Candidoza mameloană: cauze, simptome, diagnostic și tratament în timpul alăptării

Candidoza mameloană este o afecțiune în care durerea, arsura și modificările inflamatorii ale mamelonului și areolei sunt asociate cu creșterea excesivă a fungilor Candida, cel mai frecvent Candida albicans. În practică, acest termen este cel mai adesea utilizat în contextul alăptării, atunci când o femeie care alăptează prezintă dureri persistente la nivelul mamelonului, arsuri după alăptare, piele lucioasă sau descuamată și uneori durere usturătoare care crește [ 1] [2]. [3 ] subliniază faptul că aceste simptome singure nu sunt strict specifice unei infecții fungice.

Acesta a fost unul dintre cele mai controversate subiecte din medicina alăptării în ultimii ani. Ghidurile clinice mai vechi acceptă candidoza ca o posibilă cauză a durerii persistente a mamelonului și recomandă tratament antifungic pentru simptomele caracteristice. Cu toate acestea, recenziile mai noi și actualizările profesionale indică faptul că diagnosticul este adesea prea larg, nereușind să excludă cauze mai frecvente - atașament inadecvat, traumatisme mecanice, vasospasm mamelon, dermatită, infecție bacteriană și sindromul durerii inflamatorii a sânului. Prin urmare, astăzi, o abordare conștiincioasă nu necesită prescrierea automată de medicamente antifungice, ci o evaluare pas cu pas a întregii relații mamă-copil. [3]

În practică, aceasta înseamnă următoarele: termenul „candidoză mamelonară” este încă utilizat, dar trebuie tratat cu precauție. Dacă o femeie are mameloane crăpate, a urmat recent un tratament cu antibiotice, bebelușul are candidoză orală și mama resimte o durere arzătoare la ambele mameloane după alăptare, probabilitatea unei origini candidozice este mai mare. Cu toate acestea, dacă durerea apare chiar de la începutul alăptării, persistă doar pe o singură parte, este însoțită de febră, hiperemie severă a unui sân sau traumatism semnificativ al mamelonului, trebuie căutate mai întâi alte cauze. Acesta este motivul pentru care un articol modern despre candidoza mamelonară nu ar trebui să abordeze doar ciuperca, ci și limitele diagnostice ale acestui diagnostic. [4]

Dintr-o perspectivă clinică, acest subiect este important și deoarece durerea mamelonului este un motiv frecvent pentru întreruperea prematură a alăptării. Chiar dacă nu este vorba de un caz real de candidoză, ci mai degrabă de un diagnostic excesiv, consecințele pentru femeie rămân reale: durere, anxietate, cure repetate de medicamente inutile, întreruperea alăptării și ratarea adevăratei cauze a problemei. Prin urmare, în practica modernă, scopul nu este „confirmarea unui diagnostic la modă”, ci menținerea alăptării, reducerea durerii și evitarea trecerii cu vederea a unei boli infecțioase, dermatologice sau vasculare. [5]

Tabelul 1. Ce este important de înțeles despre candidoza mamelonului de la bun început

Paragraf	Semnificație practică
Ce este asta?	O suspiciune de infecție fungică a mamelonului și areolei, cea mai frecventă în timpul alăptării
Plângere principală	Arsură, durere, usturime, durere la nivelul mamelonului, uneori durere înțepătoare în piept
De ce este subiectul controversat?	Aceste simptome nu sunt specifice Candidei și sunt adesea observate și în alte afecțiuni.
Ceea ce este deosebit de important de exclus	Traumatisme ale mamelonului, atașament incorect, vasospasm, dermatită, infecție bacteriană
De ce este periculoasă eroarea?	Este posibil să ratați cauza reală a durerii și să vi se prescrie medicamente antifungice inutile.
Abordare modernă	Mai întâi, o evaluare amănunțită a mamei și a copilului, apoi tratamentul cauzei probabile

Tabelul este întocmit pe baza datelor din protocolul clinic al Academiei de Medicină a Alăptării privind durerea persistentă în timpul alăptării, revizuirea din 2022 a spectrului mastitelor, revizuirea din 2021 a supradiagnosticării candidozei mamelonare și revizuirea din 2022 a alăptării dureroase. [6]

Cod conform ICD 10 și ICD 11

Există o nuanță importantă în codificarea candidozei mamelonare: clasificările internaționale nu reprezintă întotdeauna diagnosticul cu un singur cod precis. În practica clinică, Clasificarea Internațională a Bolilor, Modificarea Clinică 10, folosește adesea codul B37.89 (candidoză cu alte localizări), în timp ce manualele de medicină a lactației și de referință privind codificarea includ candidoza glandei mamare sau a mamelonului. Dacă afecțiunea este direct legată de lactație și este descrisă ca o infecție a mamelonului în timpul alăptării, se utilizează un cod suplimentar din grupa O91.0, în timp ce în Modificarea Clinică din SUA, este O91.03 (infecție a mamelonului asociată cu lactația). Aceasta reflectă nu numai natura infecției, ci și legătura acesteia cu perioada postpartum și alăptarea. [7]

În Clasificarea Internațională a Bolilor, revizia a 11-a, un cod de bază separat, specific sintagmei „candidoză a mamelonului”, nu este de obicei alocat ca titlu independent. Pentru candidoza pielii și a mucoaselor se utilizează secțiunea 1F23.1 - candidoză a pielii sau a mucoaselor, iar pentru a specifica o altă localizare - 1F23.1Y candidoză a pielii sau a mucoaselor cu o altă localizare specificată. Localizarea „mameloanelor” poate fi specificată folosind codul pentru extensia situsului anatomic XA5MC5 - mamelon. Dacă codificarea se concentrează pe o afecțiune infecțioasă a glandei mamare asociată cu nașterea și alăptarea, Clasificarea Internațională a Bolilor, revizia a 11-a include suplimentar blocul JB45 - infecții mamare asociate cu nașterea, care poate fi utilizat conform regulilor naționale de codificare, în funcție de formularea diagnosticului. Prin urmare, pentru Clasificarea Internațională a Bolilor, revizia a 11-a, în practică, este deosebit de important modul în care medicul a formulat diagnosticul în documentație. [8]

Tabelul 2. Coduri de practică pentru candidoza mamelonului

Sistem	Cod posibil	Când se aplică?
Clasificarea Internațională a Bolilor, Modificare Clinică 10	B37.89	Candidoza glandei mamare sau a mamelonului ca infecție fungică cu o altă localizare specificată
Clasificarea Internațională a Bolilor, Modificare Clinică 10	O91.03	Infecția mamelonului legată de alăptare
Clasificarea Internațională a Bolilor 10, Versiunea de bază a Organizației Mondiale a Sănătății	O91.0	Infecția mameloanelor asociată cu nașterea
Clasificarea Internațională a Bolilor, revizuirea a 11-a	1F23.1Y	Candidoză a pielii sau a mucoaselor dintr-o altă locație specificată
Clasificarea Internațională a Bolilor, revizuirea a 11-a, cod de extindere	XA5MC5	Clarificarea localizării anatomice: mamelon
Clasificarea Internațională a Bolilor, revizuirea a 11-a, pentru infecția glandei mamare cauzată de lactație	JB45	Infecții mamare asociate nașterii cu formulare clinică adecvată

Tabelul reflectă o abordare practică a codificării, bazată pe browserul oficial al Clasificării Internaționale a Bolilor, revizia a 10-a, manualul Clasificării Internaționale a Bolilor, revizia a 11-a și resursele comune de codificare clinică pentru afecțiunile legate de lactație. [9]

Epidemiologie

Prevalența exactă a candidozei mamelonare este dificil de determinat. Acest lucru se datorează faptului că nu există un standard clinic de laborator unic, universal acceptat, pentru această afecțiune. Unele studii se bazează pe simptome, altele pe culturi și altele pe metode de diagnostic molecular, iar rezultatele dintre ele variază semnificativ. Prin urmare, studiile moderne subliniază din ce în ce mai mult faptul că nu există statistici globale fiabile specifice pentru „candidoza mamelonară”, iar unele cifre mai vechi pot reflecta frecvența unui astfel de diagnostic, mai degrabă decât incidența reală a infecției. [10]

Durerile de mamelon și alăptarea dureroasă sunt foarte frecvente. Într-un audit al Centrului de Alăptare din Australia de Vest, durerea de mamelon a fost unul dintre motivele consultațiilor în 36% din cazuri, iar datele anterioare discutate în același studiu au arătat că problema a persistat la mai mult de o treime dintre mame la două săptămâni și o lună postpartum. Acest lucru este important deoarece din acest grup mare de alăptări dureroase se formează grupul clinic de femei adesea diagnosticate ulterior cu candidoză mamelonară. [11]

Datele privind detectarea Candidei la pacientele simptomatice sunt contradictorii. O analiză din 2022 a citat studii în care Candida a fost detectată mai frecvent la femeile cu durere decât la cele asimptomatice, în special atunci când s-au utilizat metode de amplificare a acidului nucleic. De exemplu, într-un studiu amplu, Candida a fost detectată în 54% din probele de la femeile cu afecțiuni față de 36% de la femeile fără astfel de simptome, în timp ce într-un alt studiu, culturile au fost pozitive la 30% dintre femeile simptomatice față de 7,7% dintre femeile asimptomatice. Cu toate acestea, aceste cifre nu pot fi interpretate ca dovezi ale unei cauzalități directe. [12]

Pe de altă parte, aceleași recenzii arată că majoritatea femeilor cu dureri tipice „candidice” nu au confirmare de laborator a Candidei. Într-un studiu, 70% dintre pacientele cu dureri arzătoare sau puncționante au avut culturi negative. Într-un altul, Candida a fost izolată la doar 23% dintre femeile simptomatice. Într-un alt studiu amplu, Candida a fost detectată la doar 2% din probele de la femei clasificate clinic ca având „candidoză mamară”. Aceste discrepanțe sunt unul dintre motivele pentru care o serie de organizații profesionale și rețele de sprijin pentru alăptare reconsideră diagnosticul în 2024. [13]

De aceea, epidemiologia necesită distincția între două întrebări distincte. Prima este cât de frecventă este durerea mamelonului în timpul alăptării. Răspunsul este: foarte frecventă. A doua este cât de des este cauzată această durere de Candida. Răspunsul este: este necunoscută, iar datele actuale nu permit ca candidoza să fie considerată cauza principală și universală a durerii persistente a mamelonului. În practica clinică, aceasta înseamnă că diagnosticul trebuie să fie precaut și individualizat. [14]

Tabelul 3. Ce se știe despre frecvența problemei

Indicator	Ce arată cercetarea
Frecvența durerii mamelonare ca motiv pentru a solicita ajutor în alăptare	Aproximativ 36% din consultări într-un audit major
Proporția mamelor cu dureri mamelonare în primele săptămâni după naștere	Mai mult de o treime în unele observații
Frecvența detectării Candidei la o proporție de femei simptomatice	Mai mare decât la persoanele asimptomatice, dar depinde în mare măsură de metoda de cercetare
Frecvența testelor negative la femeile cu durere tipică „candidoză”	Ridicat
Prevalența globală fiabilă a candidozei mamelonare	Neinstalat
Concluzie modernă	Durerea de mamelon este frecventă, dar nu este considerată automat fungică.

Tabelul se bazează pe Auditul Clinicii de Alăptare din 2015, Analiza din 2022 și Analiza din 2021 a Supradiagnosticului și Supratratamentului.[15]

Motive

Strict vorbind, candidoza mamelonului este considerată a fi cauzată de creșterea excesivă a ciupercilor Candida pe pielea deteriorată a mamelonului și areolei. Candida albicans este ciuperca cea mai frecvent discutată. Se crede că ciuperca se introduce mai ușor atunci când bariera pielii este compromisă, cum ar fi fisuri, macerare, umiditate persistentă, presiune, frecare sau microtraume în timpul hrănirii și pompării. Acest scenariu este plauzibil din punct de vedere biologic și a fost descris de mult timp în literatura clinică. [16]

Cu toate acestea, tabloul științific actual relevă o cauzalitate mai complexă. Candida poate fi prezentă în laptele matern și pe pielea mamelonului chiar și la femeile sănătoase, fără durere sau semne de inflamație. Prin urmare, simpla detectare a ciupercii nu înseamnă întotdeauna că aceasta este cauza simptomelor. O analiză din 2021 subliniază faptul că Candida face adesea parte din micobiota normală a laptelui și a complexului mamelon-areolar, ceea ce înseamnă că medicii nu ar trebui să echivaleze automat colonizarea cu infecția. [17]

În ultimii ani, s-au discutat din ce în ce mai mult despre faptul că o parte semnificativă a cazurilor denumite anterior candidoză mamelonară sunt de fapt asociate cu leziuni mecanice, atașament deficitar, vasospasm, dermatită sau disbioză bacteriană a sânului. Protocolul Academiei de Medicină a Alăptării pentru durerea persistentă în timpul alăptării afirmă în mod explicit că atât bacteriile, cât și Candida pot apărea la femeile asimptomatice, iar asocierea Candidei cu durerea rămâne controversată. O revizuire mai recentă a spectrului mastitelor din 2022 a mers chiar mai departe, afirmând că nu există dovezi științifice pentru existența „mastitei candidozice” ca o entitate distinctă, confirmată. [18]

Prin urmare, astăzi este mai rezonabil să vorbim nu despre o singură cauză, ci despre mai multe scenarii. În primul caz, o infecție fungică superficială a mamelonului este într-adevăr posibilă. În al doilea caz, există o situație mixtă: traumatisme ale mamelonului plus colonizare cu Candida, care menține inflamația. În al treilea caz, ciupercile nu joacă niciun rol principal, iar durerea este explicată printr-o cauză non-infecțioasă sau bacteriană. Acest concept este mult mai consistent cu baza de dovezi actuală decât vechea simplificare a conceptului „arsuri după hrănire egală cu candidoză mamelonară”. [19]

Factori de risc

Factorii de risc suspectați în mod clasic includ mameloanele crăpate sau deteriorate, utilizarea recentă de antibiotice de către mamă sau copil, predispoziția la candidoză vaginală, candidoză orală la sugar și macerarea pielii din cauza umidității constante. Acești factori sunt enumerați în protocolul Academiei de Medicină a Alăptării și în materialele clinice ale Serviciului Național de Sănătate. Toți au o caracteristică comună: fie facilitează colonizarea cu Candida, fie împiedică menținerea unui echilibru microbian normal la nivelul pielii și mucoaselor. [20]

Terapia cu antibiotice merită o atenție specială. Serviciul Național de Sănătate menționează că candidoza la mamă și copil se poate dezvolta după un tratament cu antibiotice, deoarece antibioticele reduc numărul de bacterii „bune” și creează condiții pentru creșterea excesivă a Candidei. Acesta este un factor important clinic, dar chiar și aici, un risc crescut nu trebuie confundat cu un diagnostic automat. După antibiotice, o femeie care alăptează poate dezvolta probleme fungice, bacteriene sau pur mecanice. [21]

O analiză din 2022 discută, de asemenea, posibilitatea transmiterii Candidei între mamă și copil. Mai multe studii au constatat că Candida este detectată mai frecvent în cavitatea bucală a copiilor dacă mama a avut dureri și a fost testată pozitiv pentru Candida. A fost sugerată o cale „de la bebeluș la mamelon” sau „de la mamă la copil”, în special dacă femeia a avut candidoză vaginală și copilul s-a născut vaginal. Cu toate acestea, nici măcar aceste observații nu rezolvă complet problema, deoarece transmiterea prin colonizare nu echivalează cu o cauză dovedită a durerii. [22]

Din punct de vedere practic, cel mai important factor de risc nu este doar biologia, ci și biomecanica hrănirii. Dacă atașarea bebelușului este superficială, mamelonul este traumatizat în mod repetat la fiecare hrănire. În aceste circumstanțe, fisurile, inflamația și colonizarea secundară de către orice microorganisme, inclusiv Candida, devin mult mai probabile. Acesta este motivul pentru care rețelele profesionale moderne se concentrează din ce în ce mai mult nu numai pe terapia antimicrobiană, ci și pe corectarea tehnicii de hrănire în prevenție și tratament. [23]

Tabelul 4. Principalii factori de risc și semnificația acestora

Factor	De ce este important?
Fisuri și traume la nivelul mamelonului	Perturbă bariera cutanată și facilitează colonizarea
Utilizarea recentă a antibioticelor de către mamă	Modifică echilibrul microbian al pielii și mucoaselor
Utilizarea recentă a antibioticelor de către copil	Poate contribui la candidoza orală la sugari
Candida în gura unui copil	Crește probabilitatea transmiterii Candidei între mamă și copil
Umiditate, macerare, schimbări rare ale tamponului	Susține iritația și creșterea microorganismelor
Istoric de candidoză vaginală la mamă	Asociat cu o probabilitate mai mare de colonizare cu Candida
Atașare incorectă	Susține microtraumatismele repetate ale mamelonului

Tabelul se bazează pe date de la Academia de Medicină a Alăptării, Serviciul Național de Sănătate și o analiză din 2022 a candidozei mamelonare și a alăptării dureroase. [24]

Patogeneză

Dintr-o perspectivă biologică, patogeneza suspiciunii de candidoză mamelonară începe cu deteriorarea epiteliului. În timpul hrănirii sau al pompării, mamelonul este supus unui stres mecanic constant. Dacă atașarea este superficială, există o frecare semnificativă, limba bebelușului nu funcționează corect sau există fisuri preexistente, bariera pielii este perturbată. În aceste circumstanțe, colonizarea superficială cu Candida poate deveni semnificativă clinic și poate fi însoțită de inflamație, arsuri și dureri. [25]

Ciupercile Candida au capacitatea de a adera la celulele epiteliale și, în anumite condiții, își schimbă forma, formând fire care facilitează penetrarea superficială în epiteliu. Cu toate acestea, studiile moderne subliniază faptul că, la femeile imunocompetente care alăptează, acesta nu este de obicei un caz de infecție invazivă profundă a țesutului mamar, ci mai degrabă un proces superficial la nivelul pielii și mucoaselor. Acest lucru este important, deoarece ipoteza „candidozei ductale profunde” este în prezent cea mai controversată. [26]

Conform unui model modern alternativ, pentru multe femei, principalul factor declanșator al durerii nu este deloc fungic. Microtraumatismele repetate ale mamelonului provoacă inflamația dermului și a stromei, activează receptorii durerii și apoi perpetuează ciclul de durere și sensibilitate. În acest context, chiar și modificări minime ale pielii sau flora comensală normală pot fi interpretate în mod eronat ca o cauză infecțioasă subiacentă. Acesta este exact punctul de vedere promovat de unele publicații noi despre durerea din timpul lactației. [27]

Prin urmare, este rezonabil să conceptualizăm patogeneza ca un spectru. La o extremă se află o infecție candidozică superficială autentică a mamelonului, susținută de leziuni și umiditate. La cealaltă extremă se află durerea inflamatorie neinfecțioasă, atribuită în mod eronat unei origini fungice. Între acestea se află cazuri mixte, care implică traume, disbioză și, eventual, colonizare fungică secundară. Din punct de vedere practic, acest lucru explică de ce aceleași scheme antifungice nu ajută pe toată lumea și de ce unele femei observă o îmbunătățire semnificativă doar după corectarea atașării sânului. [28]

Simptome

Cele mai frecvent raportate simptome includ o durere de arsură la nivelul mamelonului, o senzație de picurare, o senzație de usturime sau furnicături în timpul și mai ales după alăptare și durere care poate iradia adânc în sân. Ghidurile mai vechi ale Academiei de Medicină a Alăptării enumeră un mamelon sau o areolă roz, o suprafață lucioasă, descuamarea și durerea care pare disproporționat de severă în comparație cu modificările externe ca semne caracteristice unei candidoze suspectate. Serviciul Național de Sănătate notează, de asemenea, că durerea este adesea bilaterală și poate dura până la 1 oră după fiecare alăptare. [29]

Este important de menționat că aceste simptome nu sunt strict diagnostice. Același protocol al Academiei de Medicină a Alăptării subliniază legătura controversată dintre Candida și durere, iar o analiză din 2021 afirmă în mod explicit că durerea arzătoare, pielea lucioasă a mamelonului și scuamele albe nu indică candidoză. Prin urmare, simptomele pot fi foarte similare, dar cauzele sunt diferite. [30]

La un copil, semnele de avertizare ale candidozei bucale includ pete alb-cremoase pe limbă, gingii, palat sau obrajii interiori, care nu dispar prin frecare ușoară, agitație în timpul hrănirii, o peliculă albă pe buze și, uneori, erupție cutanată persistentă de scutec. Dacă aceste simptome coexistă cu durerea mamelonului la mamă, probabilitatea unei infecții fungice crește, deși nu este absolută. [31]

Există, de asemenea, simptome care fac mai puțin probabil un diagnostic de candidoză. Serviciul Național de Sănătate notează că candidoza este puțin probabilă dacă durerea a fost prezentă de la începutul alăptării și nu a dispărut niciodată complet, dacă este afectat doar un mamelon sau un sân sau dacă există febră sau o zonă caldă și roșie la un sân. În aceste situații, primele lucruri de luat în considerare sunt o atașare incorectă, angorjarea, mastita sau o altă problemă localizată. [32]

Tabelul 5. Simptome discutate cel mai frecvent în cazul candidozei mamelonare

Simptom	Cât de tipic este el?
Durere arzătoare în mamelon	Adesea descris, dar nu strict specific
Durere după hrănire	Este considerat tipic, mai ales dacă durează zeci de minute.
Durere bilaterală	Crește probabilitatea unei cauze fungice mai mult decât unilaterale
Mamelon roz, strălucitor sau descuamat	Adesea menționat în descrierile clinice vechi
Durere ascuțită în piept	Posibil, dar nu dovedește „candidoză profundă”
Pete albe în gura unui copil	Susține suspiciunea clinică a unei infecții fungice la perechea mamă-copil
Febră și piept roșu aprins și fierbinte	Mai degrabă vorbesc împotriva candidozei și te fac să te gândești la mastită.

Tabelul se bazează pe date de la Academia de Medicină a Alăptării și de la Serviciul Național de Sănătate, ținând cont de recenziile critice actuale ale simptomelor. [33]

Clasificare, forme și etape

Nu există o clasificare strictă, general acceptată, a candidozei mamelonare cu stadii dovedite. Acest lucru se datorează faptului că diagnosticul în sine rămâne ambiguu clinic. În practica clinică, se utilizează mai frecvent forme descriptive, mai degrabă decât stadii: leziune superficială a mamelonului, leziune combinată a mamelonului și areolei, candidoză mamelonară suspectată clinic la o femeie care alăptează și leziune combinată maternă și infantilă, atunci când femeia are dureri mamelonare, iar sugarul are candidoză orală. [34]

Din punct de vedere practic, este util să se distingă trei forme. Prima este o infecție candidozică superficială a mamelonului, cu modificări localizate ale pielii. A doua este durerea persistentă la nivelul mamelonului și sânilor, asociată clinic cu Candida, dar neconfirmată în laborator. A treia este o afecțiune mixtă, în care durerea și afectarea mamelonului sunt combinate cu o posibilă colonizare fungică la mamă și copil. Această gradație clinică reflectă mai bine realitatea decât o încercare de a introduce artificial o stadializare acolo unde dovezile nu o susțin încă. [35]

În ceea ce privește severitatea, boala poate fi împărțită în ușoară, moderată și severă. Durerea ușoară este caracterizată prin durere moderată și modificări superficiale ale pielii, fără întreruperea hrănirii. Durerea moderată interferează cu atașarea la sân, provoacă teamă de hrănire și necesită adesea tratament activ. Durerea severă este atât de severă încât femeia reduce hrănirea, folosește pompa în loc să atașeze la sân sau ia în considerare întreruperea alăptării. Aceasta este o clasificare clinică, nu nozologică, dar este utilă pentru alegerea unei strategii. [36]

Complicații și consecințe

Cea mai frecventă consecință nu este infecția generalizată, ci întreruperea alăptării. Durerea mamelonului este considerată unul dintre motivele frecvente pentru întreruperea prematură a alăptării exclusive. Dacă problema persistă, femeia începe să alăpteze copilul mai rar, limitează durata hrănirii, trece la pompare sau abandonează complet alăptarea. Prin urmare, chiar și o problemă localizată a mamelonului poate avea consecințe grave asupra lactației. [37]

A doua consecință importantă este cronicizarea durerii. Dacă cauza inițială a fost traumatismul mamelonului și femeia este tratată timp de săptămâni doar cu medicamente antifungice, fără a-și ajusta atașarea la sân, inflamația și durerea pot persista. Acest lucru poate duce la creșterea anxietății, tulburări de somn, frică de alăptare și epuizare emoțională. O analiză din 2015 a arătat că durerea mamelonului afectează nu numai alăptarea, ci și starea de spirit, activitatea normală și somnul. [38]

A treia problemă este supradiagnosticul și tratamentul inutil. O analiză din 2021 a concluzionat că medicamentele antifungice sunt adesea prescrise în cazurile în care există puține sau deloc dovezi privind rolul Candidei. Acest lucru creează riscul utilizării inutile a medicamentelor topice și sistemice, creșterea rezistenței și distragerea atenției de la diagnosticul corect. În 2024, The Breastfeeding Network a anunțat în mod explicit că nu va mai publica materiale separate despre „candidiaza la sâni și mameloane” ca explicație comună pentru durerea persistentă, ci recomandă în schimb prioritizarea altor cauze. [39]

În cele din urmă, dacă sfârcurile crăpate nu sunt tratate, se poate dezvolta o infecție bacteriană. Academia de Medicină a Alăptării notează că impetigo-ul și celulita se dezvoltă adesea pe fondul unei pielii deteriorate, iar o infecție bacteriană poate coexista cu dermatita și se poate deghiza ca o problemă „fungică”. Prin urmare, o complicație a tratamentului necorespunzătoare poate include nu numai durerea, ci și o adevărată infecție bacteriană superficială. [40]

Tabelul 6. Posibile complicații și consecințe

Consecinţă	Ce înseamnă asta în practică?
Durere și refuz de a hrăni	Frecvență redusă de hrănire și risc de înțărcare prematură
Durere cronică	Problema persistă săptămâni și luni
Scăderea producției de lapte	Se poate dezvolta din cauza hrănirii rare și dureroase.
Tratament antifungic inutil	Riscul de efecte secundare și de a omite adevărata cauză
Suprainfecția bacteriană a fisurilor	Impetigo, celulită, inflamație purulentă locală
Epuizare psiho-emoțională	Anxietate, frică de a mânca, tulburări de somn, scăderea calității vieții

Tabelul se bazează pe recenziile privind durerea mamelonului, protocolul Academiei de Medicină a Alăptării și actualizarea din 2024 a Rețelei de Alăptare.[41]

Când să consultați un medic

Ar trebui să solicitați asistență medicală dacă durerea mamelonului nu se ameliorează în câteva zile de la corectarea atașării la sân sau dacă este atât de severă încât interferează cu hrănirea. Serviciul Național de Sănătate recomandă ducerea mamei și a bebelușului la un specialist dacă se suspectează candidoză și subliniază, de asemenea, importanța excluderii altor cauze ale durerii, inclusiv atașarea deficitară la sân, înainte de începerea tratamentului. [42]

O evaluare mai urgentă este necesară dacă există febră, frisoane, o zonă roșie, caldă și luminoasă pe o parte a sânului, cruste purulentă, umflare crescândă sau sânge sau puroi dintr-un mamelon crăpat. Aceste semne sugerează mai degrabă o infecție bacteriană, mastită sau altă patologie acută decât candidoza. [43]

O consultație separată este necesară dacă copilului îi apar pete albe în gură, este agitat la sân, suge greu, are o iritație persistentă de scutec sau nu ia suficient în greutate. În astfel de situații, este important să se evalueze întreaga familie, deoarece tratarea doar a mamei sau a copilului poate să nu fie suficientă. [44]

Dacă nu se observă nicio ameliorare după 5 zile de tratament antifungic sugerat, Serviciul Național de Sănătate recomandă recontactarea unui medic sau a unui consultant în alăptare. Acesta este un aspect practic foarte important: lipsa de răspuns ar trebui să determine o reexaminare a diagnosticului, mai degrabă decât prelungirea automată a tratamentului la întâmplare. [45]

Diagnosticare

Diagnosticul modern al candidozei mamelonare nu ar trebui să înceapă cu un medicament, ci cu un istoric medical amănunțit. Este important să se determine când a început durerea, dacă a fost prezentă chiar de la începutul lactației sau s-a dezvoltat ulterior, dacă este unilaterală sau bilaterală, dacă există fisuri, dacă bebelușul a urmat un tratament cu antibiotice, dacă bebelușul are candidoză orală, cum progresează hrănirea și dacă au avut loc modificări ale tehnicii de atașare. Academia de Medicină a Alăptării și Rețeaua de Alăptare subliniază că, fără o astfel de evaluare pas cu pas, diagnosticul de candidoză mamelonară se pune prea ușor și este adesea diagnosticat greșit. [46]

Următorul pas este un examen matern. Medicul sau consultantul evaluează forma mamelonului după alăptare, inclusiv prezența fisurilor, macerării, unei suprafețe roz, lucioase, descuamării, formării crustelor și semnelor de dermatită și infecție bacteriană. De asemenea, trebuie luată în considerare distribuția durerii. De exemplu, o leziune eczematoasă unilaterală, progresivă, care nu răspunde la tratamentul standard trebuie luată în considerare pentru boala Paget a mamelonului, mai degrabă decât pentru candidoză. Acest lucru este detaliat în protocolul Academiei de Medicină a Alăptării pentru durerea persistentă în timpul alăptării. [47]

Un examen fizic al bebelușului este, de asemenea, esențial. Căutați pete albe sau plăci în gură care nu se îndepărtează ușor, semne de supt dureros și iritații de scutec. Serviciul Național de Sănătate recomandă în mod specific examinarea atât a mamei, cât și a bebelușului dacă se suspectează candidoza, deoarece infecția se poate răspândi ușor între ei. [48]

Hrănirea observabilă este crucială. Cercetările privind durerea mamelonului arată că cea mai frecventă cauză rămân problemele de poziționare și de prindere a sânului. Prin urmare, un diagnostic complet ar trebui să includă observarea prinderii bebelușului, a profunzimii prinderii, a funcției maxilarului și a limbii și, dacă este necesar, o evaluare a unui posibil fren lingual sau a altor cauze anatomice ale traumatismului mamelonului. Dacă acest pas este omis, riscul de diagnostic greșit crește semnificativ. [49]

Testele de laborator pot fi utile, dar nu reprezintă standardul perfect. Serviciul Național de Sănătate recomandă prelevarea de probe din mamelonul mamei și din gura bebelușului pentru a verifica prezența candidozei. Academia de Medicină a Alăptării recomandă culturi din mamelon și lapte matern pentru durerea persistentă și culturi din plăgi pentru fisuri. Cu toate acestea, recenzii recente arată că un test pozitiv nu indică întotdeauna că Candida este cauza durerii, iar un test negativ nu exclude întotdeauna complet colonizarea superficială. Prin urmare, testele de laborator sunt un adjuvant, nu un instrument suficient. [50]

Diagnosticul instrumental nu este de obicei necesar dacă pacienta prezintă doar dureri localizate la nivelul mamelonului, fără semne de inflamație profundă. Ecografia glandei mamare este mai des indicată dacă se suspectează un abces, o mastită severă, o sensibilitate focală persistentă sau o masă mamelonară. Pentru candidoza mamelonară superficială tipică, abordarea diagnostică primară rămâne clinică. [51]

Tabelul 7.

Pas	Ce se evaluează?	De ce este necesar acest lucru?
1	Anamneză detaliată	Înțelegeți momentul debutului durerii, relația acesteia cu antibioticele și dacă este unilaterală sau bilaterală
2	Examinarea mamelonului și a areolei	Căutați crăpături, luciu, exfoliere, cruste, dermatită, inflamație bacteriană
3	Examinarea copilului	Identificați candidoza orală și semnele de supt problematic
4	Observarea hrănirii	Evitați aplicarea superficială și traumatismele mecanice
5	Frotiuri și culturi, conform indicațiilor	Verificați prezența Candidei sau a altei flore
6	Semănare a rănilor în caz de fisură	Excludeți suprainfecția bacteriană
7	Examinarea cu ultrasunete a glandei mamare conform indicațiilor	Excludeți abcesele și alte procese profunde

Tabelul se bazează pe recomandările Academiei de Medicină a Alăptării, ale Serviciului Național de Sănătate și pe evaluările actuale din perioada 2021–2024. [52]

Diagnostic diferențial

Traumatismele mecanice și atașarea incorectă la sân sunt principalele cauze ale durerii mamelonare în diagnosticul diferențial. Acestea sunt cele mai frecvente cauze ale durerii mamelonare în primele săptămâni de alăptare și rămân cea mai frecventă cauză clinică a alăptării dureroase în centrele de lactație. Dacă durerea scade semnificativ după corectarea tehnicii, probabilitatea candidozei reale scade. [53]

Vasospasmul mamelonar este o altă manifestare importantă. Academia de Medicină a Alăptării îl descrie ca o durere arzătoare sau înțepătoare la nivelul mamelonului și sânului, însoțită de albire și apoi uneori decolorare purpurie sau roșie a mamelonului. Durerea se agravează adesea după alăptare, la frig sau după un duș cald la ieșirea la aer rece. Clinic, această prezentare este adesea confundată cu candidoza, mai ales dacă femeia nu are fisuri evidente. [54]

Afecțiunile dermatologice sunt adesea deghizate și sub denumirea de „candidoză mamelonară”. Academia de Medicină a Alăptării enumeră dermatita atopică, dermatita de contact iritantă, dermatita de contact alergică, psoriazisul și chiar boala Paget a mamelonului. Indiciile pot include distribuția erupției cutanate, asocierea acesteia cu creme, absorbante, detergenți de rufe, lanolină sau antibiotice topice și eșecul terapiei antifungice. [55]

De asemenea, trebuie excluse cauzele bacteriene. Un mamelon deteriorat se poate infecta cu stafilococi și streptococi. O infecție bacteriană superficială poate provoca supurații, cruste gălbui, crăpături dureroase, roșeață localizată și celulită. Protocolul Academiei de Medicină a Alăptării discută în mod specific și disbioza bacteriană a sânului, care poate provoca o senzație de arsură și durere profundă, foarte asemănătoare clinic cu diagnosticul denumit anterior „candidoză ductală”. [56]

În cele din urmă, în cazurile de leziuni eczematoase mamelonare unilaterale, persistente și progresive, în special dacă acestea durează mai mult de 3 săptămâni și nu răspund la tratamentul convențional, trebuie luată în considerare boala Paget a mamelonului. Acesta este un diagnostic rar, dar crucial, care nu trebuie trecut cu vederea sub ipoteza unei infecții fungice. [57]

Tabelul 8. Cu ce este cel mai des confundată candidoza mamelonului?

Stat	Ceea ce ajută la distingerea
Atașare incorectă	Durerea este asociată cu fiecare hrănire, există o deformare a mamelonului după hrănire
Vasospasmul mamelonului	Paloare, apoi schimbarea culorii mamelonului, durere crescută la frig
Dermatită iritantă sau alergică	Conexiune cu creme, absorbante, parfumuri, detergenți
Psoriazis	Descuamare cronică, antecedente dermatologice
Infecția bacteriană a mamelonului	Cruste galbene, supurații, inflamație locală severă
Mastită	Febră, durere și roșeață la un sân
Boala Paget a mamelonului	Leziune eczematoasă persistentă unilaterală, fără efect al tratamentului convențional

Tabelul este întocmit conform protocolului Academiei de Medicină a Alăptării pentru durerea persistentă în timpul alăptării și conform recenziilor actuale privind durerea mamelonară.[58]

Tratament

Tratamentul modern ar trebui să înceapă cu un răspuns sincer la întrebarea cât de probabilă este o cauză fungică. Dacă durerea este persistentă, dar diagnosticul este incert, primul pas este îmbunătățirea poziției de alăptare, reducerea traumatismelor mamelonare, evaluarea bebelușului și excluderea cauzelor mai frecvente ale durerii. Această abordare este din ce în ce mai mult pusă în evidență în medicina alăptării, deoarece prescrierea excesivă de agenți antifungici fără reevaluare clinică a devenit o problemă semnificativă. [59]

Dacă tabloul clinic susține într-adevăr candidoza mamelonului, Academia de Medicină a Alăptării recomandă antifungice azolice topice pe mamelon în protocolul său pentru durerea persistentă. Exemplele includ miconazolul și clotrimazolul. Aceste medicamente se aplică topic pe mameloane, iar unele surse subliniază faptul că acestea inhibă suplimentar creșterea stafilococilor, ceea ce poate fi util în situații mixte. În practică, aceasta înseamnă cel mai adesea aplicarea unui strat subțire de cremă după alăptare, menținând în același timp igiena mâinilor. [60]

Dacă un sugar are candidoză orală, nu doar mama, ci și bebelușul trebuie tratați. Serviciul Național de Sănătate precizează în mod specific că, dacă mama sau bebelușul are candidoză, ambii trebuie tratați simultan, deoarece infecția se transmite ușor între ei. Pentru copii, se utilizează de obicei un gel sau lichid antifungic, iar Academia de Medicină a Alăptării recomandă suspensia de nistatină sau gelul oral cu miconazol pentru sugari. Aceasta este una dintre cele mai practice opțiuni de tratament, deoarece tratamentul unilateral duce adesea la recidivă. [61]

Alăptarea nu este de obicei întreruptă în timpul tratamentului. Serviciul Național de Sănătate recomandă continuarea alăptării în timp ce mama și copilul primesc terapie. Acest lucru este important pentru menținerea lactației și pentru bunăstarea psihologică a femeii. O excepție o reprezintă leziunile herpetice ale mamelonului, nu cele candidozice. În aceste cazuri, Academia de Medicină a Alăptării recomandă să nu se hrănească sau să se utilizeze laptele extras din sânul afectat până când leziunile nu s-au vindecat. [62]

Dacă terapia topică este insuficientă, uneori se ia în considerare fluconazolul sistemic. Protocolul Academiei de Medicină a Alăptării pentru cazurile rezistente sugerează un regim de 200 de miligrame o dată, apoi 100 de miligrame pe zi timp de 7-10 zile. Cu toate acestea, baza de date LactMed notează că și alte regimuri au fost descrise în practica reală, cum ar fi 400 de miligrame o dată, apoi 200 de miligrame pe zi timp de cel puțin 2 săptămâni sau până la dispariția durerii. Acest lucru evidențiază o problemă importantă: nu există un regim unic, bine validat, pentru candidoza mamelonară, deoarece studiile clinice de înaltă calitate asupra acestei afecțiuni specifice sunt puține. [63]

Din punct de vedere al siguranței, fluconazolul este considerat compatibil cu alăptarea. LactMed raportează că cantitatea de medicament excretată în lapte este mai mică decât doza terapeutică neonatală, ceea ce îl face acceptabil pentru mamele care alăptează. Serviciul Național de Sănătate permite, de asemenea, utilizarea fluconazolului în timpul alăptării, dacă medicul consideră necesar. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că medicamentul sistemic ar trebui prescris automat fiecărei femei cu senzații de arsură la nivelul mamelonului. Abordarea actuală necesită mai întâi asigurarea că este tratată o probabilă infecție fungică, mai degrabă decât un vasospasm sau o traumă mecanică. [64]

Atunci când se utilizează fluconazol, trebuie luate în considerare interacțiunile medicamentoase. Academia de Medicină a Alăptării avertizează în mod specific că medicația maternă trebuie revizuită înainte de prescrierea medicamentului și că trebuie avut în vedere riscul prelungirii intervalului QT, mai ales dacă femeia ia domperidonă sau eritromicină. Pentru practica ambulatorie, aceasta este o considerație importantă de siguranță care poate fi ușor trecută cu vederea dacă candidoza mamelonului este considerată o „simplă infecție cu candida”. [65]

Metodele topice mai vechi și mai agresive sunt utilizate acum cu mult mai multă precauție. Academia de Medicină a Alăptării permite utilizarea unei soluții apoase de violet de gențiană la o concentrație mai mică de 0,5% o dată pe zi, timp de maximum 7 zile, dar avertizează că utilizarea pe termen lung și concentrațiile mai mari pot provoca ulcere și necroză cutanată. Prin urmare, această metodă nu poate fi considerată un tratament de primă linie preferat sau modern. Mai degrabă, este o opțiune utilizată în mod tradițional și necesită o precauție deosebită. [66]

O parte crucială a tratamentului nu este medicația, ci eliminarea factorilor de susținere. Este important să se îmbunătățească atașarea la sân, să se reducă frecarea, să se trateze mameloanele crăpate, să se schimbe prompt absorbantele ude, să se spele bine pe mâini după schimbarea scutecului și să se asigure curățenia oricăror obiecte pe care bebelușul le pune în gură. Serviciul Național de Sănătate recomandă utilizarea unor prosoape separate în timpul tratamentului, schimbarea frecventă a absorbantelor de alăptare, spălarea sutienelor la temperaturi ridicate și curățarea suzetelor și a tetinelor biberonului. Cu toate acestea, o analiză din 2022 a Academiei de Medicină a Alăptării afirmă că nu există dovezi științifice care să susțină sterilizarea excesivă a pieselor pompei de sân în mod specific pentru prevenirea așa-numitei „mastite candidozice”, așadar o igienă prudentă este mai bună decât ritualurile extreme de dezinfecție. [67]

Dacă durerea nu dispare în 3-5 zile sau reapare după o scurtă ameliorare, diagnosticul trebuie reconsiderat. Rețeaua de alăptare și o analiză din 2021 subliniază faptul că durerea persistentă la nivelul mamelonului necesită o căutare treptată a altor cauze, mai degrabă decât prelungirea la nesfârșit a tratamentului cu medicație antifungică. Pentru unele femei, cel mai bun răspuns nu se obține prin intensificarea terapiei antifungice, ci prin utilizarea tehnicii de alăptare, tratarea vasospasmului, dermatitei sau infecției bacteriene. Aceasta este tocmai principala direcție „nouă” a tacticilor moderne: nu medicamente noi, ci diagnostice mai precise și eliminarea automatismului. [68]

Tabelul 9. Principalele metode de tratament și locul lor în practică

Metodă	Când se ia în considerare	Note importante
Corectarea atașamentelor	Aproape întotdeauna	Adesea, cheia ameliorării, chiar și atunci când se suspectează candidoză
Miconazol sau clotrimazol topic pe mamelon	În caz de candidoză clinic probabilă	Se aplică local, de obicei după masă.
Tratarea cavității bucale a unui copil cu un agent antifungic	Dacă un copil are candidoză sau este tratat pentru mai multe persoane în același timp	Tratamentul unilateral este adesea ineficient
Fluconazol administrat oral	În cazul unei evoluții persistente sau rezistente	Schemele din literatura de specialitate variază, fiind necesară evaluarea diagnosticului și luarea în considerare a interacțiunilor.
Violetă de gențiană	Doar ca opțiune de rezervă limitată	În maximum 7 zile, sunt posibile ulcere și necroză cutanată.
Tratamentul fisurilor și al suprainfecțiilor bacteriene	În caz de cruste, supurații, traume severe	Poate fi necesară terapia antibacteriană, mai degrabă decât un medicament antifungic.
Igiena cuplului mamă-copil	În timpul tratamentului	Schimbări frecvente ale absorbantelor, spălarea mâinilor și îngrijirea obiectelor pe care copilul le pune în gură
Continuarea alăptării	De obicei posibil	În caz de candidoză, hrănirea este de obicei continuată.

Tabelul este întocmit folosind date de la Academia de Medicină a Alăptării, Serviciul Național de Sănătate și LactMed. [69]

Prevenirea

Prevenirea începe cu o prindere nedureroasă la sân. Deoarece durerea la nivelul mamelonului este cel mai adesea legată de mecanismele de hrănire, corectarea la timp a poziției bebelușului și a adâncimii prinderii rămâne principala modalitate de a reduce riscul de traumatisme la nivelul mamelonului și de infecții secundare de orice natură. Un audit din Australia de Vest a constatat că poziția incorectă a prinderii la sân a fost cel mai frecvent factor identificat în durerea la nivelul mamelonului, așa că prevenția ar trebui să înceapă de acolo. [70]

Este important să se trateze mameloanele crăpate și uscate din timp. Orice deteriorare persistentă a pielii creează condiții pentru inflamație și colonizare microbiană. Cu cât microtraumatismul este rezolvat mai repede, cu atât este mai puțin probabil ca durerea să se transforme într-un sindrom dureros prelungit, care va fi apoi diagnosticat în mod eronat drept candidoză. [71]

Utilizarea inutilă a antibioticelor la mamă și copil trebuie evitată, cu excepția cazului în care este clar indicat. Serviciul Național de Sănătate afirmă clar că riscul de candidoză crește după utilizarea antibioticelor. Cu toate acestea, recenzii recente avertizează că utilizarea excesivă atât a antibioticelor, cât și a antifungicelor perturbă echilibrul microbian și poate contribui la reapariția durerii. [72]

În timpul tratamentului și dacă sunt probabile recurențe, pot fi utile măsuri simple de igienă: schimbarea frecventă a absorbantelor umede, spălarea mâinilor după îngrijirea bebelușului, spălarea lenjeriei la temperaturi ridicate și curățarea suzetelor și a tetinelor biberonului. Aceste măsuri nu înlocuiesc diagnosticul, dar reduc probabilitatea reinfectării în cadrul cuplului mamă-copil dacă se confirmă într-adevăr o infecție fungică. [73]

Prognoză

Cu un diagnostic corect și un tratament prompt al cauzei subiacente, prognosticul este de obicei bun. Serviciul Național de Sănătate raportează că, după tratament, simptomele la mamă și copil încep adesea să se amelioreze în 2-3 zile, deși rezolvarea completă a infecției durează mai mult. Acest lucru se aplică în special situațiilor în care candidoza este într-adevăr cauza principală a durerii. [74]

Prognosticul este semnificativ mai grav dacă diagnosticul inițial este incorect. Dacă o femeie este tratată pentru candidoză, dar are vasospasm, dermatită sau traume mecanice, durerea poate persista timp de săptămâni. O analiză din 2021 subliniază faptul că problema provine adesea nu dintr-o „ciupercă rezistentă”, ci dintr-un model de diagnostic inexact. Prin urmare, prognosticul depinde nu numai de alegerea tratamentului, ci și de calitatea judecății clinice. [75]

Prognosticul pentru alăptare este, în general, mai bun dacă o femeie primește asistență promptă, se simte susținută și continuă alăptarea fără teamă. Într-un audit efectuat în Australia de Vest, s-a observat o ameliorare sau o rezolvare a durerii la 57% dintre femei după aproximativ 18 zile de sprijin complet, care a implicat de obicei nu doar un singur tratament, ci o combinație de ajustări ale atașamentului, observare și tratament țintit. Acest lucru demonstrează clar că rezultatul depinde de întreaga strategie, nu doar de medicația antifungică. [76]

Tabelul 10. Ce influențează cel mai mult prognosticul

Factor	Impactul asupra rezultatului
Diagnostic precis	Factorul cheie al succesului
Corectarea timpurie a atașamentului	Reduce recidivarea leziunilor și accelerează vindecarea
Tratamentul simultan al mamei și copilului cu candidoză confirmată	Reduce riscul de recidivă
Niciun efect în primele 3-5 zile	Necesită revizuirea diagnosticului
Prezența fisurilor și a suprainfecției bacteriene	Poate întârzia recuperarea
Sprijin pentru alăptare	Crește șansa de menținere a lactației

Tabelul se bazează pe date de la Serviciul Național de Sănătate, auditul Centrului de Alăptare din Australia de Vest și analize moderne ale durerii în timpul lactației. [77]

Întrebări frecvente

Este candidoza mamelonului o afecțiune distinctă, nu doar durere mamelonară?
Termenul este utilizat clinic, dar limitele sale diagnostice rămân controversate. Recenzii recente subliniază faptul că nu toate durerile mamelonare cauzate de arsură sunt fungice. [78]

Pot continua alăptarea în timpul tratamentului?
Da, de obicei este posibil și recomandat, cu excepția cazului în care medicul meu a găsit o altă contraindicație. Serviciul Național de Sănătate recomandă în mod specific continuarea alăptării în timpul tratamentului candidozei. [79]

Ar trebui tratat copilul dacă doar mama are dureri?
Dacă copilul prezintă semne de candidoză sau medicul suspectează circulația Candidei în cadrul cuplului, ambele tipuri de candidoză sunt de obicei tratate simultan. Acest lucru reduce riscul de retransmitere. [80]

Sunt frotiurile și culturile întotdeauna necesare?
Nu. Pot fi utile în cazuri persistente, fisuri, tablouri atipice și eșec terapeutic, dar nu reprezintă standardul ideal de aur. [81]

De ce nu ajută fluconazolul pe toată lumea?
Deoarece, pentru unele femei, cauza durerii nu este fungică. În plus, nu există multe studii de înaltă calitate cu scheme de tratament uniforme pentru candidoza mamelonului. [82]

Cât timp ar trebui să dureze până când simptomele se ameliorează?
Serviciul Național de Sănătate recomandă ca ameliorarea să înceapă de obicei în decurs de 2-3 zile de la începerea tratamentului și, dacă nu există niciun efect după 5 zile, diagnosticul trebuie reconsiderat. [83]

Poate fi confundată candidoza mamelonului cu vasospasmul?
Da, și se întâmplă des. Vasospasmul provoacă, de asemenea, arsuri și dureri înțepătoare, în special după alăptare, dar este caracterizat prin modificări ale culorii mamelonului și o relație cu frigul. [84]

Care este cel mai periculos lucru de trecut cu vederea sub pretextul „candidiei mamelonare”?
Mastita, infecția bacteriană, traumatismul sever al mamelonului, dermatita severă și, dacă leziunea este persistentă și unilaterală, boala Paget a mamelonului. [85]

Puncte cheie de la experți

Pamela Behrens, doctor în medicină, profesor de obstetrică și ginecologie și membră a Academiei de Medicină a Alăptării, a stabilit un principiu important pentru practică: candidoza poate fi considerată o posibilă cauză, dar evaluarea ar trebui să includă și alte explicații pentru durere, inclusiv vasospasmul, dermatozele și infecția bacteriană. Această abordare a devenit baza abordării mai prudente a diagnosticului de astăzi. [86]

Katherine Mitchell, doctor în medicină, specialistă în alăptare, este autoarea principală a protocolului revizuit din 2022 al Academiei de Medicină a Alăptării privind spectrul mastitei. Noul protocol pune un accent puternic pe faptul că nu există dovezi științifice care să susțină „mastita candidozică”. Acest punct este important nu pentru că o problemă cu candida este imposibilă, ci pentru că atribuirea automată a oricărei dureri Candidei nu mai este considerată suficientă. [87]

Pamela Douglas, MD, PhD, cercetătoare în domeniul durerii în lactație și autoare a unei analize din 2021 privind supradiagnosticarea candidozei mamelonare și mamare, susține că simptomele considerate în mod tradițional indicative ale candidozei nu sunt diagnostice în mod fiabil și că tratamentul pe termen lung cu fluconazol și antifungice topice adesea nu are o bază de dovezi. Acesta este unul dintre cele mai influente argumente contemporane pentru un diagnostic diferențial mai precis. [88]

Karina M. Plakhuri, medic și autoare a unei analize din 2022 despre candidoza mameloanelor și alăptarea dureroasă, este importantă deoarece prezintă ambele aspecte ale problemei: unele studii arată că Candida este detectată mai frecvent la femeile simptomatice, în timp ce altele nu arată o astfel de asociere sau prezintă una slabă. Concluzia practică este ambiguă, dar sinceră: candidoza este posibilă, dar nu poate fi considerată dovedită fără o evaluare critică a întregului tablou clinic. [89]