și/sau tomografie computerizată fără substanță de contrast a capului
Durere ortostatică, agravată în picioare	Imagistica prin rezonanță magnetică a capului cu substanță de contrast, adesea împreună cu imagistica prin rezonanță magnetică a coloanei vertebrale
Dureri noi în timpul sarcinii sau după naștere	Imagistica prin rezonanță magnetică a capului fără substanță de contrast sau tomografie computerizată fără substanță de contrast a capului, în funcție de situația clinică
Suspiciunea de disecție a arterei cervicale	Imagistica vasculară a gâtului și capului

Diagnostic diferențial

Cefaleea cervicogenă și nevralgia occipitală sunt adesea confundate deoarece ambele încep în regiunea occipitală și pot radia înainte. Cu toate acestea, nu sunt același lucru. Cefaleea cervicogenă este de obicei mai surdă, asociată cu mișcarea gâtului și este asociată cu o amplitudine limitată de mișcare. Nevralgia occipitală este un tip de durere neuropatică, adesea paroxistică și de natură sacuzantă, și este însoțită de fenomene senzoriale la nivelul scalpului. [27]

Migrenele pot începe și în spatele capului sau pot fi dominante în această zonă, așa că natura posterioară a durerii în sine nu o exclude. Migrena este mai probabil diagnosticată cu atacuri paroxistice, intensitate moderată sau severă, greață, fotofobie, fonofobie și agravare din cauza activităților zilnice. Durerea cervicală este sugerată și de provocarea prin mișcarea gâtului și mobilitate limitată. O analiză a diagnosticului diferențial arată clar că aceste afecțiuni se suprapun adesea, iar atribuirea eronată a oricărei dureri occipitale la nivelul gâtului duce la o recunoaștere întârziată a migrenei primare. [28]

Cefaleele tensionale sunt de obicei mai puțin dramatice, adesea bilaterale și nu sunt însoțite de simptome neurologice semnificative. Cu toate acestea, pot fi resimțite și în regiunea cervico-occipitală. Concluzia practică este următoarea: dacă durerea este constantă, nespinală, fără o componentă ortostatică, fără semnale de alarmă și fără provocare cervicală semnificativă, nu ar trebui etichetată automat nici ca nevralgie, nici ca cefalee cervicogenă. Cefaleele primare ar trebui, de asemenea, luate în considerare în diagnosticul diferențial. [29]

Hipotensiunea intracraniană spontană este caracterizată prin dependență de postură. Principala sa caracteristică este agravarea în poziție verticală și ameliorarea în poziție culcată. Spre deosebire de durerea cervicogenă tipică, unde mișcările gâtului și încărcările statice joacă un rol major, în hipotensiunea intracraniană, poziția corpului devine principalul determinant al simptomelor. Cu toate acestea, în stadiile ulterioare, natura ortostatică poate deveni neclară, așa că medicul nu ar trebui să solicite o „imagine perfectă a studiului”. [30]

Disecția arterei vertebrale și hemoragia subarahnoidiană sunt principalele simptome periculoase. În cazul disecției, durerea este adesea nouă, neobișnuită pentru pacient, unilaterală, cervico-occipitală, uneori în urma unei leziuni minore sau a unei mișcări stângace. În cazul hemoragiei subarahnoidiene, debutul senzației de trăsnet rămâne esențial. Greșelile de aici sunt deosebit de periculoase: un pacient cu un accident vascular poate fi ușor ignorat pentru „spasm muscular” dacă durerea este doar localizată. [31]

Tabelul 5. Cum se pot distinge principalele cauze ale durerii occipitale

Mai jos sunt prezentate diferențele practice dintre cele mai importante tipuri de durere occipitală. Tabelul este întocmit pe baza Clasificarii Internaționale a Cefaleelor, o analiză a durerii cervicogene și a nevralgiei, o declarație de consens privind hipotensiunea intracraniană spontană și o declarație științifică privind disecția arterei cervicale. [32]

Stat	Natura durerii	Indiciu cheie
Cefalee cervicogenă	Plictisitor, de obicei unilateral	Limitarea mișcărilor gâtului, manevre de provocare
Nevralgie occipitală	Împușcături, înjunghieri, incendieri	Alodinia, un punct dureros de ieșire a nervului
Migrenă	Paroxistic, adesea pulsatil	Greață, fotofobie, agravată de activitatea normală
Cefalee de tensiune	Presiune, mai puțin intensă	Adesea bilateral, fără manifestări neurologice evidente
Hipotensiune intracraniană spontană	Ortostatic	Mai rău în picioare, mai bine în culcat
Disecția arterei vertebrale	Occipitocervicală acută nouă	Adesea, după traume minore, sunt posibile simptome ischemice.
Hemoragie subarahnoidiană	Tunetos	Vârf instantaneu al durerii

Tratament

Tratamentul durerii occipitale ar trebui să fie întotdeauna bazat pe diagnostic. Nu există un tratament universal pentru regiunea occipitală. Acesta este motivul pentru care ameliorarea durerii este acceptabilă ca parte a tratamentului, dar nu ar trebui să înlocuiască determinarea cauzei, mai ales dacă durerea este nouă, neobișnuită sau însoțită de semne de avertizare. [33]

Pentru durerile de cap cervicogene, terapia conservatoare este de obicei prima linie de tratament. O analiză recentă indică faptul că principalele metode de tratament includ educația, auto-ajutorarea, corecția posturală, fizioterapia, reducerea tensiunii musculare secundare și, în unele cazuri, stimularea electrică transcutanată a nervilor. Medicația poate fi utilizată pe scurt ca adjuvant, dar nu ar trebui să fie singurul tratament, mai ales dacă durerea este în mod clar asociată cu biomecanica cervicală și supraîncărcarea statică. [34]

Pentru nevralgia occipitală se utilizează și măsuri mai puțin invazive, dar valoarea diagnostică și terapeutică a blocului este mai mare în acest caz. Clasificarea internațională impune o ameliorare temporară după un bloc anestezic local ca indicator suplimentar al diagnosticului, iar o analiză recentă arată că blocarea nervilor occipitali mari și mici oferă o ameliorare semnificativă clinic, deși de obicei temporară, la unii pacienți. Pentru durerea refractară, se pot lua în considerare tehnicile de radiofrecvență și neuromodularea în centre specializate. [35]

Dacă durerea occipitală este o manifestare a migrenei, aceasta este tratată ca migrenă, nu ca „durere de gât”. Pentru atacurile tipice, se utilizează tratamentul acut precoce, în timp ce pentru durerile de cap frecvente se ia în considerare tratamentul profilactic. Un aspect practic important este că, în cazul durerilor de cap primare tipice cu un examen neurologic normal, imagistica suplimentară, de obicei, nu îmbunătățește rezultatele și adesea doar crește anxietatea. [36]

În hipotensiunea intracraniană spontană, se pot utiliza măsuri conservatoare pentru scurt timp, dar ghidul consensual subliniază faptul că prima linie de tratament activ este un plasture epidural cu sânge nețintit, a cărui efectuare se recomandă cât mai curând posibil. Dacă simptomele persistă, se efectuează imagistică mai aprofundată pentru a localiza scurgerea și a planifica o intervenție sau o intervenție chirurgicală țintită. [37]

Cauzele vasculare și infecțioase sunt tratate conform unor reguli complet diferite. Durerea de tip „trăznet” cu hemoragie subarahnoidiană confirmată sau suspectată necesită intervenție neurovasculară urgentă. Disecția arterială necesită imagistică vasculară și terapie antiplachetară sau anticoagulantă ulterioară, bazată pe indicații specifice. Într-o urgență hipertensivă, tensiunea arterială este redusă controlat într-un spital, mai degrabă decât prin tratamente drastice la domiciliu. Suspiciunea de meningită sau encefalită necesită îngrijiri de urgență. Aceste scenarii fac ca practica tratării oricărei dureri occipitale la domiciliu să fie deosebit de periculoasă. [38]

Tabelul 6. Tratament în funcție de cauză

Tabelul de mai jos arată cum variază tratamentul în funcție de cauza clinică a durerii. Acesta este compilat pe baza unei analize actuale a durerii cervicogene și a nevralgiei occipitale, a unei declarații de consens privind hipotensiunea intracraniană spontană, a recomandărilor pentru disecția arterei cervicale, a recomandărilor pentru hemoragia subarahnoidiană și a ghidurilor Societății Europene de Cardiologie pentru urgențele hipertensive. [39]

Cauza	Tactici de bază
Cefalee cervicogenă	Educație, corecție posturală, kinetoterapie, farmacoterapie simptomatică scurtă
Nevralgie occipitală	Măsuri conservatoare, apoi blocaj diagnostic și terapeutic conform indicațiilor
Migrenă cu localizare occipitală	Terapie antimigrenoasă acută, prevenție în caz de atacuri frecvente
Hipotensiune intracraniană spontană	Plasture epidural cu sânge precoce, apoi diagnostic și tratament țintit, dacă este necesar
Disecția arterei cervicale	Diagnostic vascular urgent și tratament specializat
Hemoragie subarahnoidiană	Neuroimagistică de urgență și îngrijire neurovasculară
Urgență hipertensivă	Reducerea controlată a presiunii în spital

Prevenirea și prognosticul

Prognosticul durerii occipitale depinde în întregime de cauză. În cazul durerii cervicogene și al unor cazuri de nevralgie occipitală, diagnosticul corect și terapia consecventă pot reduce semnificativ frecvența și intensitatea durerii. Cu toate acestea, dacă astfel de afecțiuni sunt tratate timp îndelungat doar cu analgezice, fără a corecta factorii mecanici și cervicali subiacenți, simptomele devin adesea cronice. [40]

Ergonomia, reducerea posturilor statice prelungite și lucrul cu tensiunea musculară și rezistența gâtului sunt cruciale pentru prevenirea recurenței durerii cervicogene. Aceasta nu înseamnă că toate durerile occipitale sunt „legate de postură”, dar atunci când se confirmă o cauză cervicală, măsurile comportamentale și de reabilitare oferă cele mai durabile rezultate, în timp ce farmacoterapia simptomatică singură oferă adesea o ameliorare pe termen scurt. [41]

În nevralgia occipitală, prognosticul depinde de posibilitatea eliminării sau reducerii iritației nervoase și de faza de tratament adecvată. La unii pacienți, durerea răspunde bine la blocurile nervoase, în timp ce la alții recidivează și necesită intervenție. Este deosebit de important să nu o confundăm cu migrena sau durerea cervicogenă, deoarece o eroare de fenotipare duce aproape întotdeauna la un tratament ineficient. [42]

În hipotensiunea intracraniană spontană, diagnosticul întârziat rămâne o problemă majoră. Ghidurile consensuale subliniază faptul că mulți pacienți răspund la tratament, în special cu o abordare precoce și organizată. Cu cât natura ortostatică a durerii este recunoscută mai devreme și se efectuează imagistica adecvată, cu atât sunt mai mari șansele de a evita dizabilitatea pe termen lung. [43]

Cea mai practică concluzie este următoarea: durerea occipitală este adesea benignă, dar printre durerile occipitale se ascund adesea cauze secundare care sunt periculoase de trecut cu vederea. Prin urmare, prognosticul nu este determinat de localizarea durerii de cap, ci de cât de repede este recunoscut scenariul clinic corect. [44]

Întrebări frecvente

Poate apărea durerea migrenoasă în mod specific în partea din spate a capului?
Da. Localizarea occipitală nu exclude migrena. Tabloul clinic general este mai important: apariție paroxistică, greață, fotofobie, agravare la activitatea normală și absența oricăror simptome secundare alarmante. [45]

Durerea occipitală indică întotdeauna o problemă la nivelul gâtului?
Nu. Durerea cervicogenă este într-adevăr o cauză frecventă, dar durerea occipitală poate apărea și în cazul migrenelor, cefaleelor tensionale, hipotensiunelui intracraniană spontană și accidentelor vasculare. [46]

Când este necesară urgent o tomografie computerizată (CT) pentru durerea occipitală?
Când durerea este asemănătoare unei lovituri de trăsnet și atinge rapid un vârf, precum și când sunt prezente o serie de semnale de alarmă, în special deficite neurologice, febră, traume sau apariția durerii la adulții în vârstă. Pentru durerea asemănătoare unei lovituri de trăsnet, o tomografie computerizată a capului fără substanță de contrast este considerată primul pas adecvat. [47]

Toate persoanele cu cefalee occipitală au nevoie de un RMN?
Nu. Pentru durerile de cap primare tipice, fără semnale de alarmă, imagistica inițială nu este de obicei necesară. Este indicată pentru scenarii clinice specifice, nu în funcție de localizarea durerii în sine. [48]

Cum diferă nevralgia occipitală de durerea cervicală obișnuită?
Este caracterizată mai frecvent printr-o durere scurtă, săgeată, înțepătoare sau arzătoare, sensibilitate la punctul de ieșire al nervului și sensibilitate crescută a scalpului. Durerea cervicogenă este caracterizată mai frecvent printr-o durere surdă, mișcare limitată a gâtului și simptome declanșate de mișcare. [49]

Dacă durerea este mai intensă în picioare și mai ușoară în poziție culcată, este acest lucru semnificativ?
Da, acesta este un indiciu puternic al hipotensiunei intracraniene spontane și al unei scurgeri de lichid cefalorahidian. Acest tip de durere necesită imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) țintită, mai degrabă decât să fie ignorată. [50]

Este periculoasă durerea în ceafă după o întoarcere bruscă a capului sau o manipulare a gâtului?
Da, mai ales dacă este nouă, severă și însoțită de amețeli, instabilitate, tulburări de vedere sau alte simptome neurologice. În astfel de cazuri, disecția arterei cervicale trebuie exclusă. [51]

Poate hipertensiunea arterială în sine să provoace dureri occipitale?
Nu orice număr al tensiunii arteriale este periculos, ci o urgență hipertensivă, atunci când tensiunea este foarte mare și există semne de afectare a organelor, inclusiv simptome neurologice și vizuale. În plus, durerea acută și anxietatea pot crește temporar tensiunea arterială. [52]

Puncte cheie de la experți

Peter Goadsby, profesor de neurologie, director al Centrului de Cercetare Clinică de la Institutul Național pentru Cercetări în Sănătate de la King's College London, membru al Academiei de Științe Medicale și membru al Societății Regale, este profesor de neurologie și director al Centrului de Cercetare Clinică al Institutului Național pentru Cercetări în Sănătate. Munca și rolul său internațional în domeniul cefaleei subliniază un punct practic cheie: localizarea durerii nu ar trebui să înlocuiască fenotiparea cefaleei. Chiar și durerea occipitală poate fi o cefalee primară, iar diagnosticul ar trebui să se bazeze pe criterii clinice, mai degrabă decât pe stereotipul „ceafa este egală cu gâtul”. [53]

Manjit Matharu, profesor de neurologie la University College London, neurolog consultant onorific la Spitalul Național de Neurologie și Neurochirurgie, director al Grupului Clinic și Academic pentru Dureri de Cap și Față și președinte al Grupului Operativ pentru Scurgeri de Lichid Cefalorahidian din Marea Britanie, este un practician cheie. Mesajul său cheie este că cefaleea ortostatică ar trebui recunoscută în mod activ și trimisă din timp pentru diagnostic specializat, deoarece hipotensiunea intracraniană spontană este adesea tratabilă, dar adesea diagnosticată târziu. [54]

Wouter Schewink, profesor de neurochirurgie la Centrul Medical Cedars-Sinai și director al Programului de Neurochirurgie Microvasculară și Scurgeri de Lichid Cefalorahidian Cedars-Sinai, a declarat: „Concluzia practică, care este în concordanță cu consensul actual, este că cefaleea occipitală sau difuză persistentă, dependentă de poziție, nu trebuie subestimată, iar succesul tratamentului pentru scurgerile de lichid cefalorahidian este determinat în mare măsură de imagistica adecvată și de trecerea timpurie la terapia țintită după eșecul unui plasture standard de sânge. [55]

Dr. Robert Shih, radiolog și neuroradiolog, este certificat de Consiliul American de Radiologie în radiologie diagnostică și neuroradiologie și este membru al Panelului de Cefalee al Colegiului American de Radiologie. Contribuția sa la criteriile imagistice reflectă o teză crucială: în cazul durerilor de cap, scenariul clinic, nu localizarea, este decisiv. Imagistica inițială este de obicei inutilă pentru durerile de cap primare fără semnale de alarmă, dar pentru durerile de cap în formă de trăsnet, durerile de cap ortostatice, sarcina și deficitele neurologice, imagistica trebuie să fie strict specifică scenariului și efectuată la timp. [56]

David Dodick, profesor de neurologie la Clinica Mayo, este neurolog consultant și fost președinte al Societății Internaționale de Cefalee și al Societății Americane de Cefalee. Munca sa îndelungată în domeniul durerilor de cap susține o altă teză practică: sarcina medicului în tratarea durerii occipitale nu este doar de a căuta o cauză secundară, ci și de a evita trecerea cu vederea a migrenei primare și tratarea acesteia ca „doar o problemă a gâtului” dacă fenotipul clinic este compatibil cu migrena. [57]