Boala de reflux gastroesofagian (GERD): patogenie

La persoanele sanatoase, reflux gastroesofagian poate să apară în principal în timpul zilei după masă (postprandială), între mese (interprandialno) și mult mai puțin frecvent în timpul nopții (în poziție orizontală), dar în aceste cazuri intraezofagealny pH-ul este redus la mai puțin de 4,0 pentru nu mai mult de 5% din timpul total de monitorizare a pH-ului esofagului.

Rezultate intrapischevodnogo Monitorizarea pH-ului în timpul zilei la voluntari sănătoși au arătat că episoade de reflux gastroesofagian nu mai mult de 50 este pentru un total de nu mai mult de 1 oră. În condiții normale, în treimea inferioară a pH-ului esofagian este de 6,0. In timpul de reflux gastroesofagian sau pH-ul este scăzut la 4,0 - când este înghițit conținutul gastric acid, sau este crescut la 7,0 - când este înghițit conținutul duodenal cu bilă și suc pancreatic.

Pentru a preveni deteriorarea membranei mucoase (CO) a esofagului, sunt incluse următoarele mecanisme de protecție:

1. Funcția de barieră antireflux a joncțiunii gastroesofagiene și a sfincterului esofagian inferior.
2. Curățarea esofagiană (clearance-ul).
3. Rezistența mucoasei esofagului.
4. Îndepărtarea în timp util a conținutului gastric.
5. Controlul funcției formării acidului a stomacului.

Încălcările în coordonarea primelor trei mecanisme sunt de o importanță majoră în dezvoltarea bolii de reflux.

Cel mai adesea, următoarele cauze determină o scădere a funcției barierului antireflux:

1. Herniile deschiderii esofagiene a diafragmei (mai mult de 94% dintre pacienții cu esofagită de reflux au o hernie hiatală).
2. Creșterea relaxării spontane (relaxare).
3. Presiune scăzută în sfincterul esofagian inferior.

Efectul mecanismului antireflux este asigurat de următorii factori:

• lungimea părții abdominale a esofagului;
• unghiul de la Hyis (unghiul ascuțit al esofagului în stomac, în limitele dimensiunilor sale fluctuează de la 20 la 90 de grade în funcție de constituția persoanei);
• picioarele diafragmei;
• ori Gubarev, format dintr-o rozeta mucoasa de cardia.

Un loc important în hiatale fixare esofag ia ligamentului-Savvina Morozova (ligamentului frenic-esofagian). Ea rezistă cardia de tracțiune în sus, permițându-vă să facă mișcări în esofag la înghițire, tuse, vărsături. Fixare esofag contribuie, de asemenea, peritoneu: esofag abdominal drept este deținut de două foi de peritoneală care formează pachet hepatogastric, din spate - ori pancreatică gastro-intestinală a peritoneului. țesut adipos Periesophageal, bule de gaz de stomac și lobul stâng al ficatului contribuie la fixarea esofagului. Decurgând de vârstă sau datorită altor cauze atrofia fibrelor musculare în hiatalã și în principal Morozova-Savvina ligament duce la hiatale expansiune, formarea de „inel herniar“ creșterea motilității esofagiene și predispoziția la hernie hiatala.

Hernie hiatală (HH) - o boală cronică recidivantă asociată cu deplasarea prin orificiul esofagian in cavitatea toracica (posterior mediastin) esofagului abdominal, cardia, partea superioară a stomacului și uneori intestinului bucle. Primele descrieri ale HH fac parte chirurg francez Ambroise Paré (1579) și anatomistul italian G. Morgagni (1769). Frecvența detectării GPOD variază de la 3% la 33%, iar la vârstnici până la 50%. Herniile deschiderii esofagiene a diafragmei reprezintă 98% din toate herniile diafragmei. Este important de observat că la 50% dintre pacienți aceasta nu provoacă manifestări clinice și, prin urmare, nu este diagnosticată.

Aloca formarea hernie congenitala este asociat cu dezvoltarea neuniformă a mușchilor și găuri diafragma, stomac omitere incomplet în cavitatea peritoneală, intestinale pungilor de aer obliterare, slăbiciune a țesutului conjunctiv în esofagiene și diafragma orificiului aortic. Majoritatea adulților HH sunt achiziționate și sunt formate ca urmare a efectelor combinate ale diferiților factori, dintre care rolul principal este dat la structurile conjunctive de slăbiciune și atrofie a fibrelor musculare care formează hiatala, creșterea presiunii abdominale și tracțiune în sus a esofagului la diskinezia tractului digestiv si tulburari ale esofagului.

Conform lui N. Bellmann și colab. (1972), GVAP este un semn frecvent al slăbiciunii generalizate a țesutului conjunctiv (collagenoză mică). Se presupune că patogeneza se datorează absorbției insuficiente a acidului ascorbic și încălcării sintezei de colagen. Observațiile indică asocierea frecventă a HH herniei alte localizare: inghinala, ombilicala linie, alb a abdomenului, varice, diverticuloza ale tractului gastro-intestinal, confirmă această ipoteză.

Creșterea presiunii intraabdominal observată cu flatulență pronunțată, constipație persistentă, sarcina, mai ales repetate, vărsături pernicioasă, puternice și tuse persistentă (este cunoscut faptul că 50% dintre pacienții cu bronșită cronică obstructivă, cu o lunga istorie a bolii este detectat HH), ascită, prezența abdominale tumori mari, cu grade severe de obezitate. De multe ori, formarea de hernie după efort fizic intens, în special la indivizii neinstruit. Mecanismul de dezvoltare a herniilor observate la persoanele tinere. De asemenea, în patogeneza herniei, unii autori acordă o importanță pentru vătămare corporală, intervenții chirurgicale abdominale, in special rezecții gastrice.

Tulburări funcționale (diskinezie) esofag apar frecvent în cazul ulcerului gastric și 12 ulcer duodenal, colecistită cronică, pancreatită cronică și alte boli ale organelor digestive. Cu dischinezia hipermotorică a esofagului, contracțiile sale longitudinale determină tragerea esofagului în sus și contribuția la dezvoltarea GAP. Triadă Cunoscut Kasten (HH, colecistite cronice, ulcer peptic 12 ulcer duodenal) și triada Saynta (HH, colecistite cronice, colon diverticuloza). AL Grebenev a evidențiat colecistită cronică și colelitiază la pacienții cu HFAP în 12% din cazuri și ulcerul duodenal la 23%.

Nu există o clasificare unificată a HVAC. Conform clasificării pe baza caracteristicilor anatomice HH, să facă distincții de alunecare (axială, axială) herniei, caracterizat prin aceea că porțiunea abdominală a esofagului și partea cardia a fundului stomacului poate pătrunde liber în cavitatea toracică printr-o deschidere esofagiană mărită și să se întoarcă înapoi în cavitatea abdominală. Și paraesophageal în care partea terminală a esofagului și cardia rămâne sub diafragmă, și o parte a fundului de ochi al stomacului intră în cavitatea toracică și este situat lângă esofag toracice. Când au fost observate varianta mixtă HH combinarea hernii axiale și paraesophageal.

Potrivit datelor privind manifestările cu raze X, în funcție de mărimea prolapsului (evenimentului) stomacului din cavitatea toracică. Tager și A.A. Lipko (1965), disting trei grade de HVAC.

Cu GVAP de gradul întâi în cavitatea toracică de deasupra diafragmei este secțiunea abdominală a esofagului, cardia este localizată la nivelul diafragmei și stomacul este ridicat sub diafragmă. Deplasarea excesivă a segmentului abdominal este considerată hernie inițială (deplasarea verticală în normă nu depășește 3-4 cm). În cazul gradului HFAP II, vestibulul și cardia se află sub diafragmă, iar în foramenul diafragmatic există pliuri ale mucoasei gastrice. În cazul HAART de gradul trei, împreună cu segmentul abdominal al esofagului și cardiacă, o parte a stomacului cade și în cavitatea toracică (corp, secțiune antrală).

Conform HH clinice Clasificările (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978 și N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), fixe si hernie izolate nefixate. Potrivit N.N. Canshin, fixarea unei hernie în mediastin este cauzată nu de procesul adeziv, ci de presiunea intrathoracică negativă. Fixarea valoarea HH și sunt în feedback-ul - este mai mic hernia, mobilitatea mai mare și o tendință de creștere, și vice-versa, cu atât mai mare hernia, cu atât mai probabil este fixă și stabilă în dimensiune. Hernia împărțit în funcție de organele care alcătuiesc sacul herniei (esofagian, cardiac, fundică, antral, subtotală și totală gastrică, intestinală, umplutura), esofag scurt congenital izolat (stomac toracică). În plus, există o clasificare a herniilor, în funcție de complicațiile care decurg din prezența unei hernie, al cărei prim loc este esofagita de reflux. Un cerc vicios unde HH conduce la reflux esofagita, iar aceasta din urmă crește hernii, datorită mecanismului de tracțiune, precum și scurtarea esofagului, ca urmare a procesului inflamator cicatrice.

Rolul principal în mecanismul de închidere a cardia este dat sfincterului esofagian inferior (LES). PS - această îngroșare a musculaturii netede, situată la intersecția a esofagului în lungime de 3-4 cm prova stomacului cu activitate specifică autonomă motorie, inervație proprii, alimentarea cu sânge. Aceste caracteristici permit să aloce sfincterului esofagian inferior ca formarea morfofunktcionalnogo separat. Relaxarea a sfincterului esofagian inferior vagal stimulate de fibre preganglionari și postganglionare colinergice și fibrele nervoase non-adrenergici non-colinergici. Impulsul simpatic întărește tonul sfincterului inferior esofagian. În plus față de proprietățile myogenic ale musculaturii netede a sfincterului esofagian inferior este influențată de diverși factori umorali: gastrina, motilin, histamina, bombesină, vasopresină, o prostaglandină F _{2 a} agoniști alfa - adrenergici, beta-blocante - cresc tonusul sfincterului esofagian inferior si secretină, glucagon, colecistochinina neurotensina, polipeptida frână zhuludochny, progesteron, prostaglandine, alfa-blocante, beta-agoniști de dopamină - scade tonusul sfincterului esofagian inferior. La fibrele musculare repaus esofagian sunt într - o stare de constricție tonice, astfel încât o persoană sănătoasă , în condiții de repaus ale esofagului este închis acest lucru creează o presiune de 10 până la 30 mm Hg in sfincterului esofagian inferior. Art. (în funcție de faza de respirație). Presiunea minimă a sfincterului esofagian inferior este determinată după masă, maxim noaptea. În timpul mișcărilor de deglutiție, tonusul sfincterului esofagian inferior si muscular este redus după trecerea alimentelor în lumenul stomacului ale esofagului inferior este închis. In cazul GERD chiar hipotensiune sau atonie a presiunii sfincterului esofagian inferior in sfincterului esofagian inferior rareori ajunge la 10 mm Hg. Art.

Mecanismele mecanofiziologice de relaxare spontană (sau tranzitorie) a sfincterului inferior esofagian nu sunt încă pe deplin înțelese. Poate că aceasta depinde de încălcarea efectului colinergic sau de intensificarea efectului inhibitor al oxidului nitric. În norma de relaxare a sfincterului esofagian inferior, continuă 5-30 secunde. Majoritatea pacienților cu GERD prezintă episoade repetate de relaxare spontană a sfincterului esofagian inferior care nu poate fi controlat în mod adecvat. Relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior poate fi un răspuns la înghițirea incompletă, balonare, astfel încât episoadele de reflux apar adesea după consum.

Relaxarea sfincterului esofagian inferior poate fi asociată cu înghițirea, care se observă în 5-10% din episoadele de reflux, cauza lor - peristaltismul afectat al esofagului. Trebuie remarcat faptul că prokinetica modernă reduce eficient eficacitatea episoadelor de relaxare a sfincterului esofagian inferior. Pe termen lung nu trebuie descifrat încă mecanismele de reglare a funcției sfincterului esofagian inferior și introducerea de noi medicamente prokinetice în practica clinică.

Cauze care duc la episoade mai frecvente de relaxare (relaxare) spontană a sfincterului esofagian inferior:

• violarea peristaltismului esofagian (esofag diskinezie), ceea ce conduce la o uniformizare a unghiului esophagogastric, reducând presiunea în partea de jos a esofagului în piept. Adesea, aceasta contribuie la starea nevrotică a pacientului sau la astfel de boli cum ar fi sclerodermia sistemică, hernia diafragmatică;
• mâncare în grabă, rapid și abundent ingerate în timpul cărora cantități mari de aer, ceea ce conduce la o creștere a presiunii intragastrice, relaxarea sfincterului esofagian inferior (depășirea rezistenței sale) și a aruncat continutul stomacului in esofag;
• veteorizm;
• ulceroase (în special cu localizarea ulcerului în duoden), cu reflux gastroesofagian observat la 1/2 pacienți;
• duodenostazia oricărei etiologii;
• consumul excesiv de carne grase, grăsimi punct de topire ridicat (untură), produse făinoase (macaroane, fidea, biscuiți cu unt, pâine), condimente iuti, alimente prajite (aceste alimente contribuie la o întârziere prelungită în produsele alimentare de masă în stomac și creșterea presiunii intra-abdominale).

Acești factori determină turnarea refluxului gastric sau duodenal, care conține factori agresivi - acid clorhidric, pepsină, acizi biliari, ceea ce provoacă leziuni ale mucoasei esofagului. Asemenea daune se dezvoltă cu contactul prelungit al refluxării (mai mult de o oră pe zi) cu mucoasa esofagului, precum și a funcționării necorespunzătoare a mecanismelor de protecție.

Al doilea factor în patogeneza GERD este reducerea clearance-ului esofagian, constând dintr-o substanță chimică - reducerea conținutului de hidrocarburi în salivă și scăderea producției de salivă, ca atare, surround - inhibiția peristaltismul secundar și scăderea tonusului peretelui esofagului toracic.

Esofagul curățate în mod continuu din cauza saliva inghitire, ingestia de alimente și glandele secreție submucoase fluid esofag și gravitate. Cand GERD observat contactul prelungit (expunere) factori agresivi de continut gastric cu mucoasa esofagiană, clearance-ul esofagian scăderea activității și timpul său de alungire (în mod normal, este în medie de 400, cu boala de reflux gastroesofagian 600-800 s, adică se extinde aproape de două ori) . Acest lucru se datorează dismotoriki esofagian (dischinezie esofagiene, sclerodermia sistemică și altele. În caz de boală) și disfuncție a glandei salivare (cantitatea și compoziția saliva persoanelor sănătoase este reglementată reflex esophagosalivary, care este afectată la pacienții vârstnici și esofagita). Lipsa de salivație posibile cu tulburări organice și funcționale ale sistemului nervos central, tulburări endocrine (diabet zaharat, gușă toxică, hipotiroidism), sclerodermia, sindromul Sjogren, boli ale glandelor salivare, in radioterapie pentru tumori ale capului și gâtului pentru holinolitikami tratament.

Rezistența mucoasei esofagului este determinată de un sistem de protecție format din trei părți principale:

• Protecția preepitelialnaya (glandelor salivare, cancerul de esofag submucoasa) , inclusiv mucină, proteinele nemutsinovye, bicarbonați, prostaglandina E ₂, factorul de creștere epidermal;
• protecție epiteliale - regenerarea mucoasei esofagiene normale, care pot fi împărțite în structurale (membrane celulare, complexele conjunctiv intercelulare) și funcționale (transport epitelial Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ transport -dependente SI- / NPHS; sisteme tampon intracelulare și extracelulare; celulă proliferarea și diferențierea);
• protecția post-epitelială (fluxul normal al sângelui și echilibrul normal al țesutului-bază al țesutului).

Pe baza celor de mai sus, se poate argumenta că GERD apare atunci când echilibrul dintre factorii agresivi ai conținutului gastric și factorii de apărare cu o predominanță distinctă a factorilor de agresiune este perturbat.

[1], [2], [3]