Descărcarea proteinelor în timpul sarcinii

Leucoreea în timpul sarcinii este un fenomen destul de frecvent, iar natura sa poate indica o anumită problemă. Adesea, femeile nu suspectează schimbările care pot apărea în timpul sarcinii, așa că trebuie să cunoașteți toate cauzele și simptomele posibile care sunt însoțite de secreții de diferite naturi. Necesitatea tratamentului și principiile sale principale depind de tipul de patologie care contribuie la o astfel de secreție.

Epidemiologie

Epidemiologia problemei dezvoltării bolilor organelor genitale la femeile însărcinate este asociată cu infecția cu diverse microorganisme în această perioadă, din cauza stării de imunosupresie. Peste 90% din astfel de boli sunt însoțite de eliberarea de leucoree, ceea ce ajută la diagnosticare. Cazurile de infecție primară în timpul sarcinii sunt nesemnificative, deoarece atunci când apare sarcina, femeile încearcă să aibă grijă de sănătatea lor. Prin urmare, aproximativ 78% din cazurile de boli sunt caracterizate prin infecție secundară sau activarea unui proces cronic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze descărcare albicioasă în timpul sarcinii

Pentru a înțelege motivele apariției leucoreei, este necesar să știm cum ar trebui să fie în condiții normale și de ce apare.

Corpul feminin este expus la mulți hormoni sexuali de-a lungul vieții. Aceștia reglează nu numai funcția organelor genitale, ci și funcționarea normală a multor organe interne ale corpului feminin. Principalii hormoni sexuali care afectează corpul feminin pe parcursul ciclului sunt progesteronul și estrogenii. Concentrația acestor hormoni se modifică pe parcursul ciclului și, prin urmare, structura și funcționarea organelor genitale interne se modifică.

Vorbind despre secrețiile pe care le are o femeie sănătoasă de-a lungul vieții, trebuie menționat că, în mod normal, astfel de secreții au trăsături caracteristice. Firește, acest proces este individual, iar cantitatea lor este, de asemenea, specifică, dar există valori normative care sunt acceptate ca secreții normale și se numesc leucoree. În structura sa, această secreție este formată din conținutul mucos al vaginului, celule epiteliale, unele bacterii și membranele acestora, precum și unii acizi. În timpul ciclului menstrual, epiteliul colului uterin, vaginului și endometrului are proprietatea de a trece prin diferite faze de diviziune mitotică. Drept urmare, toate celulele vechi sunt înlocuite cu altele noi, iar toate celulele moarte inutile sunt exfoliate în canalul cervical. În plus, în vagin trăiesc în condiții normale bacterii oportuniste numite bacili Doderlein. Aceste bacterii îndeplinesc o funcție foarte importantă - transformă glicogenul celulelor în acid lactic, iar la rândul său, acidul lactic asigură un mediu acid în vagin, care împiedică înmulțirea microorganismelor patogene. Sub influența progesteronului, celulele glandulare ale canalului cervical secretă o anumită cantitate de mucus, iar toate aceste componente - mucus, acid lactic, celule descuamate - sunt secrețiile numite leucoree. Astfel de secreții sunt ciclice pe tot parcursul ciclului și, din această cauză, cel mai adesea la începutul ciclului, apare cea mai mare cantitate de secreții, iar apoi, din cauza scăderii efectului progesteronului, și cantitatea lor scade. Culoarea leucoreei poate fluctua - în condiții normale, culoarea este fie albă, fie transparentă, iar cantitatea poate fi de la nesemnificativă la abundentă, ceea ce este o caracteristică fiecărei femei. Leucoreea nu ar trebui să provoace mirosuri sau senzații neplăcute.

Femeile însărcinate prezintă de obicei o creștere a cantității de leucoree, care este asociată cu o activitate crescută a progesteronului. Dar, în ciuda acestui fapt, natura lor nu se schimbă - sunt încă albe sau transparente, inodore și fără proprietăți suplimentare. Există cazuri în care femeile observă că natura secrețiilor lor s-a schimbat în timpul sarcinii și, pentru a afla motivul, este necesar să se cunoască acești factori care pot influența schimbarea naturii lor.

Sarcina este o perioadă de imunosupresie a organismului feminin. În același timp, toate sistemele pot suferi de imunitate redusă, iar organele sistemului reproducător nu fac excepție. Atunci când organismul nu este pregătit să combată microorganismele patogene cu aceeași forță, acesta poate fi expus dezvoltării bolilor într-o măsură mai mare, astfel încât însăși sarcina poate fi deja un factor de risc pentru dezvoltarea unor modificări în natura și proprietățile leucoreei. Simptomele dezvoltării diferitelor boli sunt caracterizate de proprietăți diferite. Printre principalele motive pentru modificările naturii leucoreei se numără infecția cu microorganisme patogene, cum ar fi ciuperci, trichomonas, gonococi, herpes genital, ureaplasma și alte organisme. Prin urmare, principalul motiv pentru modificările naturii leucoreei în timpul sarcinii este o boală infecțioasă locală. Dar nu trebuie să uităm de alte cauze posibile, cum ar fi administrarea de agenți antibacterieni. În acest caz, antibioticele nu numai că distrug cauza bolii pentru care sunt administrate, dar distrug și bacteriile oportuniste „bune” din intestine și vagin, în acest caz, bacilii Doderlein. Prin urmare, simpla administrare de antibiotice poate provoca candidoză sau vaginoză bacteriană, care sunt cauza leucoreei în timpul sarcinii.

Dacă în timpul sarcinii se activează vreun proces cronic, de exemplu, anexita cronică, atunci aceasta poate fi însoțită și de eliberarea de leucoree. Dar, pe lângă acestea, există și alte simptome care trebuie luate în considerare.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Patogeneza modelelor anormale de secreții în anumite boli constă în faptul că bacteriile perturbă procesele vitale normale ale celulelor canalului cervical și vaginului, iar acele celule moarte sunt eliberate odată cu secreția. Sistemul imunitar local reacționează la pătrunderea bacteriilor în organele genitale, iar acele leucocite care ucid agentul patogen sunt, de asemenea, eliberate odată cu secreția. Prin urmare, natura secreției se schimbă.

Astfel, leucoreea în timpul sarcinii poate fi principalul indicator al stării imunității locale la o femeie. Orice modificare a naturii lor poate fi o consecință a unei boli care trebuie diagnosticată și tratată cât mai curând posibil, deoarece există riscul de infectare a fătului.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptome descărcare albicioasă în timpul sarcinii

Culoarea leucoreei în timpul sarcinii poate indica multe despre dezvoltarea unei boli sau a unui proces normal în sistemul reproducător. Uneori, leucoreea, ca semn al sarcinii, își poate schimba caracterul, ceea ce poate stârni îngrijorarea femeii cu privire la posibilitatea unei sarcini. Acest lucru se întâmplă deoarece secreția crescută de progesteron stimulează funcționarea celulelor glandulare, iar cantitatea de leucoree crește atunci când apare. Acestea nu își schimbă caracterul normal, dar leucoreea abundentă în timpul sarcinii este un fenomen normal. Leucoreea în timpul sarcinii incipiente are exact acest caracter și culoare albă. Secrețiile din al doilea trimestru de sarcină devin mai vâscoase, ceea ce protejează fătul prin formarea treptată a unui dop mucos. Prin urmare, în această perioadă, acestea pot avea aspectul unei mase dense, transparente, sticloase, de care nu merită să ne facem griji.

Simptomele leucoreei în timpul sarcinii ar trebui în primul rând diferențiate pentru fiecare boală în parte. Primele semne ale unei anumite patologii sunt o schimbare a culorii și naturii secrețiilor vaginale.

Vaginoza bacteriană este o boală al cărei principal simptom clinic este eliberarea de leucoree, care are un miros neplăcut de pește, un mediu alcalin și provoacă o mulțime de senzații neplăcute. În condiții normale, raportul dintre microorganismele aerobe și anaerobe este astfel încât predomină aerobele. În anumite condiții, numărul de microorganisme aerobe scade, ceea ce duce la o încălcare a microflorei și la o modificare a pH-ului vaginal, iar acesta este un factor în reproducerea diferitelor microorganisme patogene. Leucoreea în această boală, datorită secreției sale alcaline, irită membrana mucoasă și provoacă mâncărime, arsuri, furnicături și are un miros neplăcut și puternic.

Dacă secreția este albă sau gri și cu gust de brânză, provocând mâncărimi severe, atunci vorbim despre candidoză sau candidoză - o infecție fungică. Aceasta se dezvoltă adesea pe fondul administrării de medicamente antibacteriene sau pur și simplu pe fondul scăderii imunității.

Trichomoniaza este o boală cauzată de Trichomonas și caracterizată prin secreții vaginale specifice. Această leucoree este spumoasă și de culoare galben-verzuie, este destul de numeroasă și provoacă mâncărime și arsuri la nivelul organelor genitale.

Gonoreea se caracterizează prin apariția unei secreții verzi sau galbene, cu mucus uniform și gros. Gonococii, care cauzează această patologie, sunt localizați intracelular, astfel încât simptomele pot fi deranjante pentru o lungă perioadă de timp.

Dacă cauza secreției de leucoree este o exacerbare a adnexitei cronice sau a ooforitei, atunci leucoreea este purulentă, de culoare galbenă sau verde și are un miros caracteristic.

Complicații și consecințe

Consecința diagnosticării premature a leziunilor infecțioase poate fi pătrunderea bacteriilor prin placentă, care, în funcție de vârsta gestațională, se poate manifesta ca un efect teratogen asupra fătului. Uneori, astfel de bacterii pot provoca insuficiență fetoplacentară sau pot afecta direct fătul cu dezvoltarea de defecte congenitale.

Complicațiile care pot apărea din cauza diagnosticării premature a leziunilor infecțioase sunt foarte grave, așa că este necesar să se acorde atenție oricăror modificări ale naturii leucoreei, în special la femeile însărcinate.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostice descărcare albicioasă în timpul sarcinii

Diagnosticul ar trebui să fie cât mai amplu posibil și ar trebui să înceapă cu anamneza. La urma urmei, datorită unei anamneze corecte, este posibil să se stabilească momentul în care natura leucoreei s-a schimbat pentru prima dată.

În timpul unui examen vaginal, uneori este suficient să se vadă doar natura secreției, ceea ce poate sugera un posibil diagnostic, dar pentru a-l clarifica, sunt necesare examinări suplimentare.

Testele care permit determinarea cu exactitate a cauzei modificărilor leucoreei sunt studiul secrețiilor vaginale. Acest studiu implică prelevarea unui frotiu din vagin și apoi plasarea acestui material la microscop. Dacă este necesar, materialul poate fi semănat pe un mediu nutritiv. Rezultatul acestui studiu permite determinarea microorganismului patogen. De exemplu, dacă agentul patogen este gonococul, atunci la microscop puteți vedea agentul patogen în interiorul leucocitelor sub formă de boabe de cafea - acesta este un semn caracteristic și specific al bolii. Uneori, leucocitele pot fi detectate în secreția vaginală, ceea ce indică un proces purulent. În vaginoza bacteriană, în secreția vaginală se detectează celule cheie sau gardnerella, care sunt un simptom patognomonic al acestei boli. Acesta este un semn diagnostic important.

Diagnosticul instrumental în cazul apariției anumitor secreții poate fi limitat la cazurile în care este necesar să se excludă procesele inflamatorii cronice. Uneori, în cazul ooforitei cronice sau al chisturilor ovariene, natura secrețiilor la o femeie însărcinată se poate schimba. Atunci este necesar să se efectueze o examinare cu ultrasunete și să se determine funcția ovarelor și a țesuturilor înconjurătoare. În plus, ecografia ajută la diagnosticarea stării fătului și la excluderea tulburărilor de dezvoltare. Uneori, dacă este necesar, este posibilă efectuarea unei colposcopii și, folosind biopsia țintită, efectuarea unui studiu mai precis al secreției.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al secrețiilor urinare are ca scop identificarea unui anumit agent patogen pentru a stabili cu exactitate un diagnostic, deoarece tratamentul este strict etiologic.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Tratament descărcare albicioasă în timpul sarcinii

Tratamentul diferitelor tipuri de leucoree depinde direct de agentul patogen, deoarece există microorganisme sensibile la anumiți agenți antibacterieni. Principiul principal al tratamentului este complex. Este important să se utilizeze antibiotice sistemice pe fondul terapiei locale. Cele mai bune mijloace de tratament local sunt supozitoarele.

1. Josamicina este un antibiotic din grupa macrolidelor, medicamentul de elecție pentru tratamentul patologiilor cauzate de microorganisme intracelulare, cum ar fi gonoreea, ureaplasmoza, trichomoniaza. Utilizarea acestui medicament este sistemică, dar trebuie combinată cu agenți locali. Medicamentul pătrunde în celulă și blochează activitatea peretelui microbian, neutralizând astfel bacteria în sine. Doza medicamentului este de un comprimat de două ori pe zi. Cursul tratamentului este selectat individual, în funcție de agentul patogen. Reacțiile adverse sunt posibile sub formă de dureri de stomac, amețeli, scăderea tensiunii arteriale. Precauții - nu luați dacă aveți boli de rinichi.
2. Metronidazolul este un medicament antibacterian din grupa imidazolilor, fiind medicamentul de elecție pentru tratamentul trichomoniazei și al unor boli cauzate de microorganisme anaerobe. Este deosebit de eficient împotriva anaerobilor, astfel încât poate fi utilizat pentru a trata vaginita bacteriană și vaginoza. Medicamentul se administrează sub formă de comprimate vaginale sau supozitoare, iar doza este de un supozitor o dată pe zi, timp de zece zile. Reacțiile adverse ale spiramicinei sunt parestezii, afectarea sensibilității pielii, amorțeala brațelor și picioarelor, tremorul, afectarea fluxului biliar și dispepsia. Precauții - utilizarea medicamentului în timpul sarcinii pentru tratamentul trichomoniazei este decisă numai de către un medic, deoarece medicamentul poate fi toxic pentru copil. Prin urmare, este necesar să se ia în considerare raportul dintre beneficii și daune.
3. Terzhinan este un produs combinat care conține două medicamente antibacteriene (neomicină și ternidazol), un medicament antifungic (nistatină) și un medicament hormonal (prednisolon). Datorită acestei compoziții, are un spectru larg de acțiune și, datorită acțiunii sale locale, ajută la eliminarea infecțiilor acute. Medicamentul este disponibil sub formă farmacologică de tablete, iar doza este de un comprimat seara, timp de zece sau șase zile. Mod de utilizare a medicamentului - un comprimat vaginal trebuie introdus în aplicator și introdus în vagin cu aplicatorul noaptea. După aceasta, trebuie să stați întinsă o perioadă de timp în poziție orizontală pentru a obține cel mai bun efect al medicamentului. Reacțiile adverse sunt rare datorită acțiunii predominant locale a medicamentului, dar pot apărea amețeli și dureri de cap, precum și arsuri și mâncărimi locale în zona de aplicare a medicamentului.
4. Pimafucina este un medicament antifungic considerat cel mai potrivit pentru tratarea candidozei la femeile însărcinate, deoarece penetrează bariera fetoplacentară în cea mai mică măsură. Ingredientul activ al medicamentului este natamicina, un antibiotic din grupa macrolidelor, care acționează asupra florei fungice. Mod de administrare a medicamentului este sub formă de comprimate vaginale, la aceeași oră din zi. Doza medicamentului este de un comprimat pe zi, timp de trei sau șase zile. Reacțiile adverse sunt posibile din tractul gastrointestinal, sub formă de tulburări de scaun, greață, senzație de amărăciune în gură și retenție de lichide. Precauții - în cazul utilizării antibioticelor, eficacitatea medicamentului este redusă, așa că este necesară dozarea corectă a medicamentelor și luarea în considerare a interacțiunii acestora, luând medicamentele cu pauză.
5. Remediile locale pentru restabilirea microflorei și îmbunătățirea funcției imune locale după tratamentul cu antibiotice sunt o componentă obligatorie a tratamentului, în special pentru femeile însărcinate. În acest scop, se utilizează probiotice, care se aplică cel mai bine local - acest lucru promovează restabilirea rapidă a funcției bacililor Doderlein și a altor bacterii oportuniste aerobe.

Ecovag este un medicament din grupul probioticelor combinate, al cărui principal ingredient activ este lactobacilii de două tipuri diferite. Datorită acestei compoziții, medicamentul are un efect bidirecțional - normalizarea microflorei vaginale și sporirea efectului tratamentului. Medicamentul este utilizat sub formă de comprimate. Dozaj - un comprimat pe zi, mod de administrare - vaginal. Reacțiile adverse sunt rare, fiind posibile manifestări locale de disconfort și arsură.

Vitaminele și tratamentul fizioterapeutic al bolilor infecțioase în timpul sarcinii pot fi utilizate în combinație dacă nu există contraindicații din partea femeii și a fătului.

Tratamentul chirurgical al acestei patologii nu este utilizat.

Remedii populare pentru leucoree în timpul sarcinii

Metodele tradiționale de tratare a leziunilor infecțioase ale tractului genital în timpul sarcinii sunt foarte eficiente, așa că sunt utilizate pe scară largă în tratamentul complex.

1. Compresele sunt foarte utile pentru tratarea secrețiilor patologice. Pentru o compresă, puteți folosi zece picături de ulei de arbore de ceai și infuzie de gălbenele, adăugând câteva picături de ulei de măsline. Din această soluție, trebuie să faceți un tampon și să îl introduceți în vagin timp de două ore. O astfel de compresă conține mulți agenți antibacterieni.
2. Cătina este recomandată ca agent antibacterian și imunomodulator. Pentru a face acest lucru, luați ulei de cătină și aplicați uleiul pe un tampon, introduceți-l în vagin timp de douăzeci de minute. Acest produs are proprietăți hidratante excelente, care vor ameliora iritația după tratamentul cu supozitoare sau antibiotice.
3. Un remediu bun pentru tratarea secrețiilor vaginale este considerat a fi utilizarea unei soluții de mușețel, plantain și chefir ca mijloc de spălare. Pentru un litru de apă, luați trei pliculețe de mușețel sau o sută de grame de iarbă, trei frunze de plantain și fierbeți la foc mic timp de douăzeci de minute. După ce soluția s-a răcit, adăugați trei linguri de chefir cu conținut scăzut de grăsimi și folosiți o astfel de baie pentru spălare. Repetați procedura timp de zece zile.
4. Unguentul de gălbenele este un remediu utilizat pe scară largă pentru această patologie datorită compoziției sale naturale și proprietăților bogate. Gălbenelele sunt o sursă naturală de minerale și numeroase microelemente. Florile de gălbenele conțin vitamine din diferite grupe - A, C, D și diverse microelemente. Această plantă conține substanțe active și acizi polinesaturați - care îmbunătățesc procesele metabolice locale din celulă și stimulează metabolismul întregului organism, oferind agenți antibacterieni și antifungici. Pentru tratament, unguentul de gălbenele poate fi utilizat prin diluarea în apă și utilizarea lui pentru spălare. Utilizarea unguentului pur în timpul sarcinii trebuie făcută cu prudență.

Plantele medicinale sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă în tratamentul acestei patologii.

1. Infuzia de modrină, măceșe și frunze de succesiune este deosebit de eficientă în tratarea leucoreei în timpul sarcinii cauzate de anaerobi. Pentru a prepara un ceai medicinal, se iau zece grame de plante, se toarnă jumătate de litru de apă, apoi, după ce a stat la infuzat douăzeci de minute, se strecoară și se bea. Dozaj - se bea aproximativ un litru de ceai pe zi, controlând alte fluide în prezența edemelor.
2. Crețușca este o plantă care ajută la stimularea funcției celulelor endoteliale vaginale și la activarea imunității locale, are efect antiinflamator și previne dezvoltarea infecțiilor bacteriene secundare. Pentru a prepara un ceai medicinal, luați 50 de grame de frunze de crețușcă, fierbeți-le la foc mic timp de cinci până la zece minute și apoi strecurați. Beți acest ceai de trei ori pe zi, câte o jumătate de cană.
3. Coada șoricelului are un tropism pentru țesutul vaginal și ajută la reducerea severității mâncărimii și uscăciunii în timpul dezvoltării leziunilor bacteriene. O infuzie se poate face prin fierberea frunzelor de coada șoricelului în apă fierbinte timp de zece minute, iar apoi, după ce se răcește, se administrează o doză de soluție de două ori pe zi. Acest remediu are, de asemenea, un efect imunomodulator sistemic.

Homeopatia este utilizată pe scară largă în tratamentul leucoreei în timpul sarcinii, în special în procesele inflamatorii cronice.

1. Carbonia este un remediu homeopat care are o compoziție de agenți organici și ajută la normalizarea imunității locale a vaginului, la restabilirea interferonilor și la normalizarea microflorei. Mod de aplicare - sub formă farmacologică de picături homeopate, dozaj - trei picături de trei ori pe zi în prima lună, apoi două picături pe zi. Cura tratamentului cu medicamentul este lungă - aproximativ trei luni. Nu au fost identificate efecte secundare. Contraindicațiile pentru administrarea Carboniei sunt alergiile la bujori.
2. Crocusul este o plantă care îmbunătățește trofismul țesuturilor, reduce severitatea arsurilor și a uscăciunii vaginale datorită proprietăților sale emoliente și are o serie de substanțe antibacteriene. Medicamentul este deosebit de eficient în prezența gestației precoce, care este însoțită de greață și constipație, care afectează în continuare microflora vaginală. Medicamentul este disponibil sub formă de granule și se administrează în doză de șase granule la fiecare șase ore.
3. Granulosa phosphoricus este un remediu homeopat de origine anorganică. Medicamentul are efect regenerant, îmbunătățește circulația sanguină locală și fluxul limfatic, ceea ce crește eficacitatea medicamentului în cazul tulburărilor circulatorii concomitente la nivelul placentei. Metoda de aplicare a medicamentului este de trei picături de trei ori pe zi, sub controlul bătăilor inimii - dacă apare tahicardie, doza poate fi redusă. Nu au fost identificate efecte secundare. Precauții - nu luați dacă sunteți alergic la polenul plantelor.
4. Adonis vernalis este un remediu homeopat pe bază de plante, eficient în bolile inflamatorii ale ovarelor. Este utilizat pentru a trata leucoreea la pacienții cu dureri severe și persistente în abdomenul inferior, datorită efectului său antispastic. Este disponibil sub formă de picături și se utilizează într-o doză de opt picături per doză. Mod de utilizare: se picurează soluția în 100 de mililitri de apă fiartă și se bea cu o jumătate de oră înainte de mese. Tratamentul poate fi început înainte de sarcină, dacă femeia are hepatită, cu o doză de trei picături, apoi se pot lua opt picături pe tot parcursul sarcinii. Precauții: nu se recomandă utilizarea medicamentului la femeile cu hipertensiune arterială sau gestație. Reacțiile adverse sunt rare, fiind posibile reacții alergice cutanate.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Profilaxie

Prevenirea dezvoltării diferitelor complicații care pot fi cauzate de secrețiile patologice de leucoree în timpul sarcinii constă în măsuri nespecifice. Este necesar să se efectueze toate examinările diagnostice în timpul sarcinii în timp util, pentru a se efectua testele necesare.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prognoză

Este foarte important să respectați o dietă sănătoasă, astfel încât microflora intestinală să contribuie la o stare imunitară ridicată. Dacă apar modificări ale stării de sănătate, trebuie să consultați un medic pentru a diagnostica problema, atunci prognosticul pentru rezolvarea problemei va fi favorabil.

Secrețiile albe în timpul sarcinii pot indica adesea starea unei femei, deoarece acestea reprezintă secretul activității vitale a florei locale. Pentru ca sarcina să decurgă fără complicații și să nu existe leziuni infecțioase, este necesar să se monitorizeze igiena, nutriția și starea generală de sănătate a femeii însărcinate. În cazul oricăror modificări ale secrețiilor vaginale, trebuie să consultați un medic, deoarece în stadiile inițiale orice patologii sunt mai ușor de tratat.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]