Augmentin pentru dureri în gât: când este prescris și cursul tratamentului

Tonsilofaringita acută este o inflamație a amigdalelor și a faringelui. Cel mai adesea este cauzată de virusuri, care sunt ineficiente împotriva antibioticelor și cresc riscul de efecte secundare. Cauzele bacteriene sunt cel mai adesea asociate cu streptococul beta-hemolitic de grup A. Cheia este de a distinge infecția virală de infecția streptococică și de a prescrie antibiotice numai dacă o infecție bacteriană este confirmată sau suspectată în mod sever. [1]

Diagnosticul include scoruri de probabilitate clinică, cum ar fi indicele Centor modificat sau FeverPAIN, și confirmarea de laborator cu un test rapid pentru antigenul streptococic sau o cultură faringiană. Un test pozitiv indică necesitatea terapiei antibacteriene, în timp ce un test negativ indică un tratament simptomatic. [2]

Chiar și în cazurile de infecție streptococică confirmată, fenoximetilpenicilină sau amoxicilina rămân medicamentele de elecție deoarece sunt extrem de țintite, eficiente și sigure. Lărgirea spectrului crește inutil riscul de reacții adverse și nu reduce rata de eșec al tratamentului. [3]

Antibioticele scurtează durata durerii în gât cu aproximativ o zi și reduc riscul complicațiilor purulente precoce și al complicațiilor imune rare, cum ar fi febra reumatică acută. Acest lucru nu se aplică formelor virale, unde antibioticele nu sunt benefice. [4]

Tabelul 1. Când este justificată prescrierea unui antibiotic pentru amigdalofaringita acută?

Situaţie	Ce să fac
Test rapid streptococic pozitiv sau cultură pozitivă	Prescrieți un antibiotic
Probabilitate clinică ridicată conform Centor sau FeverPAIN și incapacitatea de a testa	Luați în considerare antibioticul sau prescrierea amânată pe baza judecății clinice
Probabilitate clinică scăzută, test negativ	Numai terapie simptomatică
Complicație suspectată, cum ar fi abcesul peritonsilar	Evaluare urgentă și terapie cu antibiotice conform protocoalelor

Sursă: Ghiduri de practică clinică pentru durerile în gât și faringita streptococică. [5]

Locul amoxicilinei plus acid clavulanic

Amoxicilina plus acid clavulanic este o combinație de aminopenicilină și un inhibitor de beta-lactamază. Este activă împotriva tulpinilor producătoare de beta-lactamază și extinde spectrul de acoperire dincolo de cel necesar pentru amigdalitele streptococice necomplicate tipice. Prin urmare, pentru amigdalofaringita streptococică izolată, fenoximetilpenicilină sau amoxicilina rămân terapia de primă linie. [6]

Combinația este potrivită în situațiile clinice în care este probabilă implicarea unei flore mixte cu beta-lactamaze, cum ar fi amigdalita recurentă, sinuzita bacteriană acută concomitentă, otita medie, procesele stomatogene sau eșecul unui tratament preliminar cu amoxicilină, în ciuda respectării schemei terapeutice. Alegerea trebuie să fie întotdeauna în concordanță cu epidemiologia locală și cu principiile vigilenței antimicrobiene. [7]

Terapia cu spectru larg nu a demonstrat o reducere a ratelor de eșec terapeutic în comparație cu terapia cu spectru îngust în faringita streptococică necomplicată, dar crește riscul de diaree și candidoză. Prin urmare, extinderea acoperirii ar trebui justificată de indicații specifice. [8]

Dacă se decide utilizarea amoxicilină plus acid clavulanic, doza, durata și funcția renală și hepatică trebuie respectate cu strictețe pentru a minimiza riscul de reacții adverse. [9]

Tabelul 2. Medicamente de primă linie și locul amoxicilinei plus acid clavulanic

Scenariu clinic	Medicamentul de alegere	Alternativă pentru intoleranță	Comentariu
Faringită streptococică necomplicată confirmată	Fenoximetilpenicilină sau amoxicilină	Cefalexină sau cefadroxil pentru intoleranță fără anafilaxie; clindamicină sau o macrolidă pentru alergie reală	Spectrul îngust este preferat
Amigdalită recurentă sau sinuzită bacteriană acută sau otită medie concomitentă	Amoxicilină plus acid clavulanic	Conform indicațiilor, alternative conform protocoalelor locale	Extinderea spectrului este justificată
Eșecul tratamentului cu amoxicilină cu complianță confirmată	Amoxicilină plus acid clavulanic	Conform lecturilor	Excludeți alte cauze

Surse: CDC, IDSA, ghiduri naționale și regionale de prescriere a antibioticelor.[10]

Scheme de dozare pentru adulți

Pentru adulții și adolescenții cu greutatea de 40 kg sau mai mult, se utilizează de obicei unul dintre cele două scheme terapeutice echivalente: 875 mg plus 125 mg la fiecare 12 ore sau 500 mg plus 125 mg la fiecare 8 ore. Alegerea schemei terapeutice se bazează pe severitatea infecției, tolerabilitate și factorii concomitenți. [11]

Terapia cu beta-lactamină pentru faringita streptococică durează de obicei 10 zile, ceea ce reduce riscul de recidivă și complicații. Tratamentul trebuie finalizat chiar dacă simptomele se ameliorează devreme. [12]

În cazuri severe, cu recidive frecvente sau cu afectarea sinusurilor paranazale, poate fi necesară o schemă de administrare mai frecventă. Decizia este luată de medic, ținând cont de protocoalele locale și de tolerabilitate. [13]

În cazurile de insuficiență renală, dozele sunt ajustate, iar doza de 875 mg plus 125 mg este evitată dacă rata de filtrare glomerulară este sub 30 ml pe minut. Monitorizarea funcției renale și a reacțiilor adverse este deosebit de importantă la vârstnici. [14]

Tabelul 3. Doze pentru adulți la alegerea amoxicilină plus acid clavulanic

Sistem	Doza	Multiplicitate	Durată tipică
Standard	875 mg plus 125 mg	La fiecare 12 ore	10 zile
Alternativă	500 mg plus 125 mg	La fiecare 8 ore	10 zile
Insuficiență renală, rată de filtrare glomerulară 10-30 ml pe minut	500 mg sau 250 mg	La fiecare 12 ore	După severitate
Insuficiență renală, rată de filtrare glomerulară sub 10 ml pe minut	500 mg sau 250 mg	La fiecare 24 de ore	După severitate

Sursă: instrucțiuni oficiale și secțiunea privind ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală. [15]

Doze pentru copii

Pentru copiii cu vârsta de 3 luni și peste, doza se calculează în funcție de greutatea corporală. Intervalul standard este de 25-45 mg/kg pe zi de amoxicilină, împărțit în 2 doze la fiecare 12 ore, sau 20-40 mg/kg pe zi, împărțit în 3 doze la fiecare 8 ore. Doza zilnică maximă nu trebuie să depășească doza pentru adulți. [16]

Pentru amigdalita recurentă, dozele „scăzute” sunt acceptabile, în timp ce pentru infecțiile combinate ale tractului respirator superior, cum ar fi otita medie sau sinuzita bacteriană acută, se utilizează adesea doze „mari”, concentrându-se pe acoperirea pneumococică. Medicul face alegerea pe baza datelor locale de sensibilitate. [17]

Pentru copiii cu greutatea de 40 kg sau mai mult, se utilizează dozele pentru adulți. Pentru formulările cu raport fix, trebuie selectată forma farmaceutică adecvată și trebuie reținut faptul că diferitele comprimate și formele masticabile nu sunt interschimbabile. [18]

Cura tratamentului pentru faringita streptococică la copii este, de asemenea, de 10 zile, cu excepția cazului în care protocolul local specifică altfel. Finalizarea curei reduce riscul de recidivă și complicații. [19]

Tabelul 4. Doze aproximative pentru copii în funcție de greutatea corporală

Greutatea corporală	Doza zilnică de amoxicilină la fiecare 12 ore	Un exemplu de împărțire în recepție
10 kilograme	250-450 mg pe zi	125-225 mg de două ori
20 kg	500-900 mg pe zi	250-450 mg de două ori
30 kg	750-1350 mg pe zi	375-675 mg de două ori
40 kg și mai mult	Vezi dozele pentru adulți	Conform schemelor pentru adulți

Surse: instrucțiuni oficiale și date naționale privind dozajul pediatric. [20]

Contraindicații, avertismente și ajustări ale dozei

Contraindicat în reacțiile severe de hipersensibilitate la peniciline și alte antibiotice beta-lactamice, precum și la pacienții cu antecedente de icter colestatic sau disfuncție hepatică asociată cu utilizarea unei combinații de amoxicilină și acid clavulanic. Dacă apar semne de reacție alergică imediată, întrerupeți administrarea medicamentului și acordați îngrijiri de urgență. [21]

Ajustarea dozei este necesară în insuficiența renală severă. Pacienților cu o rată de filtrare glomerulară sub 30 ml/min nu trebuie să li se prescrie doza de 875 mg plus 125 mg. La pacienții cu disfuncție hepatică, se utilizează cu precauție și se monitorizează parametrii. [22]

Trebuie luate în considerare reacțiile cutanate rare, dar grave, cum ar fi sindromul Stevens-Johnson, necroliza epidermică toxică, reacția la medicament cu eozinofilie și manifestări sistemice și pustuloza exantematoasă generalizată acută. Dacă apare o erupție cutanată cu manifestări sistemice, administrarea medicamentului trebuie întreruptă. [23]

Există riscul de afectare hepatică indusă de medicamente, mai frecvent la bărbații în vârstă și în cazul utilizării prelungite. Afectarea este de obicei reversibilă, dar au fost raportate cazuri severe cu icter prelungit. Este important să se evalueze raportul beneficiu-risc, în special în absența unor indicații clare pentru un regim cu spectru extins. [24]

Tabelul 5. Cui este contraindicat medicamentul și când este necesară ajustarea dozei?

Situaţie	Acţiune
Alergie reală la peniciline sau reacție severă la alte beta-lactamice	Nu prescrieți
Icter colestatic preexistent secundar terapiei combinate cu amoxicilină/acid clavulanic	Nu prescrieți
Rata de filtrare glomerulară sub 30 ml pe minut	Evitați doza de 875 mg plus 125 mg, ajustați doza
Disfuncție hepatică	Utilizați cu precauție, monitorizați

Sursă: Instrucțiuni oficiale și bază de date privind leziunile hepatice induse de medicamente. [25]

Interacțiuni medicamentoase

Combinația poate prelungi timpul de protrombină atunci când este utilizată concomitent cu anticoagulante orale. Este necesară monitorizarea raportului internațional normalizat și, dacă este necesar, ajustarea dozei de anticoagulant. [26]

Utilizarea concomitentă cu alopurinol crește riscul de erupție cutanată. Nu se recomandă asocierea cu probenecid din cauza concentrațiilor crescute de amoxicilină. [27]

Datele complete privind impactul asupra eficacității contraceptivelor hormonale orale sunt mixte. Un studiu randomizat nu a arătat niciun efect semnificativ asupra raportului internațional normalizat (IRN) la pacientele tratate cu warfarină în absența infecției și nu există suficiente dovezi privind o scădere a eficacității contraceptivelor cu majoritatea antibioticelor, inclusiv această combinație. În practică, se recomandă contracepție suplimentară pentru diaree sau vărsături severe. [28]

La efectuarea testelor de laborator, sunt posibile rezultate fals pozitive pentru anumite teste imunologice. Acest aspect este luat în considerare la interpretarea testelor. [29]

Tabelul 6. Interacțiuni și tactici cheie

Drog sau situație	Efect posibil	Ce să fac
Anticoagulante orale	Prelungirea timpului de protrombină	Monitorizarea și ajustarea dozei de anticoagulant
Alopurinol	Risc crescut de erupție cutanată	Evitați combinarea sau observați cu atenție
Probenecid	Concentrație crescută de amoxicilină	Nu combinați
Contraceptive orale	Teoretic, eficacitate scăzută în afecțiunile intestinale	Contracepție suplimentară pentru vărsături sau diaree

Sursa: Eticheta oficială a medicamentului și recenziile privind interacțiunile.[30]

Efecte secundare și siguranță

Cele mai frecvente reacții adverse sunt diareea, greața, durerile abdominale, erupțiile cutanate și candidoza. În cazuri rare, se dezvoltă diaree severă asociată cu clostridioizi, care necesită întreruperea imediată a medicamentului și un tratament specific. [31]

Există descrieri de leziuni hepatice induse de medicamente cu icter colestatic. Modificările sunt de obicei reversibile, dar recuperarea poate fi prelungită. Riscul este mai mare la vârstnici și în cazul utilizării pe termen lung. [32]

Reacțiile cutanate grave, cum ar fi sindromul Stevens-Johnson și necroliza epidermică toxică, sunt extrem de rare, dar potențial periculoase. Apariția erupțiilor cutanate progresive, a febrei și a leziunilor mucoase este un motiv pentru întreruperea imediată a administrării medicamentului și solicitarea de asistență medicală. [33]

La pacienții cu mononucleoză infecțioasă, utilizarea aminopenicilinelor provoacă adesea o erupție cutanată generalizată, așadar medicamentul nu este recomandat în astfel de cazuri. [34]

Tabelul 7. Reacții adverse și acțiuni ale pacientului

Reacţie	Tipicitate	Ce să fac
Diaree ușoară	Adesea	Regimul de băut, observație
Diaree severă cu sânge sau febră	Rareori	Consultați imediat un medic și întrerupeți administrarea medicamentului.
Erupție cutanată cu mâncărime, buze umflate, dificultăți de respirație	Rareori	Întrerupeți imediat administrarea medicamentului și apelați la serviciile de urgență.
Închiderea la culoare a urinei, îngălbenirea pielii	Rareori	Nu-l mai lua și fă-ți teste hepatice.

Sursa: Etichetă oficială și profil de siguranță.[35]

Eficiență, durată, prevenirea complicațiilor

În infecțiile streptococice confirmate, beta-lactamele reduc simptomele și scad riscul de complicații, inclusiv febra reumatică. Cu toate acestea, este preferabil un spectru îngust, deoarece terapiile cu spectru larg nu reduc riscul de eșec, dar sunt mai susceptibile de a provoca efecte secundare. [36]

Durata recomandată a tratamentului cu beta-lactamice orale este de 10 zile atât pentru copii, cât și pentru adulți. Tratamentul nu trebuie întrerupt fără consultație, chiar dacă simptomele se rezolvă mai devreme. [37]

În cazul recidivelor frecvente și al eșecurilor tratamentului, este important să se evalueze respectarea schemei terapeutice, să se excludă prezența purtătorului, să se ia în considerare focarele concomitente de infecție la nivelul sinusurilor paranazale și al cavității bucale și să se reconsidere tactica, ținând cont de sensibilitatea locală. [38]

Prevenirea complicațiilor include inițierea la timp a tratamentului după confirmarea diagnosticului și un ciclu complet de tratament, ceea ce reduce riscul de abces peritonsilar și complicații inflamatorii post-streptococice. [39]

Tabelul 8.

Pas	Acţiune
1	Evaluează probabilitatea clinică a unei infecții virale folosind o scală și simptome
2	Efectuați un test streptococic rapid și o cultură, dacă este necesar.
3	Dacă se confirmă, se prescrie o beta-lactamică cu formulă restrânsă timp de 10 zile; dacă există intoleranță, se iau în considerare alternative.
4	Se va lua în considerare amoxicilină plus acid clavulanic numai atunci când este clar indicat.
5	Monitorizați simptomele și toleranța, finalizați tratamentul

Surse: CDC, NICE, IDSA. [40]

Întrebări frecvente

Este sigur să se înceapă un regim combinat „pentru orice eventualitate” în cazul unei dureri în gât fără testare?
Nu. Majoritatea cazurilor sunt virale. Antibioticele nu accelerează recuperarea după o cauză virală și cresc riscul de reacții adverse. Diagnosticul trebuie confirmat prin testare sau cultură. [41]

Câte zile ar trebui să-l iau?
Pentru beta-lactamele utilizate în faringita streptococică, tratamentul recomandat este de 10 zile, atât pentru copii, cât și pentru adulți. Neterminarea tratamentului complet crește riscul de recidivă și răspândire a infecției. [42]

Ce se poate utiliza în schimb pentru alergiile la penicilină?
În absența anafilaxiei, se poate lua în considerare cefalexina sau cefadroxilul. Pentru alergiile reale, se recomandă clindamicina sau o macrolidă, având în vedere rezistența crescândă la macrolide. [43]

Ar trebui utilizată o macrolidă „doar din motive de siguranță”?
Nu. Combinarea claselor fără indicații crește riscurile și nu îmbunătățește rezultatele în cazul amigdalitei standard. Selecția medicamentelor trebuie să fie precisă și bine fundamentată. [44]