Adenom suprarenal

Adenomul suprarenal este o tumoră benignă care se dezvoltă în glandele suprarenale, organe pereche situate deasupra rinichilor.

Glandele suprarenale, situate deasupra rinichilor, produc hormoni. Sunt compuse atât din țesut medular cât și cortical. Țesutul medular suprarenal, care constituie aproximativ 15% din masa suprarenală, răspunde la dopamina circulantă în timpul situațiilor stresante, producând și eliberarea catecolaminelor ca parte a răspunsului simpatic la stres. [1] Cortexul suprarenal poate fi împărțit în zone distincte cunoscute sub numele de zona medulară, zona de pachete și zona reticulară. Fiecare zonă este responsabilă pentru producerea anumitor hormoni, și anume mineralocorticoizi, glucocorticoizi și, respectiv, androgeni.

Adenomele producătoare de androgeni sunt extrem de rare și sunt mai frecvent combinate cu carcinomul adrenocortical. [2], [3] Excesul de producție de cortizol poate fi clasificată în funcție de cantitatea de hormon produs și de simptomele asociate. Adenomele care produc cortizol asociate cu simptomele sistemice sunt considerate manifestări tipice ale sindromului Cushing. Pe de altă parte, adenoamele care produc cortizol în cantități mai mici, fără semne excesive de hipercortisolism, se numesc tumori de secreție de cortizol autonom ușor (MAC).

Iată mai multe informații despre cauze, simptome, diagnostic, tratament și prognostic separat:

Motive:

• Cauzele adenoamelor suprarenale pot varia, dar cauzele exacte rămân adesea necunoscute. În unele cazuri, adenoamele suprarenale pot fi asociate cu mutații genetice sau factori ereditari.
• Este important de menționat că, în unele cazuri, un adenom suprarenal poate fi funcțional, ceea ce înseamnă că produce hormoni în exces, ceea ce duce la dezvoltarea simptomelor și bolilor conexe.

Simptome:

• Simptomele adenomului suprarenal pot depinde de tipul de hormoni pe care îl produce și de cantitatea excesivă de hormoni. De exemplu, simptomele pot include tensiunea arterială ridicată (hipertensiune), excesul de greutate, slăbiciunea musculară, scăderea masei osoase (osteoporoză), neregulile menstruale la femei, creșterea părului facial și al corpului (hirsutism) și altele.

Diagnostic:

• Diagnosticul adenomului suprarenal poate include diferite metode, cum ar fi scanările tomografice calculate (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și testele de sânge pentru a determina nivelul hormonilor.
• Diagnosticul precis determină tipul de tumoră și activitatea sa funcțională.

Tratament:

• Tratamentul pentru adenoamele suprarenale poate include îndepărtarea chirurgicală a tumorii (adenomectomie), mai ales dacă tumora este mare, funcțională sau care provoacă simptome severe. Chirurgia poate fi efectuată folosind tehnici laparoscopice, ceea ce permite de obicei o perioadă de recuperare mai scurtă.
• În unele cazuri, dacă tumora este nefuncțională și nu reprezintă o amenințare gravă, medicul poate decide să o monitorizeze pur și simplu.

Predicție:

• Prognosticul depinde de mulți factori, inclusiv de dimensiunea și tipul de tumoră, de prezența simptomelor, de succesul intervenției chirurgicale și de alți factori. În cele mai multe cazuri, dacă un adenom suprarenal este detectat timpuriu și eliminat cu succes, prognosticul este de obicei favorabil.
• Cu toate acestea, este important să vă monitorizați starea după tratament și să vă conectați în mod regulat cu medicul dumneavoastră pentru a căuta recurențe sau alte probleme.

Epidemiologie

Utilizarea din ce în ce mai mare a tomografiei computerizate (CT) a dus la o creștere a incidenței raportate a adenomului suprarenal. Prevalența raportată a incidentalamului suprarenal variază în funcție de criteriile utilizate. Pe baza scanării CT, studiile au raportat că prevalența incidentalelor suprarenale variază de la 0,35% la 1,9%. Cu toate acestea, o serie de autopsii au arătat o prevalență ușor mai mare de 2,3%. [4]

Adenomele suprarenale reprezintă aproximativ 54% până la 75% din incidentale suprarenale. [5] Deși majoritatea studiilor indică o prevalență mai mare a adenomului suprarenal la femei decât la bărbați, [6], [7] Există câteva cazuri predominante masculine, în special într-un studiu coreean mare. [8] Vârsta medie a diagnosticului este de 57 de ani, cu cazuri raportate care acoperă o vârstă largă între 16 și 83 de ani.

Aproximativ 15% din cazurile de incidentale suprarenale au hipersecreție de hormoni. Prevalența raportată a hipercorticismului variază de la 1% la 29%, hiperaldosteronismul de la 1,5% la 3,3% și feocromocitom de la 1,5% la 11%. [9]

Cauze Adenoame suprarenale

Cauzele adenomului suprarenal pot varia și pot include:

1. Predispoziție genetică: Anumite mutații genetice sunt asociate atât cu adenoame suprarenale active hormonal, cât și hormonal. Cu toate acestea, mecanismele exacte care stau la baza patogenezei lor rămân neclare. [10] Unele cazuri de adenom suprarenal pot fi asociate cu prezența mutațiilor genetice moștenite sau cu istoricul familial al bolii. De exemplu, sindroamele ereditare de hiperplazie suprarenală, cum ar fi sindromul Mendelson, pot crește riscul de a dezvolta adenom. [11]

Mutațiile din gena CTNNB1, care oferă instrucțiuni pentru producția beta-catenină (calea Wnt/beta-catenină), sunt asociate cu dezvoltarea adenomelor mai mari, care nu sunt secrete ale cortexului suprarenal. [12]

Mutațiile asociate cu nodulii suprarenali care produc cortizol includ PRKACA (asociat cu adenomul producător de cortizol), [13], [14] GNAS1 (asociat cu sindromul McCune-Albright), [15] menină (asociat cu mai multe neoplazie endocrină de tip 1)., ARMC5 (asociat cu hiperplazie suprarenală macronodulară bilaterală primară), APC (asociată cu primar bilateral bilateral bilateral hiperplazie bilaterală bilaterală hiperplazie). [16] Hiperplazie suprarenală micronodulară care produce rezultate ale cortizolului din PRKAR1A (asociat cu boala primară de pigment suprarenal datorită complexului Carney modificat), PDE11a (asociat cu boala adrenată micronodulară izolată) și PDE8B (asociată și cu boala adrenată micronodulară a micronodularului) și PDE8B (asociată și cu boala adrenată micronodulară a micronodularului) și PDE8B (asociată și cu boala adrenată micronodulară a micronodularului) și PDE8B (asociată și cu boala adrenată micronodulară izolată). [17]

Mutațiile asociate cu adenoame suprarenale producătoare de aldosteron includ KCNJ5, care reprezintă aproximativ 40% din astfel de cazuri. [18] În plus, mutațiile în ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D și CTNNB1 sunt, de asemenea, asociate cu această boală.[19]

1. Mutații aleatorii: În cazuri rare, adenoamele suprarenale se pot dezvolta din cauza mutațiilor aleatorii ale celulelor glandei suprarenale.
2. Creșterea secreției de hormoni: Producția crescută de anumiți hormoni de către glandele suprarenale poate contribui la dezvoltarea unui adenom. De exemplu, glandele suprarenale produc hormoni precum cortizolul, aldosteronul și adrenalina, iar eliberarea sporită a acestor hormoni poate stabili stadiul dezvoltării tumorii.
3. Utilizarea necontrolată a medicamentelor hormonale: utilizarea prelungită și necontrolată a anumitor medicamente hormonale, cum ar fi glucocorticosteroizi, poate crește riscul de adenom suprarenal.
4. Adenom idiopatic: În unele cazuri, cauza dezvoltării adenomului rămâne necunoscută și este denumită „idiopatică”.

Simptome Adenoame suprarenale

Simptomele adenomului suprarenal pot varia în funcție de mărimea, activitatea funcțională și alți factori. Iată câteva dintre posibilele simptome:

1. Hipertensiunea arterială (hipertensiune arterială): datorită eliberării excesive de hormoni precum aldosteron sau catecolamine, adenomul suprarenal poate provoca tensiune arterială ridicată.
2. Creșterea în greutate: unele tumori pot provoca acumularea excesivă de lichide și creșterea în greutate.
3. Hiperpigmentarea pielii: datorită producției de exces de ACTH (hormon adrenocorticotropic) de către glandele suprarenale, se poate dezvolta pigmentarea pielii, în special pe mucoase și pe zonele căptușite ale corpului.
4. Tulburări de glucoză și metabolice: Producția în exces de hormoni de către glandele suprarenale poate afecta metabolismul și poate provoca rezistență la glucoză și insulină.
5. Tulburări hormonale: Simptomele pot include niveluri de hormoni precum cortizolul (corticosteroizi), ceea ce poate duce la sindromul Icenko-Cushing sau la androgeni (hormoni sexuali masculi), care pot provoca simptome asociate cu hiperandrogenism la femei.
6. Dureri abdominale sau de spate: în unele cazuri, adenomul suprarenal poate provoca disconfort sau durere în zona abdominală sau din spate.

Complicații și consecințe

Sindromul Cushing care rezultă din adenomul suprarenal producător de cortizol este asociat cu o gamă largă de complicații, printre care tulburările metabolice și cardiovasculare sunt deosebit de notabile. [20] Efectele secundare sunt atribuite în primul rând unui mecanism de rezistență crescută la insulină cauzată de hipercorticism, ceea ce duce la o creștere ulterioară a obezității abdominale. [21] În ultimii ani, aceste complicații au fost raportate și în adenoamele suprarenale cu Mac. [22], [23] În plus, supraproducția de cortizol suprimă axa hipotalamică-hipofizară-tiroidă și stimulează somatostatina, ceea ce reduce nivelul hormonului T3/T4. [24] același mecanism de acțiune este, de asemenea, responsabil pentru scăderea producției de hormoni de creștere la acești pacienți. [25]

Cea mai frecventă complicație asociată cu adenoamele producătoare de aldosteron este hipertensiunea arterială necontrolată. Fără diagnostic și tratament adecvat, hiperaldosteronismul primar poate duce la retenția de sodiu și apă la nivelul nefronului, ceea ce duce la complicații precum supraîncărcarea de lichide, insuficiența cardiacă, fibrilația atrială și infarctul miocardic. [26]

În cazuri rare, adenoamele suprarenale care nu funcționează pot duce la efecte în masă. Cu toate acestea, este important de menționat că majoritatea leziunilor suficient de mari pentru a provoca efecte de masă sunt de obicei maligne.

Diagnostice Adenoame suprarenale

Diagnosticul adenomului suprarenal implică diverse metode și teste care ajută la detectarea prezenței tumorii, determinarea dimensiunii, naturii și locației acesteia. Iată câteva dintre principalele metode de diagnosticare a adenomului suprarenal:

1. Examinarea clinică și preluarea istoricului: medicul efectuează o examinare generală a pacientului și pune întrebări despre simptomele care pot fi asociate cu adenomul suprarenal, cum ar fi hipertensiunea arterială (hipertensiune arterială), hiperpigmentare (crescută pigmentare a pielii), păr excesiv și altele.
2. Teste de sânge:
   • Determinarea nivelurilor hormonilor suprarenale, cum ar fi cortizolul, aldosteronul și dehidroepiandrosteronul (DHEA).
   • Determinarea nivelului hormonului adrenocorticotrop (ACTH) în sânge.
3. Imunodiagnostic: măsurarea urinei și/sau a nivelului de sânge de 17-hidroxiprogesteron, care poate fi crescut în unele forme de adenoame suprarenale.
4. Metode educaționale:
   • Tomografie computerizată (CT) și/sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) a abdomenului și a glandelor suprarenale pentru imagistica tumorală și caracterizarea tumorii.
   • Ecografie a abdomenului și a glandelor suprarenale.
5. Biopsie: Uneori este necesară o biopsie a unui adenom suprarenal pentru a-i determina natura (de exemplu, malignă sau benignă). Biopsia se poate face prin puncție prin piele sau prin laparoscopie.
6. Testele funcționale: În unele cazuri, testele speciale, cum ar fi testele de secreție de hormoni suprarenale, pot fi efectuate pentru a determina modul în care tumora afectează nivelul hormonilor din organism.

Evaluarea tumorilor suprarenale se concentrează în primul rând pe două obiective cheie: primul obiectiv este de a distinge între masele benigne și maligne, în timp ce al doilea obiectiv este de a determina dacă tumorile sunt active hormonal sau nefuncționale. [27]

Odată ce a fost detectată o masă suprarenală, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este modalitatea imagistică preferată pentru evaluarea adenoamelor suprarenale. [28] O tumoră suprarenală mai mare de 4,0 cm are o sensibilitate ridicată pentru carcinomul suprarenal. [29] În plus, leziunile suprarenale care prezintă mai puțin de 10 unități Hounsfield (HU) pe CT noncontrast sugerează puternic un adenom benign. [30] Unele adenoame benigne pot avea valori peste 10 hu. În astfel de cazuri, CT întârziat îmbunătățit contrast poate ajuta la diferențierea benignului de leziunile maligne. [31], [32]

S-a raportat că s-a raportat o spălare de contrast absolut de peste 60% și o spălare relativă de peste 40% pe imaginile CT întârziate și specifice pentru diagnosticul pacienților cu adenoame în comparație cu pacienții cu carcinoame, feocromocitome sau metastaze. [33], [34] Cu toate acestea, un studiu recent a arătat că spălarea contrastului are o sensibilitate și specificitate mai scăzută pentru recunoașterea cu exactitate a adenoamelor benigne. [35] RMN poate fi utilizat pentru a evalua neoplasmele suprarenale ca alternativă la CT. RMN cu imagini de schimb chimic a demonstrat o sensibilitate și specificitate ridicată în diagnosticul adenoamelor suprarenale.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al adenomului suprarenal implică identificarea și distingerea acestei afecțiuni de alte boli sau afecțiuni posibile care pot imita simptomele adenomului suprarenal. Este important să luăm în considerare faptul că adenoamele suprarenale pot fi funcționale (producând hormoni în exces) și nefuncționale (nu produc hormoni în exces), ceea ce afectează și procesul de diagnostic diferențial. Iată câteva dintre diagnosticul și testele posibile care pot fi incluse în diagnosticul diferențial al adenomului suprarenal:

1. Glucocorticosteroizi: Niveluri ridicate de cortizol pot fi asociate cu adenom suprarenal sau sindromul Icenko-Cushing. Comparația cu alte cauze ale cortizolului crescut, cum ar fi sindromul Addison (leziunea cortexului suprarenal), depresia endogenă, medicamentele cu steroizi etc.
2. Aldosteron: Aldosteronul crescut poate fi asociat cu adenom suprarenal sau hiperaldosteronism primar (sindromul Conn). Nivelurile de renină de sânge și aldosteron și teste specializate pot fi efectuate pentru diagnosticul diferențial.
3. Adrenalina și noradrenalina: feocromocitom, o tumoră suprarenală care produce cantități excesive de adrenalină și noradrenalină, poate imita un adenom. Profilele de metanfrină și catecolamină în urină sau sânge pot fi utilizate pentru diagnosticul diferențial.
4. Tumorile neuroendocrine: Unele tumori neuroendocrine pot fi localizate în țesuturile din apropiere și pot imita simptomele adenomului suprarenal. Studii precum tomografia calculată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pot fi utilizate pentru a detecta și localiza tumorile.
5. Metastaze: În cazuri rare, adenomul suprarenal poate fi rezultatul metastazei cancerului de la alte organe. Investigațiile, cum ar fi biopsia sau tomografia cu emisii de pozitron (PET-CT), pot ajuta la determinarea originii tumorii.

Tratament Adenoame suprarenale

Tratamentul pentru adenomul suprarenal depinde de mai mulți factori, inclusiv dimensiunea tumorii, caracteristicile tumorii și activitatea funcțională. Este important să consultați medicul dumneavoastră pentru a determina cel mai bun plan de tratament pentru cazul dvs. specific. Cu toate acestea, tratamentele comune de adenom suprarenal pot include următorii pași:

1. Diagnostic: Este important să diagnosticați cu exactitate adenomul suprarenal. Aceasta poate include examinarea cu tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și teste de sânge pentru a măsura nivelurile de hormoni precum cortizolul și aldosteronul.
2. Monitorizare: Dacă un adenom suprarenal nu produce hormoni excesivi sau nu provoacă simptome, poate necesita o monitorizare periodică cu medicul dumneavoastră pentru a monitoriza creșterea și activitatea acestuia.
3. Îndepărtarea chirurgicală (adrenalectomie): Dacă un adenom suprarenal produce în mod activ hormoni în exces sau a atins o dimensiune mare, poate fi necesară o intervenție chirurgicală. Chirurgul elimină una sau ambele glande suprarenale. Aceasta poate fi o intervenție chirurgicală deschisă sau o intervenție chirurgicală laparoscopică, în funcție de complexitatea cazului.

Adrenalectomia unilaterală este tratamentul la alegere pentru adenoamele mai mari de 4 cm, care sunt suspectate a fi maligne sau orice adenoame active hormonale care au caracteristici biochimice ale sindromului Cushing sau al hiperalderonismului primar. Deși adrenalectomia nu s-a dovedit a fi superioară terapiei medicale în cazurile MACS, experții suprarenali de frunte au sugerat că adrenalectomia ar trebui luată în considerare pentru pacienții mai tineri cu Mac-uri care au agravat diabetul zaharat, hipertensiune arterială sau osteoporoză. [36] Discuțiile și luarea deciziilor comune între pacienți și furnizorii de servicii medicale sunt esențiale pentru a determina cea mai potrivită modalitate de tratament.

Tratamentul medical al adenoamelor care secretă hormoni este de obicei rezervat pacienților care nu sunt potriviți pentru intervenția chirurgicală din cauza vârstei avansate, a comorbidităților grave sau a pacienților care refuză corecția chirurgicală. În astfel de cazuri, obiectivul principal este ameliorarea simptomelor și blocarea receptorilor hormonilor. Mifepristona, un antagonist al receptorului glucocorticoid, poate fi utilizat pentru secreția excesivă de cortizol. Ketoconazolul poate fi, de asemenea, o opțiune potențială datorită efectelor sale directe asupra glandelor suprarenale. [37] Pacienții cu hiperaldosteronism trebuie tratați cu antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi, cum ar fi spironolactona sau eplerenona.

Adenomele inactive hormonal sunt tratate inițial prin imagini repetate după 3-6 luni, urmate de imagini anuale timp de 1-2 ani. În plus, evaluările hormonale repetate ar trebui efectuate anual timp de 5 ani. Dacă masa depășește 1 cm sau devine activă hormonal, se recomandă adrenalectomia. [38]

1. Tratament medicamentos: în unele cazuri, mai ales atunci când operația nu este posibilă sau înainte de operație, medicamentele pot fi utilizate pentru a scădea nivelul hormonilor sau pentru a reduce dimensiunea tumorii.
2. Urmărirea periodică: după un tratament de succes, este important să continuați urmărirea medicală regulată pentru a monitoriza nivelurile de hormoni și monitorizarea posibilelor recurențe.
3. Dieta și stilul de viață: în unele cazuri, schimbările de dietă și stil de viață pot ajuta la controlul simptomelor și la menținerea sănătății suprarenale.

Îngrijire postoperatorie și de reabilitare

Decizia de corecție chirurgicală se ia după discuții ample între pacient și medicul cu asistență, ținând cont de potențialele complicații ale bolii și riscurile asociate cu intervenția chirurgicală. În cazurile în care o examinare minuțioasă confirmă faptul că adenomul nu produce hormoni, nu este necesară o corecție chirurgicală. Cu toate acestea, în adenoamele unilaterale cu activitate hormonală, adrenalectomia este considerată standardul de aur al tratamentului. [39], [40]

Datorită producției excesive de cortizol în sindromul Cushing și MACS, pacienții prezintă suprimarea cronică a axei hipofizei-hipofizare-suprarenal (HPA). După adrenalectomie, pacienții vor necesita adăugarea de glucocorticoizi exogeni în timpul recuperării axei HPA, care poate dura câteva luni. Conform liniilor directoare ale Societății Endocrine, se recomandă ca hidrocortizonul să fie început în prima zi după operație, începând cu o doză de 10-12 mg/m 2 pe zi, împărțită în 2-3 doze pe parcursul zilei.[41] Deși administrarea glucocorticoizi de două ori pe zi este abordarea standard a terapiei de înlocuire a glucocorticoizi, studiile recente au arătat că administrarea glucocorticoizi de 3 ori pe zi poate ajuta la reducerea hipercortisolemiei dimineața și hipocortizolemia seara. [42] În cazurile în care pacienții nu pot tolera mai multe doze zilnice zilnice, utilizarea prednisolonei la o doză zilnică de 3 până la 5 mg este o opțiune alternativă. [43] Cu toate acestea, trebuie menționat că, chiar și după terapia de înlocuire a glucocorticoiziilor postoperatorii, mulți pacienți pot dezvolta în continuare simptome de insuficiență suprarenală.

Prognoză

Prognosticul pe termen lung pentru pacienții cu adenoame suprarenale este de obicei favorabil. Adenomele suprarenale care nu funcționează adesea nu necesită tratament. Adenoamele suprarenale suprarenale fără producție de hormoni excesivi au riscul de a deveni activ hormonal, estimat la 17%, 29%și 47%în 1, 2, respectiv 5 ani. [44] Cu toate acestea, transformarea adenomului suprarenal în carcinomul adrenocortical este extrem de rară.

Lista cărților și studiilor autoritare legate de studiul adenomului suprarenal

Cărți:

1. „Cortexul suprarenal” (1991) - de Shlomo Melmed.
2. „Sindromul lui Cushing” (2010) - de Lynnette Nieman.
3. „Tulburări suprarenale” (2001) - De Bruno Allolio și Wiebke Arlt.
4. „Tumorile suprarenale” (2008) - de Henning Dralle și Orlo H. Clark.

Cercetare și articole:

1. „Carcinom adrenocortical: progrese recente în cercetarea de bază și clinică” (2018) - de Wengen Chen și colab. Articolul a fost publicat în Frontiers în endocrinologie.
2. „Genetica clinică și moleculară a carcinomului adrenocortical” (2020) - de Tobias Else și colab. Articolul a fost publicat în revista Endocrinologia Moleculară și celulară.
3. „Sindromul Cushing: fiziopatologie, diagnostic și tratament” (2015) - de Andre Lacroix. Articolul a fost publicat în revista Seminarii din Medicină Nucleară.

Literatură

Dedov, I. I. Endocrinologie: Ghid național / ed. De I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - ediția a II-a. Moscova: Geotar-Media, 2021.