Poliartrită reumatoidă juvenilă și glaucom

Artrita reumatoidă juvenilă este o cauză frecventă a uveitei la copii, care duce adesea la creșterea presiunii intraoculare și glaucom.

În funcție de numărul de articulații afectate și de prezența manifestărilor sistemice în primele 3 luni de la debutul bolii, există 3 subtipuri de artrită reumatoidă juvenilă cu riscuri diferite de dezvoltare a uveitei. Artrita reumatoidă juvenilă cu manifestare sistemică, sau boala Still, este o boală sistemică acută manifestată prin erupții cutanate, febră, poliartrită, hepatosplenomegalie, leucocitoză și poliserozită; se întâlnește de obicei la băieții sub 4 ani. Fetele dezvoltă mai des forme oligo-, pauciarticulare (sunt afectate mai puțin de 5 articulații) și poliarticulare (sunt afectate 5 sau mai multe articulații) de artrită reumatoidă juvenilă, în care nu există manifestări sistemice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologia artritei reumatoide juvenile

Incidența uveitei în artrita reumatoidă juvenilă variază de la 2% la 21%. Uveita nu este de obicei prezentă în boala Still sau în artrita reumatoidă juvenilă sistemică. Uveita anterioară este mai frecventă la pacienții cu forma pauciarticulară (19% până la 29%) decât la cei cu forma poliarticulară (2% până la 5%) a artritei reumatoide juvenile. Copiii cu forme pauciarticulare sau monoarticulare ale manifestărilor articulare reprezintă peste 90% dintre pacienții cu uveită asociată cu artrita reumatoidă juvenilă. Glaucomul secundar se dezvoltă la aproximativ 14% până la 22% dintre pacienții cu uveită anterioară cronică asociată cu artrita reumatoidă juvenilă.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ce cauzează artrita reumatoidă juvenilă?

Creșterea presiunii intraoculare și dezvoltarea glaucomului la pacienții cu poliartrită reumatoidă juvenilă apar cel mai adesea ca urmare a închiderii sinechiale a unghiului camerei anterioare. Glaucomul cu unghi deschis se poate dezvolta odată cu inflamația cronică a rețelei trabeculare, iar glaucomul indus de steroizi se poate dezvolta în cazul tratamentului local prelungit cu glucocorticoizi.

Simptomele artritei reumatoide juvenile

La 90% dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă juvenilă, uveita se dezvoltă după artrită. Deoarece uveita anterioară în poliartrita reumatoidă juvenilă este ușoară, asimptomatică și rareori provoacă roșeață oculară, boala poate să nu fie detectată mult timp, până când se observă scăderea acuității vizuale, cataractă sau deformarea pupilei. În aproape toate cazurile, uveita în poliartrita reumatoidă juvenilă este bilaterală.

Cursul bolii

Uveita asociată cu artrita reumatoidă juvenilă este o boală cronică dificil de tratat. La pacienții cu artrită reumatoidă juvenilă, nu există o relație directă între activitatea leziunii oculare și afectarea articulației. Cu cât durata bolii este mai lungă, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta complicații secundare, cum ar fi keratopatia în bandă, cataracta și glaucomul. Prognosticul anterior slab la copiii cu glaucom inflamator s-a îmbunătățit oarecum datorită dezvoltării unor tehnici chirurgicale mai eficiente.

Examen oftalmologic

Keratopatia în bandă se găsește la aproape 50% dintre copiii cu uveită anterioară, probabil asociată cu evoluția cronică a bolii. Uveita anterioară la pacienții cu poliartrită reumatoidă juvenilă este nongranulomatoasă în marea majoritate a cazurilor. Cu toate acestea, în cazuri rare se găsesc precipitate sebacee pe cornee și noduli Koeppe. Precipitatele sunt de obicei localizate în jumătatea inferioară a corneei. Pacienții prezintă adesea semne care pot duce la dezvoltarea glaucomului: mioză datorată prezenței sinechiilor posterioare sau a membranelor pupilare, bombardamentul irisului și sinechiile anterioare periferice. Cataracta subcapsulară anterioară și posterioară se dezvoltă la aproximativ 1/3 dintre pacienți. La examinarea segmentului posterior al ochiului la pacienții cu poliartrită reumatoidă juvenilă, se pot detecta papilită și edem macular cistoid, ceea ce poate duce la o scădere a acuității vizuale.

Diagnosticul artritei reumatoide juvenile

Diagnosticul diferențial al uveitei anterioare cronice la copii se efectuează cu sarcoidoza, pars planita, bolile asociate cu HLA B27 și uveita anterioară idiopatică.

Cercetare de laborator

Aproape 80% dintre pacienții cu uveită anterioară în artrita reumatoidă juvenilă au anticorpi antinucleari și nu prezintă factor reumatoid.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tratamentul artritei reumatoide juvenile

Tratamentul primar al inflamației intraoculare la pacienții cu poliartrită reumatoidă juvenilă include glucocorticoizi topici și cicloplegici pentru a preveni aderențele. Glucocorticoizii perioculari sau sistemici sunt adesea necesari pentru a trata uveita anterioară. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt, de asemenea, utilizate pe cale orală. Metotrexatul este utilizat singur sau în combinație cu alte imunosupresoare (prednisolon sau ciclosporină) pentru a trata manifestările oculare sau articulare ale poliartritei reumatoide juvenile. Medicamentele biologice mai noi, etanerceptul (Enbrel) și infliximabul (Remicade), s-au dovedit a fi eficiente împotriva afectării articulare în poliartrita reumatoidă juvenilă. Studiile privind eficacitatea lor în uveită sunt în curs de desfășurare.

Când presiunea intraoculară crește în artrita reumatoidă juvenilă, se efectuează tratament cu medicamente antiglaucomatoase. Eficacitatea terapiei medicamentoase la pacienții care suferă de artrită reumatoidă juvenilă este inițial de 50%, dar pe o perioadă lungă de timp, controlul medicamentos se realizează doar la 30% dintre pacienți. Iridotomia cu laser sau iridectomia chirurgicală pot fi necesare pentru a elimina blocul pupilar în prezența sinechiilor posterioare. Dacă terapia medicamentoasă este ineficientă, este necesar tratamentul chirurgical. Pentru a îmbunătăți rezultatele intervenției chirurgicale, operația trebuie efectuată cu controlul inflamației intraoculare timp de cel puțin 3 luni. Copiii cu artrită reumatoidă juvenilă sunt supuși trabeculectomiei și implantării de drenaj tubular. Rezultate mai bune ale trabeculectomiei au fost observate cu utilizarea antimetaboliților. Trabeculodializa la un grup mic de pacienți cu artrită reumatoidă juvenilă a fost eficientă în reducerea presiunii intraoculare timp de până la 2 ani.