Cauzele și patogeneza leziunilor renale cu granulomatoza lui Wegener

Cauza exactă a granulomatoză a lui Wegener nu este stabilită. Sugerează o legătură între dezvoltarea infecție și granulomatoza Wegener, confirmând indirect începerea frecventă fapt și exacerbarea în perioada de iarnă-primăvară, mai ales după infecție respiratorie, care este asociat cu antigenul lovit (eventual o origine virală sau bacteriană) prin tractul respirator. Există, de asemenea, o frecvență mai mare a exacerbărilor bolii în purtătorii de Staphylococcus aureus.

În patogeneza granulomatoza Wegener în ultimii ani un rol-cheie pentru Anticorpii Anca (ANCA - Anti-Neu-trophil citoplasmatic anticorpi). În 1985, FJ Van der Woude et al. Au arătat mai întâi că ANCA au fost detectate cu frecvență înaltă la pacienții cu granulomatoză de Wegener și au sugerat semnificația lor diagnostică în această formă de vasculită sistemică. Mai târziu, ANCA au fost detectate în alte forme de vasculită a vaselor mici (polianită microscopică și sindromul Cherdja Strauss), iar acest grup de boli a fost numit vasculită asociată cu ANCA. În afară de aceste boli, acest grup este inclus, de asemenea, extracapillary glomerulonefrita care curge fără manifestări extrarenale, care astăzi este considerată ca o vasculita vaselor renale locale. Trăsătura lor distinctivă este absența sau deficitul depozitelor imune în peretele vascular, ceea ce a dus la apariția termenului de "vasculită scăzută".

ANCA - populație heterogenă de anticorpi care reacționează cu conținutul granulelor primare de neutrofile și lizozomi monocit: proteinaza-3, mieloperoxidazei și alte enzime rar (lactoferina, catepsina B, elastaza). Există două tipuri de ANCA diferențiabilă bazate pe tipul de luminiscenta cu neutrofile indirecte imunofluorescentă etanol fix: citoplasmatice (c-ANCA) și perinuclear (p-ANCA).

Anca citoplasmatică este direcționată în primul rând împotriva proteinazei-3 și este mai frecvent prezentă la pacienții cu granulomatoză de Wegener, deși nu sunt considerați specifici pentru această boală. ANCA-urile perinucleare sunt îndreptate împotriva mieloperoxidazei în 90% din cazuri, acestea fiind detectate în principal în polianitică microscopică, deși pot fi determinate cu granulomatoza lui Wegener.

Frecventa de detectare a diferitelor tipuri de ANCA in leziuni renale la pacientii cu granulomatoza Wegener si polianita microscopica.

Rezultatul cercetării	Wegener's granulomatosis,%	Polianitică microscopică,%
Anticorpul c-ANCA pozitiv (ANCA la proteina 3)	65-70	35-45
Positive p-ANCA (ANCA la mieloperoxidază)	15-25	45-55
ANCA negativă	10-20	10-20

Pana in prezent, s-au adunat dovezi ca ANCA nu serveste doar ca marker serologic pentru granulomatoza lui Wegener si pentru poliganita microscopica, dar joaca un rol patogen important.

• A stabilit că ANCA activat neutrofile, care induce adeziunea la endoteliul vascular, degranularea cu eliberarea de enzime proteolitice, generarea de metaboliți de oxigen foarte active, ceea ce duce la deteriorarea peretelui vasului.
• Sa demonstrat capacitatea ANCA de a induce accelerarea apoptozei neutrofilelor, care în combinație cu clearance-ul defect al acestor celule de către fagocite poate duce la progresia modificărilor necrotice în peretele vascular.
• Se sugerează că ANCA interacționează cu țintele sale (proteinază-3 și mieloperoxidază) pe suprafața endoteliului, ceea ce contribuie, de asemenea, la deteriorarea acestuia. Această interacțiune poate duce la o translocare ANCA-antigen după eliberarea de citokine din neutrofilele activate pe membrana celulelor endoteliale sau sinteza proteinaza-3 de către celulele endoteliale după stimulare cu citokine proinflamatorii. Ultimele două mecanisme , practic , duce la formarea in situ în complexele imune peretelui vasului constând din antigeni ANCA și că, la prima vedere, este contrară noțiunii de „maloimmunnom“ natura procesului. Este probabil ca nivelul acestor complexe imune să fie atât de mic încât să nu poată fi determinat prin metode imunohistochimice standard, dar este suficient să se deterioreze peretele vascular. În prezent, dovezile care susțin această ipoteză au fost obținute.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Pathomorfologia granulomatoză a lui Wegener

Granulomatoza Wegener se caracterizeaza prin necrozante panangiitis microvasculare larg raspandita si arterele de tip muscular. În faza acută a procesului, se dezvăluie necroza fibrinoidă segmentară a peretelui vascular și infiltrarea sa de către neutrofile. Deseori există un fenomen de carierexie. Prin reducerea inflamației acute, neutrofilele sunt înlocuite cu celule mononucleare, necroza - fibroza. O trăsătură caracteristică a formării granulomatoza necrotizante granuloame Wegener este de preferință în organe, comunicând cu exteriorul, - în căile respiratorii superioare și a plămânilor. Compoziția celulară granuloamelor este polimorfic: în granulom proaspătă dominată de neutrofile, limfocite, histiocite epiteloide, celule gigant, se aseamănă cu celule Pirogov-Langhans in maturare - fibroblastele. Granuloamele proaspete din plămâni au tendința de a fuziona și de a scădea.

Rinichiul renal este cel de-al treilea semn major al granulomatozelor lui Wegener, observat la 80-90% dintre pacienți. La debutul bolii, simptomele patologiei renale sunt prezente la mai puțin de 20% dintre pacienți. Proces renal Caracter cu ANCA asociate vasculita, este determinat de caracteristicile lor patomorfologice: inflamația necrotică a vaselor de sânge mici în dezvoltarea de rinichi se manifestă necrozantă glomerulonefrita.

În faza acută a bolii, mărimea rinichilor este normală sau ușor mărită, suprafața lor are adesea hemoragii mici; parenchimul palid, edematos. La autopsie în aproximativ 20% din cazuri, se observă necroza papilară, care nu a fost diagnosticată clinic.

• Stadiul acut al granulomatoză a lui Wegener este caracterizat de un model de glomerulonefrită necrotizantă segmentală focală cu nervi semilunari. În cazurile cele mai grave, marchează înfrângerea aproape toate glomeruli, care dezvăluie de obicei necroza segmentara, acoperind bucle capilare individuale, cu toate că este posibil și necroza totală a capilarelor glomerulare. Numărul de glomeruli cu semilunar variază în funcție de gravitatea procesului de la 10 la 100%. Prin natura aranjamentului în glomerul, semiluniul poate fi segmentat, ocupând mai puțin de 50% din circumferința capsulei sau circular. În 15-50% dintre pacienții cu boală renală granulomatoza Wegener, în funcție de diferiți autori, biopsii prezintă semiluna granulomatoasă care conțin numeroase celule epitelioide și gigante. La unii pacienți, semilunele granulomatoase sunt combinate cu celule celulare obișnuite. În stadiul cronic al procesului patologic se observă glomeruloscleroza segmentară sau difuză, semiluniu fibros. În legătură cu evoluția rapidă a modificărilor morfologice, fenomenul glomerulosclerozei poate coexista cu glomerulita activă.
• Modificări tubulointerstițială în granulomatoza Wegener un număr mic de pacienți pot fi reprezentate de granuloame tipice interstițiale. La începutul studiului , autopsie aproximativ 20% din cazuri relevă vasculita ascendentă Vasa recta la dezvoltarea de necroză papilară, care este aproape imposibil de detectat prin intermediul nefrobiopsii puncție percutană și care, aparent, se dezvolta mai frecvent decât este diagnosticată. Stadiul cronic al procesului este caracterizat prin atrofie canalică și fibroză interstițială. Studiul imunohistochimic prezintă depuneri de imunoglobuline în vase și glomeruli de rinichi, care este o caracteristică vasculita caracteristică maloimmunnyh și glomerulonefrita asociată cu prezența ANCA (tip III conform clasificării R. Glassock, 1997).