Care sunt cauzele refluxului vezicoureteral?

Cauzele și patogeneza refluxului vezicoureteral au fost studiate de peste 100 de ani, dar până în prezent acestea nu au devenit mai clare pentru un număr semnificativ de clinicieni și morfologi. Punctele de vedere existente cu privire la cauzele și mecanismul de dezvoltare a refluxului vezicoureteral sunt uneori atât de contradictorii încât nici acum această problemă nu poate fi considerată complet rezolvată.

Refluxul vezicoureteral apare în egală măsură la băieți și fete. Cu toate acestea, înainte de vârsta de un an, boala este diagnosticată predominant la băieți într-un raport de 6:1, în timp ce după 3 ani, este diagnosticat cel mai frecvent la fete.

Sunt luate în considerare următoarele variante de dezvoltare a refluxului vezicoureteral:

• apariția refluxului pe fondul subdezvoltării congenitale a tractului urinar fără infecție a tractului urinar;
• apariția refluxului pe fondul subdezvoltării congenitale a tractului urinar în timpul dezvoltării unei infecții ale tractului urinar;
• apariția refluxului datorată defectelor determinate genetic în structura sistemului urinar.

Dezvoltarea refluxului vezicoureteral se bazează pe perturbarea proceselor de conectare a țesutului metanefrogenic cu blastemul metanefrogenic și diverticulul metanefrogenic cu peretele vezicii urinare. S-a constatat o corelație directă între gradul de reflux vezicoureteral și ectopia orificiilor ureterale. Există numeroase teorii care explică eșecul mecanismului antireflux. Cu toate acestea, principala cauză a refluxului vezicoureteral este considerată în prezent a fi displazia segmentului ureterovezical.

Anomaliile congenitale ale structurii veziculelor ureterale sunt în principal hipoplazia musculară cu înlocuirea acestora cu fibre grosiere de colagen în peretele ureterului distal, de severitate și prevalență variabile. Subdezvoltarea aparatului neuromuscular și a cadrului elastic al peretelui ureteral, contractilitatea scăzută și perturbarea interacțiunii dintre peristaltismul ureteral și contracțiile vezicii urinare pot contribui la apariția și progresia refluxului vezicoureteral.

Literatura de specialitate descrie familii în care refluxul de severitate variabilă a apărut în mai multe generații. Există o ipoteză privind existența unui tip de moștenire autosomal dominant cu penetranță incompletă a genei sau a unui tip de moștenire multifactorială.

Refluxul vezicoureteral este considerat primar dacă apare din cauza insuficienței congenitale sau a imaturității segmentului vezicoureteral. Acest lucru este confirmat de frecvența mare a refluxului vezicoureteral la copii, comparativ cu pacienții adulți. Cu cât copilul este mai mic, cu atât mai des apare refluxul vezicoureteral. Odată cu vârsta, există o tendință de scădere a frecvenței refluxului vezicoureteral. În același timp, frecvența regresiei este invers proporțională cu gradul de reflux vezicoureteral. La 1-2 grade de reflux vezicoureteral, regresia se observă în 80% din cazuri, iar la 3-4 grade, doar în 40%.

În cazurile în care refluxul este o consecință a altor afecțiuni ale vezicii urinare (disfuncții neurogene ale vezicii urinare, cistită etc.), acesta este considerat toric. Până de curând, mulți urologi considerau principala cauză a dezvoltării refluxului vezicoureteral ca fiind obstrucția infravezicală, care se înregistrează în 90-92% din cazurile acestei patologii.

La fete, una dintre cele mai frecvente cauze ale refluxului vezicoureteral secundar este cistita cronică. Modificările reversibile ale segmentului ureterovezical de origine inflamatorie cauzează de obicei natura tranzitorie a refluxului. Cu toate acestea, pe măsură ce durata bolii crește, severitatea procesului inflamator crește. Acesta se extinde pe o suprafață mai mare și afectează structurile mai profunde ale vezicii urinare, ceea ce duce la o încălcare a mecanismului antireflux. Progresia ulterioară a procesului inflamator cronic duce la modificări sclerotice în secțiunea intramurală a ureterului și atrofia membranei musculare, ceea ce provoacă rigiditate și, în unele cazuri, retracția plăcii epiteliale obturatorii a orificiilor ureterale. Ca urmare, orificiile ureterelor încep să se deschidă, iar marginile lor încetează să se mai închidă.

Constipația contribuie la compresia treimii inferioare a ureterului și a vezicii urinare, perturbarea vascularizației, congestia în zona pelviană, infecția limfogenă a vezicii urinare, dezvoltarea cistitei, în plus, nevoile frecvente false de a defeca duc la o creștere a presiunii abdominale, inducând fluctuații neinhibate ale presiunii în vezica urinară, provocând și exacerbând pielonefrita.

Particularități ale patogenezei refluxului vezicoureteral la copiii mici. Relevanța problemei refluxului vezicoureteral la copiii mici este determinată de frecvența sa cea mai mare la acest grup de pacienți, datorită imaturității morfo-funcționale relative sau a malformației segmentului vezicoureteral. Apărând la o vârstă fragedă, refluxul contribuie la dezvoltarea ureterohidronefrozei, modificărilor cicatriciale și retardului de creștere renală, apariția nefropatiei de reflux, pielonefritei cronice, insuficienței renale cronice, ceea ce duce la dizabilități ale pacienților atât în copilărie, cât și la vârste mai mature.

Adesea este foarte dificil să se determine cauza refluxului vezicoureteral la copiii mici; nici măcar un studiu patomorfologic nu poate răspunde la întrebarea „patologie congenitală sau dobândită”. Toate acestea pot fi asociate cu efectul inflamației asupra structurilor morfo-funcționale relativ imature ale segmentului vezicoureteral al copilului.

Cel mai adesea, cauzele care duc la dezvoltarea refluxului vezicoureteral sunt congenitale. De aceea, refluxul este mai frecvent la o vârstă fragedă. Cea mai frecventă cauză a refluxului vezicoureteral la copiii mici poate fi imaturitatea morfo-funcțională a tractului urinar superior și inferior al segmentului vezicoureteral, a organelor pelvine, care, prin efectul combinat al mai multor factori patologici, contribuie la decompensarea segmentului vezicoureteral, apariția refluxului vezicoureteral și a complicațiilor acestuia.

Vârsta și funcția valvulară sunt cei mai importanți factori în patogeneza refluxului. Acest lucru este confirmat de existența „surprizei de reflux” la nou-născuți și sugari. În prezent, refluxul este considerat o patologie la orice vârstă. Cu toate acestea, uneori, la o vârstă fragedă, cu reflux vezicoureteral de 1 și 2 grade, poate apărea dispariția spontană a acestuia. Cu toate acestea, datele ultimelor studii indică faptul că, chiar și cu grade scăzute de reflux, chiar și fără infecția acestuia, se poate dezvolta nefroscleroză. Prin urmare, problema refluxului vezicoureteral trebuie luată foarte în serios, iar la copii este indicată o monitorizare pe termen lung.

Clasificarea refluxului vezicoureteral

Clasificarea refluxului vezicoureteral a fost modificată și completată în mod repetat. În prezent, se recomandă utilizarea clasificării propuse de Comitetul Internațional pentru Studiul Refluxului Vezicoureteral la Copii.

Conform acestei clasificări, se distinge refluxul vezicoureteral primar și secundar. Refluxul vezicoureteral primar este înțeles ca o anomalie de dezvoltare izolată, caracterizată prin prezența diferitelor tipuri de displazie a joncțiunii vezicoureterale. Atunci când refluxul vezicoureteral este combinat cu alte anomalii în dezvoltarea tractului urinar, provocând dezvoltarea disfuncției joncțiunii vezicoureterale, se obișnuiește să vorbim despre reflux vezicoureteral secundar.

Există, de asemenea, o gradație a refluxului vezicoureteral în funcție de gradul de reflux al agentului de radiocontrast și de dilatarea sistemului cavitar în timpul cistografiei micționale:

• 1 grad - refluxul urinei din vezică numai în partea distală a ureterului, fără expansiunea acestuia;
• Gradul II - reflux în ureter, pelvis și calice, fără dilatare și modificări ale fornixului;
• Gradul 3 - dilatare minoră sau moderată a ureterului și pelvisului renal în absența sau tendința de a forma un unghi drept cu fornixurile;
• Gradul IV - dilatarea pronunțată a ureterului, tortuozitatea acestuia, dilatarea pelvisului renal și a calicelor, rugozitatea unghiului ascuțit al fornixului, menținând în același timp structura papilară în majoritatea calicelor;
• Gradul 5 - dilatarea și tortuozitatea ureterului, dilatarea pronunțată a pelvisului renal și a calicelor, caracteristicile papilare nu sunt vizibile la majoritatea calicelor.

În acest caz, gradele 4 și 5 de reflux vezicoureteral reprezintă transformare hidronefrotică.

Clasificarea refluxului vezicoureteral

Tip	Cauza
Primar	Insuficiența congenitală a mecanismului valvular al joncțiunii ureterovezicale
Primară, asociată cu alte anomalii ale joncțiunii ureterovezicale	Duplicarea ureterului. Ureterocel cu duplicație. Ectopia ureterului Diverticuli periuretrali
Secundar, asociat cu creșterea presiunii în vezica urinară	Vezică neurogenă Obstrucția orificiului vezicii urinare
Secundar din cauza modificărilor inflamatorii	Cistită manifestată clinic. Cistită bacteriană severă. Corpuri străine. Pietre la vezică.
Secundar din cauza manipulărilor chirurgicale în zona joncțiunii ureterovezicale

Această clasificare este extrem de importantă pentru determinarea tacticilor ulterioare de gestionare a pacientului și pentru luarea deciziei privind tratamentul chirurgical.