Boala renală cronică stadiul 4: simptome, tratament, riscuri și prognostic

Stadiul 4 al bolii renale cronice indică un declin semnificativ al funcției renale: rata estimată de filtrare glomerulară este între 15 și 29 ml pe minut la 1,73 m². În clasificarea „Boala renală: Îmbunătățirea rezultatelor globale”, această categorie este desemnată ca G4 și se referă la un declin sever al funcției de filtrare, dar nu este încă egală cu stadiul 5, la care rata de filtrare scade sub 15 ml pe minut la 1,73 m². [1]

În stadiul 4, rinichii sunt mai puțin eficienți în eliminarea produselor reziduale, a excesului de apă, a sodiului, potasiului, acizilor și fosforului și sunt mai puțin eficienți în reglarea tensiunii arteriale, a producției de globule roșii și a metabolismului mineralelor. Prin urmare, stadiul 4 este periculos nu numai din cauza filtrării scăzute, ci și din cauza complicațiilor precum anemia, hiperkaliemia, acidoza, retenția de lichide, metabolismul osos-mineral afectat și un risc cardiovascular ridicat. [2]

O caracteristică importantă a etapei 4 este necesitatea planificării îngrijirilor viitoare în avans. Aceasta nu înseamnă că toți pacienții necesită imediat dializă, dar înseamnă că medicul trebuie să evalueze rata de declin a funcției renale, simptomele, testele, riscul de insuficiență renală și opțiunile posibile: transplantul de rinichi, hemodializa, dializa peritoneală sau tratamentul conservator. [3]

Stadiul 4 necesită aproape întotdeauna supravegherea unui nefrolog, deoarece deciziile devin mai complexe: ajustări ale dozelor de medicamente, evaluarea potasiului, echilibrului acido-bazic, hemoglobinei, fosforului, calciului, hormonului paratiroidian, tensiunii arteriale, nutriției, riscului de supraîncărcare cu lichide și necesitatea unui acces vascular sau a unui cateter peritoneal.[4]

Totuși, stadiul 4 nu este o condamnare automată la moarte. La unii pacienți, cu un control bun al tensiunii arteriale, albuminuriei, diabetului, siguranței medicamentelor și riscului cardiovascular, deteriorarea poate fi încetinită, iar uneori trecerea la stadiul 5 și inițierea terapiei de substituție renală pot fi amânate pentru o lungă perioadă de timp. [5]

Parametru	Ce înseamnă în etapa a 4-a?
Categoria funcției renale	G4
Rata de filtrare glomerulară	15-29 ml pe minut la 1,73 m²
Gradul de afectare funcțională	Scădere marcată
Principala sarcină clinică	Încetiniți progresia și pregătiți un plan pentru îngrijirea viitoare
Principalele riscuri	Hiperkaliemie, acidoză, anemie, supraîncărcare cu lichide, complicații cardiovasculare
Cine ar trebui să observe, de obicei?	Nefrolog în colaborare cu un medic de familie și specialiști specializați
Ce se discută în prealabil	Transplant, hemodializă, dializă peritoneală sau tratament conservator

Acest tabel reflectă semnificația practică a etapei 4: este o etapă de tratament activ al complicațiilor și de pregătire, și nu doar un „număr în analiză”. [6]

Cod conform ICD 10 și ICD 11

În Clasificarea Internațională a Bolilor, revizuirea a 10-a, boala renală cronică în stadiul 4 este codificată ca N18.4 – „boală renală cronică, stadiul 4, severă”. Acest cod este utilizat atunci când diagnosticul indică o boală renală cronică în stadiul 4, care corespunde de obicei unei rate de filtrare glomerulară de 15 până la 29 ml pe minut la 1,73 m². [7]

În Clasificarea Internațională a Bolilor, revizia a 11-a, boala renală cronică stadiul 4 este codificată ca GB61.4. Această descriere a codului specifică o rată de filtrare glomerulară de 15-29 ml pe minut la 1,73 m² și include termenul „insuficiență renală cronică, stadiul 4”. [8]

Este recomandabil să se completeze codul stadiului cu cauza bolii. De exemplu, dacă stadiul 4 este asociat cu diabet zaharat, hipertensiune arterială, boală glomerulară, boală renală polichistică sau consecințele obstrucției tractului urinar, acest lucru ar trebui reflectat în dosarul medical, deoarece cauza determină tratamentul și prognosticul. [9]

Este deosebit de important să se înregistreze categoria de albuminurie. În clasificarea „Boala renală: Îmbunătățirea rezultatelor globale”, boala cronică de rinichi este descrisă în funcție de cauză, categoria ratei de filtrare glomerulară și categoria albuminurie, deoarece riscul depinde nu numai de stadiul G4, ci și de pierderea de albumină în urină. [10]

Dacă un pacient prezintă leziuni renale acute asociate cu boală renală cronică în stadiul 4, aceasta este codificată și descrisă separat. Această situație este periculoasă deoarece deteriorarea reversibilă poate agrava rezerva renală deja diminuată și poate duce rapid la hiperkaliemie, supraîncărcare cu lichide, acidoză sau necesitatea spitalizării urgente. [11]

Clasificare	Cod	Formulare	Semnificație practică
ICD 10	N18.4	Boală renală cronică, stadiul 4, severă	Cod principal pentru stadiul 4 confirmat
ICD 10	N18.5	Boală renală cronică stadiul 5	Se utilizează când rata de filtrare este sub 15
ICD 10	N18.6	Boală renală în stadiu terminal	Folosit pentru nevoi cronice de dializă în unele sisteme de codificare
ICD 11	GB61.4	Boală renală cronică stadiul 4	Corespunde unei rate de filtrare de 15-29
ICD 11	GB61.5	Boală renală cronică stadiul 5	Corespunde unei etape mai severe
Codare suplimentară	Din cauza bolii	Diabet, hipertensiune arterială, boli ereditare, boli glomerulare	Necesar pentru acuratețea clinică

Codul N18.4 sau GB61.4 ajută la standardizarea documentației, dar un diagnostic complet ar trebui să includă cauza bolii, categoria de albuminurie, complicațiile și un plan de urmărire.[12]

De ce este considerată etapa 4 periculoasă?

În stadiul 4, rinichii au o rezervă funcțională redusă, așa că orice stres suplimentar poate provoca o deteriorare rapidă. Deshidratarea, infecția, pierderea de sânge, studiul cu substanță de contrast, tensiunea arterială necontrolată, retenția urinară, medicamentele toxice sau o combinație de medicamente pot duce la leziuni renale acute în contextul unui proces cronic. [13]

Principalul risc al stadiului 4 este progresia către stadiul 5, moment în care rata de filtrare glomerulară scade sub 15 ml pe minut la 1,73 m² și poate fi necesară dializa sau transplantul. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire din Marea Britanie recomandă estimarea riscului de 5 ani de a necesita terapie de substituție renală utilizând o ecuație de risc de insuficiență renală cu 4 variabile. [14]

Al doilea risc major îl reprezintă complicațiile cardiovasculare. Boala renală cronică crește riscul de insuficiență cardiacă, aritmie, infarct miocardic, accident vascular cerebral, boală arterială periferică și deces, iar combinația dintre o rată de filtrare scăzută și albuminurie ridicată crește acest risc. [15]

Al treilea risc este dezechilibrul electrolitic și acido-bazic. Hiperkaliemia este deosebit de periculoasă, deoarece nivelurile ridicate de potasiu pot declanșa tulburări de ritm cardiac. Acidoza metabolică este, de asemenea, semnificativă, deoarece poate crește slăbiciunea, poate agrava starea oaselor și a mușchilor și poate fi un marker al insuficienței renale severe. [16]

Al patrulea risc este acumularea de complicații care se dezvoltă lent și neobservate. Anemia, tulburările metabolismului calciului și fosforului, creșterea hormonului paratiroidian, mâncărimea, oboseala, pierderea poftei de mâncare, insomnia, crampele musculare și retardul cognitiv pot apărea treptat, astfel încât pacientul se obișnuiește uneori cu deteriorarea și o raportează medicului târziu. [17]

Stadiul de pericol 4	Cum se manifestă?	De ce este important?
Tranziția la etapa 5	Reducere suplimentară a ratei de filtrare	Pot fi necesare dializă sau transplant
Hiperkaliemie	Slăbiciune, tulburări de ritm, uneori fără simptome	Poate fi o afecțiune care pune viața în pericol.
Supraîncărcarea cu fluide	Umflare, dificultăți de respirație, creșterea tensiunii arteriale	Crește riscul de insuficiență cardiacă
Acidoză metabolică	Slăbiciune, dificultăți de respirație, pierderea masei musculare	Reflectă o scădere a capacității de a elimina acizii
Anemie	Oboseală, dificultăți de respirație, palpitații	Scade calitatea vieții și pune presiune pe inimă
Tulburări minerale osoase	Dureri osoase, fracturi, calcificare vasculară	Necesită control de laborator
Toxicitatea medicamentelor	Somnolență, sângerare, hipoglicemie, efecte secundare	Multe doze trebuie reconsiderate.

Acest tabel arată de ce stadiul 4 necesită monitorizare sistematică: pericolul nu provine dintr-un singur test, ci din combinarea riscurilor renale, cardiace, metabolice și medicamentoase. [18]

Simptomele bolii renale cronice în stadiul 4

În stadiul 4, simptomele sunt mai frecvente decât în stadiile incipiente, dar severitatea lor variază foarte mult. Unii pacienți se simt relativ normali, în timp ce alții se plâng de oboseală severă, pierderea poftei de mâncare, greață, mâncărime, umflături, dificultăți de respirație, crampe la picioare, tulburări de somn, scăderea concentrării și toleranță scăzută la efort. [19]

Oboseala este adesea asociată nu doar cu boala cronică de rinichi în sine, ci și cu anemia, tulburările de somn, inflamația, scăderea activității fizice, insuficiența cardiacă și efectele medicamentelor. Prin urmare, plângerile de slăbiciune nu pot fi atribuite exclusiv vârstei: trebuie verificate hemoglobina, fierul, factorii inflamatori, funcția tiroidiană (dacă este indicată) și sănătatea cardiovasculară. [20]

Edemul și dificultățile de respirație pot indica retenție de sodiu și apă, supraîncărcare cu lichide sau insuficiență cardiacă. În stadiul 4, rinichii au dificultăți în menținerea echilibrului de lichide și săruri, așa că excesul de sare din dietă, controlul deficitar al tensiunii arteriale sau alegerea necorespunzătoare a diureticelor pot agrava rapid afecțiunea. [21]

Greața, gustul metalic, scăderea poftei de mâncare, mâncărimea și tulburările de somn pot fi manifestări ale acumulării de toxine uremice și ale tulburărilor metabolice. Aceste simptome sunt importante pentru evaluarea pregătirii pentru stadiul 5, deoarece decizia de a iniția terapia de substituție renală se bazează nu numai pe rata de filtrare, ci și pe tabloul clinic. [22]

O atenție deosebită trebuie acordată semnelor de pericol urgent: dificultăți severe de respirație, scădere bruscă a debitului urinar, confuzie, slăbiciune severă, dureri în piept, leșin, hiperkaliemie severă, tensiune arterială necontrolată, creștere rapidă a umflăturilor sau simptome de infecție. Astfel de situații necesită asistență medicală imediată sau asistență de urgență. [23]

Simptom	Cauză posibilă	Ce se verifică de obicei?
Oboseală	Anemie, uremie, insuficiență cardiacă, inflamație	Hemoglobină, fier, tensiune arterială, inimă
Edem	Retenție de fluide și sodiu	Greutate corporală, tensiune arterială, sodiu, tratament diuretic
Dispnee	Supraîncărcare cu lichide, anemie, inimă	Saturația oxigenului din sânge, inimă, radiografie, după cum este indicat
Greaţă	Toxinele uremice, acidoza, medicamentele	Uree, creatinină, bicarbonat, medicamente
Mâncărime	Tulburări minerale și osoase, uremia	Fosfor, calciu, hormon paratiroidian
Crampe la picioare	Tulburări electrolitice, uremie, medicamente	Potasiu, calciu, magneziu, după cum este indicat
Tulburări de somn	Mâncărime, sindromul picioarelor neliniștite, uremia	Simptome, fier, tratamentul complicațiilor

Simptomele stadiului 4 sunt nespecifice, așa că trebuie corelate cu testele și starea generală, în loc să se încerce determinarea independentă a „într-un grad de insuficiență renală” în funcție de starea dumneavoastră. [24]

Diagnostic și monitorizare în stadiul 4

Principalul indicator de stadializare este rata estimată de filtrare glomerulară, însă creatinina singură este insuficientă pentru un tratament complet. „Boala renală: Îmbunătățirea rezultatelor globale” recomandă evaluarea persoanelor cu boală renală cronică în funcție de cauză, categoria ratei de filtrare glomerulară și categoria albuminuriei și repetarea testelor după detectarea incidentală a filtrării scăzute, a albuminuriei sau a sângelui în urină. [25]

Raportul albumină-creatinină urinară rămâne important chiar și în stadiul 4. Categoria A1 înseamnă creatinină sub 30 mg/g, A2 - 30-300 mg/g, A3 - peste 300 mg/g; cu cât albuminuria este mai mare, cu atât este mai mare riscul de progresie și complicații cardiovasculare. [26]

Potasiul, sodiul, bicarbonatul, calciul, fosforul, hormonul paratiroidian, hemoglobina, nivelurile de fier, glucoza în diabet, lipidele, tensiunea arterială, greutatea corporală și statusul medicației sunt evaluate periodic. Aceste teste nu sunt necesare „de dragul monitorizării”, ci pentru a preveni aritmiile, fracturile, anemia, acidoza, supraîncărcarea cu lichide și toxicitatea medicamentelor. [27]

O examinare cu ultrasunete a rinichilor și a tractului urinar se efectuează după cum este indicat, în special dacă se suspectează obstrucție, calculi, boală renală polichistică, asimetrie renală, infecții recurente sau deteriorare rapidă a funcției. În stadiul 4, este important să nu se omită o componentă reversibilă, deoarece rezolvarea obstrucției sau a leziunii induse de medicamente poate uneori stabiliza afecțiunea. [28]

Frecvența monitorizării depinde de rata de deteriorare, albuminurie, complicații, modificări ale tratamentului și proximitatea față de stadiul 5. Dacă funcția scade rapid sau există un risc ridicat de terapie de substituție renală, monitorizarea devine mai frecventă, iar pacientului i se oferă o explicație clară a prognosticului și o discuție despre opțiunile de tratament viitoare. [29]

Ce controlează ei?	Pentru ce
Rata estimată de filtrare glomerulară	Determinarea etapei și a dinamicii
Raportul dintre albumina urinară și creatinină	Evaluarea deteriorării filtrului și a riscului de progresie
Potasiu	Prevenirea tulburărilor de ritm periculoase
Bicarbonat	Depistarea acidozei metabolice
Nivelurile de hemoglobină și fier	Diagnosticul anemiei și alegerea tratamentului
Calciu, fosfor, hormon paratiroidian	Monitorizarea tulburărilor mineralo-oase
Tensiunea arterială	Reducerea riscului renal și cardiovascular
Lista de medicamente	Ajustarea dozei și prevenirea toxicității
Greutatea corporală și edemul	Evaluarea retenției de lichide
Riscul de insuficiență renală	Planificarea dializei, transplantului sau îngrijirii conservatoare

Tabelul arată că monitorizarea în stadiul 4 ar trebui să fie amplă: aceasta vizează prevenirea complicațiilor și nu doar monitorizarea creatininei. [30]

Tratament: Cum să încetinești progresia și să protejezi inima

Tratamentul pentru stadiul 4 începe cu determinarea cauzei subiacente a bolii: diabetică, hipertensivă, glomerulară, ereditară, vasculară, obstructivă sau medicamentoasă. Fără a înțelege cauza subiacentă, este imposibil să se aleagă tratamentul potrivit, deoarece diferite boli necesită ținte diferite ale tensiunii arteriale, medicamente diferite, frecvențe diferite de monitorizare și pregătire diferită pentru terapia de substituție viitoare. [31]

În cazul albuminuriei, medicamentele care afectează sistemul renină-angiotensină joacă un rol important: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanții receptorilor angiotensinei II. Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomandă astfel de medicamente pentru categoriile de boli renale cronice G1-G4 cu albuminurie sever crescută, precum și pentru diabetul zaharat cu albuminurie moderată sau sever crescută, cu excepția cazului în care există contraindicații. [32]

Inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 au devenit o opțiune importantă pentru protejarea rinichilor și a inimii la mulți pacienți cu boală renală cronică, inclusiv la cei fără diabet, atunci când este indicat. În 2024, Kidney Disease: Improving Global Outcomes recomandă aceste medicamente pentru adulții cu boală renală cronică, cu o rată de filtrare glomerulară de cel puțin 20 ml pe minut la 1,73 m² și albuminurie severă sau insuficiență cardiacă. [33]

La unii pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și boală renală cronică, finerenona, un antagonist al receptorilor mineralocorticoizi nesteroidieni, poate fi luată în considerare dacă albuminuria persistă, nivelurile de potasiu sunt normale și pacientul primește deja terapie de protecție a sistemului renină-angiotensină maxim tolerat. NICE recomandă finerenona ca opțiune suplimentară pentru unii adulți cu boală renală cronică în stadiile 3 și 4, asociată cu diabet zaharat de tip 2 și albuminurie. [34]

Monitorizarea tensiunii arteriale, a lipidelor, a fumatului, a greutății, a diabetului, a activității fizice și a dietei rămâne esențială. Boala renală cronică în stadiul 4 este o afecțiune cu risc cardiovascular foarte ridicat, așadar protejarea inimii și a vaselor de sânge este adesea la fel de importantă ca protejarea funcției renale reziduale. [35]

Direcția tratamentului	Pentru cine este deosebit de important	Ce controlează ei?
Controlul cauzei bolii	Către toți pacienții	Diagnosticul principal, dinamica testelor
Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei	Pentru albuminurie și indicații	Creatinină, potasiu, tensiune arterială
Blocant al receptorilor de angiotensină II	Pentru albuminurie și indicații	Creatinină, potasiu, tensiune arterială
Inhibitor al cotransportorului de sodiu-glucoză 2	Dacă citirile sunt corecte și rata de filtrare este suficientă	Deshidratare, infecții, toleranță
Finerenonă	Unii pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și albuminurie	Potasiul și funcția renală
Statine	Mulți adulți cu boală renală cronică	Riscul cardiovascular
Diuretice	Pentru edeme și supraîncărcare cu lichide	Greutatea corporală, tensiunea arterială, electroliții
Ajustări ale medicației	Toți pacienții cu G4	Doze, toxicitate, interacțiuni

Acest tabel arată că tratamentul stadiului 4 ar trebui să fie multicomponent: nefroprotecția, cardioprotecția, controlul complicațiilor și pregătirea pentru un posibil stadiu 5 merg în paralel. [36]

Complicațiile etapei 4 și corectarea acestora

Anemia în stadiul 4 se dezvoltă din cauza scăderii producției de eritropoietină, a deficitului de fier, a inflamației și a unei durate de viață scurte a globulelor roșii. Se prezintă cu slăbiciune, dificultăți de respirație, palpitații, toleranță scăzută la efort și poate crește riscul cardiovascular. Prin urmare, se evaluează de obicei hemoglobina, feritina, saturația transferinei și alte cauze ale anemiei. [37]

Hiperkaliemia este una dintre cele mai periculoase complicații, deoarece nivelul ridicat de potasiu poate perturba activitatea electrică a inimii. Riscul este crescut de scăderea filtrării, anumite medicamente, acidoză, deshidratare, diabet necontrolat, aport excesiv de potasiu și boli acute. Prin urmare, tratamentul necesită nu doar dietă, ci și o evaluare a medicamentelor și a cauzelor care stau la baza acestora. [38]

Acidoza metabolică apare atunci când rinichii sunt mai puțin eficienți în eliminarea acizilor și menținerea nivelurilor normale de bicarbonat. Această afecțiune poate contribui la slăbiciune, scăderea masei musculare, afectarea metabolismului osos și progresia bolii, așadar bicarbonatul din sânge este un test de laborator important în stadiul 4. [39]

Tulburările minerale osoase sunt asociate cu modificări ale fosforului, calciului, vitaminei D și hormonului paratiroidian. Aceste modificări pot crește riscul de dureri osoase, fracturi, slăbiciune musculară și calcificare vasculară, așadar, în stadiul 4 este adesea necesară o monitorizare mai atentă a fosforului, calciului, fosfatazei alcaline și hormonului paratiroidian. [40]

Supraîncărcarea cu lichide se manifestă prin edem, creșterea tensiunii arteriale, dificultăți de respirație și creștere în greutate pe o perioadă scurtă de timp. Măsurile cheie includ controlul sării, aportul individualizat de lichide, selecția adecvată a diureticelor și tratamentul insuficienței cardiace, dacă este prezentă. [41]

Complicaţie	Ce verifică ei?	Posibilă corecție
Anemie	Hemoglobină, feritină, saturație transferină	Fier, medicamente pentru stimularea eritropoiezei, după cum este indicat
Hiperkaliemie	Potasiu în sânge, medicamente, nutriție	Corectarea medicației, dietei, acidozei, medicamentelor care leagă potasiul, după cum este indicat
Acidoză metabolică	Bicarbonatul din sânge	Corectarea cauzei și terapia alcalină conform prescripției medicului
Hiperfosfatemie	Fosfor, calciu, hormon paratiroidian	Dietă, chelatori de fosfat, după cum este indicat
Supraîncărcarea cu fluide	Greutate corporală, umflare, presiune, dificultăți de respirație	Restricție de sare, diuretice, control cardiac
Toxicitatea medicamentelor	Lista de medicamente, doze, efecte secundare	Recalcularea dozelor și anularea combinațiilor periculoase
Riscul cardiovascular	Tensiune arterială, lipide, diabet, fumat	Terapia cardioprotectoare și stilul de viață

Acest tabel subliniază faptul că tratamentul complicațiilor în stadiul 4 ar trebui să fie preventiv, deoarece multe afecțiuni sunt inițial vizibile doar în teste, iar simptomele apar ulterior. [42]

Nutriție, stil de viață și siguranța medicamentelor

Nutriția în stadiul 4 trebuie individualizată. NICE recomandă ca sfaturile privind potasiul, fosforul, caloriile și sare să fie adaptate la severitatea bolii renale cronice, iar dacă sunt prescrise restricții, acestea trebuie însoțite de educație, evaluare dietetică detaliată și monitorizare pentru a preveni malnutriția. [43]

Sarea este de obicei limitată deoarece excesul de sare crește tensiunea arterială, agravează umflăturile și crește supraîncărcarea cu lichide. În practică, este important nu numai să se evite sărarea excesivă a alimentelor, ci și să se reducă consumul de cârnați, brânzeturi cu conținut ridicat de sare, conserve, sosuri sărate, fast-food și alimente ultra-procesate. [44]

Proteinele nu ar trebui restricționate drastic ca atare. NICE recomandă în mod specific dietele sărace în proteine, cu un aport proteic mai mic de 0,6-0,8 g per kg de greutate corporală pe zi, pentru adulții cu boală renală cronică, deoarece o restricție prea strictă poate duce la pierdere musculară și malnutriție. [45]

Siguranța medicamentelor este deosebit de importantă în stadiul 4. Utilizarea cronică a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene poate fi asociată cu progresia bolii și chiar și utilizarea pe termen scurt poate reduce temporar rata de filtrare glomerulară, așadar astfel de medicamente necesită prudență și monitorizare. [46]

Activitatea fizică, renunțarea la fumat, controlul greutății și participarea pacientului la luarea deciziilor rămân importante chiar și într-un stadiu avansat. NICE recomandă ca adulții cu boală renală cronică să practice activități fizice, să urmărească o greutate sănătoasă și să renunțe la fumat, precum și să primească informații clare despre boală, tratament și autogestionare. [47]

Regiune	Ce este important în etapa 4?
Sare	Limitați doza conform recomandărilor medicului pentru a controla tensiunea arterială și umflarea.
Proteină	Nu reduceți excesiv fără supravegherea unui specialist.
Potasiu	Limitați doar dacă nivelurile de potasiu sunt crescute sau există un risc ridicat
Fosfor	Monitorizați creșterea fosforului și tulburările mineralo-oase
Lichid	Individual, în special în cazurile de edeme și insuficiență cardiacă
Analgezice	Evitați autoadministrarea frecventă a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene
Activitatea fizică	Selectați în funcție de toleranță și boli concomitente
Fumat	Abstinența completă reduce riscul vascular

Tabelul arată că în stadiul 4 nu există o „dietă renală universală”: restricțiile trebuie să se bazeze pe teste, complicații și riscul de malnutriție. [48]

Pregătire pentru stadiul 5, dializă, transplant sau tratament conservator

Pregătirea pentru terapia de substituție renală începe înainte ca situația să devină urgentă. NICE recomandă luarea în considerare a ratei actuale de declin al funcției renale și planificarea intervențiilor, în special dacă prognosticul indică faptul că persoana ar putea necesita terapie de substituție renală pe parcursul vieții. [49]

Opțiunile de terapie de substituție includ transplantul de rinichi, hemodializa și dializa peritoneală. Transplantul este în general considerat opțiunea preferată pentru pacienții potriviți, dar decizia depinde de vârstă, comorbidități, istoricul cancerului, starea vasculară, riscurile infecțioase, factorii sociali și obiectivele personale ale pacientului. [50]

Hemodializa necesită acces vascular, cel mai frecvent o fistulă arteriovenoasă, care este cel mai bine planificată în avans, decât creată în caz de urgență. Dializa peritoneală necesită plasarea unui cateter peritoneal, educarea pacientului sau a familiei și evaluarea mediului de acasă. [51]

Managementul conservator nu constă în „oprirea tratamentului”, ci mai degrabă în îngrijire medicală proactivă fără dializă, axată pe controlul simptomelor, calitatea vieții, sprijinul familiei, tratamentul complicațiilor și respectarea obiectivelor pacientului. Această abordare poate fi potrivită pentru persoanele cu comorbidități severe, fragilitate severă sau când beneficiul așteptat al dializei este limitat. [52]

Pregătirea psihologică este la fel de importantă ca pregătirea medicală. NICE recomandă luarea în considerare a aspectelor psihologice ale vieții cu boală renală cronică și oferirea de sprijin, deoarece frica de dializă, anxietatea, depresia, oboseala cauzată de tratament și stresul familial pot avea un impact semnificativ asupra calității vieții și a aderenței la terapie. [53]

Opțiune de asistență viitoare	Ce trebuie să pregătești	Pentru cine ar putea fi potrivit?
Transplant de rinichi	Examinare, evaluarea contraindicațiilor, căutarea donatorilor	Pentru pacienții care sunt eligibili pentru intervenții chirurgicale și imunosupresie
Hemodializă	Acces vascular, program de proceduri, instruire	Pentru pacienții care sunt eligibili pentru tratament într-un centru de dializă sau la domiciliu
Dializa peritoneală	Cateter peritoneal, antrenament, condiții la domiciliu	Pentru pacienții care doresc un format de terapie mai degrabă la domiciliu
Management conservator	Plan de gestionare a simptomelor și complicațiilor	Persoanele pentru care dializa poate să nu îmbunătățească calitatea sau durata vieții
Planificare preliminară	Discuții despre obiective, confidenți, preferințe	Toți pacienții cu risc crescut de progresie

Acest tabel ne ajută să înțelegem că pregătirea pentru etapa 5 este o chestiune de alegere a unei strategii în avans, nu o decizie de urgență în momentul deteriorării critice. [54]

Când este nevoie de îngrijiri medicale urgente

Este necesară asistență medicală urgentă în cazul dificultăților severe de respirație, slăbiciunii severe, confuziei, durerilor în piept, leșinului, scăderii bruște a debitului urinar, creșterii rapide a umflăturilor, tensiunii arteriale necontrolate, vărsăturilor severe, semnelor de deshidratare sau suspiciune de infecție. La un pacient cu stadiul 4, aceste simptome sunt mai grave deoarece rinichii au rezerve limitate. [55]

Hiperkaliemia este deosebit de periculoasă. Poate apărea fără simptome evidente, dar uneori provoacă slăbiciune musculară, palpitații, bătăi neregulate ale inimii, leșin sau modificări ale electrocardiogramei; dacă nivelul de potasiu este ridicat, tratamentul trebuie să fie prompt. [56]

Leziunile renale acute în stadiul 4 se pot dezvolta după diaree, vărsături, febră mare, infecții, deshidratare, sângerări, utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau anumite combinații de medicamente. Prin urmare, în timpul bolilor acute, pacienții trebuie să știe dinainte pe cine să contacteze și ce teste să efectueze imediat. [57]

Scăderea debitului urinar, creșterea somnolenței, greața severă, mâncărimea, gustul metalic, pierderea poftei de mâncare, slăbiciunea persistentă și scăderea vigilenței pot indica agravarea uremiei. Aceste simptome nu indică întotdeauna dializa imediată, dar necesită o evaluare promptă de către un nefrolog. [58]

Dacă un pacient este deja supus unor discuții privind dializa sau un transplant, este important să existe un plan de acțiune scris: ce simptome sunt considerate alarmante, unde să se meargă noaptea și în weekend, ce medicamente să se evite temporar dacă apare deshidratarea și ce teste să se facă dacă afecțiunea se agravează. [59]

Situaţie	De ce este periculos?	Ce să fac
Dificultăți de respirație și umflături	Supraîncărcare cu lichid posibilă	Evaluare medicală urgentă
Slăbiciune severă și palpitații	Posibilă hiperkaliemie sau anemie	Verificarea potasiului, hemoglobinei, electrocardiogramei
O scădere bruscă a debitului urinar	Posibilă leziune renală acută	Îngrijiri medicale urgente
Vărsături și diaree	Risc de deshidratare și filtrare scăzută	Contactați medicul și verificați rezultatele testelor.
Confuzie și somnolență	Posibilă uremie sau infecție	Evaluare urgentă
Durere în piept	Riscul cardiovascular	Asistență de urgență
Tensiune arterială crescută cu simptome	Riscul de accident vascular cerebral, boli de inimă și rinichi	Corecție urgentă
Infecție cu febră	Poate provoca leziuni renale acute	Contact rapid cu un medic

Acest tabel este conceput ca o referință sigură: în stadiul 4, este mai bine să contactați un medic mai devreme decât să așteptați o deteriorare evidentă. [60]

Greșeli frecvente în etapa a 4-a

Prima greșeală este să presupunem că stadiul 4 înseamnă întotdeauna dializă imediată. De fapt, dializa este inițiată nu doar pe baza ratei de filtrare, ci și pe baza unei combinații de simptome, complicații, anomalii de laborator, supraîncărcare cu lichide, potasiu, acidoză, nutriție și calitatea vieții. [61]

A doua greșeală este amânarea discuției despre dializă sau transplant până în etapa 5. Pregătirea necesită timp: accesul vascular, cateterul peritoneal, investigațiile pentru transplant, educația pacientului și a familiei nu trebuie făcute în panică atunci când s-a dezvoltat deja uremia severă sau spitalizarea de urgență. [62]

A treia greșeală este restricționarea aportului de proteine, potasiu, fosfor și lichide fără a face teste. Restricțiile excesive pot duce la malnutriție, pierdere musculară, slăbiciune și o deteriorare a calității vieții; prin urmare, o dietă trebuie să se bazeze pe date de laborator și prescrisă cu ajutorul unui specialist. [63]

A patra greșeală este administrarea de analgezice fără supraveghere. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru boala renală cronică pot reduce rata de filtrare glomerulară și pot crește riscul de deteriorare, în special în cazul utilizării pe termen lung, deshidratării și asocierii cu alte medicamente. [64]

A cincea greșeală este întreruperea administrării medicamentelor protectoare fără recomandarea medicului dacă există o ușoară modificare a creatininei. Medicamentele sistemului renină-angiotensină și inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 pot provoca modificări inițiale ale filtrării, dar atunci când sunt indicați în mod corespunzător, reduc riscul pe termen lung; decizia de întrerupere trebuie să țină cont de potasiu, tensiune arterială, dinamică și situația clinică. [65]

Eroare	Ce este periculos?	Care este calea corectă?
Așteptați etapa 5 fără pregătire	Riscul dializei de urgență	Discutați opțiunile în avans
Luați în considerare dializa ca fiind inevitabilă imediat	Anxietate și decizii proaste	Evaluați simptomele și riscul
Limitează-ți singur dieta	Malnutriție și pierdere musculară	Lucrează cu un medic și un nutriționist
Luați frecvent medicamente antiinflamatoare nesteroidiene	Insuficiență renală acută	Discutați cu medicul dumneavoastră despre ameliorarea durerii
Ignorați potasiul	Riscul de aritmie	Verificați și corectați cauzele în mod regulat
Nu raportați medicamente noi	Risc de toxicitate și interacțiuni	Verificați dozele la G4
Nu vă monitorizați tensiunea arterială acasă	Accelerarea progresiei	Țineți un jurnal al tensiunii arteriale

Acest tabel arată că în etapa 4 principiul „a nu face rău” este deosebit de important: erorile legate de medicație, nutriție și timpul de preparare pot fi la fel de periculoase ca etapa în sine. [66]

Întrebări frecvente

Este boala renală cronică în stadiul 4 deja în stadiu terminal? Nu. Stadiul 4 înseamnă o rată de filtrare glomerulară de 15-29 ml pe minut la 1,73 m², iar stadiul 5 începe la o rată sub 15 ml pe minut la 1,73 m² sau când este necesară terapia de substituție renală. [67]

Este necesară dializa în stadiul 4? Nu întotdeauna. Pregătirea și discutarea opțiunilor încep de obicei în stadiul 4, dar dializa în sine este inițiată pe baza unei combinații de simptome, complicații, anomalii de laborator și stare generală, nu doar a numărului stadiului. [68]

Este posibilă încetinirea deteriorării stadiului 4? Da, la unii pacienți, progresia poate fi încetinită prin controlul tensiunii arteriale, albuminuriei și diabetului, evitarea medicamentelor nefrotoxice, tratarea adecvată a insuficienței cardiace și utilizarea medicamentelor nefroprotectoare, după cum este indicat. [69]

Care sunt cele mai importante teste? Printre testele importante se numără rata de filtrare glomerulară, raportul albumină-creatinină urinară, potasiul, bicarbonatul, hemoglobina, nivelurile de fier, calciu, fosfor, hormon paratiroidian, tensiunea arterială, greutatea și administrarea medicației. [70]

De ce se verifică adesea potasiul în stadiul 4? Rinichii excretă potasiul mai puțin eficient, iar unele medicamente benefice pentru rinichi și inimă pot crește și mai mult nivelul acestuia. Nivelurile ridicate de potasiu pot provoca tulburări de ritm cardiac, așa că trebuie monitorizate periodic. [71]

Pot fi utilizați inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II în stadiul 4? Aceștia sunt adesea posibili și necesari dacă sunt indicați, în special în prezența albuminuriei, dar terapia necesită monitorizarea creatininei, potasiului și tensiunii arteriale; combinarea mai multor blocante ale sistemului renină-angiotensină nu este, în general, recomandată. [72]

Pot fi utilizați inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 în stadiul 4 al bolii? La mulți pacienți, aceștia pot fi utilizați dacă rata de filtrare glomerulară nu este sub pragul specificat în ghiduri și există indicații, cum ar fi albuminuria severă sau insuficiența cardiacă, dar decizia este luată de medic, ținând cont de tolerabilitate și riscuri. [73]

Ar trebui să limitez aportul de proteine? Nu se recomandă restricționarea strictă a proteinelor pe cont propriu. NICE nu recomandă dietele sărace în proteine, cu mai puțin de 0,6-0,8 g per kg de greutate corporală pe zi, pentru adulții cu boală renală cronică, din cauza riscului de malnutriție. [74]

Când să consultați un nefrolog? În stadiul 4, este de obicei necesară o urmărire nefrologică, deoarece complicațiile trebuie tratate, riscul de boală în stadiul 5 trebuie evaluat, medicația trebuie ajustată și transplantul, hemodializa, dializa peritoneală sau tratamentul conservator trebuie discutate în prealabil. [75]

Care este mai bună: hemodializa, dializa peritoneală sau transplantul? Nu există un răspuns universal. Alegerea depinde de indicațiile medicale, vârstă, acces vascular, situația la domiciliu, comorbidități, preferințele pacientului și eligibilitatea pentru transplant; cel mai bine este să discutați opțiunile în avans, înainte de a apărea o urgență. [76]

Puncte cheie de la experți

Dr. Adeera Levin, profesor de nefrologie la Universitatea din British Columbia, și Dr. Paul Stevens, nefrolog la Centrul de Îngrijire a Renichilor din Kent, au coprezidat ghidul „Boala Renală: Îmbunătățirea Rezultatelor Globale 2024” pentru evaluarea și gestionarea bolii renale cronice. Mesajul lor cheie pentru stadiul 4 este că pacienții ar trebui evaluați nu numai în funcție de rata de filtrare glomerulară, ci și de cauza bolii, albuminuria, riscul prezis, complicațiile și pregătirea pentru tratament viitor. [77]

Dr. Andrew S. Levey și Dr. Lesley A. Inker au adus contribuții semnificative la dezvoltarea abordărilor moderne de evaluare a funcției renale și estimare a ratei de filtrare glomerulară. Munca lor este importantă pentru stadiul 4, deoarece evaluarea precisă a filtrării influențează doza medicamentului, trimiterea la un nefrolog, prognosticul și pregătirea pentru terapia de substituție renală. [78]

Morgan E. Grams, MD, PhD, și Josef Coresh, MD, PhD, de la Consorțiul pentru Prognosticul Bolilor Renale Cronice, au participat la studii ample privind relația dintre rata de filtrare, albuminurie și rezultate. Principala concluzie practică a lucrării lor: filtrarea scăzută și albuminuria ridicată cresc independent riscul de insuficiență renală, evenimente cardiovasculare și deces. [79]

Grupul de experți al Institutului Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NIH) din Marea Britanie subliniază necesitatea de a explica pacienților, într-un limbaj clar, riscul pe 5 ani al terapiei de substituție renală și de a utiliza un proces decizional comun. Acest lucru este deosebit de important pentru stadiul 4, deoarece pacienții trebuie să înțeleagă în prealabil opțiunile de dializă, transplant și tratament conservator. [80]

Experții de la Fundația Națională a Rinichiului subliniază rolul practic al stadializării bolii renale cronice pe baza ratei de filtrare glomerulară și a albuminuriei. Pentru stadiul 4, aceasta înseamnă că notația „G4 A1”, „G4 A2” sau „G4 A3” oferă medicului mai multe informații despre prognostic decât cuvintele simple „stadiul 4”. [81]

Rezultat

Boala renală cronică în stadiul 4 reprezintă un declin marcat al funcției renale, cu o rată de filtrare glomerulară de 15-29 ml pe minut la 1,73 m². Aceasta nu este întotdeauna o etapă de dializă, dar este o etapă în care complicațiile trebuie tratate activ, medicația trebuie revizuită, potasiul, anemia, acidoza, fosforul și tensiunea arterială trebuie monitorizate și un plan de îngrijire ulterioară trebuie elaborat în prealabil. [82]

Scopul principal al tratamentului este de a încetini progresia către stadiul 5 și de a reduce riscul complicațiilor cardiovasculare. Aceasta include controlul cauzei subiacente a bolii, reducerea albuminuriei, tratarea tensiunii arteriale și a diabetului, utilizarea medicamentelor nefroprotectoare după cum este indicat, prudență cu medicamentele nefrotoxice și monitorizare regulată. [83]

Cea mai sigură strategie este o urmărire ulterioară cu un nefrolog, un plan de acțiune clar scris în caz de deteriorare, discuții timpurii despre transplant, hemodializă, dializă peritoneală sau tratament conservator și participarea activă a pacientului la luarea deciziilor. Etapa 4 nu necesită panică, ci mai degrabă pregătire la timp și monitorizare precisă. [84]