Adenom suprarenal

Adenomul suprarenal este o tumoare benignă care se dezvoltă în glandele suprarenale, organe pereche situate deasupra rinichilor.

Glandele suprarenale, situate deasupra rinichilor, produc hormoni. Sunt compuse din țesut medular și cortical. Țesutul medular suprarenal, care reprezintă aproximativ 15% din masa suprarenală, răspunde la dopamina circulantă în timpul situațiilor stresante producând și eliberând catecolamine ca parte a răspunsului simpatic la stres. [1]Cortexul suprarenal poate fi împărțit în zone distincte cunoscute sub numele de zonă medulară, zona fasciculului și zona reticulară. Fiecare zonă este responsabilă de producerea anumitor hormoni, și anume mineralocorticoizi, glucocorticoizi și respectiv androgeni.

Adenoamele producătoare de androgeni sunt extrem de rare și sunt mai frecvent combinate cu carcinomul adrenocortical. [2], [3]Producția în exces de cortizol poate fi clasificată în funcție de cantitatea de hormon produsă și de simptomele asociate. Adenoamele producătoare de cortizol asociate cu simptome sistemice sunt considerate manifestări tipice ale sindromului Cushing. Pe de altă parte, adenoamele care produc cortizol în cantități mai mici, fără semne evidente de hipercortizolism, sunt numite tumori ușoare cu secreție autonomă de cortizol (MACS).

Iată mai multe informații despre cauze, simptome, diagnostic, tratament și prognostic separat:

Motive:

• Cauzele adenoamelor suprarenale pot varia, dar cauzele exacte rămân adesea necunoscute. În unele cazuri, adenoamele suprarenale pot fi asociate cu mutații genetice sau factori ereditari.
• Este important de remarcat faptul că, în unele cazuri, un adenom suprarenal poate fi funcțional, ceea ce înseamnă că produce hormoni în exces, ceea ce duce la dezvoltarea simptomelor și a bolilor asociate.

Simptome:

• Simptomele adenomului suprarenal pot depinde de tipul de hormoni pe care îi produce și de cantitatea excesivă de hormoni. De exemplu, simptomele pot include hipertensiune arterială (hipertensiune arterială), exces de greutate, slăbiciune musculară, scăderea masei osoase (osteoporoză), neregularități menstruale la femei, creșterea părului facial și corporal (hirsutism) și altele.

Diagnostic:

• Diagnosticul adenomului suprarenal poate include diferite metode, cum ar fi tomografie computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și teste de sânge pentru a determina nivelurile hormonale.
• Diagnosticul precis determină tipul de tumoră și activitatea sa funcțională.

Tratament:

• Tratamentul pentru adenoamele suprarenale poate include îndepărtarea chirurgicală a tumorii (adenomectomie), mai ales dacă tumora este mare, funcțională sau provoacă simptome severe. Chirurgia poate fi efectuată folosind tehnici laparoscopice, care de obicei permit o perioadă de recuperare mai scurtă.
• În unele cazuri, dacă tumora este nefuncțională și nu reprezintă o amenințare serioasă, medicul poate decide să o monitorizeze pur și simplu.

Predicție:

• Prognosticul depinde de mulți factori, inclusiv dimensiunea și tipul tumorii, prezența simptomelor, succesul intervenției chirurgicale și alți factori. În cele mai multe cazuri, dacă un adenom suprarenal este depistat precoce și îndepărtat cu succes, prognosticul este de obicei favorabil.
• Cu toate acestea, este important să vă monitorizați starea după tratament și să vă consultați în mod regulat cu medicul dumneavoastră pentru a căuta recidive sau alte probleme.

Epidemiologie

Utilizarea tot mai mare a tomografiei computerizate (CT) a condus la o creștere a incidenței raportate a adenomului suprarenal. Prevalența raportată a incidentalomului suprarenal variază în funcție de criteriile utilizate. Pe baza scanărilor CT, studiile au raportat că prevalența incidentaloamelor suprarenale variază de la 0,35% la 1,9%. Cu toate acestea, o serie de autopsii a arătat o prevalență ușor mai mare de 2,3%.[4]

Adenoamele suprarenale reprezintă aproximativ 54% până la 75% din incidentaloamele suprarenale. [5]Deși majoritatea studiilor indică o prevalență mai mare a adenomului suprarenal la femei decât la bărbați, [6]există [7]câteva cazuri predominante masculine, în special într-un studiu coreean amplu. [8]Vârsta medie de diagnostic este de 57 de ani, cazurile raportate acoperind o gamă largă de vârstă de la 16 la 83 de ani.

Aproximativ 15% din cazurile de incidentaloame suprarenale au hipersecreție de hormoni. Prevalența raportată a hipercorticismului variază de la 1% la 29%, hiperaldosteronismul de la 1,5% la 3,3%, iar feocromocitomul de la 1,5% la 11%.[9]

Cauze Adenoame suprarenale

Cauzele adenomului suprarenal pot varia și pot include:

1. Predispoziție genetică: Anumite mutații genetice sunt asociate atât cu adenoame suprarenale hormonale active, cât și cu inactive hormonal. Cu toate acestea, mecanismele exacte care stau la baza patogenezei lor rămân neclare. [10]Unele cazuri de adenom suprarenal pot fi asociate cu prezența unor mutații genetice moștenite sau un istoric familial al bolii. De exemplu, sindroamele ereditare de hiperplazie suprarenală, cum ar fi sindromul Mendelson, pot crește riscul de a dezvolta adenom.[11]

Mutațiile genei CTNNB1, care furnizează instrucțiuni pentru producerea beta-cateninei (calea Wnt/beta-cateninei), sunt asociate cu dezvoltarea adenoamelor mai mari, nesecretoare, ale cortexului suprarenal.[12]

Mutațiile asociate cu nodulii suprarenalieni macronodulari producatori de cortizol includ PRKACA (asociat cu adenom producator de cortizol), [13]GNAS1 [14](asociat cu sindromul McCune-Albright), [15]MENIN (asociat cu neoplazie endocrina multipla de tip 1)., ARMC5 (asociat cu hiperplazia suprarenală macronodulară primară bilaterală), APC (asociată cu hiperplazia suprarenală macronodulară primară bilaterală) și FH (asociată cu hiperplazia suprarenală macronodulară primară bilaterală). [16]Hiperplazia suprarenală micronodulară care produce cortizol rezultă din PRKAR1A (asociată cu boala nodulară pigmentară suprarenală primară din cauza complexului Carney modificat), PDE11A (asociată cu boala suprarenală micronodulară izolată) și PDE8B (asociată, de asemenea, cu boala suprarenală micronodulară izolată).[17]

Mutațiile asociate cu adenoamele suprarenale producătoare de aldosteron includ KCNJ5, care reprezintă aproximativ 40% din astfel de cazuri. [18]În plus, mutațiile în ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D și CTNNB1 sunt, de asemenea, asociate cu această boală.[19]

1. Mutații aleatorii: în cazuri rare, adenoamele suprarenale se pot dezvolta din cauza mutațiilor aleatorii ale celulelor glandei suprarenale.
2. Creșterea secreției hormonale: creșterea producției de anumiți hormoni de către glandele suprarenale poate contribui la dezvoltarea unui adenom. De exemplu, glandele suprarenale produc hormoni, cum ar fi cortizolul, aldosteronul și adrenalina, iar eliberarea crescută a acestor hormoni poate stabili stadiul dezvoltării tumorii.
3. Utilizarea necontrolată a medicamentelor hormonale: Utilizarea prelungită și necontrolată a anumitor medicamente hormonale, cum ar fi glucocorticosteroizii, poate crește riscul de adenom suprarenal.
4. Adenom idiopatic: În unele cazuri, cauza dezvoltării adenomului rămâne necunoscută și este denumită „idiopatică”.

Simptome Adenoame suprarenale

Simptomele adenomului suprarenal pot varia în funcție de dimensiunea acestuia, activitatea funcțională și alți factori. Iată câteva dintre simptomele posibile:

1. Hipertensiune arterială (tensiune arterială ridicată): Datorită eliberării excesive de hormoni, cum ar fi aldosteronul sau catecolaminele, adenomul suprarenal poate provoca hipertensiune arterială.
2. Creștere în greutate: Unele tumori pot provoca acumularea excesivă de lichide și creșterea în greutate.
3. Hiperpigmentarea pielii: Din cauza producției în exces de ACTH (hormon adrenocorticotrop) de către glandele suprarenale, se poate dezvolta pigmentarea pielii, în special pe membranele mucoase și pe zonele căptușite ale corpului.
4. Glucoză și tulburări metabolice: producția în exces de hormoni de către glandele suprarenale poate afecta metabolismul și poate cauza rezistență la glucoză și insulină.
5. Tulburări hormonale: Simptomele pot include niveluri de hormoni, cum ar fi cortizol (corticosteroizi), care poate duce la sindromul Icenko-Cushing, sau androgeni (hormoni sexuali masculini), care pot provoca simptome asociate cu hiperandrogenismul la femei.
6. Dureri abdominale sau de spate: în unele cazuri, adenom suprarenal poate provoca disconfort sau durere în zona abdominală sau a spatelui.

Complicații și consecințe

Sindromul Cushing rezultat în urma adenomului suprarenal care produce cortizol este asociat cu o gamă largă de complicații, printre care tulburările metabolice și cardiovasculare sunt deosebit de demne de remarcat. [20]Efectele secundare sunt atribuite în primul rând unui mecanism de creștere a rezistenței la insulină cauzat de hipercorticism, ceea ce duce la o creștere ulterioară a obezității abdominale. [21]În ultimii ani, aceste complicații au fost raportate și în adenoamele suprarenale cu MACS. [22], [23]În plus, supraproducția de cortizol suprimă axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană și stimulează somatostatina, care reduce nivelul hormonului T3/T4. [24]Același mecanism de acțiune este, de asemenea, responsabil pentru scăderea producției de hormon de creștere la acești pacienți.[25]

Cea mai frecventă complicație asociată cu adenoamele producătoare de aldosteron este hipertensiunea arterială necontrolată. Fără un diagnostic și un tratament adecvat, hiperaldosteronismul primar poate duce la retenția de sodiu și apă la nivelul nefronului, ducând la complicații precum supraîncărcare cu lichide, insuficiență cardiacă, fibrilație atrială și infarct miocardic.[26]

În cazuri rare, adenoamele suprarenale nefuncționale pot duce la efecte de masă. Cu toate acestea, este important de reținut că majoritatea leziunilor suficient de mari pentru a provoca efecte de masă sunt de obicei maligne.

Diagnostice Adenoame suprarenale

Diagnosticul adenomului suprarenal implică diverse metode și teste care ajută la detectarea prezenței tumorii, determinând dimensiunea, natura și localizarea acesteia. Iată câteva dintre principalele metode de diagnosticare a adenomului suprarenal:

1. Examinare clinică și anamneză: medicul efectuează o examinare generală a pacientului și pune întrebări despre simptomele care pot fi asociate cu adenom suprarenal, cum ar fi hipertensiune arterială (tensiune arterială crescută), hiperpigmentare (pigmentare crescută a pielii), păr excesiv și altele.
2. Analize de sange:
   • Determinarea nivelurilor de hormoni suprarenali, cum ar fi cortizolul, aldosteronul și dehidroepiandrosteronul (DHEA).
   • Determinarea nivelului hormonului adrenocorticotrop (ACTH) în sânge.
3. Imunodiagnostic: Măsurarea urinei și/sau a nivelurilor sanguine de 17-hidroxiprogesteron, care poate fi crescută în unele forme de adenoame suprarenale.
4. Metode educaționale:
   • Tomografia computerizată (CT) și/sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a abdomenului și a glandelor suprarenale pentru imagistica tumorală și caracterizarea tumorii.
   • Ecografia abdomenului și a glandelor suprarenale.
5. Biopsie: Uneori este necesară o biopsie a unui adenom suprarenal pentru a determina natura acestuia (de exemplu, malign sau benign). Biopsia se poate face prin puncție prin piele sau prin laparoscopie.
6. Teste funcționale: în unele cazuri, pot fi efectuate teste speciale, cum ar fi testele de secreție a hormonilor suprarenale, pentru a determina modul în care tumora afectează nivelul hormonilor din organism.

Evaluarea tumorilor suprarenale se concentrează în primul rând pe două obiective cheie: primul obiectiv este de a distinge între mase benigne și maligne, în timp ce al doilea obiectiv este de a determina dacă tumorile sunt hormonal active sau nefuncționale.[27]

Odată ce o masă suprarenală a fost detectată, CT sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este modalitatea de imagistică preferată pentru evaluarea adenoamelor suprarenale. [28]O tumoare suprarenală mai mare de 4,0 cm are o sensibilitate ridicată pentru carcinomul suprarenal. [29]În plus, leziunile suprarenale care prezintă mai puțin de 10 unități Hounsfield (HU) pe CT fără contrast sugerează puternic un adenom benign. [30]Unele adenoame benigne pot avea valori peste 10 HU. În astfel de cazuri, CT întârziat cu contrast poate ajuta la diferențierea leziunilor benigne de cele maligne. [31],[32]

Eliminarea absolută a contrastului de peste 60% și eliminarea relativă de peste 40% pe imaginile CT întârziate au fost raportate a fi foarte sensibile și specifice pentru diagnosticul pacienților cu adenoame în comparație cu pacienții cu carcinoame, feocromocitoame sau metastaze. Cu toate acestea [33], [34]un studiu recent a arătat că eliminarea contrastului are o sensibilitate și o specificitate mai scăzute pentru recunoașterea cu precizie a adenoamelor benigne. [35]RMN-ul poate fi utilizat pentru a evalua neoplasmele suprarenale ca o alternativă la CT. RMN cu imagistica de schimbare chimică a demonstrat sensibilitate și specificitate ridicate în diagnosticul adenoamelor suprarenale.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al adenomului suprarenal implică identificarea și diferențierea acestei afecțiuni de alte posibile boli sau afecțiuni care pot imita simptomele adenomului suprarenal. Este important de luat în considerare faptul că adenoamele suprarenale pot fi funcționale (producând hormoni în exces) și nefuncționale (nu produc hormoni în exces), ceea ce afectează și procesul de diagnostic diferențial. Iată câteva dintre posibilele diagnostice și teste care pot fi incluse în diagnosticul diferențial al adenomului suprarenal:

1. Glucocorticosteroizi: Nivelurile ridicate de cortizol pot fi asociate cu adenom suprarenal sau cu sindromul Icenko-Cushing. Comparația cu alte cauze ale cortizolului crescut, cum ar fi Sindromul Addison (leziunea cortexului suprarenal), depresia endogenă, medicamentele cu steroizi etc. Pot fi făcute pentru diagnostic diferențial.
2. Aldosteron: aldosteronul crescut poate fi asociat cu adenom suprarenal sau hiperaldosteronism primar (sindromul Conn). Nivelurile de renină și aldosteron din sânge și teste specializate pot fi efectuate pentru diagnostic diferențial.
3. Adrenalina si noradrenalina: feocromocitomul, o tumoare suprarenala care produce cantitati excesive de adrenalina si noradrenalina, poate imita un adenom. Profilele de metanefrină și catecolamine în urină sau sânge pot fi utilizate pentru diagnosticul diferențial.
4. Tumori neuroendocrine: Unele tumori neuroendocrine pot fi localizate în țesuturile din apropiere și pot imita simptomele adenomului suprarenal. Studii precum tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pot fi utilizate pentru a detecta și localiza tumorile.
5. Metastaze: În cazuri rare, adenomul suprarenal poate fi rezultatul metastazării cancerului din alte organe. Investigațiile, cum ar fi biopsia sau tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT), pot ajuta la determinarea originii tumorii.

Tratament Adenoame suprarenale

Tratamentul pentru adenom suprarenal depinde de mai mulți factori, inclusiv dimensiunea tumorii, caracteristicile tumorii și activitatea funcțională. Este important să vă consultați medicul pentru a determina cel mai bun plan de tratament pentru cazul dumneavoastră specific. Cu toate acestea, tratamentele comune pentru adenom suprarenal pot include următorii pași:

1. Diagnostic: este important să se diagnosticheze cu exactitate adenom suprarenal. Aceasta poate include examinarea cu tomografie computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și teste de sânge pentru a măsura nivelurile de hormoni, cum ar fi cortizolul și aldosteronul.
2. Monitorizare: Dacă un adenom suprarenal nu produce hormoni excesivi sau nu provoacă simptome, este posibil să necesite doar o urmărire regulată cu medicul dumneavoastră pentru a monitoriza creșterea și activitatea acestuia.
3. Îndepărtarea chirurgicală (adrenalectomie): Dacă un adenom suprarenal produce în mod activ hormoni în exces sau a atins o dimensiune mare, poate fi necesară o intervenție chirurgicală. Chirurgul îndepărtează una sau ambele glande suprarenale. Aceasta poate fi o intervenție chirurgicală deschisă sau o intervenție chirurgicală laparoscopică, în funcție de complexitatea cazului.

Adrenalectomia unilaterală este tratamentul de elecție pentru adenoamele mai mari de 4 cm care sunt suspectate a fi maligne sau pentru orice adenom activ hormonal care prezintă caracteristici biochimice ale sindromului Cushing sau hiperaldosteronism primar. Deși adrenalectomia nu s-a dovedit a fi superioară terapiei medicale în cazurile de MACS, experții de top în domeniul suprarenalelor au sugerat că adrenalectomia ar trebui luată în considerare pentru pacienții mai tineri cu MACS care au diabet zaharat, hipertensiune arterială sau osteoporoză care se agravează. [36]Discuțiile și luarea deciziilor în comun între pacienți și furnizorii lor de asistență medicală sunt esențiale pentru a determina cea mai potrivită modalitate de tratament.

Tratamentul medical al adenoamelor secretoare de hormoni este de obicei rezervat pacienților care nu sunt potriviți pentru intervenție chirurgicală din cauza vârstei înaintate, a comorbidităților grave sau pacienților care refuză corectarea chirurgicală. În astfel de cazuri, scopul principal este ameliorarea simptomelor și blocarea receptorilor hormonali. Mifepristona, un antagonist al receptorilor de glucocorticoizi, poate fi utilizată pentru secreția excesivă de cortizol. Ketoconazolul poate fi, de asemenea, o opțiune potențială din cauza efectelor sale directe asupra glandelor suprarenale. [37]Pacienții cu hiperaldosteronism trebuie tratați cu antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi, cum ar fi spironolactona sau eplerenona.

Adenoamele hormonale inactive sunt tratate inițial prin imagistica repetată după 3-6 luni, urmată de imagistica anuală timp de 1-2 ani. În plus, evaluările hormonale repetate ar trebui efectuate anual timp de 5 ani. Dacă masa depășește 1 cm sau devine activă hormonal, se recomandă adrenalectomia.[38]

1. Tratamentul medicamentos: în unele cazuri, mai ales când intervenția chirurgicală nu este posibilă sau înainte de operație, medicamentele pot fi utilizate pentru a scădea nivelul hormonilor sau pentru a reduce dimensiunea tumorii.
2. Urmărire regulată: După un tratament de succes, este important să se continue monitorizarea medicală regulată pentru a monitoriza nivelurile hormonale și pentru a monitoriza eventualele recidive.
3. Dieta și stilul de viață: în unele cazuri, dieta și modificarea stilului de viață pot ajuta la controlul simptomelor și la menținerea sănătății suprarenale.

Îngrijiri postoperatorii și de reabilitare

Decizia de corectare chirurgicală se ia după discuții ample între pacient și medicul curant, ținând cont de potențialele complicații ale bolii și de riscurile asociate intervenției chirurgicale. În cazurile în care o examinare amănunțită confirmă că adenomul nu produce hormoni, corectarea chirurgicală nu este necesară. Cu toate acestea, în adenoamele unilaterale cu activitate hormonală, adrenalectomia este considerată standardul de aur al tratamentului.[39], [40]

Datorită producției excesive de cortizol în sindromul Cushing și MACS, pacienții experimentează supresia cronică a axei hipofizo-hipofizo-suprarenal (HPA). După adrenalectomie, pacienții vor necesita adăugarea de glucocorticoizi exogeni în timpul recuperării axei HPA, care poate dura câteva luni. Conform ghidurilor Societății Endocrine, se recomandă ca hidrocortizonul să fie început în prima zi după intervenție chirurgicală, începând cu o doză de 10-12 mg/m 2 pe zi, împărțită în 2-3 prize pe parcursul zilei. [41]Deși administrarea de glucocorticoizi de două ori pe zi este abordarea standard a terapiei de substituție cu glucocorticoizi, studii recente au arătat că administrarea de glucocorticoizi de 3 ori pe zi poate ajuta la reducerea hipercortisolemiei dimineața și a hipocortisolemiei seara. [42]În cazurile în care pacienții nu pot tolera doze zilnice multiple, utilizarea prednisolonului în doză zilnică de 3 până la 5 mg este o opțiune alternativă. [43]Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, chiar și după terapia de substituție postoperatorie cu glucocorticoizi, mulți pacienți pot dezvolta în continuare simptome de insuficiență suprarenală.

Prognoză

Prognosticul pe termen lung pentru pacienții cu adenoame suprarenale este de obicei favorabil. Adenoamele suprarenale nefuncționale adesea nu necesită tratament. Adenoamele suprarenale fără producție excesivă de hormoni au riscul de a deveni hormonal activ, estimat la 17%, 29% și 47% în decurs de 1, 2 sau, respectiv, 5 ani. [44]Cu toate acestea, transformarea adenomului suprarenal în carcinom corticosuprarenal este extrem de rară.

Listă de cărți și studii autorizate legate de studiul adenomului suprarenal

Cărți:

1. „Cortexul suprarenal” (1991) - de Shlomo Melmed.
2. „Sindromul Cushing” (2010) - de Lynnette Nieman.
3. „Tulburări suprarenale” (2001) - de Bruno Allolio și Wiebke Arlt.
4. „Tumori suprarenale” (2008) – de Henning Dralle și Orlo H. Clark.

Cercetări și articole:

1. „Carcinomul suprarenocortical: progrese recente în cercetarea de bază și clinică” (2018) - de Wengen Chen și colab. Articolul a fost publicat în Frontiers in Endocrinology.
2. „Genetica clinică și moleculară a carcinomului corticosuprarenal” (2020) - de Tobias Else și colab. Articolul a fost publicat în revista Molecular and Cellular Endocrinology.
3. „Sindromul Cushing: fiziopatologie, diagnostic și tratament” (2015) - de Andre Lacroix. Articolul a fost publicat în revista Seminars in Nuclear Medicine.

Literatură

Dedov, II Endocrinologie : un ghid național / ed. De II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - Ed. A 2-a. Moscova : GEOTAR-Media, 2021.